三大篇：最全面的幫你掌握中醫(yī)問診

第一篇：

筆者在臨床中最重視脈診與腹診，主要是因?yàn)樗鼈兙哂锌陀^性，是不以病人及醫(yī)生個人的意志為轉(zhuǎn)移的，能真實(shí)地反映疾病的本質(zhì)。

其次就是問診，這是由于事實(shí)上單憑脈診與腹診往往只能判斷證候的病因、病位、病性，卻很難完全了解由此而引起的所有癥狀。

張景岳的“十問歌”

古代醫(yī)家都是非常重視病人主訴的。最著名的就是明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中的“十問篇”：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見，見定雖然事不難，也須明哲毋招怨?！?/p>

后人稱此為“十問歌”，此歌從一問至八問是問診，九、十問已經(jīng)是切診、望診及聞診了。

今人將“十問歌”修改充實(shí)，從八問以后改為“九問舊病十問因，再加服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩均可見，更兼片語告兒科，天花麻疹均占驗(yàn)”，這就十分完善了。

但是景岳的一至八問十分繁瑣，不切實(shí)用，事實(shí)上也很少有醫(yī)生一見病人就從寒熱至渴問個沒完。這種問法對外感熱病尚有必要，對一般雜病則既無必要，反而招來病人的反感，以致被人譏為只會“問病開方”的先生。

問診最應(yīng)該問什么？

筆者認(rèn)為，問診應(yīng)問人們在日常生活中普遍存在的、能夠確實(shí)感受到的事物。這就是所有人都不可或缺的“吃、喝、拉、撒、睡”。

吃，即進(jìn)食；喝，即飲水；拉，即排大便；撒，即解小便；睡，即睡眠。用語雖較粗俗，卻能體現(xiàn)常人與病人的一切生活狀態(tài)，由于是群眾語言，也便于百姓的理解。

其表面是簡單明了，但內(nèi)涵則豐富深刻。由此入手詢問，可以辨出絕大部分證候的表里、寒熱、虛實(shí)。為避免喧賓奪主，本書僅略加議論，更多內(nèi)容則待他書詳加闡述。

一問“吃”

知饑能食否？食后有否不適？凡餓時心中空虛，必欲速食者，多屬中虛之證。其中胃脘有下墜感者，多屬中氣下陷；伴心悸氣短者，多屬心脾血虛。

凡餓時空虛，欲速食，但食后又覺脘腹脹滿者，則屬脾虛而氣滯，乃虛實(shí)夾雜之證。

凡餓時空虛，少食覺舒，多食又覺脹滿甚至疼痛者，如同時臍上伴有壓痛，則不屬虛證，乃瘀血所致。

肝氣橫逆者，多知饑而能食，但食后脹滿不舒；肝氣郁結(jié)者，必不知饑餓，不思飲食，所謂“飯到口難往下咽”。

凡食后覺食物停聚在中脘而難以下行，乃脾濕氣壅。又有雖饑而不欲食者，如心中嘈雜而口干舌燥，則屬胃陰不足；如腰酸腿軟，則屬腎陰虧損。

凡得溫則舒，為寒證；得涼則舒，為熱證；凡欲食涼物，但食后不舒者，則為寒熱兼夾之證。

凡表證多不影響進(jìn)食，但亦有覺劍突下部位氣逆上沖者，則可并見嘔逆而妨進(jìn)食，又當(dāng)詳加辨識。

凡饑餓時周身乏力，病情加重者，多屬虛證。凡雖知饑，但能堅持?jǐn)?shù)小時而活動正常，則多屬實(shí)證。

二問“喝”

渴否？何時最渴，飲后有否不適？從喜飲冷還是喜飲熱辨熱證與寒證，乃人所共知，茲不復(fù)贅。

這里只是補(bǔ)充說明，凡夜間與早晨口干而欲飲者，多屬陰虛。

凡飲不解渴，飲后即尿者，多屬三焦氣化失常，有膀胱氣化不利與腎陽虛衰之不同。

凡飲后胃脘有振水音，甚則心下悸者，乃水停中焦之候。凡咽干欲飲，但少飲輒止，稍后又飲者，多屬陰虛；而但欲漱水不欲咽，則為瘀血。

三問“拉”

何時大便，性狀如何，便前、便時及便后有何不適？關(guān)于泄瀉、痢疾、便秘等病的一般辨證，自有內(nèi)科書在，這里不加論述。

這里只是說明，不可將多日才一次大便，但大便性狀正常且無任何排便不適者視為便秘。

為辨寒熱、虛實(shí)計，凡大便清稀、肛門不熱者為寒；凡大便黃黏，肛門灼熱者為熱。

凡便后腹部及全身舒適，不論大便性狀如何，均屬實(shí)證；便后全身更加倦怠乏力甚至氣短心悸，則屬虛證。

又，凡肝氣橫逆而脾不虛者，多見便溏而便前腹痛，便后腹痛減而不除，且有大便不暢不凈之感；如脾已虛，則雖便溏亦便前腹痛，但便后卻可腹痛消失而大便反覺順暢已凈。

所以然者，前者脾不虛而能抵抗，后者脾已虛而無抵抗之力也。

四問“撒”

尿次尿量及性狀如何，排尿前后有何不適？尿量正常，尿色淡黃，排尿前后無不適感，乃正?，F(xiàn)象。

如尿量已減，尿轉(zhuǎn)深黃，在外感病則為疾病由表入里之象，在雜病則示平素體內(nèi)即有虛熱。此類病人并可兼排尿時尿道有灼熱之感。

等尿、尿不凈則多見于肝氣疏泄不利者。

夜尿頻而量亦多，則多屬腎虛。

飲后即尿，尿后即渴，則多屬三焦氣化失常，此癥多發(fā)于白天，不可僅從“消渴”病考慮，一旦通陽化水，病可自愈。

又有常緊張而尿頻者，前述甘麥大棗湯證即然。

五問“睡”

