說(shuō)到用量的藝術(shù),“隨證施量”是一個(gè)基本思想,就是根據(jù)證本身的輕淺來(lái)選擇劑量。如果是證輕的時(shí)候,就沒(méi)有必要用那么重劑;而重證的時(shí)候就一定要用到重劑。像烏頭桂枝湯方后面注釋說(shuō):“初服二合,不知,即服三合,又不知,復(fù)加之五合。其知者,如醉狀,得吐者,為中病?!边@是無(wú)效的時(shí)候不斷加量的過(guò)程,而“如醉狀,得吐者為中病”才是真正有效、有感覺(jué)的時(shí)候。但臨床上,我們看到服用烏頭出現(xiàn)這種癥狀,立刻嚇得不得了,認(rèn)為是烏頭中毒,并且趕緊搶救,其實(shí)這只是“知”的表現(xiàn)。我以前碰到過(guò)兩例類似的情況。其中一個(gè)是用60g烏頭的病人,本來(lái)在我們醫(yī)院抓藥時(shí)吃得非常好,第一個(gè)月后疼痛等各方面癥狀都明顯減輕。但是第二個(gè)月的時(shí)候,病人忽然給我們一個(gè)學(xué)生打電話,說(shuō)是吃藥以后非常暈,感覺(jué)天旋地轉(zhuǎn),同時(shí)胃難受得吐了。學(xué)生轉(zhuǎn)告我的時(shí)候,我說(shuō)讓他趕緊去急診室看一下,結(jié)果去了之后沒(méi)有什么問(wèn)題,也沒(méi)有什么特別處理,慢慢地癥狀就自動(dòng)過(guò)去了。后來(lái)把他的藥拿過(guò)來(lái)仔細(xì)看,發(fā)現(xiàn)是在他當(dāng)?shù)乇6ㄗサ乃帲瑸躅^完全沒(méi)有炮制,是生的,所以才會(huì)出現(xiàn)這樣的情況。但其實(shí)他的暈和吐就是“如醉狀”“得吐”的表現(xiàn),提示著方藥有效。臨床上我們見到病人有一些不良反應(yīng)的時(shí)候,不應(yīng)該立刻被嚇得要死,不應(yīng)該馬上就停止用藥,而是要有一個(gè)正確的判斷,因?yàn)檫@可能正是一個(gè)恰到好處的有效癥狀。我舉個(gè)例子,馬錢子,一般用0.6g以下,最大劑量是0.9g。當(dāng)時(shí)病房有個(gè)病人,護(hù)士拿了4包馬錢子粉給他,并囑咐分4天吃,每天1包,也就是0.9g。結(jié)果他把4包放在一塊,一下子沖來(lái)吃了,相等于用了3.6g馬錢子。吃完藥就開始出現(xiàn)比較興奮,特別愛說(shuō),多言多語(yǔ)。這個(gè)癥狀剛好被我查房的時(shí)候發(fā)現(xiàn),覺(jué)得有點(diǎn)意思,這個(gè)病人怎么會(huì)忽然如此愛說(shuō),經(jīng)過(guò)詢問(wèn)才知道那個(gè)吃藥的過(guò)程。其實(shí),這正說(shuō)明3.6g對(duì)他是一個(gè)比較有效的劑量,所以才會(huì)出現(xiàn)多言多語(yǔ)和相對(duì)興奮。但往往出現(xiàn)這種情況后,大家都懷疑是不是中毒,而不敢再繼續(xù)用下去。如果可以在有效劑量和中毒劑量之間準(zhǔn)確地把握藥物,那就是高明的醫(yī)生。比如說(shuō)瓜蒂散,“不吐者,少少加,得快吐乃止。”曾經(jīng)有一個(gè)縣委書記,打嗝得特別厲害,當(dāng)時(shí)我就用這個(gè)催吐,等他吐完以后很快就好了。再比如白頭翁湯,“溫服一升,不愈,更服一升?!甭樽尤释瑁帮嫹?,日三服,漸加,以知為度。”這都說(shuō)明張仲景在那個(gè)時(shí)代里,已經(jīng)能夠把藥物的劑量掌握得特別精確,非常值得我們好好學(xué)習(xí)。另外,張仲景非常講究方藥的服法,不是千篇一律地跟病人說(shuō):“回去吃吧,早上吃半付,晚上吃半付。”