火的病證,為臨床常見的病證之一,其治療方法與理論的闡述,在中醫(yī)學文獻中有極為豐富的記載。
火病的種類雖多,簡言之,不外虛實兩類。實火屬于邪實,一般用清解之法治之;虛火屬于正氣的不足,一般用溫補和滋補之法治之。然實火又名“陽火”,虛火又名“陰火”,故汪寅谷又有“陽火一清便退,陰火愈清愈起”之說。而趙養(yǎng)葵、李時珍等人,每以“陰火”、“陽火”立論,茲不多舉。但“陰火”與“陽火”在癥狀上皆呈熱象,極易混淆,稍有不慎,必犯“虛虛、實實”之誡,其中尤以“陰火”的辨證更關重要。
為此,不揣膚淺,將“陰火”與“陽火”的證治分述如下,供臨床研究的參考。
一、陽火的形成與證治
“陽火”為實火,程鐘齡喻之為“賊火”,有賊害正氣的意義。其來源或因于“火運”的太過;或因于六淫之邪;或因于飲食的積滯與情志的過激等。
古人雖有“陽火”來自外因,“陰火”成于內因的說法,但外因有從陽化熱和從陰化寒的不同;內因亦有君火為實和相火為虛的區(qū)別。在臨床時,必須根據火的性質與正氣的虛實,綜合分析,才能概括全面。
“陽火”不論在表在里,均呈現一派火熱的證候。然火能傷陰,亦能動風,其變證多見津枯、血燥、掉眩、僵直、瘡痍、痛癢等病。
火熱病常見的癥狀為:煩躁,譫語,狂妄,喜飲冷,小便赤澀,大便燥結,腹痛痞滿,蒸蒸發(fā)熱,濈濈汗出,惡熱不欲近衣;或體如燔炭,無汗氣粗,面色紅而光亮,唇紅,口焦,舌絳,苔黃燥裂,布滿芒刺;精神亢奮,目喜開而多言,聲音響亮,氣力充實,脈象多見實、大、浮、數、滑或沉滑有力。
綜合以上脈證,不論其為內因、外因之邪,確審為正氣不衰,邪氣有余的,便可診為“陽火”實證。
治療“陽火”如救火焚,決不可因循拖延,然亦必須分清表里,掌握標本、先后辨證論治的準則,才能獲得預期的效果。
治療“陽火”,如火郁不伸,表閉火不能外達,則以升發(fā)之劑治之?!端貑枴ちo大論》云:“火郁發(fā)之”,是本證的治則,應禁用寒涼之藥。若火邪入里,陰氣未傷的,宜以苦寒之劑清之;陰氣已傷的,則用甘寒之劑滋之;邪熱燥結在里,具有痞、滿、燥、堅、實諸證者,則以苦咸寒之劑下之;若五志之火內發(fā),猝然昏倒,筋骨不用,宜以苦寒急折其上炎之火,繼用甘寒以滋其陰水。
總之,治“陽火”如蕩寇剿賊,必須攻其堅壘,亦必須重視因勢利導,務使邪去而正不傷。
二、陰火的形成與證治
“陰火”的形成,多由于七情、色欲、勞傷等因。然亦有外邪內入,或誤治傷陽的,亦頗不乏例。“陰火”的范圍,綜合歷代醫(yī)家的著述和臨床常見的癥狀,約可分為下列四類:
1、內傷脾胃
脾胃為后天之本,氣血津液所從生,故宜養(yǎng)而不宜傷。若飲食、勞倦、內傷脾胃,則導致谷氣的下流而蘊為濕熱。此時非獨少陰腎水受困,亦必促成少陰的“陰火上沖”。少陰之經,上系于心,但心尊不受邪,有邪則心包代受?!鹅`樞·邪客》云:“故諸邪之在于心者,皆在心之包絡?!?/p>
如是,包絡相火受“陰火”之擾,乃有大熱、煩渴、脈洪大等熱證出現。針對這種病理,李東垣制訂了以補中益氣湯為代表的“甘溫除熱”的治法,藥用:黃芪、人參、炙甘草以補脾氣而實表里,升麻、柴胡以升舉清陽,橘皮理胸中之濁,當歸滋心包之血,更以白術健脾以去濕。庶脾氣健運,清陽上升,陰火下降,心包之熱解,則周身大熱自除。