入睡易否，睡后易醒否，醒后還易入睡否，早醒否，睡時夢多否，做亂夢還是害怕夢？

失眠患者在日常門診中極為常見，故問睡眠狀況很有必要。經(jīng)治后失眠消除，他癥常隨之好轉(zhuǎn)。

雜病中凡吃飯、睡眠正常者，治療多易，反之則難。

“陽入于陰則寐”，凡難入睡者，多因邪阻或邪擾，或清熱、或化痰、或消食、或解郁、或祛瘀，相機(jī)施治，皆可見效。

睡后易醒，時睡時醒，醒后再難入睡，則有實(shí)有虛，實(shí)者已如上述，虛者可因陰虛火旺、心脾血虛、肝血不足等，而徹夜難眠，則以陰虛火旺者居多。

早醒則多見于心脾血虛或肝血不足。

睡眠不實(shí)，時睡時醒，伴頭暈脹而腿酸軟者，多屬肝陽上亢，肝魂被擾；如伴悲愁、納呆，則屬肝郁不舒，肝魂失養(yǎng)。

睡眠多亂夢紛紜，多屬痰阻，兼心煩者，則屬痰熱。

常因噩夢驚醒，則屬心膽氣虛。

凡病，得正常睡眠可明顯減輕，多屬虛證；如雖正常睡眠但病情不減，或更周身沉困，醒來活動后反覺輕松者，則或因濕阻、或因氣滯、或因血瘀，皆屬實(shí)證。（曹麗靜整理）

本文摘自《劉保和「西溪書屋夜話錄」講用與發(fā)揮》

第二篇：

問診是臨床診斷中非常重要的一個環(huán)節(jié)，通過問診得到的疾病資料往往成為診治的主要依據(jù)之一，但是對于我們初學(xué)者，問診過程往往遇到例如遺漏、誤診等許多問題，甚至有無從下手的感覺，這一次，我們請到了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教研室主任史亦謙老師，從他多年的臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，講解問診需要注意的一些問題以及臨床問診技巧，讓我們茅塞頓開，受益匪淺，現(xiàn)將講座整理如下，希望對同學(xué)們也有所幫助。

讓我講問診的技巧，說實(shí)話，我在臨床上我講這些東西，有的人就有不高興聽了，其實(shí)下面的有些醫(yī)生，這個是有些問題，包括看病的整個程序都不規(guī)范，我有時上課也和同學(xué)們講，我們要知常達(dá)變，就是說你做醫(yī)生也好，看病要知道哪個程序是規(guī)范的，規(guī)范可以減少我們誤診，從我們看病來說，信息肯定是越多越好，但是信息有真有假，不是全部我們都可以采納，而且對我們醫(yī)生來說有一個時間限制，病房里可能好一點(diǎn)，但是比如問一個小時下來，包括其他檢查，病人也很吃力的，有時病人感到厭煩了，就不想說了，你也麻煩的。

有了規(guī)范，那么既能夠全面又能夠省事，不會有離題的情況出來，這些東西我過去是講過一段時間，那么他們現(xiàn)在讓我來講這個問題，我心里想，這個其實(shí)是診斷里面最主要的一個東西，現(xiàn)在技術(shù)是進(jìn)步很快，臨床上你說問診阿其他方面疏忽了，（比如）做個心超，心電圖什么的也能解決問題，但是我個人認(rèn)為，（像問診這樣的手段）要比檢查更重要，因?yàn)闄z查是建立在這個的基礎(chǔ)上，我們講起來望聞問切也好，視觸扣聽也好，問診都是最主要的，但是這個是診斷學(xué)的內(nèi)容，那么我今天肯定不會來講診斷學(xué)了，那么我們同學(xué)要聽什么呢，一定是有個問題在里面的，我想我們同學(xué)書也已經(jīng)讀的差不多了，已經(jīng)四年了，按道理，以前學(xué)徒三年就可以出師了，現(xiàn)在我們同學(xué)回到家里，讓你看個病，心中還非常沒有底氣，看有時候可能會看，但是看了之后心中沒底，在想我的診斷,我開的藥到底正不正確,遇到這么一個現(xiàn)象我想可能和問診有一定的關(guān)系的,問診中我們可以遇到幾種情況:

1.  表達(dá)能力很強(qiáng)。

這種病人能夠很準(zhǔn)確的表達(dá)自己的癥狀或是不舒服的地方，這種病人，如果他能夠很準(zhǔn)確的說出自己的主訴，我想我們同學(xué)是有能力做出診斷，比方說，他很清楚我這幾天咳嗽，咳痰，痰很多，顏色是黃的，與診斷有關(guān)的因素都說出來了，我們同學(xué)是能夠做出診斷的，但是即使是講的很好的人，我們同學(xué)在寫的時候也要涉及到概括能力了，也要注意找出主證，也就是說最主要的是什么地方不舒服，這個在課堂上也是講不清楚的。但是我們有一個要注意的是，你概括出來的這個主證要和診斷嚴(yán)格一點(diǎn)是相一致的，至少是相關(guān)的，有時候病情很難做出一致的診斷，那也要相關(guān)的。

我遇到過這幾種情況，有一次醫(yī)院里查房，前面主訴寫了比方說咳嗽咳痰，痰多氣急幾天大概是這樣的，最后作出診斷是肺脹，我們說這個診斷和主訴只是有一定的相關(guān)，但是更高的要求還是不夠得，應(yīng)該把胸部膨滿寫出來，也有的人，前面是寫咳嗽咳痰，后面診斷寫另外的東西，比方哮證或者是其他診斷，這樣毫不相干的診斷我想我們同學(xué)中應(yīng)該不能出現(xiàn)的。

我這里有一個主訴是很好的，像這個主訴你一聽，一概括出來的話就知道這個病大概是什么，他說“反復(fù)發(fā)作刺激性的咳嗽三年，加重兩天”這樣我們醫(yī)生心里就有一個導(dǎo)向性的東西了，當(dāng)然，還有現(xiàn)病史什么的還有另外的寫法。所以，你的主訴要和你的診斷盡量一致。離題是不行的，這說明你（在某些方面操作）有問題。

如果遇到漫無邊際非常會說得，這樣就有點(diǎn)糟糕了，我們也會遇到這種事情，有時他到你這里看病，病歷資料能拎一個包，說起來非常詳細(xì)，講了很多很多，這樣我們在問診的時候就涉及到一個系統(tǒng)性的問題，非常會說得人，他就是沒有系統(tǒng)，他一開始非常強(qiáng)調(diào)的東西，實(shí)際上到后來反而不是他最痛苦的，我們說主證應(yīng)該是最痛苦的，他實(shí)際上不一定是，這些病人往往想到哪里說道哪里，這種時候，我們有時就要打斷他，這就是要尋找時機(jī)的，比如他說頭痛腳痛，胃口也不好，大便也不好，睡覺也不好，小便不好，黃疸指數(shù)偏高……

