胡希恕講傷寒論2

 胡希恕講傷寒論

北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院

二00八年六月

第12條

太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇而寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。

這條啊，就是承太陽中風那一條，開始不是太陽中風嘛，就是承那一條而申明其證和治。太陽中風咱們頭前有一個概要的認識了，那么這個詳細的證候和他的治療，這一節(jié)啊，就是接著那個來談的。“陽浮而陰弱”，指這脈說的。外為陽，內(nèi)為陰。陽浮而陰弱呢，就是指這個脈呀，有浮于外而弱于內(nèi)的這個形狀，實在說起來就是浮弱。脈，我意思說這個脈呀，輕按浮，那再使勁一按呀，不禁按，弱，非常地軟弱無力。

仲景這個脈呀，有的指上下尺寸說的，陰陽，上為陽，下為陰了。也有的指這個浮沉說的，就是外為陽，內(nèi)為陰，指這個脈的外內(nèi)上說的。這一節(jié)說的“陽浮陰弱”呀，我方才講了，就是外和內(nèi)。脈是浮出在外，但不禁按，軟弱無力。這個弱脈同這個弦脈是對比的，比如說我們這個琴弦銑丁丁給它上上，一按這個弦呢，上下端直，這叫做弦。你這個弦上得不緊，拿手一按，軟弱無力，這個叫做弱。

“陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出”，這個說陽浮之脈，那么為有熱之應，就是發(fā)熱之應。陰弱之脈呢，就是汗出之應，就是由于汗出，脈就弱，脈與證是相應的。

底下這個“嗇嗇惡寒”，這個嗇，就是嗦，嗦嗦的意思。冷了，人就拘蜷，就是嗦嗦然而惡寒，就是形容惡寒這個狀貌。

淅淅惡風，淅淅這兩個字，本來是風的聲音，微風的聲音，淅淅。也有這個淅呀，指著咱們這個淘米的水，叫做淅。所以當水講也行，當風聲講也行。那么這一段應該當風聲講，本來沒有風，太陽中風這類的病呀，老感覺有微風淅淅然來襲的可證，老感覺得有微風吹得慌，其實沒有，就是因為出汗那，感覺外面有風，有風刺激。

“翕翕發(fā)熱”，這個“翕”，你看這個字，一個“合”字，底下擱一個“羽”字，就是合而不開的意思。這個翕當合，當閉，關(guān)閉的閉講?！棒怍獍l(fā)熱”這個意思，就是表證這個時候這個熱，彌漫全身，合而不開，感覺著悶熱這個意思，合而不開嘛。那么總起來，上面就是發(fā)熱、惡寒和這個惡風，用一些狀詞，形容詞。

“嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者”，這個表證啊，這個氣不得旁達。我們平時這個人啊，皮膚感覺不出透氣，（其實）也是透氣的，要不然我們衣服總得潔潔，我們老洗澡，衣服還臟，它也往外排出廢物，也通透氣息。那么這個表證呢，就是不透，不透這個氣就不得旁達，那就往上壅，逆于上，就鼻鳴干嘔，這都是氣往上壅的一種反應。那么這一節(jié)說的是太陽中風的證候，比以前說的太陽中風的證候詳細多了，那么至于治療呢，他用桂枝湯，桂枝湯主治這種病。

桂枝湯這個藥物啊，桂枝三兩，我們現(xiàn)在不要去皮，這個去皮呀恐怕是個錯誤?，F(xiàn)在干脆有的就把這個去皮去掉，不要了。這個桂枝呀，能夠有點發(fā)汗作用，就依賴這層皮，這層皮有一種揮發(fā)油這種成分。。。。。。（音頻缺失）。這就是十六兩一斤的，它一兩合這個三錢，三兩不就是九錢嗎？可是古人的一付藥開的一付單子，它一煎就是三付藥。我們現(xiàn)在看這個量呢，要拿三除，比如這個三兩，拿三除才一兩，那么一兩不就是三錢嗎，那么現(xiàn)在拿“克”計算就是 9 克，這個也是約略數(shù)，古人的一兩合現(xiàn)在的三錢，也是個約略數(shù)，也不是絕對準確，但是一般應用啊都根據(jù)這個分量差不多，有的說是二錢八九這個樣子，也有的說就是三錢，或者還多一點，那么這個也沒有一定的考據(jù)。歷來的習慣呢，就是古人的一兩合現(xiàn)在三錢。我們現(xiàn)在呢，又把它變成公制了，就是克了?？四鼐褪? 克，那么其他的分量也都是一樣。它這個在漢的時候，度量衡特別小。芍藥也三兩，甘草二兩，炙，這個三兩，因為它是三劑，都要拿三除的。生姜也是三兩，都要切成片。大棗12 枚，把它掰開。

那么桂枝湯根據(jù)這個方劑的組成，對于上面這個中風證的治療，我們要分析分析它。最好我們還要借助《內(nèi)經(jīng)》上有這么一段說得非常的好，能幫助我們更容易理解這個藥?！秲?nèi)經(jīng)》有個《評熱病論》，這是《素問》里的。首先研究這個汗的問題，《評熱病論》上說“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”。它意思是什么意思呢？是人所以出汗，就由于飲食，這個谷氣，古人說的“谷”就是五谷的谷啊，主要的是飲食所化生的。那么這個谷氣不能直接為汗啊，它得在胃經(jīng)過消化之后，變成養(yǎng)人之精氣，這個精就是精氣，所以它又說“谷生于精”，就是谷氣變成精氣之后才能為汗。而拿到現(xiàn)在的生理學上來把它解釋，就是說我們飲食經(jīng)過消化，吸取的營養(yǎng)成分，血管吸收進來的營養(yǎng)成分供給周身。那么這種營養(yǎng)成分那，經(jīng)過吸收這個時候，古人叫做精氣。這個精氣也是養(yǎng)人那，養(yǎng)人之精氣，就是精真之氣，古人這么樣子來說的。

