第二節(jié)血證

第二節(jié) 血證

凡由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。也就是說，非生理性的出血性疾患，稱為血證。在古代醫(yī)籍中，亦稱為血病或失血。

血證是涉及多個臟腑組織，而臨床又極為常見的一類病證。它既可以單獨出現(xiàn)，又常伴見其他病證的過程中。中醫(yī)學(xué)對血證具有系統(tǒng)而有特色的理論認識，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了許多有效的治療方藥，對多種血證尤其是輕中度的出血，大多能獲得良好的療效。

早在《內(nèi)經(jīng)》即對血的生理及病理有較深入的認識。有關(guān)篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對引起出血的原因及部分血證的預(yù)后有所論述?！督饏T要略·悸悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今?！吨T病源候論，血病諸候》將血證稱為血病，對各種血證的病因病機作了較詳細的論述?！秱浼鼻Ы鹨健肥蛰d了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應(yīng)用的犀角地黃湯即首載于該書。《濟生方·失血論治》認為失血可由多種原因?qū)е?，“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”，而對血證的病機，則強調(diào)因于熱者多?！端貑栃C原病式·熱類》亦認為失血主要由熱盛所致?！夺t(yī)學(xué)正傳·血證》率先將各種出血病證歸納在一起，并以“血證”之名概之。自此之后，血證之名即為許多醫(yī)家所采用?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記，吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調(diào)了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用?！毒霸廊珪ぱC》對血證的內(nèi)容作了比較系統(tǒng)的歸納，將引起出血的病機提綱挈領(lǐng)地概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面。《血證論》是論述血證的專書，對各種血證的病因病機、辨證論治均有許多精辟論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法，確實是通治血證之大綱。

血證的范圍相當廣泛，凡以出血為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)科病癥，均屬本證的范圍。本節(jié)討論內(nèi)科常見的鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證。

西醫(yī)學(xué)中多種急慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)疾病有出血癥狀者，以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。

【病因病機】

1．感受外邪：外邪侵襲、損傷脈絡(luò)而引起出血，其中以感受熱邪所致者為多。如風(fēng)、熱、燥邪損傷上部脈絡(luò)，則引起衄血、咳血、吐血；熱邪或濕熱損傷下部脈絡(luò)，則引起尿血、便血。

2．情志過極憂思惱怒過度，肝氣郁結(jié)化火，肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血；肝火橫逆犯胃則引起吐血。

3．飲食不節(jié)飲酒過多以及過食辛辣厚味，或滋生濕熱，熱傷脈絡(luò)，引起衄血、吐血、便血；或損傷脾胃，脾胃虛衰，血失統(tǒng)攝，而引起吐血、便血。

4．勞倦過度心主神明，神勞傷心；脾主肌肉，體勞傷脾；腎主藏精，房勞傷腎。勞倦過度會導(dǎo)致心、脾、腎氣陰的損傷。若損傷于氣，則氣虛不能攝血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若損傷于陰，則陰盛火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。

5．久病或熱病之后久病或熱病導(dǎo)致血證的機理主要有三個方面：久病或熱病使陰精傷耗，以致陰虛火旺，迫血妄行而致出血；久病或熱病使正氣虧損，氣虛不攝，血溢脈外而致出血；久病人絡(luò)，使血脈瘀阻，血行不暢，血不循經(jīng)而致出血。

當各種原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行時，就會引起血液溢出脈外而形成血證。正如《三因極一病證方論·失血敘論》說：“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流于人身榮、經(jīng)、府、俞，外不為四氣所傷，內(nèi)不為七情所郁，自然順適。萬一微爽節(jié)宣，必致壅閉，故血不得循經(jīng)流注，榮養(yǎng)百脈，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉。”

上述各種原因之所以導(dǎo)致出血，其共同的病機可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。正如《景岳全書，血證》說：“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存。”在火熱之中，又有實火及虛火之分，外感風(fēng)熱燥火，濕熱內(nèi)蘊，肝郁化火等，均屬實火；而陰虛火旺之火，則屬虛火。氣虛之中，又有僅見氣虛和氣損及陽、陽氣亦虛之別。

從證候的虛實來說，由火熱亢盛所致者屬于實證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者，則屬于虛證。實證和虛證雖各有其不同的病因病機，但在疾病發(fā)展變化的過程中，又常發(fā)生實證向虛證的轉(zhuǎn)化，如開始為火盛氣逆，迫血妄行，但在反復(fù)出血之后，則會導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生；或因出血過多，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。因此，在某些情況下，陰虛火旺及氣虛不攝，既是引起出血的病理因素，又是出血所導(dǎo)致的結(jié)果。

此外，出血之后，已離經(jīng)脈而未排出體外的血液，留積體內(nèi)，蓄結(jié)而為瘀血，瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。

【臨床表現(xiàn)】

血證具有明顯的證候特征，即表現(xiàn)血液或從口、鼻，或從尿道、肛門，或從肌膚而外溢。出血既是一個常見的癥狀，又是一個常見的體征，患者及家屬一般均對此高度重視，常能做到快速求醫(yī)診治。；

血證以出血為突出表現(xiàn)，隨其病因、病位的不同，而表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同，則有出血量或少或多、病程或短或長及伴隨癥狀等的不同。與出血同時出現(xiàn)的癥狀及體征，以火熱亢盛、陰虛火旺及正氣虧虛證候為多見，所以掌握這三種證候的特征，對于血證的辨證論治具有重要意義。

熱盛迫血證：多發(fā)生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時，伴有發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃，少津，脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥。

陰虛火旺證：一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉(zhuǎn)化而成。表現(xiàn)為反復(fù)出血，伴有口干咽燥、顴紅、潮熱、盜汗、頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、舌質(zhì)紅、苔少、脈細數(shù)等癥。

氣虛不攝證：多見于病程較長，久病不愈的出血患者。表現(xiàn)為起病較緩，反復(fù)出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈?zāi)垦?，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，脈弱等癥。

【診斷】

鼻衄

凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。

齒衄

血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。

咳血

（1）多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。

（2）血由肺、氣道而來，經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫；或痰血相兼、痰中帶血。

（3）實驗室檢查，如白細胞及分類、血沉、痰培養(yǎng)細菌、痰檢查抗酸及脫落細胞，以及胸部X線檢查、支氣管鏡檢或造影、胸部Cr等，有助于進一步明確咳血的病因。

吐血

（1）有胃痛、脅痛、黃疸、癥積等宿疾。

（2）發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。

（3）血隨嘔吐而出，常會有食物殘渣等胃內(nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。

（4）實驗室檢查，嘔吐物及大便潛血試驗陽性。纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影、B超聲波等檢查可進一步明確引起吐血的病因。

便血

（1）有胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、憩室或肝硬化等病史。

（2）大便色鮮紅、暗紅或紫暗，或黑如柏油樣，次數(shù)增多。

（3）實驗室檢查如大便潛血試驗陽性。

尿血

（1）小便中混有血液或夾有血絲，或如濃茶或呈洗肉水樣，排尿時無疼痛。

（2）實驗室檢查，小便在顯微鏡下可見紅細胞。

紫斑

（1）肌膚出現(xiàn)青紫斑點，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色。

（2）紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作。

（3）重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏?！?/p>

（4）小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。

（5）輔助檢查。血、尿常規(guī)，大便潛血試驗，血小板計數(shù)，出凝血時間，血管收縮時間，凝血酶原時間，毛細血管脆性試驗及骨髓穿刺，有助于明確出血的病因，幫助診斷。

【鑒別診斷】

鼻衄

1．與外傷鼻衄鑒別因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的一側(cè)，且經(jīng)局部止血治療不再出血，沒有全身癥狀，與內(nèi)科所論鼻衄有別。