2、陰虛火盛
腎為陰陽水火之根。然人體陰陽水火,必須保持平衡協(xié)調,若水火偏盛,則生寒熱之病。
陰虛則火盛,非火之真盛,實由水之不足。張景岳云:“蓋火性本熱,使火中無水,其熱必極,熱極則亡陰,而萬物焦枯矣?!比嘶蛴钸^極,房室耗傷,必動相火,亦涸其水;或在汗下之后,失血之余,均能導致水虛不能制火之證。例如:心煩、少寐、頭暈、口干、咳嗽、盜汗、夜熱及亡血、失精等。
治療之法,不必去火,惟有補水以配火,則火自斂。趙養(yǎng)葵云:“夫命門之火,乃水中之火,相依而永不相離者也?;鹬杏?,緣真水不足也。毫不敢去火,只補水以配火,壯水之主以制陽光……”此深得水虛火盛之治法。
臨證時,每以六味地黃湯、一陰煎,兼服歸脾丸,功效殊佳。至于苦寒損陽之劑,慎不可輕投。但“陰火”治療,取效較遲,服藥須堅持一定時期,方能取效,并須同時注意養(yǎng)生,殊為重要。
3、陰盛逼陽
吾人之真水真火藏之于腎,惟水中之火,宜藏不宜露,藏則能生氣,露則為病?;鹬徊?,源于火氣極虛,水寒極盛,逼其火而外越。正如趙養(yǎng)葵所云:“平日不能節(jié)欲,以致命門火衰,腎中陰盛,龍火無藏身之位,故游于上而不歸……”趙氏的論述,是值得我們參考的,但龍火不藏的原因,尚不止此,其中亦有外邪內傳,從陰化寒而成的,例如《傷寒論》少陰篇:“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,身反不惡寒,其人面色赤……”,“里寒外熱”即是陰盛逼陽,龍火不潛的反映。
昔喻嘉言治徐國楨案:傷寒病已有六、七天,證見身熱,目赤,口渴索水,但又不能飲,燥熱特甚,身臥地上,欲求入井以解除煩熱,切其脈洪大無倫,重按無力,察其得水不欲咽,診為龍火不潛,外顯假熱之象。予以附子、干姜各五錢,人參三錢,甘草二錢,煎成冷服。服后寒戰(zhàn),戛齒有聲,惡寒特盛,以重棉和頭復之,尚縮手不肯與診,陰寒之證始顯,再與前藥一劑,微汗熱退而愈。按此案以索水不欲咽,和脈大無倫、重按無力等證,診為真寒假熱的重證,故用通脈四逆湯加人參,以急救亡失之陽而取得立竿見影之效。
此外,亦有因于誤治,損傷陽氣而成的。例如:誤汗之后,身熱,面赤,筋惕肉瞤,振振欲擗地;誤下之后,身熱不寧,躁煩特甚;亦有汗下之后,額上汗出,氣高作喘,面赤如朱……例如《傷寒論》太陽篇的真武湯證、干姜附子湯證、茯苓四逆湯證等。
龍火不藏的常見證候有:上身大熱,下身冰冷,人事昏沉者;有咽喉腫痛,咳嗽喘促者;有自汗,心煩,大便欲出,小便不禁者;有面赤如朱,不思茶水,而胸腹痛甚欲按者;有口舌生瘡,牙縫流血者;有吐血而心煩不安者;有消渴而飲一溲二者……陰盛逼陽之脈,每見洪大無倫,或兩尺虛軟,或見細數,但都按之無力為其特點。
以上的證候,輕者以辛熱之藥雜于壯水劑中,導之下行,所謂“導龍入海,引火歸原”,如右歸飲、八味地黃湯之類;重者,則不摻陰柔之品,采用“四逆湯類”以急救亡失之陽。
