腦卒中后下肢功能康復(fù)(腦卒中的康復(fù)護理方案(一）：體位篇)

腦卒中后下肢功能康復(fù)

隨著人口老齡化，腦卒中的發(fā)病率逐年增高。雖然現(xiàn)代臨床急救水平的不斷提高，使腦卒中的死亡率明顯下降〔1〕，但幸存者大多遺留不同程度的肢體功能障礙。下肢肌力減退、步行功能障礙是腦卒中患者功能殘疾的主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活，使患者生活質(zhì)量下降，給患者帶來極大痛苦，給家庭和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。因此，促進患者下肢功能障礙最大限度地恢復(fù)，提高患者生活自理能力是臨床康復(fù)治療的主要目的。

治療方法

1　涌泉穴電療法：將兩極片涂少量生理鹽水，正極固定在患肢的涌泉穴處，負(fù)極固定在脛前肌或配穴處，如足三里、三陰交均可。調(diào)整輸出通電量，由小逐漸加大，以患者耐受為限，每次治療20～30min，每日治療1次。

2　運動康復(fù):刺激軀干和下肢的主動運動，抑制異常的伸肌痙攣模式。發(fā)展正常的選擇性運動模式，主要內(nèi)容包括：站立訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移和下肢的運動控制訓(xùn)練，配合患側(cè)脛前肌的按摩。在治療時間內(nèi)采用一對一的方式，注意循序漸進，同時對陪護人進行康復(fù)教育，使其掌握康復(fù)要領(lǐng)，以輔助治療師在非治療時間或出院后對病人進行正確的運動康復(fù)訓(xùn)練。對于出院回家的病例進行定期隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，并對家庭設(shè)施提出改造意見。

治療組同時應(yīng)用涌泉穴電療法和運動康復(fù)，對照組只采取運動康復(fù)。

3　討論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中的病機為“竅閉神匿”。腦為神之府，腦竅閉塞則神無所附，肢無所用。故擬醒腦開竅，滋補肝腎為主。所以在對腦卒中后下肢功能康復(fù)治療中，我們在電療治療時以涌泉穴為主穴。涌泉穴別名“地沖”、“地衢”、“蹶心”，是足少陰腎經(jīng)井穴，也是經(jīng)氣涌出之處,它具有通關(guān)開竅、安神益聰、醒腦之功效，為全身陰陽之氣交接之處。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本,人體各組織器官包括腦的生長發(fā)育、衰老病死，無不與腎密切相關(guān)。腎主骨生髓，髓聚而成腦，故腦稱為髓海。腎中精氣充盈則髓海得養(yǎng)，電療涌泉穴通過腎經(jīng)的調(diào)節(jié)達到通關(guān)開竅，益聰醒腦的作用，可以調(diào)整腎的蘊精生髓的生理機制，從而影響腦的生理功能，促使腦部疾患康復(fù)〔4〕。同時，運動康復(fù)可易化肌梭的γ系統(tǒng)，影響肌梭內(nèi)牽引的敏感性，促進肌張力正常化〔5〕。涌泉穴電療和運動康復(fù)相互配合運用，具有協(xié)同作用，有利于提高康復(fù)效果。本研究結(jié)果表明，涌泉穴電療配合運動康復(fù)對腦卒中患者下肢功能的康復(fù)有明顯效果，優(yōu)于單純運動康復(fù)組(對照組),提示涌泉穴電療在腦卒中后下肢功能康復(fù)中具有明顯的療效。

腦卒中的康復(fù)護理方案(一）：體位篇

腦卒中又稱腦血管意外，由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦功能障礙引起的神經(jīng)功能缺損綜合征，持續(xù)時間>24小時或死亡。腦卒中一周的患者73%~86%有偏癱，在我們目前需要正在進行康復(fù)的患者中，腦卒中患者占有相當(dāng)大的比例。

腦卒中的康復(fù)護理中，體位是首當(dāng)其中而又貫穿始終。

首先是良肢位的擺放與體位轉(zhuǎn)移。

一個英文單詞：BObath（神經(jīng)發(fā)育療法）在這里會反復(fù)出現(xiàn)。 bobath握手是康復(fù)自助運動中的最常用姿勢：掌心相對，十指交叉相握，患側(cè)手拇指在健側(cè)手拇指上方，用健側(cè)帶動使肘伸直上抬。

一、良肢位

健側(cè)臥位的良肢位是：患肩前伸、上臂抬高與肘關(guān)節(jié)伸直呈180度，掌心向下、手指伸開；患側(cè)下肢稍彎曲放于健腿前，健腿在后自然彎曲。

患側(cè)臥位的良肢位是：患肩向前，肩關(guān)節(jié)呈90度，肘關(guān)節(jié)伸直呈180度，掌心向上、手指伸開，健側(cè)下肢在前、患側(cè)下肢向后稍屈膝狀態(tài)。

仰臥位的良肢位是：肩關(guān)節(jié)處于上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘與腕伸直，掌心向上，手指伸直并分開。骨盆和髖前挺，大腿稍向內(nèi)加緊并稍內(nèi)旋。