2．與經(jīng)行衄血鑒別經(jīng)行衄血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，多于經(jīng)行前期或經(jīng)期出現(xiàn)，與內(nèi)科所論鼻衄機理不同。

齒衄

與舌衄相鑒別齒衄為血自齒縫、牙齦溢出；舌衄為血出自舌面，舌面上常有如針眼樣出血點，與齒衄不難鑒別。

咳血

1．與吐血相鑒別咳血與吐血血液均經(jīng)口出，但兩者截然不同?？妊茄煞蝸?，經(jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，?；煊刑狄海妊岸嘤锌人?、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色；吐血是血自胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘渣，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥狀，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色。

2．與肺癰相鑒別肺癰患者的咳血多由風(fēng)溫轉(zhuǎn)變而來，常為膿血相兼，氣味腥臭。初期也可見風(fēng)熱襲于肺衛(wèi)的證候，當演變到吐膿血階段時，多伴壯熱、煩渴、胸痛、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等熱毒熾盛證候，以此可與咳血證相鑒別。

3．與口腔出血相鑒別鼻咽部、齒齦及口腔其他部位的出血，常為純血或血隨唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病變的相應(yīng)癥狀可尋，可與咳血相區(qū)別。

吐血

1．與咳血相鑒別見上文所述。

2．排除鼻腔、口腔及咽喉出血這些部位出血，血色鮮紅，不夾雜食物殘渣，在五官科作有關(guān)檢查即可明確具體部位。

便血

1．與痢疾相鑒別痢疾初起有發(fā)熱惡寒等癥，其便血為膿血相兼，且有腹痛、里急后重、肛門灼熱等癥。便血無里急后重，無膿血相兼，與痢疾不同。

2．與痔瘡相區(qū)別痔瘡屬外科疾病，其大便下血的特點為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，作肛門直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔，與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。

尿血

1．與血淋相鑒別血淋與尿血均可見血隨尿出，以小便時痛與不痛為其鑒別要點，不痛者為尿血，痛（滴瀝刺痛）者為血淋。

2．與石淋相鑒別兩者均有血隨尿出。但石淋尿中時有沙石夾雜，小便澀滯不暢，時有小便中斷，或伴腰腹絞痛等癥，若沙石從小便排出則痛止，此與尿血不同。

紫斑

1．與出疹相鑒別紫斑與出疹均有局部膚色的改變，紫斑呈點狀者需與出疹的疹點區(qū)別。紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之褪色，摸之礙手。且二飛者成因、病位均有不同。

2．與溫病發(fā)斑相鑒別紫斑與溫病發(fā)斑在皮膚表現(xiàn)的斑塊方面，區(qū)別不大。但兩者病情病勢預(yù)后迥然有別。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，常伴有高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、四肢抽搐、鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質(zhì)紅絳等，病情險惡多變；雜病發(fā)斑（紫斑）病勢較緩，常有反復(fù)發(fā)作史，也有突然發(fā)生者，雖時有熱毒亢盛表現(xiàn)，但一般舌不紅絳，不具有溫病傳變急速之征。

3．與丹毒相鑒別丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如丹得名，輕者壓之褪色，重者壓之不褪色，但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨病證的不同血證具有明確而突出的臨床出現(xiàn)——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，應(yīng)注意辨清不同的病證。例如：從口中吐出的血液，有吐血與咳血之分；小便出血有尿血與血淋之別；大便下血則有便血、痔瘡、痢疾之異。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史等加以鑒別。

2．辨臟腑病變之異同一血證，可以由不同的臟腑病變而引起，應(yīng)注意辨別。例如：同屬鼻衄，但病變臟腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之別；齒衄有病在胃及在腎之分；尿血則有病在膀胱、腎或脾的不同。

3．辨證候之寒熱虛實血證由火熱熏灼，熱迫血行引起者為多。但火熱之中，有實火及虛火的區(qū)別。血證有實證及虛證的不同，一般初病多實，久病多虛；由實火所致者屬實，由陰虛火旺、氣虛不攝血甚至陽氣虛衰所致者屬虛。證候的寒熱虛實不同，則治法各異，應(yīng)注意辨明。

治療原則

治療血證，應(yīng)針對各種血證的病因病機及損傷臟腑的不同，結(jié)合證候虛實及病情輕重而辨證論治?！毒霸廊珪ぱC》說：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實。知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣。”概而言之，對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。

1．治火火熱熏灼，損傷脈絡(luò)，是血證最常見的病機，應(yīng)根據(jù)證候虛實的不同，實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火。并應(yīng)結(jié)合受病臟腑的不同，分別選用適當?shù)姆剿帯?/p>

2．治氣氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣密切相關(guān)，故《醫(yī)貫·血癥論》說：“血隨乎氣，治血必先理氣?！睂嵶C當清氣降氣，虛證當補氣益氣。

3．治血《血證論·吐血》說：“存得一分血，便保得一分命?！币_到治血的目的，最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機進行辨證論治，其中包括適當?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。

分證論治

以下分別敘述鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七種類型的辨證論治。

『鼻衄』

鼻腔出血，稱為鼻衄。它是血證中最常見的一種。鼻衄多由火熱迫血妄行所致，其中肺熱、胃熱、肝火為常見。另有少數(shù)病人，可由正氣虧虛，血失統(tǒng)攝引起。

鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。內(nèi)科范圍的鼻衄主要見于某些傳染病、發(fā)熱性疾病、血液病、風(fēng)濕熱、高血壓、維生素缺乏癥、化學(xué)藥品及藥物中毒等引起的鼻出血。

至于鼻腔局部病變引起的鼻衄，一般屬于五官科的范疇。

·熱邪犯肺

癥狀：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身熱、咳嗽痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。

治法：清泄肺熱，涼血止血。

方藥：桑菊飲。

方中以桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼輕透，宜散風(fēng)熱；桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣，利咽止咳；蘆根清熱生津。可加丹皮、茅根、旱蓮草、側(cè)柏葉涼血止血。肺熱盛而無表證者，去薄荷、桔梗，加黃芩、梔子清泄肺熱；陰傷較甚，口、鼻、咽干燥顯著者，加玄參、麥冬、生地養(yǎng)陰潤肺。

·胃熱熾盛

癥狀：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

治法：清胃瀉火，涼血止血。

方藥：玉女煎。

方中以石膏、知母清胃瀉火，地黃、麥冬養(yǎng)陰清熱，牛膝引血下行，共奏瀉火養(yǎng)陰，涼血止血的功效。

可加大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)等涼血止血。熱勢甚者，加山梔、丹皮、黃芩清熱瀉火；大便秘結(jié)者，加生大黃通腑瀉熱；陰傷較甚，口渴、舌紅苔少、脈細數(shù)者，加天花粉、石斛、玉竹養(yǎng)胃生津。．

·肝火上炎

癥狀：鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，面目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。

治法：清肝胃火，涼血止血。

方藥：龍膽瀉肝湯。

方中以龍膽草、柴胡、梔子、黃芩清肝瀉火；木通、澤瀉、車前子清利濕熱；生地、當歸、甘草滋陰養(yǎng)血，使瀉中有補，清中有養(yǎng)。

可酌加白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節(jié)等涼血止血。若陰液虧耗，口鼻干燥，舌紅少津，脈細數(shù)者，可去車前子、澤瀉、當歸，酌加玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱。

·氣血虧虛

癥狀：鼻衄，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色蒼白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細無力。

