臨床抗心律失常藥物應用亟待規(guī)范

臨床抗心律失常藥物應用亟待規(guī)范

對于臨床常見的心律失常，藥物治療一直是經典的治療手段，但是經過幾十年的發(fā)展，我國臨床抗心律失常藥物治療領域治療不規(guī)范、用藥不合理的現象仍比較常見。日前在北京召開的“第13屆中國心律學論壇（中國生物醫(yī)學工程學會心律分會年會）”新聞發(fā)布會上，對于抗心律失常藥物治療中存在的問題，北京大學人民醫(yī)院心內科主任胡大一教授、大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長楊延宗教授等專家用“很普遍”、“非常混亂”、“很不規(guī)范”來形容，可見這些問題的嚴重性。

藥物治療不規(guī)范

心律失常發(fā)病率高、危害性大，除一般癥狀外，心律失常發(fā)生后，患者還可能出現嚴重的血流動力學障礙，導致頭暈、黑矇、暈厥甚至猝死，因此，必須積極、徹底地予以治療。但是在我國，藥物治療不規(guī)范的現象普遍存在。例如，據胡大一教授介紹，對于最常見的心律失?！款?，2006年美國和歐洲的相關診療指南建議，除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均應進行抗凝治療。但是，我國97%以上的患者從未服用過抗凝藥物；在住院房顫患者中，僅有6.6%～9.6%的患者應用抗凝藥物，且在這些患者中還有近1/4沒有被監(jiān)測國際標準化率（INR）。

楊延宗教授也談到了抗凝治療不力的問題。據他介紹，腦卒中是房顫患者死亡的最主要原因，房顫患者發(fā)生腦卒中的比例是心律正常者的5～6倍，因此預防腦卒中是房顫治療中的重要一環(huán)。目前，預防房顫患者血栓形成的藥物有抗凝藥物（如華法林）和抗血小板藥物（如阿司匹林）兩大類。即使規(guī)范地口服華法林抗凝治療，部分房顫患者仍有發(fā)生栓塞的風險。然而，我國房顫患者中接受抗凝治療的比例很低，僅2.7％的房顫患者服用華法林，37％的患者服用阿司匹林。由于華法林抗凝治療需要定期監(jiān)測凝血時間，所以限制了其廣泛使用。但是，從預防栓塞角度而言，尤其對高?；颊撸鼓委熞饬x重大。關于阿司匹林的劑量，以往研究認為，阿司匹林需每日服用300毫克以上才有效，而國外最新的房顫治療指南認為，81～325毫克的阿司匹林均有效。另外，持續(xù)性房顫患者在復律前3周的抗凝治療易被臨床所忽視，特別是在藥物復律前。

藥物應用有混亂現象

目前我國抗心律失常藥物的應用也有混亂現象。胡大一教授介紹說，一方面，不少臨床醫(yī)生將用于房顫復律和維持竇性心律的藥物（如普羅帕酮、莫雷西嗪和胺碘酮）用于控制心室率；另一方面，又誤認為減慢心室率的藥物（如洋地黃、β受體阻斷劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑）可以用來轉復陣發(fā)性房顫。此外，用于的藥物，包括β受體阻斷劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥物的配伍不當或劑量偏小現象也普遍存在。

據介紹，目前國內臨床最常用的抗心律失常藥物是西地蘭和地高辛。洋地黃類藥物主要通過興奮迷走神經，增加隱匿傳導，減慢夜間心率，增加、增多長間歇，但對日間和活動時心室率的控制效果較差。因此，除非患者存在明顯的心力衰竭，不宜首選洋地黃，而應更多使用β受體阻斷劑、非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑。對于心力衰竭患者，除應用洋地黃外，還應加用β受體阻斷劑。

胺碘酮應用有誤區(qū)

楊延宗教授還指出了臨床存在的對抗心律失?；颊咭宦墒褂冒返馔委煹恼`區(qū)。由于胺碘酮預防房顫復發(fā)的有效率比IC類的普羅帕酮和氟卡尼要高，因此，無論房顫患者有沒有器質性心臟病，有的臨床醫(yī)生都給患者使用胺碘酮。實際上，醫(yī)生應該先評價患者有無器質性心臟病及患者的心功能情況，對沒有器質性心臟病和心功能良好的患者，選用IC類抗心律失常藥也可產生很好的療效，同時可避免應用胺碘酮可能出現的藥物不良反應。