在《評熱病論》那，它是陰陽交頭一節(jié)把這個汗（講了），因為陰陽交它也出汗。第二節(jié)它又說了“夫邪氣交爭于骨肉”，說這個太陽病這個階段，就是在表時候這個階段。這個邪，就指外邪了，咱們現(xiàn)在說病邪都可以的。與“氣”，氣就指的精氣。“交爭于骨肉“，這個骨肉就是說的體表了，他是約略言之。我們這個體表是由皮膚、肌肉、筋、骨所組成的，外在的軀殼嘛，就是人身的外在的軀殼。《內(nèi)經(jīng)》上說是“交爭于骨肉”，他是概舉的，意思就是在體表這一塊兒，來相交爭，就是互相在這一塊斗爭。那么這就與我們頭前講的太陽病是一樣的，太陽病的時候，就是人身上的正與邪是老發(fā)生斗爭。“汗出者”，干什么呢？怎么個斗爭的方式呢？就是這患病的肌體呀，打算要出汗，把這個病邪解除體外，就是為這個。那么交爭的結(jié)果出汗了，出汗就是“精勝也”，就是精氣勝了，精氣勝了邪就解了，這根據(jù)這個《內(nèi)經(jīng)》上這幾句話。

但是精要如果勝，起碼這個人能吃東西，為什么呢？他根據(jù)頭前那個“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，他是胃消化水谷啊。如果精氣能把邪祛除出去，而勝了邪了，這個胃氣一定旺盛，胃氣旺盛人能吃東西，“當能食”。這個邪要是解除了，“不復熱也”，人應該吃東西而不復，不再熱了，這就是說機體的機能完全勝利的一個結(jié)果。那么，“陰陽交”不是這樣的。“而復熱者”，又還是發(fā)燒，這個邪盛也，就是這個發(fā)燒還是邪在那兒呢。那么那個汗吶，是精氣也，這會兒提出精氣來了，那個外邊出去的汗吶，是這個精氣跑到外頭去了。那么如果再不能吃，“不能食者筋骨疲也”，他說如果人再不能吃，這個精氣來源斷絕了，唯獨吃東西他才能夠化水谷為精氣呢。如果不能吃東西，只是邪留在人的體內(nèi)，而邪留著，那樣的人活不了了，“其壽可立而傾也”，這是《內(nèi)經(jīng)》上《評熱病論》有這么一節(jié)。

為什么講這個呢？我們看看桂枝湯，桂枝湯癥啊就這個中風證啊，他并不是陰陽交，還能吃啊，沒到那個程度，但是他也是汗出而復熱呀。你看看這一段就看出來了“翕翕發(fā)熱，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出”。他也是汗出，一般這個說法，汗出就不應該有熱，這個也是汗出而還有熱，那么說明這個精氣也是打敗仗了，他不足以驅(qū)邪，他這個力量不足以驅(qū)邪，但是胃可不是衰，還能吃，所以不到陰陽交。那么對這個汗出呢？這個精氣不足以驅(qū)邪，所以雖然汗出，而邪不去，這么一種病。這么一種病怎么治療呢？

我們根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》上的這幾句話我們可以理解的，第一個，我們必須要促進胃氣，增強精氣，那么再有汗，病就能解了，因為這個精氣力不足以驅(qū)邪嘛，所以他出其微汗，可是邪還留著。那么，這樣咱們研究桂枝湯就好研究了。你看看這桂枝湯，桂枝湯的發(fā)汗，主要在桂枝和生姜這兩味藥，這都是辛溫嘛。這兩味藥合起來足以使人發(fā)汗的，可是這兩味藥我們再分析分析，這個桂枝湯，桂枝這個藥，我們后頭也有，他主要治氣上沖，氣往上沖逆，他能治。那么后邊那個奔豚氣，所以他能泄奔豚氣，這個生姜治嘔逆。那么根據(jù)這兩個藥，一個治氣沖，一個治嘔逆的這種性能上看，他都有下達之性，都有往下的力量，而升發(fā)的力量不強。就這兩個藥合到一起，固然能使人出汗，但是不至于大出汗。凡是大出汗的藥都往上升發(fā)的力量非常強，旁的咱們沒吃過，大蔥就吃過，大蔥往上升發(fā)的力量就強，所以容易出汗，而是容易出大汗。這個麻黃也是，這個藥非常的輕，往上升發(fā)的力量非常的強。這個桂枝和生姜啊，他都有下達之性，往上升發(fā)的力量不強。

咱們講太陽病也是，他這個汗要出，全是從上體部，所以越升發(fā)的藥使汗越容易出。他為什么摘取這兩個藥呢？你看看這個病，“陽浮而陰弱”，就是津液有所損傷了，你再大發(fā)汗，那更損傷津液，所以不要大發(fā)汗，采取這么兩個發(fā)汗的藥，而不采取麻黃。那么另外這兩個藥啊，都有健胃作用。桂枝也是揮發(fā)性的藥，辛，有點稍甘，那么他刺激胃，也能健胃。這個生姜也是，生姜咱們都知道，古人食不離姜，就是起健胃作用的。這兩個藥啊，都有健胃作用。同時配合甘草、大棗，這都是純甘之品哪，甜藥，是甜能補脾，補脾就是健胃。所以這個桂枝生姜，再配合甘草大棗，他就有補益胃氣的作用。那么這四個藥，甘，溫，這個甘溫擱到一起他又怕出汗出多了。

