喻嘉言《尚論篇》對傷寒學術(shù)的貢獻

喻嘉言《尚論篇》對傷寒學術(shù)的貢獻

關(guān)鍵詞：喻嘉言《尚論篇》《傷寒論》

摘要：喻嘉言對傷寒學術(shù)的貢獻，集中反映在《尚論篇》中。喻氏認為《傷寒論》歷遭劫火，其篇先后差錯不全，故在條文編序方面，倡三綱之說：對仲景原文的闡釋，明辨詳盡，類證匯聚，深透仲景之旨，且富有創(chuàng)見。喻氏在臨床用藥方面亦得心應手，遵循“法隨證立，方隨法出”。

喻昌，字嘉言，其著書傳于世者，有《尚論張仲景傷寒論》(簡稱《尚論篇》)、《醫(yī)門法律》、《寓意草》等。喻氏研究《傷寒論》的學術(shù)思想，主要反映在《尚論篇》中?！渡姓撈贩譃閮刹糠?，即《尚論張仲景傷寒論三百九十七法》四卷(附卷首一卷)，詳論六經(jīng)證治，以盡傷寒之意；《傷寒尚論后篇》四卷，以推廣春月溫病，夏秋暑濕熱病以及脈法諸方等。喻氏的《尚論篇》無疑對后世研究《傷寒論》產(chǎn)生了深遠的影響。

持錯簡論 倡三綱說

喻昌研究《傷寒論》，力斥叔和之非，譏諷林、成之失，獨承有執(zhí)之說。他認為《傷寒論》一書，至晉時已歷遭劫火，僅得之以讀者口授而流傳，故其篇目先后差錯而不全，經(jīng)“太醫(yī)令王叔和附以己意，編集成書”(《尚論篇卷首·尚論張仲景傷寒論大意》)，繼之林億、成無己兩家，過于尊信叔和，往往先傳后經(jīng)，將叔和緯翼仲景之辭，混編為仲景之書，“則其所為校正、所謂詮注者，乃仲景之不幸，斯道之大厄也”(《尚論篇卷首·尚論張仲景傷寒論大意》)，雖后代有賢者，然能得仲景之心者，乏其人也。至“萬歷間，方有執(zhí)著《傷寒條辨》，始先即剝?nèi)ナ搴托蚶?，大得尊?jīng)之旨”(《尚論篇卷首·尚論張仲景傷寒論大意》)。故《尚論篇》依有執(zhí)錯簡之說，于條文次序多加改動。但于盛贊方氏之余，喻氏亦有獨特見解，謂有執(zhí)徑削《序例》，“未免失之過激，不若愛禮存羊，取而駁正之”(《尚論篇卷首·尚論張仲景傷寒論大意》)。

喻氏素以主張規(guī)范化著稱，其在條文編序方面，亦大倡綱目之說。他認為，有執(zhí)以風寒營衛(wèi)來分證，卓識超越前人，故于外感病中，以冬傷于寒、春傷于溫、夏秋傷于暑熱為主病之大綱；四時外感又以冬月傷寒為大綱，他解釋說：“夫足太陽膀胱病，主表也。而表有營衛(wèi)之不同，病有風寒之各異。風則傷衛(wèi)，寒則傷營，風寒兼受，則營衛(wèi)兩傷，三者之病，各分疆界。仲景立桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯，鼎足大綱三法?！?《尚論篇卷一·論太陽經(jīng)傷寒證治大意》)，三綱鼎立之說，至此宗備。大綱既定，還須詳求其節(jié)目，才可成為至當不易之規(guī)，故他將傷寒六經(jīng)各自為篇，每一經(jīng)之前，都敘述證治大意，次則以法為目，法下分列條文，加以注釋，并將合病、并病、壞病、痰病四類附于三經(jīng)末，以過經(jīng)不解、差后勞復、陰陽易病等附于三陰末，這樣綱舉目張、條理清晰，求理法方藥于一統(tǒng)。

類證匯聚 知常達變

喻氏在《尚論篇·自序》中反復申明其治傷寒的目的是適用，而不是簡單地闡釋仲景《傷寒論》的大意。在條文編排次序上，喻氏雖采取整移改削之法，但這僅僅為了研究方便，而不是尚論的本意。喻氏認為“仲景《傷寒論》一書，天苞地苻，為眾法之宗，群方之祖。雜以后人知見，反為塵飯土羹，莫適于用?！笨畤@“能神悟于靈蘭之先，獨探夫鴻濛之秘……未易覯見”，遂深思數(shù)載，以自然之理，引申觸類，闡發(fā)神明，使仲景傷寒重開生面、后學者讀之快然。