這個時候，你要適當(dāng)?shù)拇驍嗨?，從你的判斷里，你要一個系統(tǒng)一個系統(tǒng)的稍微理一下，這就涉及到一個基本功了，你要對這些系統(tǒng)熟悉，你判斷一下，看看這個人有可能涉及到哪些器質(zhì)性的疾病，這個就涉及到很多內(nèi)容，你說年齡大的人，確實(shí)有可能有這種現(xiàn)象，特別是東痛西痛的人，特別要注意可能是骨骼疏松癥，當(dāng)然這和年齡有關(guān)，也要結(jié)合年齡，特別是60歲左右的女性，或者55歲以上，也就是絕經(jīng)以后就可以考慮了，骨質(zhì)疏松一般是關(guān)節(jié)疼痛，不是腰椎之類的疼痛，嚴(yán)重的可以像關(guān)節(jié)炎一樣的疼痛。

有的人比方說尿路感染，他一開始說全身難過，但說道后面，會冒出來一句小便也不好，這樣你就要根據(jù)這個系統(tǒng)問他比如尿頻尿急尿痛等問題，有的人會有明顯的改變，有的人改變不明顯，不明顯的，根據(jù)你的判斷，還要作一些適當(dāng)?shù)臋z查?，F(xiàn)在有很多病人，特別是女性的病人，他東痛西痛，包括也有發(fā)熱，到最后實(shí)際上都是老年性的尿路感染，只是他尿頻尿急尿痛癥狀不是很明顯，這樣很多地方很多醫(yī)生都會診斷錯誤。

但如果器質(zhì)性疾病全部都排除了，包括骨質(zhì)疏松，小便都檢查過都好的，我們也可以把他歸到中醫(yī)的郁癥。臨床上這種現(xiàn)象也是很多的，所以我說，一些治療郁癥的方子我們還是要知道的，比如說越鞠丸啊，都是很好的方子，一些主訴非常多的人，有時就是這樣的病。

2.  主訴少

這種人，有時你問一句答一句，有時問兩三句才答一句，這個我們同學(xué)可能不大會遇到，以后做醫(yī)生會遇到，他可能看你年齡小，不大愛回答你，但是你也沒有辦法，只好去寫的，這就涉及到與病人的溝通，你要想辦法使自己得到病人的信任，這是做醫(yī)生很重要的一點(diǎn)，如果沒有辦法和病人溝通，這個醫(yī)生也難做好，這當(dāng)然涉及到病人對你的信任，我剛剛講過的，他看你年紀(jì)小，你問她也不答，那這個病你怎么看呢，和病人溝通很重要的一個東西，就是要使病人感覺到你的誠心，不能看他不是很誠心，你就也算了，你要給他的感覺你看病是很認(rèn)真的。

另外，還有一個條件就是病人對自己的病要有信心，有些病人對自己的毛病失去信心了，或者信心不夠，他就覺的這個你病事實(shí)上是看不好的，你來問也沒有什么用，這樣你要想辦法給他樹立信心，這個東西講講容易，作起來也不是那么簡單的，這就是你要鼓勵他，做醫(yī)生，中醫(yī)西醫(yī)都一樣的，你要把他當(dāng)作一個朋友，只能這樣（才能做好），我有的時候也會有這種感覺，比如看到年齡和我父母差不多的，有時就會覺得算了，這樣的人年齡也差不多了，弄也弄不明白的，就耐著心思誘導(dǎo)他，這樣你才能完全了解病人，如果你不能獲得完全的病史資料的話，要作出一個準(zhǔn)確的診斷，是很困難的。

3.  無話的病人

除了以上的病人以外，還有的人，我們以后如果是中醫(yī)就會遇到了，他就是不說話的，來考考你，我到現(xiàn)在為止還要經(jīng)常遇到的，他就是來考考你，這個東西有的時候真的要看你自己的本事了，外面的人，很多都認(rèn)為，你是個中醫(yī)，脈搏一搭，舌苔一看，就應(yīng)該都知道了，但是我們知道，脈搏舌苔也是一個診斷的方法，而且是中醫(yī)的診斷方法，這句話一定要記住，三大常規(guī)是西醫(yī)的診斷方法，每一個方法都是有局限性的，但這句話不能一下子說出來，一下子說出來病人對你的信任就沒了，到后面你可以和他說的，脈搏是脈搏的診斷，舌苔是舌苔的診斷，這種人你要讓他說話，了解他的病史，不然你這病是看不來的，這個方面我想有兩個要記住，一個你要有脈搏舌苔的基本功，不一定要很好，這里我想《內(nèi)經(jīng)》有一句話“察色按脈，先別陰陽”是不會錯的，這句話做醫(yī)生真的很有用的，比方說脈搏很快的，尺脈很弦的，我們說虛火很旺，這個不會錯，如果有人尺脈很低，尤其是這個季節(jié)，這個季節(jié)尺脈應(yīng)該偏弦的，男的話可能真的是腎不足了，當(dāng)然你要看年齡的，你們這個年齡不存在腎虛的，最多是氣虛，脈搏跳不上來，陽氣不足，生發(fā)不夠，春天萬物復(fù)蘇，人也復(fù)蘇的，你不復(fù)蘇脈搏當(dāng)然是沉的了，這說明你調(diào)節(jié)能力太差，女性的話，有的時候就是和月經(jīng)有關(guān)系，月經(jīng)前后尺脈都是很低的，但是也有差別，來之前脈搏是沉但是頻率不是很快，來之后往往偏數(shù)，這個是我們先生教我們的，十有八九都是應(yīng)的，所以遇到人家考你的話，一定要有基本功的否則怎么辦呢，當(dāng)然，你一定要會搭，比如浮脈一定要會，感冒了是浮脈這個需要你自己體驗(yàn)的，我這里也講不好的

如果有的人寸脈是浮的，那么當(dāng)然要考慮相應(yīng)臟腑有問題或者外感，舌苔也是一樣，這都是基本功的問題，按照我的講法，舌質(zhì)是判斷寒熱最主要的東西，脈搏則是判斷表里虛實(shí)的，當(dāng)然都可以結(jié)合起來看。你不要去記太過復(fù)雜的，你說我拿王叔和的《脈經(jīng)》去看，我和你說《脈經(jīng)》我都看過的，還就這個寫過一篇文章，這是受我另一個先生的影響，那個先生對這個是很了解的，他每天都大罵王叔和，那我有的時候就問他，（他的意思是）實(shí)際上不需要那么復(fù)雜的，包括《瀕湖脈決》都不需要的，（書上）那些復(fù)雜的脈，大多數(shù)只有非常嚴(yán)重的疾病才能見到，你在病房里可能會見到，現(xiàn)在我們?nèi)绻饺俗鲠t(yī)生，這種危重病人遇不大到的，不像過去，現(xiàn)在門診重病人遇不到，你那個《瀕湖脈訣》（中的危重病脈）用不到的，只有你以后病人死亡之前去搭都可以見到的，所以我們只要常規(guī)的脈象搞清楚，舌頭會看就可以了。