那么這個病，中風的病啊，已經(jīng)喪失人的體液了，他出汗嘛，再出多，人得虛下來，這可不行，所以他加芍藥，芍藥這個藥其實他不是酸，但是這個藥不利于發(fā)汗。在本經(jīng)上說它是味苦，微寒，他這個苦，這個桂枝生姜，他是辣呀，辛嘛，用苦以制辛，使他辛散的力量更讓他?。煌瑫r這個苦微寒的藥配他這個甜藥，還養(yǎng)液。所以一個藥的應用兩方面照顧，一方面制桂姜之辛，辛散的辛，同時一方面又助甘草大棗，甘藥以養(yǎng)液，他這個寒嘛。那么這樣五個藥擱起來你再看一看，他既是發(fā)汗、解熱藥，這個發(fā)汗就解熱，我們夏天出汗不就散體溫嘛，所以它既是發(fā)汗解熱，同時又是安中建胃，增加養(yǎng)液，安中養(yǎng)液，滋液的一種藥。所以對于上面由于精氣虛，力不足以驅(qū)邪，雖汗出而邪不去者，用這個正好。精氣虛，亢進衛(wèi)氣，增強精氣，這樣就使邪不得以伏留于肌肉，后面要講的，這叫解肌。這才能解除這個疾病，這是根據(jù)這個藥物分析，對這個病的治療的作用。

那么，我們再來看看這個藥，根據(jù)后邊它的煎服法來說，擱七升水，我們現(xiàn)在不要擱這么多水，他是三服藥，他一堆兒煎，取三升。古人的升也小的多，要是大升，一回吃一升，那還了得了。他的一升就是現(xiàn)在一茶杯，你看他每服一升，就象我們現(xiàn)在吃一回藥一樣的量，沒有我們的飯碗大，就象小茶杯那么一杯。他們有考據(jù)的，大概是不是現(xiàn)在還有那么東西，他們以前還有看到的，漢時候的一升，就像咱們現(xiàn)在那個大酒盅，東北那塊叫（…）的那種酒盅，大，個也是很大，但是沒有碗大，他就那么大。所以我們現(xiàn)在呢，就是一茶杯。那么，這個水就擱三茶杯就行了。你看他七升煮取三升，我們要擱三杯煮取一杯那是蠻好的。不過這點我們還是要考據(jù)，就是煎藥的問題，古人他用微火煎，這個微火呀，它慢慢的使藥的成份溶解到水里去。我們現(xiàn)在這個灶不行，都是用這個汽油，煤氣。

這火，暴，這樣子水要多擱點，按理應該是要用微火，早些時候這個柴火，而且不要讓它大，慢慢慢慢煎，所以這個煎藥于治療的作用都有關(guān)系。你看我們要炒個菜，火候要不對頭還不好吃，你吃這個藥，更厲害了，要治病的。我們應該遵照古法，應該用微火，但是現(xiàn)在一般生活條件變了，這個微火也是比較難。要是用那個風窩煤火也行，小一點呀，慢慢煎，那水就可以少擱。否則，這水就要多擱，時間就要跟上。那么這個藥呀，他一回吃一升，就是一小碗。而且吃完這個藥，你看看他要喝稀粥，要服稀粥“一升余”，比服這個吃藥的量要大點，藥僅喝一升，這要一升余，以助藥力。

你看看這個全書呀，只是喝桂枝湯有喝稀粥，再沒有喝稀粥的辦法了。什么道理呀？這就是增強精氣。它有了甘溫的藥來鼓舞胃氣，在這期間再喝點稀粥，這個精氣是要能盛，這些都是挺要緊的。這才足以驅(qū)邪，再一有汗，這個邪就解了，不要發(fā)大汗。“溫覆令一時許”，溫覆就是要蓋一蓋，不蓋也不會發(fā)汗的，雖然這個藥是發(fā)汗藥，你吃完藥，跑外頭逛去，也不會發(fā)汗的?！皽馗病本褪嵌嗌w點，差不多“一時許”，就是現(xiàn)在兩鐘頭，古人一時辰合現(xiàn)在兩鐘頭?！氨樯頋Z漐”，“漐漐”就是微汗?！拔⑺朴泻拐咭婕选?，頂好要出汗而不出汗才好，微似有汗，身上發(fā)潮糊糊的，那最好了?！安豢闪钊缢骼臁?，大汗亡陽那就壞了，病必不除，所以這個發(fā)汗也要告訴患者?！叭粢环钩霾〔?，停后服”，這也要緊，這個發(fā)汗傷人津液的，如果吃一服，汗出，病也好了，那后頭那個藥就不要吃了?！安槐乇M劑”，它盡劑是三服藥，一服藥就是吃一回。假若，頭一回藥吃下去，不出汗，“更服，依前法”?！案保€無汗，方法得變變了?！昂蠓〈倨溟g”，這時候再給他吃呀，這個時間要縮短?！鞍肴赵S”，就半天，要“令三服盡”。那么現(xiàn)在呢，就是半天內(nèi)兩個鐘頭吃一回。“若病重者，一日一夜服“，如果這個病比較重，白天晚上一起吃。”周時觀之“，就是 24 小時，古人就是 12 個時辰。白天晚上一起吃，經(jīng)過 24 小時，好好觀察。“服一劑盡”，病沒完全好，“病證猶在者，更作服”，給他吃第二劑，一劑就是三劑呀?！叭艉共怀稣撸朔炼齽保绻惯€不出，可以吃兩三劑，三劑就是現(xiàn)在的九劑呀?！敖?、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”，這是一般服藥應該戒口的地方，按理這說都是對的，真要是得熱病呀，他也不想吃。尤其這個五辛、生冷，它與吃藥是有妨礙的。你看這個藥吧，它不要發(fā)大汗，你要真吃辣的東西，它就配合這個藥要發(fā)大汗了，那就不對了，所以該戒口的還是要戒口。為什么這一段我要這么詳細的說呢？這就證明桂枝湯不是個了不起的藥。

