老醫(yī)真言：發(fā)熱怎么辨治？

編者按：王輝武教授的這篇“發(fā)熱”專論，對于“發(fā)熱”的辨治，具有較好的參考意義。

特別提醒：本文僅供中醫(yī)專業(yè)人群臨床及學(xué)習(xí)參考，普通大眾請勿擅自試方。

老醫(yī)真言：發(fā)熱辨治時習(xí)之

發(fā)熱一癥，俗曰發(fā)燒，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·至真要大論》有“發(fā)熱耳聾目瞑”和“發(fā)熱惡寒而瘧”的記載。此外“身熱”和與“發(fā)熱”相關(guān)的描述有多處。

時下，中醫(yī)臨床能見到的發(fā)熱不算多。接診的發(fā)熱者多是久病、壞病、逆病，常由多處醫(yī)者（病家自購藥、西醫(yī)、個體醫(yī)、地攤醫(yī)）治得沒有辦法才輪到我們手上，這是老實話。即使是多年的熟人，也常是經(jīng)過小區(qū)里的個體診所輸過液，未見好轉(zhuǎn)、或加重，多是無計可施是才上門求診。

特別是一些住院多日的發(fā)熱者，大都成為藥毒壞癥之體，病情復(fù)雜，加上有些病人家屬，將信將疑，有一種試試看，不在乎，“死馬當(dāng)作活馬醫(yī)”，滿足病人心理要求等等，有那么一點(diǎn)“西醫(yī)退不了燒，中醫(yī)能行嗎？”的意味，常令筆者不是滋味。遇到這種病人，我們自己要有一定心理承受能力，不要著急，認(rèn)真負(fù)責(zé)，自尊自信，不卑不亢。切忌憤然不平，草率應(yīng)對。

其實，中醫(yī)治療發(fā)熱是有很多辦法的，遠(yuǎn)比西醫(yī)豐富。對于熱與火，《內(nèi)經(jīng)》論述頗多。如病機(jī)十幾條中屬火之病機(jī)五條，屬熱之病機(jī)四條，所占之比例如此之大，可見一斑。

“火”與“熱”在概念上異名同類，屬大同小異，其區(qū)別在于：“火既可指病理的火邪，也可指生理的‘少火’，而熱既可熱邪，又可指發(fā)熱的癥狀；傳統(tǒng)認(rèn)為，火為五行之一而有形，熱為六氣之一而無形；程度上，熱為火之漸，火為熱之極；病因上，內(nèi)生者火邪、熱邪皆可稱，外感者多稱熱（或暑、暍、溫）而少稱火；病變范圍上，火邪多局限而深入，熱邪多彌散而表淺。”（引自《黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成·病因病機(jī)》）此乃對火、熱認(rèn)識的概略。

對發(fā)熱的理解，中醫(yī)與西醫(yī)也有些不同。西醫(yī)常主要以退其熱為目的，而中醫(yī)則注重正氣與邪氣的調(diào)整，在一定程度上富有珍惜“發(fā)熱”的理念。

《素問·熱論篇》說：“人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚不死。”這是雖傷于寒，而正氣尚足，敢與邪氣抗?fàn)巹t發(fā)熱，發(fā)高燒也不要害怕。如果不分青紅皂白，立即用藥退熱，表面上燒已退，實際上是正氣受傷了，無力抗?fàn)幹?，不一定是好事。因此，中醫(yī)認(rèn)為，適度的發(fā)熱，對于汗出邪去，培護(hù)正氣抗病之力是有利的，醫(yī)者，只能因勢利導(dǎo)，切不可采取滅火之法，一見發(fā)熱就退熱、消炎、冰敷之法齊上，那就是誤治，常致壞病。

發(fā)熱一癥，中醫(yī)臨床最多見約有如下類型：

首先，我治療最多而有驗的發(fā)熱是濕熱型，其中尤以濕溫為多。這類患者，癥見身熱少汗，或稱之曰“身熱不揚(yáng)”，低燒，也有高燒者，反復(fù)不愈，常有暮熱早涼現(xiàn)象，容易誤診為陰虛證。有一汗而解者，但多數(shù)因過用退熱之藥而大汗淋漓，致熱去濕存，發(fā)熱再起，同時多伴有胸腹胃脘脹悶，胃納減少，食之不香，或有惡心嘔吐，或大便不爽，溏而不瀉，小便黃赤而量少，全身無力，酸楚，舌苔白膩而厚，脈滑數(shù)或濡細(xì)無力。