出了這個基本功以外，你有的時候還要有一點(diǎn)望而知之的訣竅，因?yàn)樗徽f話你也沒辦法，總要引導(dǎo)出他的話，只有他對你信任了，才會講給你聽，當(dāng)然我這個方面是水平差的，過去好的醫(yī)生是真正會看的，比如有一個說法，人確實(shí)是有類型的，你以后仔細(xì)去看就可以看出來，其實(shí)包括董建華（北京中醫(yī)藥大學(xué)）都講過，我們不能完全否定這個東西（望面），所謂看相，30％就是中醫(yī)的望診，包括顏色，部位，其實(shí)就是中醫(yī)望診，當(dāng)然我們不是算命，但是病人考你的時候你要用的到的，比如說一個人瘦瘦長長的，我們說那是木質(zhì)人，如果一個人石墩墩的，我們說是土質(zhì)人，這種人容易有痰，所以說我們中醫(yī)這種東西也需要一點(diǎn)的。

對于這種人，你要千萬記牢，盡量用中醫(yī)的術(shù)語解釋，你不用中醫(yī)術(shù)語，就會出問題，你就按照陰陽來說，不會錯的，這樣就會引出他對你的信任，然后就會把病情和你說，他聽得懂聽不懂是另外一回事，因?yàn)槟氵@個舌苔脈搏能說明什么呢，你能代替生化全套？也不能代替心電圖，你只能按照中醫(yī)的說法，從陰陽的角度說， 所以我是對這句話深有體會，做醫(yī)生做到后面，就是要先別陰陽，你陰陽辨不明白，就會遇到不必要的麻煩。

如果以上情況都解決了，接下來病人開始介紹病史，這個過程有幾個地方要注意：

1． 醫(yī)生盡量少用醫(yī)學(xué)術(shù)語

我們要盡量講病人能夠理解的話，在問診的過程中盡量不要出現(xiàn)診斷性的東西，癥狀和體征要盡量避免走題，這個診斷性的東西，是一個結(jié)論，往往產(chǎn)生于最后，當(dāng)然病人可以說的，病人說你也不可以當(dāng)回事情，當(dāng)然也不能這么說，從現(xiàn)病史的角度，你要搞清楚是誰說的，結(jié)論從什么地方來的，特別是這個診斷很重要，和你的考慮相關(guān)的話，但是提問的時候盡量避免診斷術(shù)語

2． 越詳細(xì)越好，能量化盡量量化

病人如果肯和你說了，我們開始講癥狀，當(dāng)然理論上來說是越細(xì)越好，一般按照性質(zhì)，時間……盡量量化，這之中很重要的就是時間、性質(zhì)和量化，能夠量化的東西做醫(yī)生的盡量量化，性質(zhì)當(dāng)然越詳細(xì)越好。在這里最重要的一點(diǎn)，你千萬不要一邊問一邊腦子里在想他是個什么病，我做醫(yī)生的體會，做醫(yī)生越是做到后面，結(jié)論越是在最后形成，你腦子里要就是想我怎么把這件事了解清楚，比如咳嗽，你不能一開始就想，這個咳嗽用什么方，怎么處置，不能這樣，你要想這個咳嗽怎么回事，多少時間了，有沒有痰，怎么個咳嗽法，白天為主還是晚上為主，你要了解的越詳細(xì)越好，診斷自然而然會產(chǎn)生的，因?yàn)樵谶@個過程中你就會產(chǎn)生一個診斷學(xué)說的真正的主訴，我們講的主訴不是簡單的把病人的話概括起來，這個主訴要與診斷有相關(guān)性，這是最起碼的，一定要有的要求，臨床上有的醫(yī)生有這種現(xiàn)象，有時候我們也不去講了，但是對于同學(xué)們，你自己要有這么個要求，你的主訴對診斷要有導(dǎo)向性，這樣你的主訴才算寫的好，也就是說你這個問診就成功了。

最主要的當(dāng)然就是怎么把病情了解清楚，你不要一直想這個什么病，你了解都沒怎么知道什么病呢，要了解這個病，簡單一點(diǎn)的話就是前因、后果，這個就是診斷學(xué)了，我為什么要把他分開呢，這個當(dāng)中有一個過程，這個過程你也要了解的，后果就是你現(xiàn)在的情況，前因當(dāng)然就是包括誘因了，在這個過程中，最容易影響我們的是兩個東西，一個是（其他人）診斷，一個是（以前的）治療，病人以前的診斷過程和治療過程，你都需要知道，這個東西很有借鑒意義，大醫(yī)院的或是小醫(yī)院的診斷，對你來說都有意義，治療的效果好與不好，你都需要知道，對你來說都有參考價值，在這個（治?。┻^程以外，你要問一些陰性的癥狀，講到這個我們已經(jīng)講了很系統(tǒng)了，我到現(xiàn)在為止，如果我自己寫的話，仍然習(xí)慣把一些陰性的東西寫上去，這些陰性的東西說明，在我看病的時候沒有出現(xiàn)這些癥狀和體征。

有些疾病，其實(shí)往往要到完全暴露的時候，實(shí)驗(yàn)室診斷才明朗化，在沒有完全暴露的時候，是診斷不出來的，但作為你來說，寫上陰性癥狀，說明你已經(jīng)考慮到這種情況，有時候你問是問了，但是（病歷）沒有表達(dá)出來，我希望作為醫(yī)生，我們能夠注意這兩個東西，即診斷和治療，陰性癥狀，在了解病史的時候，你要把他表達(dá)出來，你養(yǎng)成這個習(xí)慣，你診斷時遺漏就少了，相對來說資料就比較完整。

這個陰性的東西，我說的是重要的陰性癥狀，那么什么是重要的呢，我說的包括1.傳染病，比如說這個人是發(fā)熱為主的，這個就要問皮疹，因?yàn)閭魅静〗?jīng)常出現(xiàn)皮疹，如果出現(xiàn)了疹子那就按照傳染病問了，如果沒有，那么就是盡量排除傳染病，發(fā)熱的傳染病大多都有皮疹，包括性傳染病，我這種事情遇到很多了，所以我是很提高警惕的，上次一個小伙子來看病，他說他小便不好，我首先考慮這個人是不是性病方面的，當(dāng)然最后我了解了以后排除了，所以你要有這個意識，有很多人生了這個病不會到西醫(yī)那里去，他最好就是不要查什么的，你給他藥吃吃就能好了，我在外面看病就常會遇到這種事情，醫(yī)院里不太會，有一次晚上看病我就遇到這么個病人，我就說你這樣不行的，你要到醫(yī)院去系統(tǒng)的查一查，他就逃掉了，他其實(shí)本來就知道了，就是想來這里弄點(diǎn)藥吃吃就好了，但是你不能這么做的，你要有責(zé)任的。