因為現(xiàn)在呀，把這個桂枝看的都是熱的不得了。就我們這里也是，你開桂枝呀，這個病發(fā)燒怎么還吃桂枝呀？你看看，（傷寒論）是吃桂枝沒有不發(fā)燒的，這個書就這樣的，你一看就知道了，而且它非常平穩(wěn)，不會發(fā)大汗的。這是發(fā)汗之中講（究）養(yǎng)胃增津液的一種辦法，不傷人，所以這個藥最平穩(wěn)不過了。所以他告你，吃了不發(fā)汗再吃，不發(fā)汗再吃，就是發(fā)汗病沒完全好也可以再吃。那么以后，就不每一個方劑都這么說了。因為這個桂枝湯呀，現(xiàn)在也有這個陋習，都不敢用。

在陳修園那時候就有過這個情形，福建，陳修園是福建人，福建就怕桂枝，那也是南方，陳修園用過之后，大家一看用桂枝挺好，后來那個地方后來也用到四錢五錢，也不咱的，大家還敢用。陳修園在閩候，閩候那個地方要有熟人可以打聽，他那邊對桂枝后來就不怕了。這是頭一節(jié)，太陽中風，發(fā)熱汗出，惡寒惡風，那么這個一定，不一定干嘔，這種太陽中風證，可以用桂枝湯，道理咱們都講過了。

第13條

太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風者，桂枝湯主之。

那么這一條有什么意思呢？頭痛發(fā)熱，汗出惡風，這和上頭差不多呀!他有用意的，這個仲景的書就這樣的，他還怕你呀（認為）桂枝湯就是（用于）中風，中風證，離開這個就不能用了。這段不是了，這段他說凡是太陽病，只要是太陽病，屬于這一類的病，他要有頭痛發(fā)熱，汗出惡風，就用桂枝湯，沒問題的，你不必管他中風不中風。這是中醫(yī)辯證的精神，從這書上也看出來了。所以這個桂枝湯的主要應用呀，就是在表證的時候發(fā)熱汗出惡風，他一汗出沒有不惡風的，所以這個時候用是沒有錯的。他這段的意思呀就是怕你由于前一條太陽中風，必須是中風才用，但是后世呀，這條還沒人注意。就認為桂枝湯是散風邪的，要不是風就不能用，這是錯的。

第14條

太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。

這個“項背強幾幾”啊，“幾幾”這兩個字是象形字。這個本來是成無己注呀，就是伸脖子的這么一種形狀，伸頸狀，他也解釋明白這個意思了。實質(zhì)這個字你查字典沒有，是說小鳥學飛的時候，它這個羽毛不豐啊，飛不起來，腦袋往前伸伸的樣子，叫做“幾幾”。那么由于這個項背特別強，強就是拘緊吶。這個脖子啊萎軟不自如，就叫做“幾幾”。

伸著脖子，左右的運轉(zhuǎn)不自如。那么這個太陽病，限于這個“項背強幾幾”的這種情況，“反汗出惡風者”，這擱個“反”字，它后頭有這么一段，它說“太陽病，項背強幾幾者，無汗惡風者，葛根湯主之”。它沖這一段來的。它說太陽病，項背強幾幾，全是由于無汗而惡風，用葛根湯。那么現(xiàn)在呢，擱個反汗出，與那個就不一樣了，那個無汗，而這個是反汗出。這個字用的用的用意呀，特意擱個“反”，干什么呢，讓你對這兩個方劑作個鑒別。全是“項背強幾幾”，無汗者是葛根湯，有汗者就是桂枝加葛根湯。這擱個反字啊，就把這個內(nèi)容給揭示開了，擱個反字讓你比較，就是讓你比較那一段，那么后頭就快講到了，這是兩個方劑應用的主要鑒別點，葛根湯和桂枝加葛根湯。那么這個項背強，就是項背這個地方肌肉發(fā)痙攣，它痙攣的厲害，就是痙病了，就要背弓反張了。輕者就是“幾幾”然，就是腦袋別扭，脖子伸著運轉(zhuǎn)不自然。這是肌肉的關(guān)系，肌肉發(fā)痙攣。這個葛根湯，葛根這個藥，在本草上說是，主消渴，身大熱，是個清涼性的解肌藥，而有作用這個“項背強幾幾”，就是項背肌肉拘急呀，葛根湯有這個作用，有這個醫(yī)療上的作用。