治法：補氣攝血。

方藥：歸脾湯。

本方由四君子湯和當歸補血湯加味而成。方中以四君子湯補氣健脾；當歸、黃芪益氣生血；酸棗仁、遠志、龍眼肉補心益脾，安神定志；木香理氣醒脾，使之補而不滯。全方具有補養(yǎng)氣血、健脾養(yǎng)心及益氣攝血的作用?？杉酉生Q草、阿膠、茜草等加強其止血．作用。

對以上各種證候的鼻衄，除內(nèi)服湯藥治療外，鼻衄當時，應(yīng)結(jié)合局部用藥治療，以期及時止血?？蛇x用：①局部用云南白藥止血；②用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用濕棉條蘸塞鼻散（百草霜15g，龍骨15g，枯礬60g，共研極細末）塞鼻等。

『齒衄』

齒齦出血稱為齒衄，又稱為牙衄、牙宣。以陽明經(jīng)脈人于齒齦，齒為骨之余，故齒衄主要與胃腸及腎的病變有關(guān)。

齒衄可由齒齦局部病變或全身疾病所引起。內(nèi)科范圍的齒衄，多由血液病、維生素缺乏癥及肝硬化等疾病所引起。至于齒齦局部病變引起的齒衄，一般屬于口腔科范圍。

·胃火熾盛

癥狀：齒衄血色鮮，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。

治法：清胃瀉火，涼血止血。

方藥：加味清胃散合瀉心湯。

加味清胃散中，以生地、丹皮、水牛角清熱涼血，黃連、連翹清熱瀉火，當歸、甘草養(yǎng)血和中。合用瀉心湯以增強其清熱瀉火的作用。

可酌加白茅根、大薊、小薊、藕節(jié)等涼血止血。煩熱口渴者，加石膏、知母清熱除煩。

·陰虛火旺

癥狀：齒衄，血色淡紅，起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。

治法：滋陰降火，涼血止血。

方藥：六味地黃丸合茜根散。

六味地黃丸養(yǎng)陰補腎，滋陰降火；茜根散滋陰養(yǎng)血，涼血止血。二方合用，互為補充，適用于腎陰虧虛，虛火上炎之齒衄。

可酌加白茅根、仙鶴草、藕節(jié)以涼血止血。虛火較甚而見低熱、手足心熱者，加地骨皮、白薇、知母清退虛熱。

『咳血』

血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。

多種雜病及溫?zé)岵《紩鹂妊?。?nèi)科范圍的咳血，主要見于呼吸系統(tǒng)的疾病，如支氣管擴張癥，急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。其中由肺結(jié)核、肺癌所致者，尚需參閱本書的肺癆及肺癌兩節(jié)。溫?zé)岵≈械娘L(fēng)溫、暑溫都會導(dǎo)致咳血，詳見溫病學(xué)的有關(guān)部分。

·燥熱傷肺

癥狀：喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。

治法：清熱潤肺，寧絡(luò)止血。·

方藥：桑杏湯。

方中以桑葉、梔子、淡豆豉清宣肺熱，沙參、梨皮養(yǎng)陰清熱，貝母、杏仁肅肺止咳。

可加白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉涼血止血。出血較多者，可再加用云南白藥或三七粉沖服。兼見發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咽痛等癥，為風(fēng)熱犯肺，加銀花、連翹、牛蒡予以辛涼解表，清熱利咽；津傷較甚，而見干咳無痰，或痰粘不易咯出，苔少舌紅乏津者，可加麥冬、玄參、天冬、天花粉等養(yǎng)陰潤燥。痰熱壅肺，肺絡(luò)受損，癥見發(fā)熱，面紅，咳嗽，咳血，咯痰黃稠，舌紅，苔黃，，脈數(shù)者，可改用清金化痰湯去桔梗，加大薊、小薊、茜草等，以清肺化痰，涼血止血；熱勢較甚，咳血較多者，加金銀花、連翹、黃芩、蘆根，及沖服三七粉。

·肝火犯肺

癥狀：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

治法：清肝瀉火，涼血止血。

方藥：瀉白散合黛蛤散。

合用之后，以桑白皮、地骨皮清瀉肺熱，海蛤殼、甘草清肺化痰，青黛清肝涼血。

可酌加生地、旱蓮草、白茅根、大小薊等涼血止血。肝火較甚，頭暈自赤，心煩易怒者，加丹皮、梔子、黃芩清肝瀉火；若咳血量較多，純血鮮紅，可用犀角地黃湯加三七粉沖服，以清熱瀉火，涼血止血。

·陰虛肺熱

癥狀：咳嗽痰少，痰中帶血或反復(fù)咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。

治法：滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。

方藥：百合固金湯。

本方以百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰清熱，養(yǎng)陰生津；當歸、白芍柔潤養(yǎng)血；貝母、甘草肅肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提，于咳血不利，在此宜去。

可加白及、藕節(jié)、白茅根、茜草等止血，或合十灰散涼血止血。反復(fù)咳血及咳血量多者，加阿膠、三七養(yǎng)血止血；潮熱、顴紅者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱；盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣等收斂固澀。

『吐血』

血由胃來，經(jīng)嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，稱為吐血，亦稱為嘔血。

古代曾將吐血之有聲者稱為嘔血，無聲者稱為吐血。但從臨床實際情況看，兩者不易嚴格區(qū)別，且在治療上亦無區(qū)分的必要，正如《醫(yī)碥·吐血》說：“吐血即嘔血。舊分無聲曰吐，有聲曰嘔，不必?！?/p>

吐血主要見于上消化道出血，其中以消化性潰瘍出血及肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂最多見。其次見于食管炎，急慢性胃炎，胃粘膜脫垂癥等，以及某些全身性疾?。ㄈ缪翰?、尿毒癥、應(yīng)激性潰瘍）引起的出血。

·胃熱壅盛

癥狀：脘腹脹悶，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清胃瀉火，化瘀止血。

方藥：瀉心湯合十灰散。

瀉心湯由黃芩、黃連、大黃組成，具有苦寒瀉火的作用?！堆C論·吐血》說：“方名瀉心，實則瀉胃?！笔疑鲅寡?，兼能化瘀。其中大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血，棕櫚炭收斂止血，丹皮、梔子清熱涼血，大黃通腑瀉熱，且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等藥均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的優(yōu)點。胃氣上逆而見惡心嘔吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；熱傷胃陰而表現(xiàn)口渴、舌紅而干、脈象細數(shù)者，加麥冬、石斛、天花粉養(yǎng)胃生津。

·肝火犯胃

癥狀：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。

治法：瀉肝清胃，涼血止血。

方藥：龍膽瀉肝湯。

本方具有清肝瀉火的功效，可加白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草，或合用十灰散，以加強涼血止血的作用。脅痛甚者，加郁金、制香附理氣活絡(luò)定痛。

·氣虛血溢

癥狀：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細弱。

治法：健脾養(yǎng)心，益氣攝血。，

方藥：歸脾湯。

可酌加仙鶴草、白及、烏賊骨、炮姜炭等以溫經(jīng)固澀止血。

若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見膚冷、畏寒、便溏者，治宜溫經(jīng)攝血，可改用柏葉湯。方中以側(cè)柏葉涼血止血，艾葉、炮姜炭溫經(jīng)止血，童便化瘀止血，共奏溫經(jīng)止血之效。

上述三種證候的吐血，若出血過多，導(dǎo)致氣隨血脫，表現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等癥者，亟當益氣固脫，可用獨參湯等積極救治。