另據專家介紹，近年來，抗心律失常藥物的選擇理念有了重要改變，I類抗心律失常藥物的應用受到越來越多的制約，而III類抗心律失常藥物逐漸成為“主角”。此外，隨著臨床實踐的深入，不同疾病狀態(tài)下抗心律失常藥物的個體化優(yōu)選成為趨勢。胡大一教授說，針對不同的疾病或狀態(tài)，抗心律失常藥物的應用有所不同，如對于急性心肌梗死后的室性心律失常的治療，IC類抗心律失常藥物雖然有效，但有關臨床試驗證實，可增加遠期死亡率，已不建議選用。而更多的循證醫(yī)學證據顯示，胺碘酮能夠有效控制這類心律失常，不增加遠期死亡率。多項臨床研究也提示，β受體阻滯劑能夠減少心臟性猝死，因而相關的室性心律失常和心臟性猝死防治指南中明確提出：胺碘酮是治療惡性室性心律失常的“基石”，β受體阻滯劑是防治心臟性猝死的“中流砥柱”。

竇性心律 室性早搏

許多人，特別是年輕人，在體檢檢查心電圖時，常常會得到“竇性心律不齊”的診斷。多數人都知道心跳應該是規(guī)律整齊的，所以一聽說“心律不齊”，不少人便認為這是不正常的現象。雖然沒有任何癥狀，但也要四處求醫(yī)，找專家，想趕快治好“病”。但醫(yī)生往往又說：“不用治?！边@些人心里又打鼓了，是不是什么疑難雜癥，治不好了。

其實，“竇性心律不齊”是一種正常的生理現象，不是病。“竇性心律不齊”以兒童、青少年最常見，成年人也不少見。

正常人的心臟跳動是由一個稱為“竇房結”的高級司令部指揮。竇房結發(fā)出信號刺激心臟跳動，這種來自竇房結信號引起的心臟跳動，就稱為正常的“竇性心律”，頻率每分鐘約為60—100次。每分鐘心跳的次數，即心率就是由此而來。但這個頻率可能受很多因素影響，甚至呼吸的影響。

一般情況下，心跳節(jié)律是規(guī)律整齊的，如果心臟跳動不整齊，我們稱其為心律失常。從這個角度上來說，“竇性心律不齊”是最常見的一種心律失常，是由于來自竇房結的信號并不完全規(guī)整所致。但是，這種“心律失?！贝蠖鄶祵儆凇昂粑愿]性心律不齊”，這是一種正常生理現象，它的特點是隨呼吸的變化而變換，吸氣時心率可增加數跳，呼氣時又可減慢數跳，其快慢周期恰好等于一個呼吸周期，屏氣時心律轉為規(guī)則。這種隨呼吸變化的“竇性心律不齊”是完全正常的，不必擔心，也不用治療。

因此，被診斷為“竇性心律不齊”的人，可以注意一下自己心率的加速和減速跟呼吸之間有沒有關系。只要沒有任何其他癥狀，就不需要治療，完全可以從事正常的學習和生活。

現在不少醫(yī)生也注意到“竇性心律不齊”給人帶來的恐慌，于是在診斷時會寫作“竇性心律”。

此外，精神緊張等因素也可能造成“竇性心律不齊”，這種情況也不需要治療。

心臟激動是什么意思

問題一：情緒激動時心臟痛是什么原因你好，心情激動的時候心率肯定要增快的，這個時候出現疼痛需要檢查心臟是否出現了問題，建議先檢查心電圖，動態(tài)心電圖，心動超聲看看！