那么其他都是桂枝湯證，別看他沒寫，這個太陽病就貫穿了，然后太陽病汗出惡風，就概括頭前那兩段了，太陽病，頭項強痛，怕冷啊，同時再有汗出惡風呢，這就是桂枝湯證。但是“項背強幾幾”桂枝湯治不了，所以他加一味葛根，這個葛根吶，有治項背拘急的特能，所以加入到桂枝湯里頭，它就治桂枝湯證而項背強急的這么一種證候。

那么這個方劑呢，這個書上是錯的，麻黃不應該有，有麻黃就是葛根湯嘍，后頭單有一個葛根湯，這個趙開美本他擱個麻黃，你們把它勾掉。而且這個藥物的分量也不對，這個芍藥、桂枝也都應該三兩，他是桂枝湯的加味，就是桂枝湯加上四兩葛根就對了，旁的應該照舊就對了。那個葛根湯啊，桂枝和芍藥都減量了，這個書啊把葛根湯擱這個地方了，這不叫桂枝加葛根湯了，所以這個是錯的。在書上應該把它改了，麻黃去掉，芍藥擱三兩，桂枝還是擱三兩，那么這個方子的煎服法與桂枝湯一樣，但是不必喝稀粥。我們在臨床上應用呢，就是桂枝湯證，一切合乎桂枝湯，同時項背強幾幾。太陽病只是項強啊，這個牽連到背了，非加葛根不可。

第15條

太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不可與之。

這一段也挺有意思，太陽病啊，它是依法當發(fā)汗，吃下藥是錯誤的，誤治。那么，誤治后這個變證是多端吶。如果這個患者呀，感覺有氣上沖，從哪往上沖啊，從小腹往胸上沖。這是一種自覺癥狀，所以我們要問病人。這個時候啊，表未解，可與桂枝湯，和前面的服法一樣，也要喝了桂枝湯之后，要喝一碗稀粥。

那么這個氣上沖是怎么回事??？這個我們就是要看以前太陽病是怎么的一種病了。這個太陽病我們開始講了，這就是機體對外邪它要斗爭，它想怎么的呢？我們方才還講呢，《內(nèi)經(jīng)》上也是這樣，邪氣交爭于骨肉嘛，想要把這個病邪呀從上半身，以發(fā)汗的這種作用解除到體表，沒解出去，解除不了，限于自然的量能啊，他就發(fā)現(xiàn)太陽病的這種證候，脈浮，頭項強痛而惡寒，就發(fā)現(xiàn)這種證候。那么這個時候這個大夫呢，你得幫助機體驅(qū)除病邪就對了。你再治理以下，它這機體這個機能啊，由里往外往上，想要發(fā)汗，這大夫給吃瀉藥了，這不正給生理機能一個相反的打擊嗎。

那么這時候就看這個患病的人體呀機能的強弱了，如果機能強，亢盛，它不但沒使這病有變化，而反到給下藥以回擊，這個病人就感覺有氣上沖，這是個神經(jīng)的證候。那么如果不氣上沖呢，這個機能就受不了下藥的打擊，那這個病就變了，就陷于里了，離開表了你就別給吃桂枝湯了。所以這個氣上沖在這塊的反映啊，正反映這個病體保持了保持不了原來的抗病的機制。所以中醫(yī)這點的觀察我認為是很寶貴的，永遠是正邪交爭。那么我們治病啊，把正與邪斗爭的這個機制，給予相反的阻礙，這個病是要壞的。那么這個應發(fā)汗幫助機體解除疾病就對了，你吃瀉藥，正與這種機制一個相反的作用，那么機體反倒反抗這個，這說明它這個證象還沒變，還是那個機制，所以還可以給桂枝湯。

為什么吃桂枝湯呢？這個也要注意，它本來太陽病，下之后，這沒提自汗啊，為什么使桂枝湯呢？它這個下傷津液。桂枝湯，這個就看出來了，汗吐下這種治療，這都是攻啊，都是治實證的辦法呀，全足以亡津液、亡血液，所以經(jīng)過這一種治療而有表證，決不能再發(fā)汗了，不能用麻黃湯了，必須用桂枝湯。為什么？桂枝湯，它是安中養(yǎng)液而來解除疾病的。所以凡是津液有所損傷之后，有表證，用桂枝湯，不能用麻黃湯，不管他有汗沒汗。這個凡是太陽病，下之后而表不解，這還得使桂枝湯。表不解，有什么證候呢？這是一個，一種，他氣上沖，那說明表沒解。那么可以與桂枝湯，根據(jù)前邊，還得喝稀粥的方法?！叭舨簧蠜_者”，這個病就已經(jīng)變成壞病了，那就隨癥治之了，你不能再給吃桂枝湯，不是說下后，就得吃桂枝湯，也不是的，得辨證。

第16條

太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。

“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。到這是一段，底下這個是另一段?！肮鹬Ρ緸榻饧　毖剑瑧摿硪欢?，這個擱一段是錯了，成無己本呀就是分為兩段。

那么這段說的呀，太陽病將三天，經(jīng)過發(fā)汗，發(fā)汗是對的，太陽病當發(fā)汗嗎。發(fā)汗沒好，如果表不解，你還得想法子服桂枝湯。那么這個大夫啊，就是三天的功夫，發(fā)汗他還沒好，他就是若吐若下若溫針，亂來一陣，這些治療都是錯誤的，所以這個病仍不解，這個病不會好的，此為壞病。這個不解呀，就是治壞之病呀，他這么樣子又吐又下又溫針，這個病決不會再在表了，它是逆治而成的壞病。