另一個很重要的是腫瘤，病人也很關(guān)注的，所以你也要注意，比如我前面講的那個主訴（反復(fù)發(fā)作刺激性的咳嗽三年，加重兩天），像咳嗽的性質(zhì)如果是你描寫成（腫瘤）這個樣子那我要考慮，如果不寫，那我不考慮，如果是上面的這個病人，那我就要問道一個很重要的陰性癥狀——有沒有咳血，有沒有痰中帶血，如果沒有，這個陰性癥狀就要寫，如果這個癥狀你沒有問的話，如果是大病歷，上面醫(yī)生看到就很不舒服了，如果已經(jīng)懷疑到這個病這種癥狀都不問的話他想想你這個基本功太差了，所以這些陰性癥狀也是很重要的東西，特別是涉及到腫瘤之類的，比如胃痛，你就要問道節(jié)律有沒有改變，如果始終是空腹或飯后痛的，那就不太要緊的，問診里就要提及這個問題，如果過去是固定的，現(xiàn)在空腹也痛飯后也痛，你一定要表達(dá)出來，如果病程很長，你這么寫一句人家就知道你這個人思路已經(jīng)兩樣了，水平就是兩樣的。

3． 了解其他如體質(zhì)、習(xí)慣等東西

除了以上東西以外，還要了解其他東西，中醫(yī)的有些病，和人的體質(zhì)，氣質(zhì)有關(guān)系的，和西醫(yī)不一樣，所以我們有時也要了解一下性格脾氣，有的人很主動，既然已經(jīng)說道這個分上了，他主動都會說了，比如說我以前脾氣很好的，現(xiàn)在總是要發(fā)火，這個就涉及中醫(yī)的診斷了。這個你和他交談有時候就知道，有的人脾氣很急的，有的人很緩和的，脾氣急的人我們說多和肝火有關(guān)系。還有要了解整體的體質(zhì)，就是先天的情況，有的時候也有關(guān)系，男的有時還表現(xiàn)不出來，女的就會表現(xiàn)出月經(jīng)的問題了，如果這個病涉及月經(jīng)的問題，有時就和先天有關(guān)，在小的時候或者沒足月，或者后天失調(diào)了，沒有好好調(diào)養(yǎng)。還有我們有時要了解家庭，工作環(huán)境，這個和中醫(yī)的治療有關(guān)系，如果工作壓力很重，往往影響到肝或脾，你不知道，就會影響你的處方用藥，還有就是家庭環(huán)境好不好，有沒有結(jié)婚都有關(guān)系，比如說40歲沒結(jié)婚，當(dāng)然現(xiàn)在都有，但是絕對要影響性格的，男的女的都有，我有時都要問的，這個他配合的話你都好說的，所以你看我在看病，我不太談空天的，我談天都有目的的。還有一個居住環(huán)境，生活經(jīng)歷都有關(guān)系，生活經(jīng)歷坎坷的人，我們從處方用藥角度都要考慮進(jìn)去，這種人在精神上也有很麻煩的，所以這些東西我們能夠了解盡量了解，影響你的處方用藥，這些人疾病可能不一樣，可能就是脾，胃的毛病，但處方不是就從脾治療，從胃治療那么簡單了的。當(dāng)然還有個人愛好什么的，這個和西醫(yī)一樣的，診斷學(xué)的東西我不來講了。我講的大概就是這些了。

第三篇：

一、問診的一般方法與技巧

關(guān)于問診的技巧與方法，同學(xué)們在學(xué)習(xí)《診斷學(xué)》時已經(jīng)有了一定的了解，但由于教材的篇幅有限，有些具體的方法或經(jīng)驗(yàn)不可能面面俱到，在這里將介紹一些具體的有關(guān)問診方法與技巧。

㈠、自始至終體現(xiàn)鑒別診斷這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)

問診的關(guān)鍵在于“問”，對于病人來說，很少有病人能夠按照問診的內(nèi)容和順序，來有條不紊地敘述病情，這就要看問診者如何提問，在有限的時間內(nèi)，得到真實(shí)準(zhǔn)確的病情。很顯然，在采集病史的過程中，不可能將《診斷學(xué)》上所有臨床癥狀都拿來向病人詢問一遍，在臨床上，也沒有什么樣的疾病、什么樣的病人應(yīng)該提什么樣的問題的固定模式，這也導(dǎo)致了同學(xué)們在問診的過程中，常常感到不知道問什么，即使提出了問題又不能抓重點(diǎn)的原因。要解決這一問題，許多臨床醫(yī)學(xué)家總結(jié)了一個行之有效的方法，這就是在問診過程中，始終要體現(xiàn)“鑒別診斷”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

也就是說，問診的提問，不是隨便的提問，而是要自始至終圍繞著“鑒別診斷”

這一環(huán)節(jié)來提問，通過提問，弄清楚每一癥狀的特點(diǎn)，以及各個癥狀之間的相互聯(lián)系。換句話說，每當(dāng)病人訴說一種癥狀時，提問者心中應(yīng)該立即想到，幾種或幾十種可能引起該癥狀的病因，再通過進(jìn)一步的提問，得到支持或不支持某種病的依據(jù)，并在腦海里形成一種或一些傾向：“該病人可能患的是什么病，而為什么不大象什么病”。如果做到了這一步，可以說問診基本完成，剩下的就是通過進(jìn)一步查體和輔助檢查來進(jìn)行核對了。與此同時，也為以后病歷的書寫準(zhǔn)備好了充分的資料。

㈡、以時間順序?yàn)橹骶€

上面談到，問診時應(yīng)該始終圍繞“鑒別診斷”進(jìn)行提問，這不是說，問診就可以“東一榔頭，西一棒子”、“隨心所欲”地提問了，而是應(yīng)該有一根“主線”，沿著這根“主線”，再圍繞“鑒別診斷”進(jìn)行提問。這好比一部文學(xué)作品，光有精彩的情節(jié)，而缺乏“主線”連接，給人留下的是一個“支離破碎”的印象。臨床問診同樣如此，它的“主線”就是：時間順序。

之所以選擇時間順序?yàn)橹骶€，是因?yàn)樗欣谡J(rèn)識和了解疾病的發(fā)生發(fā)展的過程；有利于全面系統(tǒng)地問診而不至于遺漏重要的臨床癥狀和重要的疾病過程；從病人的角度上來說，可以保證病人思維的連續(xù)性，而有利于對病情的訴說。所以說：問診的提問過程是以時間順序?yàn)橹骶€，自始至終圍繞鑒別診斷這一環(huán)節(jié)進(jìn)行提問的過程。