虛陽上竄,吐紅特甚的,鎮(zhèn)陰煎加童便,效果很是理想;痰涎涌逆、喘鳴氣急、下虛上實的,獨參湯調服黑錫丹奇效。若陽虛已極,姜附無功時,宋人的金液丹,間灸氣海、關元、太溪等穴,壯數愈多,效力方顯,以匡四逆輩的不逮。
經治療后,陽氣恢復,龍火潛藏,仍繼服甘溫之藥,以促進生化之源。并須遠房幃,養(yǎng)心寧神,或運用氣功療法以鞏固療效,頗屬重要。
作者 劉渡舟 本文摘自《劉渡舟醫(yī)論醫(yī)話100則》
附:論火不歸原治法
方書謂下焦之火生于命門,名為陰分之火,又謂之龍雷之火,實膚淺之論也。下焦之火為先天之元陽,生于氣海之元氣。蓋就其能撐持全身論,則為元氣;就其能溫暖全身論,則為元陽。此氣海之元陽,為人生命之本源,無論陰分、陽分之火,皆于此肇基。氣海,純系脂膜護繞摶結而成。
其脂膜旁出一條,與脊骨自下數第七節(jié)相連。夾其七節(jié)兩旁,各有一穴,《內經》謂七節(jié)之旁中有小心也。而氣海之元陽由此透入脊中,因元陽為生命之本,故于元陽透脊之處謂之命門。由斯觀之,命門之實用,不過為氣海司管鑰之職,下焦之火,仍當屬于氣海之元陽。論下焦之火上竄不歸原,亦氣海元陽之浮越也。
然其病渾名火不歸原,其病因原有數端,治法各有所宜,爰詳細臚列于下。
有氣海元氣虛損,不能固攝下焦氣化,致元陽因之浮越者。其脈尺弱寸強,浮大無根。其為病,或頭目眩暈,或面紅耳熱,或心熱怔忡,或氣粗息賁。宜治以凈萸肉、生山藥各一兩,人參、玄參、代赭石、生龍骨、生牡蠣各五錢。心中發(fā)熱者,酌加生地黃、天冬各數錢,補而斂之,鎮(zhèn)而安之,元陽自歸其宅也。
方中用赭石者,因人參雖饒有溫補之性,而力多上行,與赭石并用,則力專下注,且赭石重墜之性,又善佐龍骨、牡蠣以潛陽也。有下焦真陰虛損,元陽無所系戀而浮越者。其脈象多弦數,或重按無力。其證時作灼熱,或口苦舌干,或喘嗽連連。宜用生山藥、熟地黃各一兩,玄參、生龍骨、生牡蠣、生龜板、甘枸杞各五錢,生杭芍三錢,生雞內金、甘草各錢半。此所謂壯水之主,以制陽光也。
若其下焦陰分既虛,而陽分亦微有不足者,其人上焦常熱,下焦間有覺涼之時,宜治以《金匱》崔氏八味丸,以生地易熟地(原方干地黃即是藥局中生地),更宜將茯苓、澤瀉分量減三分之二,將丸劑一料,分作湯藥八劑服之。
有氣海元陽大虛,其下焦又積有沉寒錮冷,逼迫元陽如火之將滅,而其焰轉上竄者。其脈弦遲細弱,或兩寸浮分似有力。其為證∶心中煩躁不安,上焦時作灼熱,而其下焦轉覺涼甚,或常作泄瀉。宜用烏附子、人參、生山藥各五錢,凈萸肉、胡桃肉各四錢,赭石、生杭芍、懷牛膝各三錢,云苓片、甘草各錢半。泄瀉者宜去赭石。此方書所謂引火歸原之法也。方中用芍藥者,非以解上焦之熱,以其與參、附并用,大能收斂元陽,下歸其宅。然引火歸原之法,非可概用于火不歸原之證,必遇此等證與脈,然后可用引火歸原之法,又必須將藥晾至微溫,然后服之,方與上焦之燥熱無礙。
有因沖氣上沖兼胃氣上逆,致氣海元陽隨之浮越者。其脈多弦長有力,右部尤甚,李士材脈訣歌括所謂直上直下也。其證覺胸中滿悶煩熱,時作呃逆,多吐痰涎,劇者覺痰火與上沖之氣杜塞咽喉,幾不能息。
宜治以拙擬降胃鎮(zhèn)沖湯(方見“論沖氣上沖之病因病狀病脈及治法”一節(jié)),俾沖、胃之氣下降,而諸病自愈矣。