這一段它也跟上邊有關(guān)系，說“下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”，但不能說是你經(jīng)過治完了這個病不解，就吃桂枝湯，這也是不對的，他這是僅舉一個例子。這都在桂枝湯的基礎(chǔ)上，而來論述的，哪個應該用，哪個不應該用。如果治壞的病了，那可就不能用了，所以“此為壞病，桂枝不中與之也”，那桂枝（湯）不是一個萬能的藥啊。那得怎么辦呢？詳審其脈癥，那么他這個書啊，就是辨脈辨證，看其結(jié)果“知犯何逆”，這個“知犯何逆”面很廣，不是光問他是怎么治壞的，那個是可以問的，不是不可以問的，主要的還是在這個結(jié)果，他是津液亡失太厲害的變化里虛證啊，或者由于這種錯誤而邪入內(nèi)呀，是發(fā)生陷胸湯證了，是發(fā)生陽明證了，或者發(fā)生陰寒重癥，這都不一定的，這都是治逆的結(jié)果，“知犯何逆”，讓你考察這些東西，隨證治之，這是中醫(yī)辨證的主要精神，這句話不要把它輕易放過了。中醫(yī)治病就是隨證治之，不是你拿腦瓜想。那么有什么證，你就應該怎么治，現(xiàn)桂枝湯證用桂枝湯，現(xiàn)承氣湯證用承氣湯，這叫隨證治之，隨所現(xiàn)之證而來治療，不是你那么想，那不是中醫(yī)辨證，這很重要這句話，它是一貫全書這句話。

所以剛才講這個桂枝湯，在臨床上你遇到桂枝湯（證），這個證候合適，你就用你的，什么病都是，隨證治之嘛。

底下，這是又一段了，“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也”，這也是圍繞著桂枝湯來論說的。他說還有一個同是太陽病，到這一點啊，他說的是桂枝湯的醫(yī)療作用了，那么桂枝湯本為解肌而設(shè)，什么叫做解肌呀？中風，頭一段我就給講了，這個病邪深，就是這個精氣不足以驅(qū)邪，他反倒出汗了，可是這個邪呀，趁著出汗之虛，而入肌肉之內(nèi)啊，它離開表皮了，表皮虛了，這個病整個在肌肉這個階段，桂枝湯就是解肌肉那塊的不和，去那塊的病，怎么去呀？就頭前講的這個，安中養(yǎng)液，增強精氣。這不虛呀，邪在這呆不住，這個精氣充實于肌肉了，再一出汗，邪就跑了，它在那呆不住了。它是解肌，主要的目的就是我們方才講的，它是安中養(yǎng)液，充實精氣，這個力量足以驅(qū)邪了，那么再一汗，邪就走了，所謂之解肌。與專門來發(fā)表的，讓他出汗的那種方劑，麻黃湯，是大有區(qū)別，是不同的。

所以他底下接著，“若脈浮緊”，咱們說那個陽浮陰弱啊，在桂枝湯，浮之中，按著沒力量。脈浮而緊，這個脈呀緊聚有力，這個緊啊，我上頭說了，就脈的寬度上來看的，它這個脈道是緊束有力，那里頭充血的情形是相當嚴重了，就像一個膠皮管子，你灌得溜緊，就是打氣它緊，咱們都騎自行車呀，自行車轱轆氣打得蹦蹦的，拿手一按緊啊，你把氣放了一半，一按就是緩弱，這個緊說明里頭血液充實?！鞍l(fā)熱汗不出”啊，它也像桂枝湯證發(fā)熱，但是呢就是汗不得出，汗不出不是說不出汗，是汗不得出，他這個精氣充實在體表，所以血管里充滿液體，它就是皮表不開，出不來汗，一出汗馬上就能好，他這個精氣不是虛，一點都不虛，反倒實，由于這個實，造成汗不出。這時再給吃桂枝湯，那了不得了，桂枝湯它是增益體液的，就是精氣呀，這就變成實實之禍了。本來就實，你還讓他增加津液，增加精氣，那就實上加實了，這個在《內(nèi)經(jīng)》上就是“實實”嘛，實證，又當虛證治，再讓它實，這就是實實之弊也！這個病只能夠是更加惡化，而不會好。所以他就再三叮嚀，“常須識此，勿令誤也”。這都是這個感冒，外感，該要用麻黃湯的用桂枝湯不行，反過來呢，應該用桂枝湯的用麻黃湯也不行，后邊就要講了。那么桂枝湯這個作用啊，不是單純的發(fā)汗藥，“本為解肌”，所以到這個地方把這個醫(yī)療作用啊，他才點出來。那么解肌的方法呢，他就要安中養(yǎng)液，增強精氣，而來達到解肌的目的，那與單獨發(fā)汗的藥是不同的。

第17條

若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。

這個酒客病啊，就是病酒，病酒的人。這個過飲的人常得酒病啊，我們那邊就有老喝酒就得酒毒。酒毒，這個人就大便不通了，那么人也是汗出。那么這一類的病，它是因為酒這個東西蘊濕蘊熱，它由里往外蒸，也出汗，你這個你拿它當桂枝證可不行，所以病酒的人，他是老喝酒呀是吧，他是蘊濕蘊熱而汗出，這個它是在里呀，桂枝湯它是解熱，它是解外熱，里熱千萬不能用。