㈢、恰當(dāng)使用不同類型的提問

有人將臨床問診的提問分為兩大類，即一般性提問和具體性提問（有人也稱為特殊性提問）。

所謂一般性提問，就是通過一般的問話，引導(dǎo)病人象講故事一樣敘述自己的病情，一般性提問多用于問診的開始或者希望獲得某一方面的大量的資料，一般性提問得到的信息通常是廣泛而又表淺的，也就是上面提到的反映故事的“主線”。如“你今天來，有那里不舒服？”，“你能告訴我，你近來的健康狀況嗎？”等問題，都屬于一般性問題。

而具體性提問，是根據(jù)病人對一般性提問的回答，而進(jìn)一步提出的具有針對性的問題，也就是上面所說的圍繞“鑒別診斷”這一環(huán)節(jié)所提的問題，特殊性提問多用于對某一癥狀的進(jìn)一步了解以及對某些細(xì)節(jié)的重復(fù)和證實(shí)，它得到的信息通常是具體而又詳細(xì)的。具體性提問方式常常是直截了當(dāng)?shù)?，而且需要病人作詳?xì)的回答，如：“你說你拉肚子，那么每天拉多少次，每次量多不多，有沒有濃血及粘液，是否總有解不干凈的感覺？……”就屬于這種提問。

一般性提問與具體性提問方法各有利弊。通常情況下，一般性提問能夠充分發(fā)揮病人的主觀能動性，能夠保證病人的思維的連續(xù)性，從而獲得較廣泛的臨床資料，不足之處是由于病人醫(yī)學(xué)知識的不足，提供的信息常常是表淺的，不能體現(xiàn)重點(diǎn)，而且常常偏離主題。而具體提問正好能夠彌補(bǔ)一般性提問的不足，可以充分發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動性，提出的問題具有明顯的針對性，故常?？傻玫骄唧w的有利于臨床診斷的臨床資料，但由于具體提問是醫(yī)生根據(jù)自己的思維，考慮病人有可能的疾病，圍繞著診斷、鑒別診斷向病人提問，因此常常會誘導(dǎo)病人按照醫(yī)生的思維，提供臨床資料，從而導(dǎo)致其它臨床癥狀的遺漏，甚至造成漏診或誤診，而且這種直接提問的方式，使病人有一種被法官“審訊”的感覺，引起內(nèi)心的不滿。由此看來，恰當(dāng)?shù)厥褂貌煌愋偷奶釂?，對搞好臨床問診有重要的意義。

如何正確地、恰當(dāng)?shù)厥褂煤靡话阈蕴釂柵c具體性提問呢？一般來說，在臨床上首先是以一般性提問作為問診的開始，讓病人訴說自己的感受，遇到需要進(jìn)一步了解的問題，或者病人的訴說偏離主題，則適時地插入具體提問，得到有關(guān)具體的有關(guān)資料后，再通過恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)折或一般性提問，讓病人繼續(xù)訴說，必要時再插入具體提問，直到得到充分的臨床治療為止。這種由一般提問作為開始，然后一般提問與具體提問交替進(jìn)行，既能彌補(bǔ)兩者的不足，又能充分發(fā)揮它們的優(yōu)點(diǎn)，有利于得到廣泛、翔實(shí)的臨床資料，有利于臨床診斷。

㈣、避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

在書寫病歷時，要求準(zhǔn)確地使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，這是由于病歷的作用與其閱讀的對象所決定，而在問診時，要求避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，這同樣是由于問診的目的和問診的對象所決定。問診的目的是為了從病人那里了解疾病發(fā)生、發(fā)展的過程，從而獲得準(zhǔn)確的臨床資料，以利正確的臨床診斷與治療，而不是向病人顯示你醫(yī)學(xué)知識的淵博、也不是顯示你醫(yī)學(xué)術(shù)語使用得如何準(zhǔn)確，如果不管問診對象是誰，大量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，勢必造成病人對所提的問題不理解或錯誤的理解，自然會對獲得臨床資料造成影響，因此，問診時應(yīng)該盡量使用通俗的語言，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，從而達(dá)到獲得準(zhǔn)確的臨床資料的目的。

談到使用通俗性的語言，并不是說越“通俗”越好，這里所說的通俗的語言是指病人能夠聽懂并能正確理解的語言。因此，在詢問病史時，應(yīng)該根據(jù)病人的文化程度盡量采用他們易于聽懂的語言（包括方言）進(jìn)行提問，這樣才能順利得到需要的臨床資料。

例如：關(guān)于腹瀉的問診，一般的老百姓都稱為“拉肚子”，而有的地區(qū)，特別是在農(nóng)村，則稱為“冒肚”、“跑肚”，還有的簡稱為“泄”、“竄”，如果問病人“你腹瀉了幾天？”，也許大部分病人能夠聽懂，但總讓人覺得別扭，如果問“你拉肚子幾天了？”，就顯得比較得體，而對于有些地區(qū)的農(nóng)村病人，可能連“拉肚子”都聽不懂，此時倒不如問“你跑肚（或泄）幾天了”，通過這個例子，我們可以理解何為“通俗語言”了。值得注意的是，通過這些通俗語言獲得的臨床資料，在病歷書寫時，應(yīng)將這些語言轉(zhuǎn)換為醫(yī)學(xué)術(shù)語，否則同樣會讓人覺得別扭，甚至造成同行的不理解，而失去病歷作為臨床資料的價值，同樣是以上的例子，如果在病歷里記載成“拉肚子幾天”、“跑肚幾天”之類的言語，便成了貽笑大方的笑料。

㈤、善用過渡性的語言

問診的過程通常包括引言、問診的主體（ 主訴、現(xiàn)病史、過去史、系統(tǒng)回顧、個人史、家族史）和結(jié)束語。在問診的過程的項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換時，如果缺乏過渡性語言，常常使病人一時難以適應(yīng)問診內(nèi)容的轉(zhuǎn)變，特別是在詢問病人的過去史、個人史以及家族史時，病人常常不能理解問診的目的，因此在問診的項(xiàng)目轉(zhuǎn)換時，應(yīng)該注意使用過渡性的語言。使用過渡性語言的目的，就是讓病人跟上詢問者的思路，明確下面將進(jìn)行問診的內(nèi)容以及問診的目的，從而使病人更好的配合。

