第四節(jié)大腸癌

第四節(jié)大腸癌

第四節(jié) 大腸癌

大腸癌是由于正虛感邪、內(nèi)傷飲食及情志失調(diào)引起的，以濕熱、瘀毒蘊結(jié)于腸道，傳導(dǎo)失司為基本病機，以排便習(xí)慣與糞便性狀改變，腹痛，肛門墜痛，里急后重，甚至腹內(nèi)結(jié)塊，消瘦為主要臨床表現(xiàn)的一種惡性疾病。

大腸癌包括結(jié)腸癌與直腸癌，是常見的消化道惡性腫瘤。在北美、西歐各國，大腸癌的發(fā)病率仍有上升趨勢，占全部癌癥死亡原因中的第二位。近三十年來我國的發(fā)病率也不斷上升，大部分省市大腸癌占全部惡性腫瘤死亡原因的第5-6位，男女之比約為2：1，好發(fā)年齡為30-60歲。

采用中西醫(yī)結(jié)合治療，對接受手術(shù)、化療、放療的患者具有整體治療效應(yīng)，在改善癥狀、減毒增效、有利于勞動力的恢復(fù)等方面具有優(yōu)勢，可以提高療效，延長生存期及改善生存質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)無“大腸癌”這一名稱，從其發(fā)病及臨床特征分析，應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)的“腸積”、“積聚”、“癥瘕”、“腸覃”、“腸風(fēng)”、“臟毒”、“下痢”、“鎖肛痔”等病的范疇?！鹅`樞·水脹》說：“腸覃何如?岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，……肉乃生。其始也，大如雞卵，稍以益大，至其成也，如懷子之狀，久者離歲，按之則堅，推之則移，……。”其癥狀的描述頗似結(jié)腸癌腹內(nèi)結(jié)塊的表現(xiàn)?！吨T病源候論·積聚癥瘕候》記述：“癥者，由寒溫失節(jié)，致臟腑之氣虛弱，而飲食不消，聚結(jié)在內(nèi)，染漸生長塊段，盤勞不移動者，是癥也。言其形狀，可征驗也?！庇兄诹私獯竽c癌的病因、癥狀和體征。明代《外科正宗·臟毒》說：“蘊毒結(jié)于臟腑，火熱流注肛門，結(jié)而為腫，其患痛連小腹，肛門墜重，二便乖違，或瀉或秘，肛門內(nèi)蝕，串爛經(jīng)絡(luò)，污水流通大孔，無奈飲食不餐，作渴之甚，凡此未得見其生。”類似于大腸癌的病因、主要癥狀，并明確指出預(yù)后不良。清《外科大成·淪痔漏》說：“鎖肛痔，肛門內(nèi)外猶如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細而帶扁，時流臭水，此無治法?！鄙鲜霭Y狀的描述與直腸癌基本相符。本病的治療，《素問·六元正紀(jì)大論》提出了“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”的內(nèi)科治療原則；《后漢書》中有華佗進行“刳破腹背，抽割積聚”進行外科手術(shù)的記載。這種采用內(nèi)科或外科治療本病的方法，迄今仍有重要的指導(dǎo)意義。中醫(yī)藥治療本病所采用的方藥散見于中醫(yī)治療積聚、癥瘕、痢疾、臟毒等病證中，如《素問玄機原病式》的芍藥湯、《濟生方》的香棱丸、《瘍醫(yī)大全》的化痞丸、《醫(yī)林改錯》的少腹逐瘀湯等。

西醫(yī)學(xué)對大腸癌按組織學(xué)分類，分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌、未分化癌等，以管狀腺癌最多見?？蓞⒄毡竟?jié)辨證論治。

【病因病機】

大腸包括回腸和廣腸（直腸）?；啬c上接闌門，下接廣腸，廣腸下端為魄門（肛門），其經(jīng)脈絡(luò)肺，統(tǒng)攝于脾。它的生理功能是接受小腸下注的濁物，主津液的進一步吸收，司糟粕傳送，并將之排出體外，故《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。大腸癌的發(fā)生以正氣虛損為內(nèi)因，邪毒入侵為外因，兩者相互影響，正氣虛損，易招致邪毒入侵，更傷正氣，且正氣既虛，無力抗邪，致邪氣留戀，氣、瘀、毒留滯大腸，壅蓄不散，大腸傳導(dǎo)失司，，日久則積生于內(nèi)，發(fā)為大腸癌。