問題二：有人說感覺好激動什么意思很開心、很激動、很喜歡這種感覺。

問題三：心情激動時心臟這里為什么會痛你可能有點心臟方面的問題

問題四：為什么激動時心臟會難受?心律失常的預防
完全預防心律失常發(fā)生有時非常困難，但可以采取適當措施，減少發(fā)生率。
（1）預防誘發(fā)因素 一旦確診后病人往往高度緊張、焦慮、憂郁，嚴重關注，頻頻求醫(yī)，迫切要求用藥控制心律失常。而完全忽略病因、誘因的防治，常造成喧賓奪主，本末倒置。常見誘因：吸煙、酗酒、過勞、緊張、激動、暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽過多，血鉀、血鎂低等。病人可結合以往發(fā)病的實際情況，總結經驗，避免可能的誘因，比單純用藥更簡便、安全、有效。
（2）穩(wěn)定的情緒 保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過度緊張。精神因素中尤其緊張的情緒易誘發(fā)心律失常。所以病人要以平和的心態(tài)去對待，避免過喜、過悲。過怒，不計較小事，遇事自己能寬慰自己，不看緊張 *** 的電視，球賽等。
（3）自我監(jiān)測在心律失常不易被抓到時，病人自己最能發(fā)現問題。有些心律失常常有先兆癥狀，若能及時發(fā)現及時采取措施，可減少甚至避免再發(fā)心律失常。心房纖顫的病人往往有先兆征象或稱前驅癥狀，如心悸感，摸脈有“缺脈”增多，此時及早休息并口服安定片可防患于未然。
有些病人對自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法，當發(fā)生時用以往的經驗能控制心律失常。如“陣發(fā)性室上性心動過速”病人，發(fā)作后立即用 *** 咽喉致惡心嘔吐，或深呼吸動作，或壓迫眼球可達到 *** 迷走神經，減慢心率的目的，也能馬上轉復。
（4）合理用藥心律失常治療中強調用藥個體化，而有些病人往往愿意接收病友的建議而自行改藥、改量。這樣做是危險的。病人必須按醫(yī)生要求服藥，并注意觀察用藥后的反應。有些抗心律失常藥有時能導致心律失常，所以，應盡量少用藥，做到合理配伍。
（5）定期檢查身體定期復查心電圖，電解質、肝功、甲功等，因為抗心律失常藥可影響電解質及臟器功能。用藥后應定期復診及觀察用藥效果和調整用藥劑量。
（6）生活要規(guī)律養(yǎng)成按時作息的習慣，保證睡眠。因為失眠可誘發(fā)心律失常。運動要適量，量力而行，不勉強運動或運動過量，不做劇烈及競賽性活動，可做氣功、打太極拳。洗澡水不要太熱，洗澡時間不宜過長。養(yǎng)成按時排便習慣，保持大便通暢。飲食要定時定量。節(jié)制性生活，不飲濃茶不吸煙。避免著涼，預防感冒。不從事緊張工作，不從事駕駛員工作。
聯合應用抗心律失常藥物應注意以下幾點：
(1)以達到療效高、副作用少為目的。
(2)最好不聯合用同類抗心律失常藥物。
(3)Q-T間期延長，在選用有可能進一步延長Q-T間期的藥物時更需慎重。
(4)最好避免與可能增加其不良反應的藥物合用。
(5)β-受體阻滯劑不可與異搏定合用。
(6)能引起嚴重不良反應的藥物聯用時，應十分慎重，且宜加強監(jiān)護。?
抗心律失常的藥物分類
第一類藥物：Ⅰa組代表藥物奎尼丁、普卡因胺、N-乙酰普魯卡因、吡二丙胺等；Ⅰb組代表藥物利多卡因、苯妥英鈉、美西律、安博律定、妥卡胺、乙嗎噻嗪等； Ⅰc組代表藥物恩卡胺、氟卡胺、乙嗎胺、普羅帕酮等。
第二類藥物：代表藥物心得安、氨酰心安、美多心安，心得平、心得舒、心得靜等。
第三類藥物：代表藥物溴芐銨、乙胺碘呋酮等。
第四類藥物：代表藥物異搏定、硫氮艸卓酮、心可定、芐丙洛等。
第五類藥物：洋地黃類藥物如西地蘭、毒毛旋花子甙K、地高辛等。...>>

Ⅰ類、Ⅲ類抗心律失常藥與Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥有什么區(qū)別？

）。Ⅰ類藥抑制0相除極，曾被稱為膜抑制劑，按抑制程度強弱及對不應期和傳導速度的不同影響，再分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc亞類，分別以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作為代表性藥物。Ⅱ類為腎上腺素能β受體阻滯劑；Ⅲ類延長動作電位時限和不應期，以胺碘酮為代表性藥物；Ⅳ類為鈣內流阻滯劑，以維拉帕米為代表性藥物。近年又SicilianGambie分類法?？剐穆墒СＫ幬镏委煵黄茐闹滦穆墒С５牟±斫M織，僅使病變區(qū)內心肌細胞電生理性能如傳導速度和（或）不應期長短有所改變，長期服用均有不同程度的不良副作用，嚴重的可引起室性心律失?；蛐呐K傳導阻滯而致命。因而臨床應用時宜嚴格掌握適應證，并熟悉幾種常用抗心律失常藥物的作用，包括半衰期、吸收、分解、排泄、活性代謝產物、劑量和副作用。

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