『便血』

便血系胃腸脈絡(luò)受損，出現(xiàn)血液隨大便而下，或大便顯柏油樣為主要臨床表現(xiàn)的病證。

便血均由胃腸之脈絡(luò)受損所致。內(nèi)科雜病的便血主要見于胃腸道的炎癥、潰瘍、腫瘤、息肉、憩室炎等。

·腸道濕熱

癥狀：便血色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。

治法：清化濕熱，涼血止血。

方藥：地榆散合槐角丸。

地榆散以地榆、茜草涼血止血；梔子、黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；茯苓淡滲利濕?；苯峭枰曰苯恰⒌赜軟鲅寡?，黃芩清熱燥濕，防風(fēng)、枳殼、當歸疏風(fēng)理氣活血。上述兩方均能清熱化濕、涼血止血，但兩方比較，地榆散清化濕熱之力較強，而槐角丸則兼能理氣活血，可根據(jù)臨床需要酌情選用。

若便血日久，濕熱未盡而營陰已虧，應(yīng)清熱除濕與補益陰血雙管齊下，以虛實兼顧，扶正祛邪。可選用清臟湯或臟連丸。清臟湯中，以黃連、黃芩、梔子、黃柏清熱燥濕，當歸、川芎、地黃、芍藥養(yǎng)血和血，地榆、槐角、阿膠、側(cè)柏葉養(yǎng)血涼血止血。臟連丸中，以黃連、黃芩清熱燥濕，當歸、地黃、赤芍、豬大腸養(yǎng)血補臟，槐花、槐角、地榆涼血止血，荊芥、阿膠養(yǎng)血止血。兩方比較，清臟湯的清熱燥濕作用較強，而臟連丸的止血作用較強，可酌情選用。

·氣虛不攝-

癥狀：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細。

治法：益氣攝血。

方藥；歸脾湯。

可酌加槐花、地榆、白及、仙鶴草，以增強止血作用。

·脾胃虛寒

癥狀：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細。

治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。

方藥：黃土湯。

方中以灶心土溫中止血；白術(shù)、附子、甘草溫中健脾；地黃、阿膠養(yǎng)血止血；黃芩苦寒堅陰，起反佐作用。

可加白及、烏賊骨收斂止血，三七、花蕊石活血止血。陽虛較甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽止血。

輕癥便血應(yīng)注意休息，重癥者則應(yīng)臥床?？筛鶕?jù)病情進食流質(zhì)、半流質(zhì)或無渣飲食。應(yīng)注意觀察便血的顏色、性狀及次數(shù)。若出現(xiàn)頭昏、心慌、煩躁不安、面色蒼白、脈細數(shù)等癥狀，常為大出血的征象，應(yīng)積極救治。

『尿血』

小便中混有血液，甚或伴有血塊的病癥，稱為尿血。隨出血量多少的不同，而使小便呈淡紅色、鮮紅色，或茶褐色。

以往所謂尿血，一般均指肉眼血尿而言。但隨著檢測手段的進步，出血量微小，用肉眼不易觀察到而僅在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)紅細胞的“鏡下血尿”，現(xiàn)在也應(yīng)包括在尿血之中。

尿血是一種比按常見的病癥。西醫(yī)學(xué)所稱的腎小球腎炎、泌尿系腫瘤等泌尿系統(tǒng)疾病，以及全身性疾病，如血液病、結(jié)締組織疾病等出現(xiàn)的血尿，均可參考本篇辨證論治。

·下焦?jié)駸?/p>

癥狀：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。

治法：清熱瀉火，涼血止血。

方藥：小薊飲子。

方中以小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃涼血止血；梔子、木通、竹葉清熱瀉火；滑石、甘草利水清熱，導(dǎo)熱下行；當歸養(yǎng)血活血，共奏清熱瀉火，涼血止血之功。

熱盛而心煩口渴者，加黃芩、天花粉清熱生津；尿血較甚者，加槐花、白茅根涼血止血；尿中夾有血塊者，加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀。

·腎虛火旺

癥狀：小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸飲，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。

治法：滋陰降火，涼血止血。

方藥：知柏地黃丸。

方中以地黃丸滋補腎陰，“壯水之主，以制陽光”；知母、黃柏滋陰降火。

可酌加旱蓮草、大薊、小薊、藕節(jié)、蒲黃等涼血止血。顴紅潮熱者，加地骨皮、白薇清退虛熱。

·脾不統(tǒng)血

癥狀：久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細弱。

治法：補脾攝血。

方藥：歸脾湯。

可加熟地、阿膠、仙鶴草、槐花等養(yǎng)血止血，氣虛下陷而且少腹墜脹者，可加升麻、柴胡，配合原方中的黨參、黃芪、白術(shù)，以起到益氣升陽的作用。

·腎氣不固

癥狀：久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。

治法：補益腎氣，固攝止血。

方藥：無比山藥丸。

方中以熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝補腎益精，肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天溫腎助陽，茯苓、澤瀉健脾利水，五味子、赤石脂益氣固澀。

可加仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草等止血。必要時再酌加牡蠣、金櫻子、補骨脂等固澀止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊溫補督脈。

『紫斑』

血液溢出于肌膚之間，皮膚表現(xiàn)青紫斑點或斑塊的病癥，稱為紫斑。亦有稱為肌衄及葡萄疫者。如《醫(yī)宗金鑒·失血總括》說：“皮膚出血曰肌衄?！薄夺t(yī)學(xué)入門·斑疹》說：“內(nèi)傷發(fā)斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游于外?！薄锻饪普凇て咸岩摺氛f：“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，．．．…邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退。”

多種外感及內(nèi)傷的原因都會引起紫斑。外感溫?zé)岵崛藸I血所出現(xiàn)的發(fā)斑，可參閱溫?zé)岵W(xué)的有關(guān)內(nèi)容。本篇主要討論內(nèi)科雜病范圍的紫斑。

內(nèi)科雜病的紫斑，可見于西醫(yī)學(xué)的原發(fā)性血小板減少性紫癜及過敏性紫癜。此外，藥物、化學(xué)和物理因素等引起的繼發(fā)性血小板減少性紫癜，亦可參考本篇辨證論治。

·血熱妄行

癥狀：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發(fā)熱，口渴，便秘，舌紅，苔黃，脈眩數(shù)。；

治法：清熱解毒，涼血止血。

方藥：十灰散?！?/p>

方中以大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血，棕櫚皮收斂止血，丹皮、梔子清熱涼血，大黃通腑瀉熱。且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等藥均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的優(yōu)點。熱毒熾盛，發(fā)熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽草、紫草，沖服紫雪丹；熱壅胃腸，氣血郁滯，癥見腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，緩急止痛，涼血止血；邪熱阻滯經(jīng)絡(luò)，兼見關(guān)節(jié)腫痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通絡(luò)。

·陰虛火旺

癥狀：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，時發(fā)時止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。

治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。

方藥；茜根散。

該方具有滋陰降火、涼血止血的功效，適用于有陰虛火旺表現(xiàn)的血證。方中以茜草根、黃芩、側(cè)柏葉清熱涼血止血，生地、阿膠滋陰養(yǎng)血止血，甘草和中解毒，臨床應(yīng)用時尚可根據(jù)陰虛、火旺的不同情況而適當化裁。

陰虛較甚者，可加玄參、龜板、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱止血。潮熱可加地骨皮、白薇、秦艽清退虛熱。

若表現(xiàn)腎陰虧虛而火熱不甚，癥見腰膝酸軟、頭暈乏力、手足心熱、舌紅少苔、脈細數(shù)者，可改用六味地黃丸滋陰補腎，酌加茜草根、大薊、槐花、紫草等涼血止血，化瘀消斑。

·氣不攝血

癥狀：反復(fù)發(fā)生肌衄，久病不愈，神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃嫔n白或萎黃，食欲不振，舌質(zhì)淡，脈細弱。

治法：補氣攝血。

方藥：歸脾湯。

本方為益氣養(yǎng)血、補氣攝血的常用方，可酌情選加仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等，以增強止血及化斑消瘀的作用。若兼腎氣不足而見腰膝酸軟者，可加山茱萸、菟絲子、續(xù)斷補益腎氣。