對仲景原文的闡釋，喻氏常結(jié)合自己的臨床實際，明辨詳盡，以透仲景之旨。如“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”一條，喻氏認為“此本為誤服大青龍湯，因而致變者立法。然陽虛之人，才發(fā)其汗，便出不止，即用麻黃、火劫等法，多有見此證者。所以仲景于桂枝湯垂戒不可令如水流漓，益見解肌中亦有逼汗亡陽之事矣”，況仲景在大青龍湯下有“若脈微弱，汗出惡風者，不可服，服之則厥逆，筋惕肉瞤”與此相呼應。至此，仲景之義已明。而喻氏意猶未盡，以“仲景論中，心下悸，欲得人按，與夫叉手自冒心間，且與拊心之義不協(xié)，何得妄指擗地為拊心耶?”將仲景之所舉類癥一一鑒別，令人耳目一新，再由此引申開來“……試觀嬰孩出汗過多，神虛畏怯，嘗合面偎人母懷者，豈非振振欲擗地之一驗乎?從來皆以為驚風，誤治實繇未透傷寒證中之大關(guān)耳。”密切結(jié)合臨床，擴大了真武湯的應用?！渡姓撈分校@樣的例子不勝枚舉，使后學者對仲景湯證立法、應用，自能了然于心，并且起到了拋磚引玉之作用。

經(jīng)文注釋 富于創(chuàng)見

喻氏在注釋條文方面，不拘泥于前人之說，往往于眾人忽略之處，有獨到之見解，于后學者頗有啟發(fā)。如脾約證，成無己謂之“胃強脾弱”，后人也多所附和而未加深究，嘉言獨謂其不然。他在《尚論篇卷二》的“附答門人奇問”中曰：“蓋約者，省約也。脾氣過強，將三五日胃中所受之谷，省約為一二彈丸而出，全是脾土過燥，致令腸胃中津液日漸干枯，所以大便為難也；設(shè)脾氣弱，即當便泄矣，豈有反難之理乎?相傳謂脾弱不能約束胃中之水，何以反能約束胃中之谷耶?”此不囿于前人之說，單以燥土津枯而立論，確有新意。

對桂枝湯服法的理解，后人但知溫覆、啜熱粥，而對桂枝湯何以能有解肌之功、啜熱稀粥如何助藥力的問題，頗有疑惑。喻氏則以為，桂枝湯之所以能有解肌之功，妙用全在啜熱稀粥。因谷氣內(nèi)充則邪不能入，而啜熱粥在服藥之后，則邪不能留，故稱此為仲景“法中之法”。在按言中又進一步闡明仲景深意。首先，解肌之妙意在散外邪，不取發(fā)汗以內(nèi)動血脈，更不取攻下以內(nèi)動臟腑，目的使周身(執(zhí)+水)(執(zhí)+水)然，似乎有汗，無非欲其皮間毛竅暫開而邪散；其次，桂枝氣味具薄，服過片頃，其力即盡，恐藥力易過，藉熱稀粥以助其緩，這樣，肌竅不致速閉，外受之邪，盡從外解，頗為合法。再者汗法又有不及、太過之變，太過則邪未解而先擾其營，甚則汗不止而亡陽；不及則邪欲出而早閉其門，必致病不除而生變。詳發(fā)仲景不傳之秘，從而對桂枝湯服法之妙，一覽無余。

法隨證立 方隨法出

喻嘉言研究《傷寒論》，理論上承襲《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，尤推崇仲景之論?！渡姓撈ぞ硎住分?，喻氏先辨王叔和編次之失，繼辨林億、成無己校注之失，并詳引《內(nèi)》、《難》原文，駁正王叔和《傷寒例》之失；再論春溫大意，辨叔和四變之妄，細述瘟疫，承《內(nèi)》、《難》、仲景之旨，破中有立。非熟讀醫(yī)經(jīng)者，豈能有此高見?