常用的過渡性語言有：

①從現(xiàn)病史過渡到過去史：“剛才我們一直在談?wù)撃氵@次發(fā)病的情況，現(xiàn)在我想問問你的健康情況，以便了解與你目前的疾病的關(guān)系……”，

②過渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談?wù)勀愕募易迨罚阋仓?，有些疾病在有血緣關(guān)系的親屬中有遺傳傾向，因此我們需要了解這方面的情況……”，

③過渡到系統(tǒng)回顧：“我已經(jīng)問了你許多問題，感謝你的配合，不過我還想問問你全身各個系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對我了解你的整個健康狀況非常重要……”。

使用好過渡性語言并不困難，關(guān)鍵是要明確使用過渡語言的目的，在問診項(xiàng)目轉(zhuǎn)換時，注意有意識地使用。

二、問診的注意事項(xiàng)

關(guān)于問診包括的具體內(nèi)容及項(xiàng)目，教科書上已經(jīng)寫得十分清楚了，在此不準(zhǔn)備重復(fù)，如果有不明白的地方，應(yīng)該好好看看教科書，本章節(jié)主要談?wù)劯鱾€項(xiàng)目的有關(guān)注意事項(xiàng)。

㈠、一般項(xiàng)目

有關(guān)一般項(xiàng)目的內(nèi)容，在病人入院的有關(guān)手續(xù)中已經(jīng)記載的十分詳細(xì)了，正因?yàn)槿绱?，同學(xué)們常常忽視了這一項(xiàng)的問診，這是不對的。主要原因是由于同學(xué)們對這些項(xiàng)目的重要性認(rèn)識不夠。其實(shí)，只要對一般項(xiàng)目的內(nèi)容，稍加分析，就會發(fā)現(xiàn)這些項(xiàng)目缺一不可，如果這些項(xiàng)目內(nèi)容的錯誤都將影響對病人的診治，因此，在問診時應(yīng)該重新詢問或者一一核對。

㈡、主訴

主訴是病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的最主要的原因。其實(shí)在問診中，病人并不會告訴你他的主訴是什么，而是通過詢問病史后總結(jié)出來的，它相當(dāng)于一篇文章的題目或一份立案的“事由”。關(guān)于如何歸納主訴，將在病歷書寫的有關(guān)章節(jié)中介紹。

㈢、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史問診中最重要的部分，也是病史的主要組成部分，對現(xiàn)病史采集的成功與否，直接關(guān)系的對病人的診治，因此，對現(xiàn)病史的詢問應(yīng)該是整個問診過程中的重點(diǎn)。

關(guān)于現(xiàn)病史問診的內(nèi)容，教材上寫了許多，歸納成一句話就是：詳細(xì)了解病人從發(fā)病到就診（入院）時疾病發(fā)生、發(fā)展及其變化的全過程。對于這句話的理解，關(guān)鍵是要抓住“詳細(xì)”和“全過程”這兩個詞，對現(xiàn)病史采集的成敗都體現(xiàn)在這兩個詞上。下面將就如何體現(xiàn)“詳細(xì)”和“全過程”這兩個詞，談?wù)劕F(xiàn)病史問診的具體內(nèi)容需要注意的事項(xiàng)，這些內(nèi)容常常是同學(xué)們?nèi)菀壮鰡栴}的部分。

關(guān)于起病時的情況問題：首先要注意病人敘述的發(fā)病時間與實(shí)際發(fā)病的時間的差別，一般來說病人敘述的發(fā)病時間常常是疾病出現(xiàn)明顯癥狀的時間，真正發(fā)病的時間應(yīng)在病人敘述的時間之前，有時可能要將發(fā)病時間提前到數(shù)年，因此，問診時應(yīng)該問明真正的發(fā)病時間。

其次，要特別注意臨床癥狀出現(xiàn)的先后順序，這對疾病的診斷與鑒別診斷十分重要。第三，關(guān)于發(fā)病的誘因，有些疾病可能有明顯的誘因，有些疾病可能就沒有明顯的誘因，病人提供的誘因可能有多種，有時可能還是錯誤的誘因，因此，問診時應(yīng)該注意仔細(xì)詢問，以發(fā)現(xiàn)真正的誘因。

關(guān)于對癥狀詢問的問題：臨床上同學(xué)們常常滿足于病人有什么癥狀，而不對這些癥狀進(jìn)一步的詢問和了解，這也成了不能把握疾病的特點(diǎn)，以及病歷書寫時現(xiàn)病史過于簡單的主要原因，因此，對于病人敘述的每一癥狀，都應(yīng)該一一地、進(jìn)一步地詳細(xì)詢問，詢問的內(nèi)容應(yīng)包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重的各種因素。

關(guān)于體現(xiàn)鑒別診斷的問題：前面談到問診的整個過程，應(yīng)該充分體現(xiàn)鑒別診斷這一問題，在現(xiàn)病史的問診過程中，是最能體現(xiàn)鑒別診斷這一問題的過程，同學(xué)們在這個問題上，容易出現(xiàn)的問題是：常常只重視對陽性癥狀的詢問，而忽視了對有關(guān)陰性癥狀的詢問，事實(shí)上，許多陰性癥狀正是體現(xiàn)鑒別診斷的關(guān)鍵。發(fā)生這一類問題的原因，一方面是由于病人常常只訴說自己能夠感到的不適，而不會主動訴說關(guān)于鑒別診斷的陰性癥狀，另一方面是同學(xué)們的“問診思維”存在一些問題，從而導(dǎo)致不知道如何在問診中體現(xiàn)鑒別診斷，還有一部分是由于醫(yī)學(xué)知識的不足，不知道病人訴說的癥狀要和那些疾病相鑒別。解決這一問題的辦法是，在問診前，只要時間允許，最好先看看書，對你將要問診的疾病有可能出現(xiàn)哪些臨床癥狀，應(yīng)該和那些疾病相鑒別，做到心中有數(shù)，這樣問診時就可以有意識地詢問病人沒有敘述的以及需要鑒別診斷的癥狀，在問診的過程中，不要光注意聽病人敘述了哪些癥狀，而且要在腦子里時刻想著這樣一個問題：病人所敘述的癥狀，是那些疾病所表現(xiàn)出來的癥狀？還有那些癥狀可以支持或排除我所想到的疾病？再通過適時地插入直接提問，而得到支持或不支持某個疾病的依據(jù)，最后形成“該病人可能患的是什么疾病，而不象什么疾病，還需要那些體征及輔助檢查的支持或排除”的總體印象。如果做好了這些，也就基本上解決了現(xiàn)病史的鑒別診斷的問題。