1．外感濕熱久居濕地，外感濕邪，導(dǎo)致水濕困脾，脾失健運，則內(nèi)外之水濕日久不去，可引發(fā)本病。

2．飲食不節(jié)恣食膏粱厚味、酒酪之晶，或過食生冷，或暴飲暴食，均可損傷脾胃，滋生水濕，水濕不去化熱而下迫大腸，與腸中之糟粕交阻搏擊或日久成毒，損傷腸絡(luò)而演化為本病。

3．情志所傷所愿不遂，肝氣郁結(jié)，肝木太過克伐脾土，脾失健運，水濕內(nèi)生，郁而化熱，濕熱合邪，下迫大腸，也可誘生本病。

4．正氣虧虛先天不足或年高體虛之人，脾虛腎虧。腎為先天之本，脾為后天之本，兩者與水濕的運化也有密切的關(guān)系，兩臟虛損，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，日久也可導(dǎo)致本病的發(fā)生。

本病病位在腸，但與脾、胃、肝、腎的關(guān)系尤為密切。其病性早期以濕熱、瘀毒邪實為主，晚期則多為正虛邪實，正虛又以脾腎（氣）陽虛、氣血兩虛、肝腎陰虛多見。外感濕熱或脾胃損傷導(dǎo)致水濕內(nèi)生，郁久化熱，是發(fā)病的重要原因，濕熱久羈，留連腸道，阻滯氣機，熱漸成毒，熱傷脈絡(luò)，致使氣滯、濕熱、毒聚、血瘀，在腸道結(jié)積成塊是發(fā)病的主要病機環(huán)節(jié)。

【臨床表現(xiàn)】

排便習(xí)慣與糞便性狀改變，腹痛，肛門墜痛，里急后重，甚至腹內(nèi)結(jié)塊是本病的基本臨床表現(xiàn)。

1．排便習(xí)慣改變指排便的次數(shù)增多或減少、排便時間延長等改變；糞便性狀改變是指常有腹瀉，糞便呈糊狀或粘液便，或有大便秘結(jié)，泄瀉與便秘交替；常有便血或痢疾樣膿血便，大便變扁、變細。

2．腹痛常呈持續(xù)性隱痛，但若存在腸梗阻則多呈絞痛，且伴有明顯的腸脹氣。

3．肛門墜痛，里急后重常同時存在，多在大便時癥狀加劇。

4．腹內(nèi)結(jié)塊以右下腹多見，結(jié)塊質(zhì)硬、固定，無壓痛或有輕度壓痛。

大腸癌轉(zhuǎn)移則出現(xiàn)相應(yīng)轉(zhuǎn)移病灶的臨床表現(xiàn)。

【診斷】

凡30歲以上的患者有下列癥狀時需高度重視，需考慮有大腸癌的可能：①近期出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適，隱痛，脹氣，經(jīng)一般治療癥狀不緩解；②無明顯誘因的大便習(xí)慣改變，如腹瀉或便秘等；③糞便帶膿血、粘液或血便，而無痢疾、腸道慢性炎癥等病史；④結(jié)腸部位出現(xiàn)腫塊；⑤原因不明的貧血或體重減輕。

出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時，應(yīng)詳細詢問病史，全面體檢，并及時進行直腸指診、全結(jié)腸鏡檢查、鋇灌腸X線檢查、血清癌胚及腸癌相關(guān)抗原測定及直腸內(nèi)超聲掃描、CT等檢查以明確診斷，協(xié)助治療。

【鑒別診斷】

1．痢疾痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點，要注意區(qū)別。痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。一般發(fā)病較急，常以發(fā)熱伴嘔吐而開始，繼則腹痛腹瀉、里急后重、排赤白膿血便為突出的臨床特征，其腹痛多呈陣發(fā)性，?？稍诟篂a后減輕，腹瀉次數(shù)可達每日10-20次，糞便呈膠凍狀、膿血狀。而大腸癌起病較為隱匿，早期癥狀多較輕或不明顯，中晚期伴見明顯的全身癥狀如神疲倦怠、消瘦等；腹痛常為持續(xù)性隱痛，常見腹瀉但每日次數(shù)不多，泄瀉與便秘交替出現(xiàn)是其特點。此外，實驗室檢查對明確診斷具有重要價值，如血常規(guī)檢查、大便細菌培養(yǎng)、大便隱血試驗、直腸指診、全結(jié)腸鏡檢查等。