臨證過程中，喻氏治傷寒更是“會《內(nèi)經(jīng)》之旨，以暢仲景不宣之奧”，但尊古而不泥古，主張“用藥之道，先議病后用藥”、“有是病，即有是藥。病千變而藥亦千變”，實仲景未有之論，但與“隨癥治之”卻有異曲同工之妙。如治傷寒壞病兩腰僂廢一案：張令施乃弟，傷寒壞癥，兩腰僂廢，臥床徹痛，百治不效，其脈平順無恙，其痛則比前大減。喻氏認為：病非死癥，但恐成廢人，……以桃仁承氣湯多加肉桂、附子，二大劑與服，以其邪氣既久，正氣全無，惟有攻散一法。服后即能強起，再仿前意為丸，服至旬余而安。仲景于結(jié)胸證有附子瀉心湯一法，原是大黃、附子同用，但在上之證氣多，故以此法瀉心；然在下之證血多，獨不可仿其意，而合桃仁、肉桂以散腰間血結(jié)?？梢姡魇献兏阶訛a心湯之法而為桃仁承氣湯加附子、肉桂，以溫通腎陽，攻散腰間血結(jié)，通則不痛。諸如此案，反映了喻氏不僅學有淵源，且于仲景會心處多有發(fā)揮，引申其義，化裁新方。沒有較高的理論造詣和豐富的臨床經(jīng)驗，這一點是很難做到的。

廣州中醫(yī)藥大學(廣東，510405)袁冬生 楊立紅

喻嘉言和張仲景和李時珍的關(guān)系

喻嘉言、張仲景和李時珍都是中國歷史上著名的醫(yī)學家，他們之間的關(guān)系可以從不同的角度來看。
首先，他們都是醫(yī)學史上杰出的代表人物，對中國醫(yī)學的發(fā)展起到了重要的作用，為后人留下了寶貴的醫(yī)學遺產(chǎn)。
其次，他們都在不同的歷史時期有所貢獻。張仲景是東漢時期的醫(yī)學家，主要著作是《傷寒雜病論》，對于中醫(yī)學的發(fā)展有著深遠的影響。李時珍則是明朝時期的醫(yī)學家，主要著作是《本草綱目》，成為了中國藥學史上的經(jīng)典之作。喻嘉言則是近代的醫(yī)學家，主要致力于現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)學研究。
另外，他們的醫(yī)學思想和理論也有一定的聯(lián)系。張仲景主張“傷寒論”，認為疾病的產(chǎn)生和治療要從氣血津液等方面入手；李時珍則主張“以本補本”，強調(diào)藥物本身的屬性和作用，提出了許多新的藥物；喻嘉言則強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，將中醫(yī)的理論與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合，提出了許多新的診療方法。
總之，喻嘉言、張仲景和李時珍都是中國醫(yī)學史上的重要人物，他們的思想和貢獻對于中國醫(yī)學的發(fā)展和繁榮產(chǎn)生了深遠的影響。

六經(jīng)辨證，小柴胡湯

少陽病之小柴胡湯

小柴胡湯醫(yī)案：《傷寒論》第263條曰：“少陽之為病,口苦、咽干、目眩?！币钡?6條云：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”
綜上兩條，第一，提出了少陽病的提綱癥；第二，提出了小柴胡湯的主癥。那么少陽病與小柴胡湯之間有什么聯(lián)系呢？根據(jù)《傷寒論》第266條云：“本太陽病不解，傳入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！笨梢钥闯?，張仲景認為小柴胡湯是治療少陽病的主方。此外，喻嘉言《尚論篇》又將《傷寒論》太陽病篇中涉及小柴胡湯的條文悉歸于少陽病篇討論，以至于后世醫(yī)家乃至現(xiàn)行《傷寒論》教材亦照效仿，從而擴充了少陽病篇的內(nèi)容，因此歷代醫(yī)家多認為小柴胡湯主癥為“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”七大癥,正是綜合了《傷寒論》第263條和第96條的內(nèi)容。視其主癥盡管涉及頗廣、癥情紛繁，但小柴胡湯終歸以和解少陽為主旨，只要證屬少陽經(jīng)脈臟腑功能失調(diào)，便可但見一癥，不必悉具。這就是張仲景辨證論治的精髓。