而是分為1天吃1次的,1天吃2次的,1天吃3次、甚至多次的,或者睡前服、飯前服、飯后服等等,關(guān)鍵就是調(diào)整藥物的劑量和血藥濃度。我最近經(jīng)常思考藥物有效無(wú)效的劑量問(wèn)題。不管是用傷寒的方,還是用其他的方都好,經(jīng)常會(huì)遇到?jīng)]有效的情況,尤其是那些“10g、15g”的方子。而到底這些藥物多少克有效?我們不知道。多少克有毒?我們也不知道。這種既不知道有效是多大劑量也不知道有毒是多大劑量的情況下,大家到底是怎么用的藥呢?老師教我們桂枝用6g,那么桂枝就用6g;老師教我們白芍9g,那么白芍就用9g,這種一代一代傳承下來(lái)的用藥方法,實(shí)際上是幾百年、甚至幾千年的稀里糊涂地用藥。所以我們提出來(lái)要成立方藥量效研究分會(huì),把藥物學(xué)、臨床、基礎(chǔ)、西醫(yī)和中醫(yī)弄在一塊,專門用來(lái)認(rèn)真研究藥物的最低起效劑量、有毒劑量等。但不一定都是在人的身上,也可以改在動(dòng)物身上試驗(yàn)。在最低起效劑量和有毒劑量之間找到一個(gè)最佳有效劑量,既能真正有效,又能保證安全。我認(rèn)為中醫(yī)一定要走向量化的時(shí)代,把寶貴的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行數(shù)字量化,才能夠精準(zhǔn),才稱得上一個(gè)真正的有效的科學(xué)。具體用經(jīng)方的時(shí)候,到底一兩等于多少克呢?我覺(jué)得大致的規(guī)律是這樣:如果是急危重癥的話,就按照一兩等于13.8g、15g來(lái)考慮;比較輕的病,就按照一兩等于3g考慮;而那些既不是急危重癥,又不是非常輕的病,可以按一兩等于9g考慮。先來(lái)看一個(gè)心衰的病例。這個(gè)病人69歲,雙下肢重度凹陷性水腫,而且用了利尿劑之后,效果不佳,被推來(lái)看病的時(shí)候,胸悶憋氣,少尿,心率140次/分,屬于很明顯的心衰。我辨證考慮陰虛水熱互結(jié)導(dǎo)致,所以選擇豬苓湯:豬苓120g,茯苓120g,阿膠珠15g,滑石30g(包),生甘草15g,西洋參30g,黑順片30g(先煎2h),丹參30g,三七9g,葶藶子15g,生姜3片,大棗5枚。7劑,分早、中、晚、睡前4次服用。利用120g豬苓和120g茯苓同治氣、血、水。7劑藥后,這個(gè)病人的胸悶憋氣明顯減輕,雙下肢水腫減輕60%,心率降到84次/分,于是開始減量,將豬苓、茯苓各減為30g,黑順片減為15g,繼續(xù)調(diào)理。所以說(shuō)在重癥階段,方藥該出手時(shí)就出手,而不要猶猶豫豫。記得曾經(jīng)被問(wèn)道:開出這種超過(guò)劑量的方子,如果出了問(wèn)題,病人反過(guò)來(lái)告你的話,該怎么辦才好?這些醫(yī)療矛盾應(yīng)該怎么解決?有人認(rèn)為仝教授是名醫(yī),所以才不擔(dān)心被病人告。其實(shí)不見得是這樣,名醫(yī)也能被告。但我們可以采取一些策略來(lái)防患未然。第一條就是正確判斷病人的情況,如果一看病人就是事多的,看病的目的就是告醫(yī)生,那么就千萬(wàn)別去招惹;如果看到病人就是真正想治病的,而且是真的沒(méi)轍,把我們當(dāng)作救星,那么就要來(lái)治療。但是這種重癥的情況下,我們必須把病情的嚴(yán)重性、治療之后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)等問(wèn)題都一一跟病人說(shuō)清楚。