二、 體位變換： 為了預(yù)防壓瘡和肺部感染，盡早使病人學(xué)會更換體位。平臥位會強化伸肌優(yōu)勢，健側(cè)臥位會強化患側(cè)屈肌優(yōu)勢，患側(cè)臥位會強化患側(cè)伸肌優(yōu)勢，不斷變換體位可使肢體的伸肌張力達到平衡，預(yù)防痙攣模式出現(xiàn)。一般2小時變換體位一次。首先進行健側(cè)翻身訓(xùn)練，然后進行患側(cè)翻身訓(xùn)練。

被動向健側(cè)翻身訓(xùn)練：先旋轉(zhuǎn)上半部軀干，再旋轉(zhuǎn)下半部軀干。護士一手放在頸部下方，另一手放在患例肩胛骨周圍，將病人頭部及上半部軀干轉(zhuǎn)呈側(cè)臥位，然后一只手放在患側(cè)骨盆將其轉(zhuǎn)向前方，另一手放在患側(cè)關(guān)節(jié)后方，將患側(cè)下肢旋轉(zhuǎn)并擺放于自然半屈位。

被動向患側(cè)翻身訓(xùn)練：護土先將患側(cè)上肢放置于外展90度的位置，再讓病人自行將身體轉(zhuǎn)向患側(cè)，若病人處于昏迷狀態(tài)或體力較差時，則可采用向健側(cè)翻身的方法幫助病人翻身。

主動向健側(cè)翻身訓(xùn)練：做Bobath握手動作，伸直肘關(guān)節(jié)，屈曲肩關(guān)節(jié)90度，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，由健側(cè)上肢、軀干帶動患側(cè)上皮及軀干翻向健側(cè)，同時健側(cè)勾住患側(cè)小腿、在健側(cè)下的帶動下，使骨和患側(cè)下轉(zhuǎn)向健側(cè)。

主動向患側(cè)翻身訓(xùn)練：做Bobath握手，伸直肘關(guān)節(jié)，屈曲肩關(guān)節(jié)90，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)。健側(cè)下肢屈曲，足蹬踏床面，著力點在外側(cè)，向患側(cè)用力，在駆干和上肢手配合下翻向患側(cè)。

其次提到三個期：軟癱期、痙攣期、恢復(fù)期。

軟癱期：病人意識清楚或輕度意識障礙，生命體征平穩(wěn)，但患肢肌力肌張力均很低，腱反射也低。

痙攣期：患者腱反射亢進，患者肌力肌張力增高，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)。

恢復(fù)期：早期患側(cè)肢體和軀干還沒有足夠的平衡能力。

? ? 一、坐位及坐位平衡訓(xùn)練（痙攣期及恢復(fù)期）

1.床上起坐

從健側(cè)起坐：取健側(cè)臥位，護士站在健側(cè)，囑患者健腿伸人患腿下，以健腿帶動患腿將雙小腿移向床沿下，雙手作Bobath握手，健側(cè)前臂支撐床面然后起坐。護士一只手在患者頭部給予向上的輔助，另一只手輔助患者下肢沿床垂下坐好。

從患側(cè)起坐：取患側(cè)臥位，護士站在患側(cè)，囑患者健腿伸入患腿下，以健腿帶動患腿將雙小腿移向床沿下，雙手作Bobath握手，患側(cè)前臂支撐床面然后起坐。護士一只手在患者頭部給予向上的輔助，另一只手輔助患者下肢沿床垂下坐好。

2.坐位平衡訓(xùn)練

患者上肢支撐身體，指尖朝外朝后，重心偏向患側(cè)，側(cè)肢幫助患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展保持片刻，再讓重心偏向健側(cè)，反復(fù)做。

二、自床向輪椅的移動：

①移動：輪椅斜放于患者健側(cè)，護士站在患者的患側(cè)，利用健側(cè)上肢充分支撐，以健側(cè)下肢為軸，移動軀干，使臀部正對輪椅，待軀干充分前屈之后，在徐緩坐下。護士保證移動過程的安全及輪椅坐姿的調(diào)整。

②保持正確坐姿與床上正確坐姿相同。

站立：在床及輪椅坐位狀態(tài)下進行。

①站立：護士站在患者的正前方，囑患者用健側(cè)手摟住護士的腰部，護士再將患側(cè)手用自己的前臂固定與一側(cè)腰部，護士的另一只手置于患側(cè)腋下支撐起立，患者頭抬起面向前方，用腰部向上的力量站立。護士協(xié)助保持正確的站姿后，站在患者的患側(cè)保證其安全，為行走做準(zhǔn)備。

②保持正確的站姿：護士站在患者的患側(cè)，用自己的腳抵住患者的患腳，用自己的髖關(guān)節(jié)抵住患者的髖關(guān)節(jié)，用自己的手伸入患者患側(cè)的腋下使肩關(guān)節(jié)上抬，保持正確的解剖位。

腦卒中康復(fù)怎么辦？

?物理治療：

包括物理因子治療和運動治療

1）物理因子治療

利用各種物理能量，包括電能、光能、熱能、機械能等作用于機體，引起人體各種反應(yīng)，借以促進、調(diào)節(jié)、維持或恢復(fù)各種生理功能，影響病理過程或克制病因，從而達到預(yù)防和治療疾病的目的。