“得之則嘔”，里頭有熱，這個病酒的人他喜清涼啊，他里頭有熱嘛，有濕有熱，而不喜甘溫。這個桂枝湯是甘溫藥啊，甘溫除熱，除表熱除外熱。而且還得精氣虛，精氣不虛用著都不行。要用它呢，怎么樣子，反助其熱，壅逆于上啊，一定要嘔的，這個甘藥多壅，壅者往上壅啊，這再加上溫，里頭還有熱，那以熱及熱，非吐不可。所以這個桂枝湯啊，應該戒之用這個地方，第一個提出來，就同是表證，脈浮緊，無汗，那么汗不出這種發(fā)熱，那是表實證，那是麻黃湯證，不能用，雖然在表有熱也不能用，因為這個脈浮緊而無汗，無汗不能用。這一節(jié)呢，雖然汗出，里熱也不能用，他擱個酒客病，來說里熱也不能用。你要用了吧，用了非吐不可。所以這個桂枝，我們這個里熱的病，你千萬不要用，所以他頭前明說嗎，“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風者，桂枝湯主之”，必須有個太陽病在那，這個可是一個主要條件。里熱不行，里熱有汗也是不行，這就說明咱們要是平時看病啊，也不能片面看問題。哎呀！說一出汗就是精氣虛，看著出汗了就用桂枝湯，這可不行啊，那可是出錯誤的，這必須要全面觀察，第一個確定它是太陽病，太陽病發(fā)熱汗出，那你可以用桂枝湯。沒有，不是太陽病，里熱的問題，那用它壞了，一定要嘔的。

第18條

喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳。

喘家，平時就有喘的人叫喘家。那么他患了桂枝湯證，你打算也給他作桂枝湯服之啊，可他平時就喘，當然他得外感還是喘，這你對這個喘也得照顧，所以用桂枝湯那是必然的了，你還要加厚樸杏子才好呢。………(音頻缺失)。

你方子還是得加減變化呀，他這也舉個例子，他比方說吧這個喘家，那么他外感了，是桂枝湯證，就像我們頭前那個頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩，這類的情況，肯定是桂枝湯證了，但他喘，那再加厚樸、杏子較為好。

第19條

凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。

這是警戒。里熱吃桂枝湯，一定吐。這個發(fā)汗啊，傷津液，里熱反倒更助熱。你們看這個《金匱要略肺痿肺癰》那節(jié)就知道了，他說熱在上焦為肺痿，這個肺痿怎么來的，就是熱在上焦。那么底下他又說了，肺痿之病從何得之？他說頭一個從發(fā)汗，或從發(fā)汗，或從消渴，或從快藥下之啊，都是傷津液。里熱，你再助其熱，再使他傷其津液，這個沒有不傷害肺的，這個肺為嫩臟，也容易傷，而且熱傷血脈，那么血氣凝滯，它就要為癰膿之變，這個你們回頭看看那個《金匱要略肺痿肺癰》那一篇就知道了。這個就是在這，內(nèi)熱的，你要拿那個甘溫藥，讓它往上呢，壅于上，準傷肺。這不是說吃一回了，那么如果他吐了，說明這個熱往上壅的相當嚴重了。那么如果這個熱久久不去，其后必吐膿血，所以這個應該戒甚啊，這個危害呀相當嚴重啊。這個不能治里熱，里熱攻表，這根本就不行的，況且桂枝這種甘溫藥更不行。

第20條

太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

這個與“桂枝本為解肌”那節(jié)正是相反的，那個是桂枝湯不能用于麻黃湯證，“脈浮緊，發(fā)熱汗不出”那個麻黃湯證。這個呢，它是桂枝湯證誤用了麻黃湯，它這里含義是這樣的，它這個書上倒沒明寫啊，它是太陽病桂枝湯證，而用麻黃湯發(fā)其汗，遂漏不止。

怎么知道它是這個意思，就從一個“遂”字，這個“遂”字是一個褒貶組詞法，古人用字他凈在字上琢磨，“遂”發(fā)汗“遂”就汗漏不止，這個發(fā)汗是錯誤的呀。太陽病不應該發(fā)汗嗎，但桂枝證用麻黃湯發(fā)汗是錯誤的，所以發(fā)汗“遂”就而汗漏不止，大汗亡陽?！捌淙藧猴L“，這個惡風就根頭前那個，病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。光（只的意思）惡風寒了，他不發(fā)熱，這就說是現(xiàn)陰證了，表當然也沒解，大汗淋漓，病必不除。由于津液喪失太多，“小便難”。這個體液大量亡失，小便沒有，所以說“小便難，四肢微急，難以屈伸”，四肢微有些拘急，就是痙攣。而屈伸費勁，難以屈伸，就是彎回來，伸出去，一曲一伸嘛，這都是由于津液喪失太多了，組織枯燥才有這個情況，這個肌肉馬上就有拘攣這種情況。