2．痔疾痔疾也常見大便帶血、肛門墜脹或異物感的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意區(qū)別。痔疾屬外科疾病，起病緩，病程長，一般不伴有全身癥狀，其大便下血特點為便時或便后出血，常伴有肛門墜脹或異物感，多因勞累、過食辛辣等而誘發(fā)或加重。直腸指診、直腸鏡檢查等實驗室檢查有助于明確診斷。

【辨證論治】

辨證要點

本病的辨證主要應(yīng)辨別便血、便形及腹痛、腹瀉，以區(qū)別其虛實。

1．辨便血直腸癌的患者便血為常見癥狀。其血色鮮紅，常伴大便不爽，肛門灼熱，此為濕熱下注、熱傷血絡(luò)所致。

2．辨大便形狀大便變細、變扁，常夾有粘液或鮮血，癥狀進行性加重，這是由于腫塊不斷增大堵塞腸道所致。

3．辨腹痛腹痛時作時止，痛無定處，排便排氣稍減，為氣滯；痛有定處，腹內(nèi)結(jié)塊為血瘀；腹痛隱隱，得溫可減，為虛寒；痛則虛汗出或隱痛綿綿，為氣血兩虛。

4．辨腹瀉大便干稀不調(diào)多為氣滯；瀉下膿血、腥臭，為濕熱瘀毒；久瀉久痢，腸鳴而瀉，瀉后稍安，常為寒濕；瀉下稀薄，瀉后氣短頭暈，多為氣血兩虛。

治療原則

本病病機的中心環(huán)節(jié)是濕熱，并由濕熱進一步演化而為熱毒、瘀毒蘊結(jié)于腸中，日久形成結(jié)塊，故以清熱利濕、化瘀解毒為治療原則。病至晚期，正虛邪實，當(dāng)根據(jù)患者所表現(xiàn)的不同證候，以補虛為主兼以解毒散結(jié)。

應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合選用具有一定抗大腸癌作用的中草藥。

分證論治

·濕熱下注

癥狀：腹部陣痛，便中帶血或粘液膿血便，里急后重，或大便干稀不調(diào)，肛門灼熱，或有發(fā)熱、惡心、胸悶、口干、小便黃等癥，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕，化瘀解毒。

方藥：槐角丸（《壽世保元》）。

方中槐角、地榆、側(cè)柏葉涼血止血；黃芩、黃連、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；荊芥、防風(fēng)、枳殼疏風(fēng)理氣；當(dāng)歸尾活血祛瘀。腹痛較著者可加香附、郁金，以行氣活血定痛；大便膿血粘液，瀉下臭穢，為熱毒熾盛，加白頭翁、敗醬、馬齒莧以清熱解毒，散血消腫。

·瘀毒內(nèi)阻

癥狀：腹部拒按，或腹內(nèi)結(jié)塊，里急后重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或有肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀。

治法：活血化瘀，清熱解毒。

方藥：膈下逐瘀湯加味。

本方用桃仁、紅花、五靈脂、延胡索、丹皮、赤芍、當(dāng)歸、川芎活血通經(jīng)，行瘀止痛；以香附、烏藥、枳殼調(diào)理氣機；甘草調(diào)和諸藥，共呈活血化瘀，行氣止痛的功效。臨床應(yīng)用常配伍黃連、黃柏、敗醬等，以加強清熱解毒之力。

·脾腎陽虛

癥狀：腹痛喜溫喜按，或腹內(nèi)結(jié)塊，下利清谷或五更泄瀉，或見大便帶血，面色蒼白，少氣無力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌質(zhì)淡胖有齒痕，脈沉細弱。