另一個(gè)比較狡猾的方法,就是一天開2-3劑,一劑一劑地用,第一劑不行就再來(lái)第二劑,看著病情去應(yīng)用,也能夠避免一些矛盾。下面這個(gè)是糖尿病重度胃癱的病人,2009年體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高,確診是成人晚發(fā)的1型糖尿病。2010年出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉,2011年7月懷孕后出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐,終止妊娠后仍然頻發(fā)嘔吐,平均每個(gè)月嘔吐25天,每天嘔吐20-30次,甚至嘔吐到虛脫,導(dǎo)致意識(shí)喪失。而且嘔吐前出現(xiàn)劇烈的胃痛,覺(jué)得胃是冰涼的,像冰塊一樣,即使敷很燙的熱水都沒(méi)有什么感覺(jué)。總的來(lái)說(shuō),這個(gè)病人存在糖尿病酮癥,胃腸自主神經(jīng)胃病,周圍神經(jīng)病變,糖尿病腎病和眼底病變的問(wèn)題。當(dāng)時(shí)考慮是中陽(yáng)大虛,胃氣衰微,用了附子理中湯合旋覆代赭湯、吳茱萸湯加減:黑順片30g(先煎4小時(shí)),紅參30g,炒白術(shù)30g,訶子30g,代赭石15g,生姜30g,蘇藿梗各9g,吳茱萸9g,黃連1.5g。其中紅參用了30g的大劑量來(lái)扶助正氣,附子也是30g,代赭石15g,比較小劑量。因?yàn)橐呀?jīng)胃下垂的情況下不要用太多的重的礦物藥。還用了一個(gè)反“左金丸”,雖然也是6:1的比例,但是吳茱萸9g、黃連1.5g,因?yàn)檫@個(gè)病人屬于胃寒。同時(shí),我們使用的服藥方法是“不拘時(shí),小口頻服?!本褪亲尣∪艘恍】谝恍】陬l繁服用,就算喝了就吐也沒(méi)有關(guān)系,只要一天之內(nèi)能把這一劑藥喝完就行了。病人服了10劑藥以后,嘔吐發(fā)作前的胃痛癥狀明顯緩解,嘔吐的劇烈程度減輕,腹瀉減少到每天5-6次,胃部也不覺(jué)得涼了,喝下熱水能有些感覺(jué)。這個(gè)時(shí)候我們有效增量,把附片加大到60g繼續(xù)治療。過(guò)了1個(gè)月,這個(gè)病人過(guò)來(lái)復(fù)診,說(shuō)吃了28劑藥后,1個(gè)月才嘔吐4次,能夠進(jìn)食;腹瀉消失,大便能成形;劇烈胃痛完全消失,并且胃部有溫?zé)岬母杏X(jué)。然后就開始減量維持。其實(shí)臨床上還有很多這樣劇烈胃痛的例子。印象最深刻的是有一個(gè)病人,即使每天打4次杜冷?。ㄟ咛驵ぃ┮仓共蛔√弁?。但用黃芪建中湯,其中大劑量用紅參,往往1劑就能馬上減輕疼痛。因?yàn)槲竿闯3J呛揭欢ǔ潭纫鹞腐d攣導(dǎo)致的。還有一個(gè)很好的方藥:當(dāng)歸生姜羊肉湯。我們讓那些虛寒性胃痙攣導(dǎo)致劇痛的病人回家去吃當(dāng)歸生姜羊肉湯,生姜用30-60g,甚至120g,往往吃了之后,疼痛馬上緩解。生姜非常入胃,所以胃病的時(shí)候用生姜或者干姜作引經(jīng)藥是最好的。
我們?cè)僬J(rèn)真看看上個(gè)病人的方藥,可以發(fā)現(xiàn)即使這么寒的時(shí)候,里面仍然有1.5g黃連。這里主要是把它當(dāng)作佐藥,配合生姜來(lái)“辛開苦降”。因?yàn)榉阶永镉?0g生姜、30g附片和9g吳茱萸,熱力完全足夠,所以加點(diǎn)黃連不會(huì)產(chǎn)生什么問(wèn)題。
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