有因用心過度,心中生熱,牽動少陽相火(即膽肝中所寄之相火),上越且外越者。其脈寸關皆有力,多兼滑象,或脈搏略數。其為病∶心中煩躁不安,多生疑惑,或多忿怒,或覺熱起脅下,散于周身。治用生懷山藥細末六七錢,煮作粥,晨間送服芒硝三錢,晚送服西藥臭剝兩瓦。蓋芒硝咸寒,善解心經之熱,以開心下熱痰(此證心下多有熱痰);臭剝性亦咸寒,能解心經之熱,又善制相火妄動。至送以山藥粥者,因咸寒之藥與脾胃不宜,且能耗人津液,而山藥則善于養(yǎng)脾胃、滋津液,用之送服硝、剝,取其相濟以成功,猶《金匱》之硝石礬石散送以大麥粥也。
有因心肺脾胃之陽甚虛,致寒飲停于中焦,且溢于膈上,逼迫心肺脾胃之陽上越兼外越者。其脈多弦遲細弱,六部皆然,又間有浮大而軟,按之豁然者。其現證∶或目眩耳聾,或周身發(fā)熱,或覺短氣,或咳喘,或心中發(fā)熱,思食鮮果,而食后轉覺心中脹滿病加劇者。宜用拙擬理飲湯。服數劑后,心中不覺熱、轉覺涼者,去芍藥?;蛴X氣不足者,加生箭 三錢。此證如此治法,即方書所謂用溫燥健補脾胃之藥可以制伏相火。不知其所伏者非相火,實系溫燥之藥能掃除寒飲,而心肺脾胃之陽自安其宅也。
上所列火不歸原之證,其病因雖不同,而皆系內傷。至外感之證,亦有火不歸原者,傷寒、溫病中之戴陽證是也。其證之現狀∶面赤、氣粗、煩躁不安,脈象雖大,按之無力,又多寸盛尺虛。此乃下焦虛寒孤陽上越之危候,頗類寒溫中陰極似陽證。然陰極似陽,乃內外異致,戴陽證乃上下異致也。宜用《傷寒論》通脈四逆湯,加蔥、加人參治之(原方原謂面赤者加蔥,面赤即戴陽證)。
特是戴陽之證不一。使果若少陰脈之沉細,或其脈非沉細而按之指下豁然毫無根柢,且至數不數者,方可用通脈四逆湯方。若脈沉細而數或浮大而數者,其方即斷不可用。曾治王××,年四十余,身形素虛,傷寒四五日間,延為診視。其脈關前洪滑,兩尺無力。為開拙擬仙露湯,因其尺弱囑其將藥徐徐飲下,一次只溫飲一大口,防其寒涼侵下焦也。病家忽愚所囑,竟頓飲之,遂致滑瀉數次,多帶冷沫,上焦益覺煩躁,鼻如煙熏,面如火炙,其關前脈大于從前一倍,數至七至。知其已成戴陽之證,急用野臺參一兩,煎湯八分茶盅,兌童便半盅(須用五歲以下童子便),將藥碗置涼水盆中,候冷頓飲之。又急用知母、玄參、生地各一兩,煎湯一大碗候用。自服參后,屢診其脈。過半點鐘,脈象漸漸收斂,脈搏似又加數,遂急用候服之藥燉極熱,徐徐飲下,一次只飲藥一口,閱兩點鐘盡劑,周身微汗而愈。
按∶此證上焦原有燥熱,因初次涼藥頓服,通過病所,直達下焦,上焦燥熱仍留。迨下焦滑瀉,元陽上浮,益助上焦之熱,現種種熱象,脈數七至。此時不但姜、附分毫不敢用,即單用人參,上焦之燥熱亦必格拒不受。故以童便之性下趨者佐之,又復將藥候至極涼頓服下。迨遲之有傾,脈象收斂,至數加數,是下焦得參溫補之力而元陽收回,其上焦因參反激之力而燥熱益增也。故又急用大涼大潤之藥,乘熱徐徐飲之,以清上焦之燥熱,而不使其寒涼之性復侵下焦。此于萬難用藥之際,仍欲用藥息息吻合,實亦費盡躊躇矣。
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