治法：溫補脾腎。

方藥：附子理中湯。

理中湯溫中健脾，更加附子以增強溫腎散寒之力。如下利清谷、腰酸膝冷之癥突出，可配四神丸以溫補脾腎，澀腸止瀉。四神丸中補骨脂、肉豆蔻溫脾腎而澀腸止瀉；吳茱萸暖脾散寒除濕；五味子酸甘溫澀。

·氣血兩虛

癥狀：腹痛綿綿，或腹內(nèi)結(jié)塊，肛門重墜，大便帶血，泄瀉，面色蒼白，唇甲不華，神疲肢倦，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，形瘦納少，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈沉細無力。

治法：補氣養(yǎng)血。

方藥：八珍湯。

以四君湯益氣健脾，以四物湯補血調(diào)血。腹痛綿綿，重用白芍、炙甘草以緩急止痛；便血不止者，加三七、茜草、仙鶴草化瘀止血；泄瀉者，加肉豆蔻、赤石脂以收斂固澀；心悸失眠者，加酸棗仁、遠志養(yǎng)心安神。

·肝腎陰虛

癥狀：腹痛隱隱，或腹·內(nèi)結(jié)塊，便秘，大便帶血，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，視物昏花，五心煩熱，口咽干燥，盜汗，遺精，月經(jīng)不調(diào)，形瘦納差，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。

治法：滋腎養(yǎng)肝。

方藥：知柏地黃丸。

本方以六味地黃滋補肝腎，加知母、黃柏清瀉虛火。便秘者，加柏子仁、火麻仁潤腸通便；大便帶血者，加三七、茜草、仙鶴草化瘀止血；遺精加芡實、金櫻子益腎固精；月經(jīng)不調(diào)者加香附、當(dāng)歸益氣活血調(diào)經(jīng)。

經(jīng)現(xiàn)代藥理及臨床研究篩選出的一些常用抗消化道腫瘤的中藥可參見胃癌一節(jié)的有關(guān)內(nèi)容。應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合大腸癌的具體情況，酌情選用。

【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

大腸癌患者早期以濕熱下注之實證為主，當(dāng)患者病至中晚期及接受手術(shù)、放療、化療后，其證候大多向脾虛血虧的正虛邪衰的方向轉(zhuǎn)化；若用藥得當(dāng)，正氣得復(fù)，患者尚可長期生存；若正氣不復(fù)，邪氣漸盛，最終出現(xiàn)正不勝邪、正虛邪陷的局面，并由于氣血耗傷，陰陽俱虛，可合并積聚、鼓脹，或出現(xiàn)發(fā)熱、黃疽、大量便血、昏迷等危重之癥，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合救治。

本病起病較為隱匿，早期癥狀不明顯，因此，患者就診時大部分已屬中晚期，雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，但由于邪陷太深，往往正不勝邪，正虛邪實，預(yù)后不良。

【預(yù)防與調(diào)攝】

避免不良精神因素的刺激；改變不良的飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣，如控制脂肪攝入，增加纖維膳食；積極治療慢性腸道疾病，痔疾、便血患者定期作直腸指診；養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，注意排便習(xí)慣和糞便性狀的改變等，有助于大腸癌的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)。

應(yīng)幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其做到情緒樂觀，起居有節(jié)，飲食富于營養(yǎng)而易于消化。術(shù)后和放、化療后的患者，津、氣、血不足，按患者身體狀況的不同，本著辨證用藥的治療原則，適當(dāng)給予補中益氣湯、生脈飲、復(fù)方阿膠漿等補益類中成藥，有助于患者的康復(fù)?？祻?fù)期患者，可多食用紅棗湯、蓮心粥等食品，以養(yǎng)胃、生津、補血，從而加快體質(zhì)的恢復(fù)。

【結(jié)語】

大腸癌多發(fā)于中年以上男性，病變早期癥狀不明顯，易被忽視。便血、痢下赤白等癥狀又易被誤診。故對出現(xiàn)以排便習(xí)慣與糞便性狀改變，腹痛，肛門墜痛，里急后重，甚至腹內(nèi)結(jié)塊，消瘦等癥狀時應(yīng)高度警惕，并盡快結(jié)合現(xiàn)代檢查方法查明原因，以求早期診斷、早期治療。其病因多由于正氣虧虛，外感濕邪、內(nèi)傷飲食及情志失調(diào)，致使?jié)駸?、瘀毒蘊結(jié)于腸道日久形成積塊而成。病位在腸，但與脾、胃、肝、腎的關(guān)系尤為密切。其病性早期以濕熱、瘀毒邪實為主，晚期則多為正虛邪實，正虛又以脾腎陽虛、氣血兩虛、肝腎陰虛多見。