關(guān)于把握病情演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的問題：事物的發(fā)生、發(fā)展的過程，是一個量變到質(zhì)變的相互演變過程，病人的病情演變過程也是如此。在問診的過程中，特別是對那些病程長，病情復(fù)雜的病例，同學(xué)們往往問了半天還不能把握不住病情演變的過程，搞不清楚病人的病情到底發(fā)展的了什么環(huán)節(jié)，主要原因是因?yàn)闆]有把握住疾病演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所謂疾病的演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是疾病發(fā)生“質(zhì)變”的環(huán)節(jié)，而這些“質(zhì)變”發(fā)生，常常是通過臨床癥狀表現(xiàn)出來，因此，要把握住疾病的演變關(guān)鍵環(huán)節(jié)，就要特別注意病人的臨床癥狀的演變，這些臨床癥狀的演變過程就構(gòu)成了病情的演變過程，疾病過程中出現(xiàn)新的臨床癥狀，往往提示疾病“質(zhì)變”的發(fā)生，例如：慢性支氣管炎的病人，出現(xiàn)勞力后呼吸困難，則是合并肺心病的征兆，而一旦出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫，則說明病人已經(jīng)出現(xiàn)了心力衰竭。所以說，把握住了疾病演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，就能較好地把握疾病的演變過程。

關(guān)于詢問診治情況的意義的問題：許多書上提到詢問診治情況要簡明扼要，這并不是說，對診治情況的了解意義不大，主要是怕同學(xué)們過于相信這些資料，而人云亦云，造成誤診誤治，其實(shí)，病人既往的診治情況，對于病人的診治同樣有較大的參考價值，關(guān)鍵是這些資料只能作為參考，而不能作為對病人診治的依據(jù)。

關(guān)于對病人一般情況的了解的問題：由于這部分內(nèi)容在教材中占的比例小，加上病人往往只注意敘述主要的臨床癥狀，因而同學(xué)們也常常忽視了這部分內(nèi)容的問診，其實(shí)這部分的內(nèi)容，無論是對于全面綜合分析病人的病情，以及制訂診療措施，乃至觀察病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，都是十分有用的，這是因?yàn)榻^大多數(shù)病人的起病以及病情發(fā)生（好的或壞的）變化，都首先是通過病人的這些一般的情況表現(xiàn)出來的。因此隨時（不僅僅是在問病史時）了解病人的一般情況是十分重要的，同學(xué)們應(yīng)該對這一問題引起足夠的重視。

㈣、過去史、個人史、家族史

與現(xiàn)病史相比，過去史、個人史、家族史，一般來說出于相對次要的地位，但這不等于是過去史不重要，相當(dāng)一部分同學(xué)有這樣一個觀點(diǎn)，認(rèn)為對這“三史”的詢問，只不過是走走形式而已，這個觀點(diǎn)是不對的，事實(shí)上，臨床上許多疾病都或多或少地與這“三史”有一定的聯(lián)系，有的甚至是密切的聯(lián)系，特別是隨著醫(yī)學(xué)模式有單純的生物學(xué)模式向“生物──心理──社會”模式的轉(zhuǎn)變，人們發(fā)現(xiàn)這“三史”與疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系更為密切，因此，應(yīng)該重視對這“三史”的詢問。

在詢問這“三史”的過程中，同學(xué)們最容易犯的錯誤就是走兩個極端，一個極端是三言兩語，一筆帶過，另一個極端是面面俱到，毫無重點(diǎn)。對“三史”的詢問，并不是讓同學(xué)們胡子眉毛一把抓，把每一項(xiàng)內(nèi)容都搞個清清楚楚，弄個明明白白，而是每一項(xiàng)內(nèi)容都有所側(cè)重，重點(diǎn)抓住與現(xiàn)患疾病有關(guān)的內(nèi)容，例如，懷疑傳染病則應(yīng)重點(diǎn)了解傳染病接觸史、預(yù)防接種史，對于高血壓、冠心病患者要注意對生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、個人嗜好以及職業(yè)等方面的了解，如懷疑有遺傳傾向的病人，則應(yīng)該注重對家族史的了解?？傊?，了解“三史”的目的，是為了了解病人的過去與現(xiàn)患疾病的關(guān)系，為疾病的診斷治療提供進(jìn)一步的依據(jù)。

在詢問過去史時，不要只滿足于病人敘述的疾病名稱，而應(yīng)該詳細(xì)詢問病人，是因?yàn)橛心切┌Y狀、體征以及做了那些檢查，診斷為什么疾病，治療的結(jié)果如何，這些問題要一一問清，否則，很可能得到“名不副實(shí)”的錯誤信息。系統(tǒng)回顧的目的不是為了在寫病歷時羅列一大堆癥狀，而是通過系統(tǒng)回顧，對病人的健康狀況進(jìn)行全面的了解，防止遺漏既往疾病。

在詢問個人史時，除了了解出生地、生活及飲食習(xí)慣、個人嗜好、毒物及放射線接觸史等一般的內(nèi)容外，對女性要注意詢問月經(jīng)史、生育史，對嬰幼兒要注意了解妊娠史、出生史、喂養(yǎng)史以及生長發(fā)育史。

家族史部分，主要是詢問病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，如病人患有傳染病、先天性疾病或有遺傳傾向的疾病時，應(yīng)該特別主要詢問有關(guān)的家族史，必要時還應(yīng)擴(kuò)大詢問范圍。

值得注意的是，在詢問這“三史”的過程中，常常會涉及到病人的隱私或一般不愿提起的事情，如果這些與疾病的關(guān)系不大，就不必深究，如懷疑有致病誘因，應(yīng)向病人或家屬解釋后再詢問。對于這類問題，無論是病人自己說出，還是通過詢問得到，都只能作為與疾病有關(guān)的情節(jié)向上級醫(yī)生匯報，不得任意擴(kuò)散，隨便泄露病人的隱私，不僅是不道德的行為，而且是一種違法行為。

三、小結(jié)

問診是實(shí)習(xí)醫(yī)生必須熟練掌握的一項(xiàng)基本技能，要掌握好這一基本技能，光靠熟記有關(guān)問診的內(nèi)容是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須有一套正確的方法，本章節(jié)就是針對同學(xué)們在實(shí)踐之中可能遇到的問題以及容易出現(xiàn)的錯誤，重點(diǎn)地介紹了有關(guān)問診的一般技巧和方法，以及問診過程中應(yīng)該注意的事項(xiàng)，通過對這些內(nèi)容的學(xué)習(xí)，有利于同學(xué)們在臨床實(shí)踐中，少走彎路，少犯錯誤，并能夠盡快掌握問診這一基本技能

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