上述各種證候的紫斑，兼有齒衄且較甚者，可合用漱口藥：生石膏30G，黃柏15G，五倍子15G，兒茶6G，濃煎漱口，每次5-10分鐘。

【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

血證的預(yù)后，主要與下述三個因素有關(guān)：一是引起血證的原因，一般來說，外感易治，內(nèi)傷難治，新病易治，久病難治；二是與出血量的多少密切有關(guān)。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重病；三是與兼見癥狀有關(guān)。出血而伴有發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等癥者，一般病情較重。正如《景岳全書·血證》說：“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細數(shù)，有熱不得臥者死?！?/p>

【預(yù)防與調(diào)攝】

注意飲食有節(jié)，起居有常。勞逸適度，避免情志過極。對血證患者要注意精神調(diào)攝，消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。注意休息，病重者應(yīng)臥床休息。嚴密觀察病情的發(fā)展和變化，若出現(xiàn)頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細數(shù)等，應(yīng)及時救治，以防產(chǎn)生厥脫之證。宜進食清淡、易于消化、富有營養(yǎng)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油膩炙嬌之晶，戒除煙酒。吐血量大或頻頻吐血者，應(yīng)暫予禁食，并應(yīng)積極治療引起血證的原發(fā)疾病。

【結(jié)語】

血證以血液不循常道，溢于脈外為共同特點。隨出血部位的不同，常見的血證有鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多種。外感內(nèi)傷的多種病因均會導(dǎo)致血證。其基本病機可以歸納為火熱熏灼及氣虛不攝兩大類。在火熱之中有實火、虛火之分；在氣虛之中有氣虛和氣損及陽之別。治療血證主要應(yīng)掌握治火、治氣、治血三個基本原則。實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火；實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣。各種血證均應(yīng)酌情選用涼血止血、收斂止血或活血止血的藥物。嚴密觀察病情，做好調(diào)攝護理，對促進血證的治愈有重要意義。

【文獻摘要】

《靈樞·百病始生》：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。”

《素問·大奇論》：“脈至而搏，血衄身熱者死?！?/p>

《金匱要略，驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》：“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之?！?/p>

《太平圣惠方·治尿血諸方》：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也?！?/p>

《三因極一病證方論，失血敘論》：“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流于人身榮、經(jīng)、府、俞，外不為四氣所傷，內(nèi)不為七情所郁，自然順適，萬一微爽節(jié)宣，必至壅閉，故血不得循經(jīng)流注，榮養(yǎng)百脈，或注或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉?！?/p>

《濟生方·血病門》：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱而淖溢，血氣俱熱，血隨氣上，乃吐衄也?！?/p>

《醫(yī)學(xué)正傳，血證》：“從胃而上溢于口者，曰嘔血”；“咳血嗽血者出于肺也”。

《壽世保元，衄血》：“衄血者，鼻中出血也。陽熱怫郁，于足陽明而上熱則血妄，故衄也，治宜涼血行血為主?！?/p>

《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血》：“吐血三要法：宜行血不宜止血。血不行經(jīng)絡(luò)者，氣逆上壅也，行血則血循經(jīng)絡(luò)，不止自止。止之則血凝，血凝則發(fā)熱惡食，病日痼矣。宜補肝不宜伐肝。經(jīng)曰：五臟者，藏精氣而不瀉者也。肝為將軍之官，，主藏血。吐血者，肝失其職也。養(yǎng)肝則肝氣平而血有所歸，伐之肝虛不能藏血，血愈不止矣。宜降氣不宜降火。氣有余便是火，氣降即火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無溢出上竅之虞矣。降火必用寒涼之劑，反傷胃氣，胃氣傷則脾不能統(tǒng)血，血愈不能歸經(jīng)矣?！?/p>

《景岳全書·血證》：“血從齒縫牙齦中出者為齒衄，此手足陽明二經(jīng)及足少陰腎家之病。蓋手陽明人下齒中，足陽明人上齒中，又腎主骨，齒者骨之所終也。此雖為齒病，然血出于經(jīng)，則惟陽明為最”；“便血之與腸辯，本非同類，蓋便血者，大便多實而血自下也，腸擗者，因瀉痢而見膿血，即痢疾也”。

【現(xiàn)代研究】

鼻衄

1．辨證論治王氏從五臟辨治鼻衄。分為燥熱傷肺灼絡(luò)、肝經(jīng)氣血上沖、腎經(jīng)虛火傷絡(luò)、氣不攝血四證。并在辨證的基礎(chǔ)上加川牛膝、白茅根、仙鶴草等，以引血歸經(jīng)、活血止血[浙江中醫(yī)雜志192；（10）：448L有人統(tǒng)計100例鼻衄患者，中醫(yī)辨證分型由實火導(dǎo)致者占絕大多數(shù)（約80例），陰虛火旺14例，氣不攝血5例，有瘀血見證者占1／4。以活血化瘀、瀉火涼血（生地、蒲黃、茜草、丹參、制大黃、仙鶴草、生甘草）為主隨證加減，治療鼻衄100例，總有效率為85％。并通過臨床總結(jié)出瘀與火是鼻出血的主要原因，祛瘀涼血是基本治則，同時應(yīng)根據(jù)具體病例辨證施治；另外還觀察到病人大便是否通暢，面紅、目赤等火氣上逆征象是否消退，是可否抽紗條的重要指征[上海第一醫(yī)學(xué)院活血化瘀研究專輯1975：109L陳氏曾治5例卒然暴發(fā)鼻出血，且出血量大者，辨證均屬胃火所致，予清胃止血湯（生地、生膏、知母、麥冬、仙鶴草等）獲效[河北中醫(yī)1993；（3）：15]。

2．專方專藥葉氏結(jié)合患者病理生理特點，以健脾止衄湯（黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、耦節(jié)、仙鶴草等）治療100例鼻衄患兒，并設(shè)西藥對照組70例，結(jié)果治療組痊愈率達82％，而對照組為18％[中醫(yī)雜志1993；（10）：617]。俞氏以清金止血湯（桑白皮、黃芩、山梔炭、白茅根等）治療鼻衄143例，并設(shè)常規(guī)西藥對照組144例，結(jié)果總有效率兩組分別為94％和53．5％，有非常顯著差異（P

3．外治孫氏以蘆薈外用治鼻衄，取蘆薈3-6g（研粉），用油紗條粘著，填塞出血鼻腔，適用于急性出血。量多者，或取蘆薈0。5-l，0G，加溫開水5-lOml攪化，滴人出血鼻腔內(nèi)，適用于慢性出血，量少較稀者。用此兩種方法治療鼻衄55例均獲良效[中醫(yī)雜志1989；（4）：226]。董氏以血余炭、血竭、三七、大黃等做成藥膜，折疊成條塊狀置于出血處，以此法治療128例多種原因所致的鼻衄均獲滿意療效[中醫(yī)雜志1990；（10）：586]。