小柴胡湯由柴胡半斤，黃芩、人參、炙甘草、生姜各三兩，大棗十二枚，半夏半升組成。究其組方思路有三：第一，柴胡配黃芩。柴胡味苦微寒，氣質(zhì)輕清，以疏少陽經(jīng)中之邪熱；黃芩苦寒，氣味較重，可清少陽膽腑之郁火，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之?！毙霸诎氡戆肜?，熱氣內(nèi)傳，攻之不可，則迎而奪之，必先散熱，是以苦寒為主，故以柴胡為君，黃芩為臣，二藥相合，經(jīng)腑同治，清疏并行，使氣郁得達，火郁得發(fā)，樞機通利，膽腑清和。第二，半夏配生姜。一則以辛散之性佐柴胡、黃芩疏郁逐邪；二則調(diào)理胃氣，降逆止嘔；三則化痰消飲以利三焦暢達。第三，人參、甘草、大棗相伍。一則以其味甘性溫以扶其正，因病入少陽，正氣受傷，故益少陽正氣，助正抗邪；二則防邪內(nèi)入，因少陽為陽氣之樞，正虛之時，外邪易入三陰，故遵“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之旨，健脾以顧后天之本，其中以生姜之辛配人參、大棗、甘草之甘，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“辛甘發(fā)散為陽?！北硇拔匆眩七妰?nèi)傳，即未作實，宜當兩解，其在外者，必以辛甘之物發(fā)散，故輔助柴胡以和表；三則抑柴胡、黃芩之苦寒，以防傷脾胃之氣，正如陳修園云：“少陽為樞,而所以運此樞者，胃也。小柴胡湯之參棗，是補胃中之正氣以轉(zhuǎn)樞?！敝T藥合之寒熱并用，攻補兼施，相輔相成。既能疏利少陽樞機，又能調(diào)暢氣機升降，更使表里內(nèi)外宣通，營衛(wèi)氣血通達，七物相合而成和解之良方。可見小柴胡湯藥味雖少，但組方縝密，絲絲入扣，依據(jù)充分，寓意深遠。

關(guān)于柴胡的用量，《傷寒論》中有大、中、小三種，不同的組方中用量不同，體現(xiàn)了中醫(yī)因證施方、遣藥靈活的特點。如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯用柴胡半斤，柴胡桂枝各半湯、柴胡加龍骨牡蠣湯用柴胡四兩，柴胡加芒硝湯用柴胡二兩十六銖?？梢姟秱摗诽崾拘〔窈鷾咀C即少陽證，柴胡宜大量；其次是太陽病已傳少陽，但太陽證未罷，而又較輕微，柴胡用中量；兼有太陽表證或陽明里證，而少陽病已解，僅有少陽余波未平者柴胡用小量。目前臨床常規(guī)用量多在10~30g，符合張仲景的本意。

自東漢以來，歷代醫(yī)家思古不泥，充分繼承和弘揚了張仲景的診療思路，把握病機，靈活變通，在臨床上廣泛運用小柴胡湯診治各種疑難雜癥，取得滿意的療效?，F(xiàn)就小柴胡湯治疑難病驗案舉例如下。

【驗案1】舌頭灼熱

李某，女，51歲，干部，2010年3月20日初診。

自覺舌頭灼熱20余天，伴牙齦寒冷感，兩頰酸楚不適，白天明顯。自訴緣于近期突然工作壓力增大，不堪重負而誘發(fā)。曾到某三級甲等綜合性醫(yī)院求治，全身體檢未見異常指標，診斷為神經(jīng)官能癥、更年期綜合征,服更年康、谷維素等均無效?？滔掳Y：伴心煩，寐欠佳，納可，大便正常，舌紅襯紫邊齒痕，苔薄，脈細弦，絕經(jīng)1年。

西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥、更年期綜合征。

中醫(yī)診斷：少陽病，證屬肝郁化火，肝脾不和。

治 法：燮理少陽，瀉肝健脾。

處 方：小柴胡湯加味。藥用：柴胡20g、黃芩15g、法半夏10g、干姜10g、黨參15g、大棗6g、炙甘草6g、夜交藤30g、蓮子6g、燈心草10g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。
二 診：藥后舌尖灼熱感明顯改善，寐增進，兩頰酸楚減輕?，F(xiàn)左脅下疼痛不適，納可，大便不成形，日行2次，舌邊齒痕，苔薄膩，脈細弦。守上方加制香附10g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