2）運動治療

以主、被動活動關(guān)節(jié)和肌肉，鼓勵患者主動參與為核心。強調(diào)的是循序漸進、由易到難。治療體位從臥位、坐位到站立位?？梢詭椭颊呋謴?fù)一定的肌肉力量，糾正不良姿勢和預(yù)防并發(fā)癥。

作業(yè)治療：

對腦卒中患者最終治療目標(biāo)是最大限度回歸社會，作業(yè)治療師通過發(fā)現(xiàn)患者生活自理方面的問題，給予相應(yīng)的訓(xùn)練及配備專業(yè)輔具，幫助腦卒中患者獨立自主的完成更多任務(wù)。主要包括以下幾個方面：

1）穿衣活動

穿脫衣服、鞋襪等，穿衣時先穿患肢，脫衣時先脫健肢的順序練習(xí)，同時反復(fù)練習(xí)拉上褲子和脫下褲子動作，以便獨立如廁。

2）進食活動

利用握筷或匙進食，手持杯子飲水，削蘋果皮后食入。

3）居住活動

利用房間設(shè)備，如床、車、浴缸、廁所、輪椅等，整理房間，物品的擺放，物品的移動。

4）行動變化

改變體位、移動身體、翻身、坐起、躺下、臥位左右翻身、坐位轉(zhuǎn)移、站立、坐下、步行或利用輪椅。

5）個人衛(wèi)生

應(yīng)用自助具刷牙、洗臉、洗手、洗毛巾、修剪指甲、剃須等整容動作，練習(xí)自己洗浴，用廁等基本技能，可以帶支具或利用特殊工具進行，逐漸練習(xí)到生活自理。

6）職業(yè)技能訓(xùn)練

進行適當(dāng)?shù)幕緞趧踊蛑饾u掌握工作的技巧訓(xùn)練，如打字、電子計算機的應(yīng)用、裝配機械設(shè)備、烹調(diào)、文件歸檔、報紙分類、繪畫、書法等，使患者達到重新就業(yè)的需要。

7）結(jié)構(gòu)性作業(yè)訓(xùn)練

按照要求完成一件成品，如進行編織毛衣、泥塑、制陶、雕刻等作業(yè)訓(xùn)練。

8）娛樂性治療

組織患者參加棋牌、音樂、舞蹈、游戲，觀看書畫或球賽，以及力所能及的文藝、體育活動。

有針對性，確定患者是否存在失語癥或構(gòu)音障礙，以及類型和程度。反復(fù)利用強的聽覺刺激和多途徑的語言刺激，如給予刺激的同時給予視覺、觸覺、嗅覺刺激，當(dāng)患者對刺激反應(yīng)正確時，要鼓勵和肯定。

失語癥的治療包括聽理解訓(xùn)練、命名訓(xùn)練、復(fù)述、閱讀理解訓(xùn)練、書寫訓(xùn)練。

構(gòu)音障礙的治療一般按照呼吸、喉、腭、舌、唇、下頜運動的順序逐個訓(xùn)練。還應(yīng)進行語調(diào)、音量、語速訓(xùn)練、克服鼻音的練習(xí)。

吞咽功能治療：

可以通過鼓腮、伸舌、雙側(cè)面部按摩，以及對咽部吞咽肌肉的重新訓(xùn)練，用不同質(zhì)地食物來刺激吞咽功能恢復(fù)。

認(rèn)知治療：

這是一種心理治療技術(shù)，是根據(jù)認(rèn)知心理學(xué)提出的認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變患者認(rèn)知的一種治療方法。是對腦損傷患者進行專業(yè)評估后給予干預(yù)的手段，涉及注意力、記憶力、定向力、計劃和組織能力、邏輯能力、解決問題能力、空間構(gòu)圖能力等原本基礎(chǔ)認(rèn)知恢復(fù)性訓(xùn)練。其通過多種刺激，誘發(fā)患者主動參與，從而獲得功能的最大化，逐步向正常的狀態(tài)發(fā)展。

神經(jīng)心理治療：

通過對患者評估、抑郁篩查后，進行心理干預(yù)。比如幫助患者調(diào)整心理預(yù)期，保持心境平和，嘗試做喜歡的事情，當(dāng)患者從中獲得滿足和自信時，便能忘記愁苦。

對于腦卒中康復(fù)治療，不僅是患者和家庭需要共同承擔(dān)的持久戰(zhàn)，一個好的康復(fù)醫(yī)院和醫(yī)療團隊也至關(guān)重要。卒中康復(fù)中患者不是被動參與者，而是康復(fù)實施主體，患者的主觀意志對康復(fù)周期長短和效果起著非常關(guān)鍵的作用。與此同時，家人的陪伴與心理的安撫對患者同樣至關(guān)重要。相信在患者、患者家庭和康復(fù)團隊的共同努力下，患者一定會達成康復(fù)目標(biāo)，早日回歸健康生活。

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