病機的中心環(huán)節(jié)是濕熱。故以清熱利濕、化瘀解毒為治療原則，并應(yīng)適當(dāng)結(jié)合抗大腸癌的中草藥。病至晚期，正虛邪實，則以補虛為主兼以解毒散結(jié)。大腸癌初起以標(biāo)實為主，久則以正虛為主，常虛實夾雜，若邪盛之征如積塊較大而質(zhì)硬、腹部多處積塊，·疼痛劇烈，大便因積塊堵塞腸道而排便困難等癥狀突出，而正衰之征如形體極度消瘦，便血不止等癥狀明顯，則預(yù)后不良。

【文獻摘要】

《靈樞·五變》：“人之善病腸中積聚者何以候之?少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！?/p>

《圣濟總錄·積聚門》：“癥瘕癖結(jié)者，積聚之異名也?！?/p>

《濟生方·下痢》：“大便下血，血清而色鮮者，腸風(fēng)也；濁而色黯者，臟毒也。”

《外科大成·痔漏》：“臟癰疽，肛門腫如饅頭，兩邊合緊，外堅而內(nèi)潰，膿水常流，引終身之疾，治之無益?！?/p>

《醫(yī)林改錯·膈下逐瘀湯所治之癥目》：“無論何處，皆有氣血，……氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊。”

【現(xiàn)代研究】

中醫(yī)藥治療大腸癌的文獻報道相對肺癌、肝癌等較少，但以中藥配合西醫(yī)療法已取得了一定進展。上海龍華醫(yī)院用清腸消腫湯加減口服治療大腸癌50例，并將本方煎劑的1／3保留灌腸。結(jié)果：觀察1年者50例生存40例，生存率80％，2年生存率42．5％，3的生存率31．7％，5年生存率9．1％[余朋千等主編．實用中西醫(yī)腫瘤治療大全．第一版．重慶；重慶大學(xué)出版社．1995年]信周氏以化療、放療結(jié)合中醫(yī)藥辨證治療大腸癌30例，分為脾虛痰濕型、熱毒熾盛型、氣血（陰）兩虛型，并服用“腸癌康復(fù)丸”（益氣養(yǎng)陰、活血散結(jié)等藥組成），療效較好[中國癌癥與康復(fù)雜志1995；（6）：45L上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院對大腸癌術(shù)后化療加用扶正解毒中藥（黨參、黃芪、豬苓、茯苓、當(dāng)歸、首烏、虎杖、苡仁、白花蛇舌草、半枝蓮、夏枯草加減）治療57例，并與術(shù)后單純化療的34例對照，結(jié)果中藥組在改善癥狀、生存率及減少轉(zhuǎn)移等方面均優(yōu)于對照組[上海中醫(yī)藥雜志1996；（2）：12L薛氏以復(fù)方大承氣湯（大黃、枳實、厚樸、芒硝、赤芍、桃仁、雙花）和腸粘連緩解湯（烏藥、厚樸、木香、瀉葉、芒硝、赤芍、桃仁、炒萊菔子）加減灌胃治療癌性腸梗阻27例。用法：吸凈胃液后，給予中藥煎劑200ml胃管注入，鉗閉胃管2h后接通胃腸減壓將胃內(nèi)殘存藥液吸凈，再吸人中藥200mi，如此往復(fù)直至病人排出大量稀便為止。設(shè)對照組未加入中藥治療24例。結(jié)果療效優(yōu)于對照組·[中華肛腸病學(xué)雜志1998；（8）：40]信郭氏在以腸瘤平（含黨參、白術(shù)等）治療大腸癌的實驗研究中發(fā)現(xiàn)，該藥能顯著抑制荷瘤小鼠的自發(fā)轉(zhuǎn)移[中醫(yī)雜志1993；（8）：481]。

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