三 診：藥后左脅下疼痛不適已愈，大便較成形，余癥均進一步減輕，舌邊齒痕，苔薄膩，脈細弦。守初診方加減出入半個月后，自覺諸癥悉除，神清氣爽而病愈。

按 語：綜觀患者脈癥以自覺癥狀為主，無任何客觀指標異常,西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥和更年期綜合征，但治之未效。根據(jù)中醫(yī)理論，患者緣于情緒壓抑，情志不暢，肝氣郁結(jié)，雖出現(xiàn)母病及子、肝病傳心、肝木克土、肝脾不和等系列之癥，但其病始終在少陽經(jīng),屬于寒熱錯雜、虛實并存的少陽證。方用小柴胡湯加味治療。方中柴胡清解少陽之邪，疏暢氣機之郁滯，使少陽半表之邪得以疏散；黃芩協(xié)助柴胡清少陽之邪熱，清泄少陽半里之熱；半夏燥濕化痰，正所謂中醫(yī)有“怪病多痰”之說；黨參益氣和陽，扶助正氣以祛邪。因少陽為小陽，抗邪之力不強，又因太陰位居少陽之后，少陽之邪若再內(nèi)傳，太陰則首當其沖，故予干姜、大棗、炙甘草健脾以防傳變，補胃氣以助少陽樞轉(zhuǎn)，扶正以逼邪外出。方中七味有寒有溫，有升有降，有補有散，具有宣通內(nèi)外、和暢氣機之功。另心開竅于舌，故加燈心草、蓮子既清心瀉火以治舌頭灼熱之主癥，又有引經(jīng)之作用。全方切中病機，故可得效。

【驗案2】面癱

王某，女，65歲，2010年4月30日初診。

神經(jīng)性面癱病史10余年，中西醫(yī)內(nèi)科及針灸等治療均未痊愈，每于疲勞時面部不適感加重。刻下癥:自覺左眼瞼刺痛明顯10余天,雙目流淚,視物模糊,目澀,進食時牙齦夾物。伴背部刺痛，納差，胃脘脹痛，大便溏稀，日行1次，寐欠佳，多于凌晨3點醒來，醒后再難入睡，神疲乏力，面部晦暗，兩頰部有褐斑，舌邊有瘀斑，苔薄，脈弦。曾行胃大部切除術(shù)，膽結(jié)石病史多年。

西醫(yī)診斷：周圍性面癱。

中醫(yī)診斷：面癱，證屬肝陰虧虛，肝脾不和。

治 法：滋陰通絡，調(diào)和肝脾。

處 方：二至丸合小柴胡湯加味。藥用：女貞子15g、旱蓮草15g、柴胡15g、黃芩15g、干姜10g、法半夏10g、黨參15g、茯神10g、大棗6g、炙甘草6g、生蒲黃10g、五靈脂10g、制香附10g、浮小麥30g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

二 診：藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，精神增進。左眼瞼刺痛消失，自覺面部晦暗及頰部褐斑均減淡，牙齦夾物、雙目流淚、目澀、視物模糊及胃脘部脹痛均減輕，寐增進。偶有背部刺痛，納差，大便1日1行，質(zhì)可，口干不思飲，夜間明顯，舌紅襯紫，苔薄，脈弦滑。守上方7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

三 診：藥后癥情均明顯改善，精神佳。但近日外出旅游，因過度勞累，癥狀稍有進退，經(jīng)休息后自行緩解。舌脈同上。守上方14劑，隔日1劑，水煎服，善后調(diào)理。

按 語：中醫(yī)學認為，面癱多為正氣不足，脈絡空虛，衛(wèi)外不固，風邪乘虛入中面部經(jīng)絡，痹阻經(jīng)絡氣血，使面部筋脈失于濡養(yǎng)，以致肌肉縱緩不收而發(fā)面癱，臨床常規(guī)多以祛風通絡為主。但本案病程長，外風久稽引動內(nèi)風，傷及肝木，而致肝血不足，肝陰虧虛，濡養(yǎng)失職。而肝失疏泄亦致肝脾失調(diào)，故治療應從肝論治，以滋養(yǎng)肝陰、和解少陽、通經(jīng)活絡之法，方用二至丸、小柴胡湯、失笑散、甘麥大棗湯合用之意。方中以二至丸為主滋陰涵木、息風止痙，以筑其基、固其本。輔以小柴胡湯調(diào)少陽之樞，其柴胡解郁陽以化滯陰，利氣機而和肝脾；黃芩協(xié)助柴胡清少陽之邪熱，清泄少陽半里之熱；黨參、干姜、大棗、炙甘草健脾扶正，逼邪外出，正所謂脾為后天之本，氣血生化之源，脾主肌肉。配合甘麥大棗湯甘緩解急。因久病入絡，血脈不通，以失笑散祛瘀止痛、推陳出新之功，使瘀血得去，脈道得暢，其中五靈脂入肝經(jīng)血分，功擅通利血脈，散瘀止痛；蒲黃行血消瘀。諸藥合用，使肝陰得復、氣血得暢，邪出正扶，則久病得治。

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