咳血

1．辨證論治周氏認為支氣管擴張咯血有虛實之分，實證主要責(zé)之于肺熱和肝火，虛證主要責(zé)之于肺腎。外邪、飲食、情志、勞倦往往是支氣管擴張咯血誘發(fā)或加重的因素。治療以治火、治氣、治血為三大原則。主要分四型論治：痰熱蘊肺型、肝火犯肺型、肺胃實火型及陰虛肺熱型[黑龍江中醫(yī)藥1993；（1）：4）。王氏對肺結(jié)核大咯血分七型論治：①外邪犯肺型：急需辛涼解表、涼血止血，方用銀翹散加減；后服月華丸加減以滋陰潤肺。②熱結(jié)陽明型：用“釜底抽薪”之法，方用增液承氣湯加味，后用百合固金湯加減。③肝火犯肺型：治以清肝瀉火、滋陰止血法，服月華丸合四君子湯，滋陰潤肺。④氣陰兩虛型：治以益氣養(yǎng)陰、降火安絡(luò)，服六昧地黃湯合四君子湯加減。⑤瘀血內(nèi)停型：祛瘀止血、清肺保津并進，慎用香燥之品。⑥氣不攝血型：治以益氣養(yǎng)陰、健脾攝血。⑦亡陰亡陽型：急救回陽、益氣固脫，用別直參log、淡附子15g，煎湯頻頻飲下。若咳血止，繼用黨參、北沙參、玄參、麥冬、當歸等調(diào)理[中醫(yī)雜志1992；（6）：337]。

2．專方專藥吳氏治療支氣管擴張咯血118例，治以鎮(zhèn)沖止血法，藥用代赭石、生地、太子參、百合、桑白皮等隨證加味，并配合丸劑治本。繼用滋補肝腎、養(yǎng)陰斂肺、散瘀鎮(zhèn)沖之品以善后。治療后經(jīng)支氣管碘油造影攝片復(fù)查共75例，支氣管擴張情況均有好轉(zhuǎn)，余43例因咯血停止不愿作造影復(fù)查。隨訪1年以上118例患者咯血均已停止，咳嗽、痰量均明顯減少[中醫(yī)雜志1992；（11）：667]。劉氏以咯血片（青黛、海蛤粉、黃芩、桑白皮等）治療205例咯血患者，并設(shè)西藥對照組95例。治療組屬肺熱壅盛者84例，肝火犯肺者邱例，陰虛肺熱者53例。結(jié)果治療組痊愈率為92．7％，對照組為78，9％。止血時間治療組平均為3．77土3．45天，對照組為6．03土5．04天。中醫(yī)辨證的三種證型間止血平均時間無統(tǒng)計學(xué)差異。血液流變學(xué)檢查顯示，咯血患者（尤其是病程較長者）大都存在不同程度的血液粘滯凝集性增高狀況。治療組可使各項異常升高指標明顯下降，西藥組無此作用。并認為咯血多屬痰熱壅阻，灼傷肺絡(luò)所致，其病變部位尤與肺、肝有密切關(guān)系。治療之法貴在澄源而截流[中醫(yī)雜志1992；（4）：30]。李氏以紅花魚腥草注射液霧化吸人治療頑固性大咯血25例，在大咯血時應(yīng)急給一次腦垂體后葉素，并設(shè)西藥組21例，結(jié)果治療組治愈率和止咳有效率均優(yōu)于對照組[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1994；（4）：251L劉氏采用自擬白鶴湯（白及、山梔、生地、杏仁、川貝母、生黃芩、仙鶴草、桑白皮、地骨皮、花蕊石、黛蛤散、生甘草、鮮藕汁30-60ml另服為主治療支氣管擴張咯血82例，顯效60例（73，2％），有效18例，無效4例，總有效率為95．1％[陜西中醫(yī)1996；（5）：194L劉氏用清肺止血湯（南沙參、黃芩、黑山梔、蒲黃炒阿膠、紫珠草、花蕊石、丹皮、藕節(jié)炭、茜草根、側(cè)柏炭、三七、白及、生大黃）加味治療咯血135例，并附設(shè)西藥對照組50例，兩組均以常規(guī)輸液、適量輸血、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療，1周后評估療效。結(jié)果：治療組痊愈122例，顯效5例，有效2例，無效6例，總有效率為95．56％；對照組痊愈37例，顯效2例，無效6例，有效2例，無效6例，總有效率為95．56％；對照組痊愈37例，顯效2例，無效6例，總有效率為84％。止血所需天數(shù)：治療組為2．98土1．52天，對照組為5．腿土4，73天，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，治療組的痊愈率及總有效率均顯著優(yōu)于西藥對照組（P

吐血、便血

吐血與便血是上消化道出血的特殊癥狀，在引起上消化道出血的疾病中以潰瘍病及門靜脈高壓癥最常見。一般門靜脈高壓以吐血為常見，潰瘍病以便血為多見。近年來中醫(yī)治療上消化道出血的臨床及實驗研究，取得較好成績，尤其是對胃、十二指腸潰瘍出血的治療研究，更是取得了可喜成果。

1．辨證論治綜合各地經(jīng)驗，其中最基本的證型主要有三型：一是胃火熾盛型，治療著重在清胃瀉火、涼血止血，常用三黃瀉心湯、大黃甘草湯加減；二是脾胃氣虛型，治宜益氣養(yǎng)血攝血，代表方如歸脾湯、黃土湯；三是寒熱虛實夾雜型，常用半夏瀉心湯加大黃、黃芪、白及等。在此三型基礎(chǔ)上，再隨證增減[中醫(yī)雜志1988；（5）：375）。

2．專病專藥程氏以瀉心湯加味治療上消化道出血24例，結(jié)果全部病例止血成功。大使?jié)撗D(zhuǎn)陰時間2-7日，并總結(jié)本病的治療經(jīng)驗為“清胃瀉火，寧血治本；止血為急，謹防留瘀；通腑清脈，降氣止逆；瘥后調(diào)理，歸脾最宜”，對臨床治療具有一定啟示[黑龍江中醫(yī)藥1991；（4）：15）。魏氏以止血沖劑（黃連、半夏、赤芍、茜草、白及等）治療316例急性上消化道出血，并設(shè)西藥對照組102例。治療組總有效率為96．2％，療效明顯優(yōu)于西藥對照組（P

單方驗方治療急性上消化道出血，以大黃、白及、云南白藥、三七、地榆等多用。尤其是大黃，其療效確切、安全無毒，對虛證、實證均有效。現(xiàn)代藥理研究證實，大黃具有多方面的止血作用。因此治療急性上消化道出血，大黃常作為首選藥物。粉劑，每次3-5g，每日4次，溫水調(diào)服；或?qū)⒋簏S粉調(diào)成糊劑，冷凍，以不凝為度，用量及次數(shù)同上。氣血大虧的上消化道出血在出血階段仍可用大黃止血，急則治標，但要注意中病即止，血止之后，再針對出血之因辨證論治[中醫(yī)雜志1994；（1）：54L

3．特殊途徑給藥任氏用冰涼血愁湯（烏賊骨、大黃炭、苧麻根等）灌胃治療上消化道出血85例，總有效率98．8％[四川中醫(yī)1989；（4）：17L陶氏以止血煎（馬勃lOOg、大黃50G，制成藥液）口服和內(nèi)窺鏡下直視給藥，分別治療上消化道出血40例和35例。兩種方法即刻止血幾乎全部病例有效，經(jīng)72小時觀察，75例中72例未再出血。實驗研究表明，止血煎對家兔實驗性胃粘膜創(chuàng)傷性潰瘍出血，可顯著減少出血量和縮短出血時間，在內(nèi)窺鏡下于出血處直視給予止血煎后，出血病灶處立即呈現(xiàn)暗紅色凝塊，有即刻止血效果[中醫(yī)雜志1989；（4）：206]信郭氏將便血患者131例隨機分兩組治療，采用復(fù)方大黃炭膠囊（由大黃炭、黃芩炭、荊芥炭、蒲黃炭等各500克，研成細粉末，經(jīng)100目篩，裝0號膠囊，每粒重0．61g），直視下通過乙狀結(jié)腸鏡確定腸粘膜出血部位的高低和大小，再將膠囊塞入腸管患處，每次5-15粒，日1次。內(nèi)服每日3次，每次15—20粒，治療組61例。采用西藥止血藥的對照組70例，療程結(jié)束后進行腸鏡檢查。結(jié)果：復(fù)方大黃炭膠囊組顯效率達95．1％，西藥止血藥組顯效率為28．6％，兩組比較，P