這就由于這個病發(fā)汗過了，應該用桂枝湯，用了麻黃湯了，虛極就變成陰證了。那么這個汗多體溫下降的當然也是多了，所以亡津液同時也能亡陽。那么這個時候用桂枝湯就不行，得加附子。這個附子這個藥啊，他是個辛溫，是個熱藥，他有亢奮作用，同時這個藥在臨床上體會，他能夠復興這個代謝機能。是生物都老在新陳代謝，這種機能要是陳衰，附子很有恢復他的力量。如果這種機能陳衰，反映在里，就說下利清谷，四肢逆厥，反映于里，你要用附子配合干姜這個藥，四逆湯、通脈四逆湯都是。那么如果這種陳衰的機能反映于表，這就是反映于外表，你就用附子配伍麻黃桂枝這類的藥。如少陰病，后來要講了，麻黃附子細辛湯，他也同太陽病一樣，該發(fā)汗也得用麻黃，該解肌也得用桂枝，這個法度，這里也是。這個汗漏不止還直門出汗，這個發(fā)汗是不行了，也得解肌。但得解肌因這么樣子虛，而現(xiàn)陰寒的狀態(tài)，你使用桂枝湯是不行了，非用附子，大力附子。這個吃下去，既能夠達到解表的作用，同時這種陳衰機能也能恢復。所以附子這個藥啊，有這些作用。那么這個可見也是少陰病范圍，但是少陰病里頭，。。。。。。，也就是桂枝湯證，而現(xiàn)陰虛證（此處指陰證）的話，加附子。

陰虛證表證陰虛還是一種少陰，這個表證有兩種：一種是太陽，表陽證；一種是少陰，表陰證。那么這個桂枝加附子呢？就是桂枝證而現(xiàn)于陰證，就是少陰病現(xiàn)桂枝湯證，就是這么一個情形。那你光用桂枝湯是不行的，他是一味惡寒而不發(fā)熱，當然也怕風。他也出汗，出汗出的更兇了。

那么我們來應用呢，比方說少陰病，他有自汗，脈微細，但欲寐，這些情況，那你不能用麻黃附子甘草湯，雖然無里證，也不能用麻黃附子甘草湯，你得用桂枝湯加附子，就是這個意思，所以我們對這個方劑的這個應用的標準，就是桂枝湯證而現(xiàn)少陰病。當然了本段的說法也可以作參考嘛，汗漏不止哪，四肢拘急，難以屈伸哪，惡風的厲害，不發(fā)燒。發(fā)燒也不一定不發(fā)燒，但人不發(fā)熱。

第21條

太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。

這個脈促，這個各家的注解我認為都有問題，都根據(jù)王叔和的說法，說是“數(shù)中一止，謂之促脈”。就是快脈，有時候一止，我認為欠通，這個不對。凡是“一止”，脈跳跳一止，就叫作結(jié)脈。無論數(shù)中見之，或遲中見之，都叫作結(jié)脈。結(jié)脈有數(shù)有遲，那么這個促，咱們平時說短促，近，促近，就是靠近。這個促脈，就是促與上，與外的意思，就是靠近于上，靠近于外?？拷谕猓褪侵灰姷缴项^，上頭就是寸位。所以只是關(guān)以上浮，關(guān)以下沉，這么一種脈象。尤其這一段，更注意說明這個問題，你們看看這一段，他說下之后，我們頭前講的桂枝湯，“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，如前法”，也是今天講的。

那么這一段的“胸滿”是什么東西？就是氣上沖啊。他吃了瀉藥了，下之后，太陽病，不應該下，吃了瀉藥了，就氣上沖，氣上沖可表沒解呢，氣上沖以至于胸滿，沖的挺厲害。氣沖于上，同時他由于吃下藥，虛其里。那么可見上實，氣沖的關(guān)系，下虛。脈也應之，浮見上頭下邊就虛。所以這個脈與證是相應的，絕不象他們說的“數(shù)中一止”，沒有那么大的熱，那么大的熱他不就燒起來了，不是，促，都是熱，他這個不是，他由于氣上沖，那么上邊，所以這個脈，他浮在關(guān)以上，叫寸。

而由于瀉下的關(guān)系，腹氣虛，所以這個下脈沉，關(guān)以下沉，應該是那個脈。那么由于表沒解，還用桂枝湯，同上邊桂枝湯一樣，由于這個浮，虛了，我們后頭就有了，桂枝加芍藥，“腹?jié)M時痛者，桂枝加芍藥”，他把芍藥三錢增到六錢，腹?jié)M時痛要加芍藥。在這把他去了你想什么道理？腹虛，不但不滿，而腹氣虛了，所以他把芍藥不要了，這個我們在臨床上用芍藥的確是治腹?jié)M，我常治肝病啊，常治肝病把芍藥大量用，這個下腹?jié)M他就起作用，那么滿的反面就是不滿，虛的厲害了反倒，那就要去芍藥，這不就這個道理。那么底下虛，上頭實，所以脈也應之上浮而下沉，這不很對嘛！決不是數(shù)中一止。

那么這個桂枝去芍藥，就是這個桂枝湯證氣沖的更厲害，我們剛才講了桂枝湯，這個芍藥這個藥呀，能制桂姜的辛散。那么氣沖的厲害，這個桂枝要發(fā)揮作用，桂枝治氣上沖，所以芍藥在里頭有礙于桂枝，同時腹氣虛，它也不應該要，所以把它去掉了。那么這個方劑的體會呀，就是桂枝湯證氣沖比桂枝湯較為厲害一些，而胸滿，脈促者，我們根據(jù)這個來用它，沒問題。這是桂枝湯的一個變化，桂枝湯去芍藥，這個方子加減也挺管用，以這個方子為基礎(chǔ)。另外還有一個變化，就是桂枝湯把這個大棗生姜也去掉了，就是桂枝甘草湯，這是桂枝湯又一個變化，桂枝湯有這么三個大階段。這是一個，這個就是胸比較滿，桂枝治氣上沖，那么他又是腹氣比較虛，所以把芍藥去掉。

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