這類發(fā)熱者常找中醫(yī)看，這是因為，“濕”邪這一病因，是中醫(yī)獨(dú)有的原創(chuàng)概念，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有，更無法治療。也正是因為這個原因，患者在輾轉(zhuǎn)的求醫(yī)過程，誤用發(fā)汗、攻下、滋陰、辛溫之法，多成壞病，舊病未愈，新病復(fù)起。這情況在《溫病條辨》中早有“午后身熱，狀若陰虛，病難速已”的記載，啟用三仁湯為不二法門。

在用藥方面，如汗少，可加香薷15g，青蒿30g（不宜久煎，宜另煎5分鐘兌服）；高燒仍無汗者，青蒿的劑量可以再大些，微微出汗熱退，中病即止；如小便很少，加茵陳20g，豬苓20g，方中滑石可加大劑量為60g；舌苔特別膩厚者加用草果仁10g，蒼術(shù)10g，苔漸退即減，不可過用，以免過燥傷陰。熱重而明顯者加黃柏、黃芩，合用王氏連樸飲亦可；濕重納差，加藿香、砂仁，為化濕增味之好藥也。

其次是下焦?jié)駸犷愋椭l(fā)熱者。

這類發(fā)熱多隱匿，初起可有惡寒發(fā)熱，項背強(qiáng)，身痛等，很似太陽膀胱經(jīng)證。但繼之，發(fā)熱7天以上仍不愈，邪熱入里，與濕相合，下注膀胱，熏灼水道，影響膀胱與腎。并出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，起伏不定，午后熱甚，伴有尿頻、尿急、小便灼熱、尿黃赤，或腰、小腹、少腹疼痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)，當(dāng)然此時查小便多有異常。常用八正散、五淋散加減。高熱可加柴胡30g；熱重加白花蛇舌草30g，蒲公英30～60g；小腹墜脹加烏藥12g 枳殼12g。

第三，當(dāng)然也有因外感的發(fā)熱者。其病機(jī)多為風(fēng)熱、風(fēng)寒、寒濕侵犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣與邪抗?fàn)幎掳l(fā)熱者。最多莫過于風(fēng)熱外感之發(fā)熱者，癥見：發(fā)熱惡寒，鼻塞清涕，頭痛身痛，或伴咳嗽，或初起惡寒甚而少汗，繼而口干咽痛，脈多浮數(shù)。

此時方選銀翹散加減是最穩(wěn)當(dāng)?shù)姆椒?。用銀翹散治感冒，應(yīng)當(dāng)特別記住吳鞠通在《溫病條辨》原書中的煎藥服藥方法、加減法，否則可能無效，如“香氣大出，即取服，勿過煎”，“蓋病大藥輕之故”，掌握用藥之量很重要，不能太輕了。關(guān)于出汗，“按溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”，是指不能令大汗如水淋漓，令其小汗出即可，一般熱退即身涼，大汗傷陰津，這是導(dǎo)致變生他患的原因之一。鑒于臨床上有不少病家多濫用感冒藥發(fā)汗，我們再用銀翹散時應(yīng)了解這種情況，指導(dǎo)藥后發(fā)汗的程度。

此外，尚有濕寒為主阻礙表陽之發(fā)熱者，常見頭重頭痛，發(fā)熱惡寒，腰背重痛，或一身盡疼，不能轉(zhuǎn)側(cè)，典型者苔多白膩，此多是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無計可施者。東垣有：“氣郁不行，以風(fēng)藥散之?！保ā镀⑽刚摗罚┣灿们蓟顒贊駵赏似錈?，加減可按李東垣之原法，蘇葉、麻黃、桂枝、香薷、青蒿可據(jù)證候之辨選用。