尿血

近年來中醫(yī)藥治療急性腎小球腎炎、慢性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等多種疾病引起的尿血，取得了較好效果。

1．尿血病因病機的研究近年來各種論著對尿血的病因病機看法較為一致，認為主要有熱、濕、瘀、虛，尤以前三者多見。時氏則尤強調(diào)血瘀在尿血中的意義[黑龍江中醫(yī)藥1983；（4）：28]。黎氏則認為尿血不外熱、氣兩端，早期膀胱實熱累及于腎，是發(fā)生尿血的病理基礎(chǔ)，而脾腎氣虛是尿血久治不愈的根本[中醫(yī)藥學(xué)報1985；（4）：39]。

2．辨證分型及治法的研究目前辨證分型尚無統(tǒng)一標準，綜合起來主要有以下幾種證型：下焦熱盛型，氣滯血瘀型，陰虛火旺型，氣不攝血型等。關(guān)于尿血的治法，針對不同病因病機，提出了相應(yīng)的治法。王氏認為尿血之因以熱為主，清下焦熱為治療尿血之大法，非清無以止血[河北中醫(yī)1986；（4）：15）。時氏認為滋養(yǎng)腎陰為治本之法，并當配合清熱利濕、涼血化瘀以治標[中醫(yī)雜志1991；（9）：4L李氏多以清熱利濕、涼血止血；滋陰降火、養(yǎng)血止血；補脾固腎、益氣攝血三法治療尿血[中醫(yī)雜志1991；（9）：24）信榮氏強調(diào)尿血的治療以治火、治氣、治瘀、治因為四要[中醫(yī)雜志1991；（9）：4L何氏則歸納為清熱涼血、泄肺解毒、清熱利濕、活血化瘀、滋陰降火、健脾固腎治尿血六法[北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報1988；（2）：24）。另外，由于引起尿血的疾病達百余種，李氏強調(diào)在尿血的診斷和治療過程中，于辨證論治的同時，應(yīng)與西醫(yī)學(xué)的辨病相結(jié)合，以提高療效[中醫(yī)雜志1991；（9）：4）。

臨床用藥經(jīng)驗方面，下列幾種藥物既有止血作用，又可利小便，是治療尿血的要藥：白茅根、小薊、琥珀、三七[中醫(yī)雜志1991；（9）：4）。陳氏善用海金沙治腎炎尿血[上海中醫(yī)藥雜志1982；（6）：7]。時氏認為出現(xiàn)尿血則必有瘀滯，因此活血之品可隨證加用[中醫(yī)雜志1986；（10）：15]。

3．中醫(yī)藥治療怠慢性腎炎急性腎小球腎炎尿血一般認為屬熱傷血絡(luò)，治療多用小薊飲子、二至丸合導(dǎo)赤散、知柏八味丸等。對嚴重尿血有人主張涼血活血以止血，如北京中醫(yī)學(xué)院用茜草、丹參、生地治療。急性腎炎往往因上呼吸道感染而反復(fù)加重，若伴上呼吸道感染，宜用銀翹散加減，平時則可服玉屏風(fēng)散以實衛(wèi)固表，增加抵抗力[遼寧中醫(yī)雜志1980；（11）：28L尿血而伴有泌尿道感染者，則多選用對大腸有效的黃柏、蒲公英等[中華腎臟病雜志1991；（3）：185]。慢性腎炎尿血有虛實之分，而多為虛證，實者多屬熱傷腎絡(luò)，虛者多是陰虛火旺或氣不攝血，沈氏認為慢性腎炎隱匿型出現(xiàn)尿血，應(yīng)以扶正為主，·采用調(diào)理脾胃加益氣養(yǎng)陰止血藥。慢性腎炎普通型出現(xiàn)尿血，則以氣陰兩虛多見，且常反復(fù)發(fā)作，可重用黃芪加生地、知母、丹皮、仙鶴草、旱蓮草等[中醫(yī)雜志1991；（9）：4]。阮氏辨證論治慢性腎炎尿血63例：①脾腎虧損：治以健脾益腎，補氣固攝；②陰虛火旺：治以滋陰降火，涼血止血；③熱傷腎絡(luò)：治以清熱宣肺，涼血止血；④下焦?jié)駸幔褐我郧鍩崂麧?，涼血止血；⑤氣滯血瘀：多見于各型慢性腎炎，尤其是伴血液高凝狀態(tài)或血脂偏高及情緒欠佳的患者，治以活血化瘀，行氣利水。經(jīng)治58例鏡檢血尿轉(zhuǎn)陰[浙江中醫(yī)雜志1992；（2）：253]。常氏辨證治療腎炎尿血54例，·其中下焦?jié)駸嵝?7例，陰虛內(nèi)熱型14例，氣血兩虛型3例，結(jié)果治愈46例，好轉(zhuǎn)8例，臨床治愈率為85％[吉林中醫(yī)藥1987；（3）：18]。時氏以標本兼治為治則，用滋腎化瘀清利湯（女貞子、旱蓮草、白花蛇舌草、生側(cè)柏葉等）治療腎炎尿血，并隨證加減[中醫(yī)雜志1991；（9）：4]。

4．中醫(yī)藥治療過敏性紫癜性腎炎過敏性紫癜性腎炎血尿在初期治療以清熱涼血止血為主，在后期多用養(yǎng)陰清熱藥[中醫(yī)雜志1991；（9）：4]。王氏以紫癜膠囊（焦大黃、焦山楂、炙甘草、紫草等）治療過敏性紫癜性腎炎52例，均有肉眼或鏡檢血尿，總有效率96％[北京中醫(yī)1992；（2）：21]。

5．中醫(yī)藥治療真9＼腎病IGA腎病之血尿一般用活血化瘀法可取得較好療效。陳氏辨證以氣虛挾瘀型為主，治以益氣活血，總有效率為74％。并認為祛瘀止血是治療IGA腎病血尿的主要治則[中西醫(yī)結(jié)合雜志1988；（9）：56]。

紫斑

原發(fā)性血小板減少性紫癜及過敏性紫癜為臨床常見的出血性疾病，近年來中醫(yī)對其進行治療及研究，取得了良好效果。

1．原發(fā)性血小板減少性紫癜（簡稱1TP）在基礎(chǔ)研究方面，一般認為原發(fā)性血小板減少性紫癜以血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血為主要病機。隨著對1TP免疫機理的深入研究，提示1TP發(fā)病機制可能與機體免疫內(nèi)環(huán)境平衡紊亂有關(guān)。如楊氏指出，T淋巴細胞亞群和PA小板相關(guān)抗體（PAIg）的改變按血熱妄行型一氣血兩虛型—）脾腎陽虛型—>肝腎陰虛型一陰陽兩虛型的順序逐漸明顯。在肝腎陰虛型中，PAIG及血漿抗血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb、Ⅲa、工b的升高最明顯[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1992；（5）：263）。孫氏的研究顯示，在血熱妄行、氣不攝血和陰虛火旺三型中，血熱妄行型雖PAlgG、PAIgM均高于正常，但一般屬起病之初，療效較好。氣不攝血型只有PAIgG單項增高，其值也低于其他兩型，療效也較好。而陰虛火旺型PAlgG高于氣不攝血型，且PAIGM在三型中最高，療效較差[黑龍江中醫(yī)藥1991；（6）：14）信免疫指標的數(shù)值變化與中醫(yī)辨證分型有著一定的聯(lián)系，血小板計數(shù)（BPC）、PAIg和T淋巴細胞亞群等指標的檢測可作為本病辨證分型較有價值的參考依據(jù)[中醫(yī)雜志1991；（10）：31]。

在治療方面，活血化瘀中藥治療1TP研究進展較快，這類中藥可抗變態(tài)反應(yīng)，抑制抗體形成，調(diào)節(jié)輔助性T淋巴細胞和抑制性T淋巴細胞的平衡，降低毛細血管脆性和通透性，加強其抵抗力，能使ITP患者外周血小板增多，降低PAIGM，具有免疫抑制作用[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1992；（5）：304]。但是在臨床上單用活血化瘀藥效果不夠理想，應(yīng)結(jié)合臨床證候特征，針對不同病因病機，與清熱涼血、降火、滋陰、益氣諸法合理配伍使用，方可取得較好療效。

王氏等以止血補虛、活血化瘀為治則組成的基本方（仙鶴草、紫珠草、荔枝草、當歸、雞血藤等）對氣虛、陰虛、陽虛隨證加味，治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜32例，并與西藥組32例進行對照，兩組總有效率相仿，而中藥組顯效率及實驗室指標的改善（血小板計數(shù)、PAIgG、血紅蛋白和紅細胞）均優(yōu)于對照組[中醫(yī)雜志1993；（4）：229L劉氏以益氣活血治療頑固性原發(fā)性血小板減少性紫癜43例，治療前均用潑尼松等效果不佳，以基礎(chǔ)方（太子參、白術(shù)、黃精、赤芍等）隨證加味，每日1劑，30天為1個療程，一般2-3個療程患者的血小板計數(shù)及出血征象即有不同程度改善，總有效率達92．8％，并有較好的遠期療效[中醫(yī)藥研究1993；（5）：49]。

2．過敏性紫癜

中醫(yī)藥治療過敏性紫癜具有療效好、療程短、復(fù)發(fā)率低、用藥后副作用極少等優(yōu)點。用中醫(yī)藥治療不僅能較快消除癥狀，且能調(diào)節(jié)機體的免疫功能，從而避免了用激素或免疫抑制劑造成免疫力低下的弊病。

對過敏性紫癜的病因病機研究，歸納起來主要有毒犯營血、熱迫血行、風(fēng)擾營陰、瘀血阻滯、脾虛濕盛、氣血兩虛等幾個方面。其中以熱毒熾盛所引起者居多，以清熱解毒、涼血化瘀為重要治則。通過臨床及有關(guān)實驗觀察表明，活血化瘀療法對過敏性紫癜有較好療效。

這與活血化瘀藥物能改善毛細血管脆性、改善微循環(huán)、改善血液物化特性、改善免疫功能及具有抗炎作用等有關(guān)。以活血化瘀法結(jié)合辨證論治治療過敏性紫癜多能取得良效[中醫(yī)雜志1987；（3）：48]。李氏以青紫湯（青黛、紫草、乳香、白及）加味治療200例過敏性紫癜，總有效率達97％[中醫(yī)雜志1990；（5）：2861

潘氏以三草湯（紫草、茜草、旱蓮草、甘草）加減治療過敏性紫癜50例，痊愈45例，好轉(zhuǎn)5例，均有效[四川中醫(yī)1998；（3）：8）?？资蠈^敏性紫癜伴腎臟損害74例分為風(fēng)熱夾瘀型、腎虛濕熱型和脾腎兩虛型，分別用工號方（蟬蛻、白蒺藜、連翹、黃芩、生地、赤芍、丹皮、大薊、小薊、地膚子、甘草），Ⅱ號方（生地、丹皮、山萸肉、女貞子、旱蓮草、金櫻子、地膚子、大薊、小薊、仙鶴草、阿膠等），Ⅲ號方（黃芪、黨參、生地、當歸、山萸肉、桑寄生、杜仲、淫羊藿、金櫻子、澤瀉等）隨證加減治療，結(jié)果治愈39例，顯效4例，好轉(zhuǎn)29例，未愈2例[遼寧中醫(yī)雜志1996；（1）：23]?？资系冗€對皮膚紫癜、關(guān)節(jié)損害、消化道出血等分別辨證論治，認為皮膚紫癜主要由于風(fēng)邪及熱毒引起，治療時可加人具有抗過敏作用的祛風(fēng)藥，如蟬蛻、防風(fēng)、白蒺藜、白鮮皮、地膚子等；關(guān)節(jié)腫痛的病機在于風(fēng)濕熱瘀交阻經(jīng)絡(luò)，常于清熱涼血方中加入秦艽、威靈仙、忍冬藤等；消化道出血可先予10％白及膠漿塞流止血，繼以復(fù)方湯藥澄源治本，佐以少量參三七活血化瘀[中醫(yī)雜志1995；（1）：37）。余氏治療過敏性紫癜49例，辨證分為血熱、寒凝脈絡(luò)、脾虛血虧三型，分別予以清熱涼營、活血散風(fēng)法，溫經(jīng)散寒、活血化瘀法及健脾益氣、養(yǎng)血止血法。結(jié)果痊愈43例，顯效5例，總有效率為98％[江蘇中醫(yī)1993；（7）：7]。王氏對87例過敏性紫癜腎炎分為熱毒傷血型、陰虛化熱瘀滯型和氣虛血瘀夾郁型，基本方藥分別為青黛、紫草、黃芩、赤芍、丹皮、小薊；知母、黃柏、生地、旱蓮草、茅根、丹參、石韋；黃芪、紅花、益母草、穿山甲、乳香、石韋、白花蛇舌草、當歸，均隨證加減。結(jié)果完全緩解54例，好轉(zhuǎn)24例，無效8例；療程最短7天，最長102天，總有效率為90％Cj匕京中醫(yī)1996；（4）：27]。陳氏以涼血活血法（水牛角、仙鶴草、生地、丹皮、赤芍、連翹、桃仁、黑梔子、側(cè)柏葉、荊芥炭、地龍、紅花）治療過敏性紫癜36例，關(guān)節(jié)痛加防風(fēng)、秦艽；腹痛加木香、枳殼；皮膚瘙癢加白鮮皮、地膚子；腎型加白茅根、車前子、澤瀉。結(jié)果治愈33例，好轉(zhuǎn)3例，用藥時間最短5天，最長30天[實用中醫(yī)藥雜志1998；（8）：26L黃氏自擬消癜飲（水牛角、黃芪、黨參、生地黃、紫草、大薊、小薊、當歸、白術(shù)、花生衣、松針）治療過敏性紫癜86例，顯效40例，良效25例，進步11例，無效10例[湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報1996；（11）：26）信馬氏等以自擬消斑飲（生地、丹皮、紫草、玄參、赤芍、銀花、板藍根、荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、丹參、生甘草、大棗）為主治療過敏性紫癜112例，單純皮膚型者用上方隨證加減，混合型病情較重者，酌加皮質(zhì)激素，結(jié)果痊愈91例，顯效9例，有效7例，無效5例，總有效率95，54％[河北中醫(yī)1995；（5）：10）。李氏采用抗過敏湯（丹參、茜草、紫草、雞血藤、大棗）隨證加減治療38例過敏性紫癜，結(jié)果顯效24例，好轉(zhuǎn)12例，無效2例[實用中西醫(yī)結(jié)合雜志1994；（6）：334L張氏等用大棗150g，甘草20g，水煎，日一劑，吃棗飲湯，7天為一療程，治療過敏性紫癜20例，結(jié)果1個療程治愈16例，4個療程治愈4例，19例隨訪半年未見復(fù)發(fā)[四川中醫(yī)1995；（8）：49]

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