至于溫疫之發(fā)熱，近些年也時有發(fā)生，當(dāng)首推清·楊栗山之《傷寒溫疫條辨》創(chuàng)溫病十五方。楊氏認(rèn)為其發(fā)熱者乃“溫病雜氣，熱郁三焦表里，阻礙陰陽不通?！敝萎?dāng)“清熱解郁，以疏利之”、“火郁發(fā)之”。用宣郁清熱之升降散，藥用廣姜黃三分，酒炒僵蠶二錢，蟬蛻一錢，生川大黃四錢。方中：白僵蠶清熱解郁，散風(fēng)除濕，化痰散結(jié)，解毒定驚，能宣郁又能透風(fēng)濕于火熱之外；蟬蛻宣肺開竅，以清郁熱；姜黃行氣散結(jié)，破瘀逐血，消腫止痛；大黃攻下熱結(jié)，瀉火解毒，推陳致新，安和五臟。稱四藥相伍，升清降濁，寒溫并用，一升一降，內(nèi)外通達(dá)，氣血調(diào)暢，共奏行氣解郁，宣泄三焦火熱之邪，使“雜氣之流毒頓消矣”之功。

治療溫病之發(fā)熱，最怕是“熱郁”與“熱閉”，主張透解，能透則熱解，升降散中蟬蛻、僵蠶除祛風(fēng)之外，主要著眼于透解熱郁。蒲輔周、趙紹琴等多位名老中醫(yī)都認(rèn)為，溫病之發(fā)熱最怕表氣郁閉，熱不得越，一般都常配伍蟬蛻，成都名醫(yī)王靜安，人稱“王小兒”，他在方中用蟬蛻，雖小兒也每劑用30g 之重，其量可謂大矣！

最后，說說內(nèi)傷之熱。其中多見的是陰虛發(fā)熱，其發(fā)熱多夜間加重，或以午后為主，盜汗顴紅，手足心熱，或為骨蒸潮熱，心煩少寐，口干咽燥，多夢，大便干結(jié)，小便色黃而量少，舌質(zhì)干紅少津，有裂紋，舌苔少或無苔，脈象多細(xì)而數(shù)。此當(dāng)養(yǎng)陰清火，除蒸退熱，選用清骨散加味（《證治準(zhǔn)繩·類方》）。注意此方只能暫用，不可久服，以免傷損脾胃。

如發(fā)熱仍不退者，如何辦？“善補(bǔ)陰者，必于陰中求陽，陰得陽升，源泉不竭。”（張景岳語）方中酌加溫而不燥的助陽引火之品，如肉桂3g，仙靈脾10g，炒菟絲子10g，可有助于退熱。如偏心陰虛者，當(dāng)用天王補(bǔ)心丹，肝陰虛者當(dāng)用一貫煎，脾胃陰虛者當(dāng)用養(yǎng)胃湯，肺陰虛者當(dāng)用百合固金湯加味這是常法。

還有一種發(fā)熱就是氣虛發(fā)熱，此類發(fā)熱也必須用“甘溫除熱”的特殊療法。癥見：發(fā)熱時高時低，每遇勞累、運(yùn)動后其發(fā)熱加劇，并伴有氣短懶言，頭暈乏力，自汗，易于感冒，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。其病機(jī)乃因憂愁思慮，飲食失調(diào)，勞倦過度，耗損脾胃中氣，致陰火上乘，或氣虛虛陽外越而發(fā)熱久久不愈。方用著名的補(bǔ)中益氣湯。東垣原書列有數(shù)條加減法，應(yīng)當(dāng)重視。對于發(fā)熱日久，原書有“大忌苦寒之藥損其脾胃”之告誡，應(yīng)該切記。

另外，在《脾胃論》中有升陽散火湯，治療發(fā)熱頗具特點(diǎn)，該方防風(fēng)只用二錢五分，但重用柴胡八錢之多，實有深意。東垣向以用藥輕靈為特點(diǎn)，重用柴胡著眼點(diǎn)在于升陽散火，筆者臨床上常用30～40g 竹葉柴胡，退熱確有實效。

秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中列有16種退熱之法，可謂全面，展示中醫(yī)退熱方法之一斑，可作參考。

特別提醒：本文僅供中醫(yī)專業(yè)人群臨床及學(xué)習(xí)參考，普通大眾請勿擅自試方。

本文摘自重慶市名中醫(yī)王輝武教授所著《老醫(yī)真言》

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