中醫(yī)人必須懂：陰火和陽火(附：論火不歸原治法)

火的病證，為臨床常見的病證之一，其治療方法與理論的闡述，在中醫(yī)學文獻中有極為豐富的記載。

火病的種類雖多，簡言之，不外虛實兩類。實火屬于邪實，一般用清解之法治之；虛火屬于正氣的不足，一般用溫補和滋補之法治之。然實火又名“陽火”，虛火又名“陰火”，故汪寅谷又有“陽火一清便退，陰火愈清愈起”之說。而趙養(yǎng)葵、李時珍等人，每以“陰火”、“陽火”立論，茲不多舉。但“陰火”與“陽火”在癥狀上皆呈熱象，極易混淆，稍有不慎，必犯“虛虛、實實”之誡，其中尤以“陰火”的辨證更關重要。

為此，不揣膚淺，將“陰火”與“陽火”的證治分述如下，供臨床研究的參考。

一、陽火的形成與證治

“陽火”為實火，程鐘齡喻之為“賊火”，有賊害正氣的意義。其來源或因于“火運”的太過；或因于六淫之邪；或因于飲食的積滯與情志的過激等。

古人雖有“陽火”來自外因，“陰火”成于內因的說法，但外因有從陽化熱和從陰化寒的不同；內因亦有君火為實和相火為虛的區(qū)別。在臨床時，必須根據火的性質與正氣的虛實，綜合分析，才能概括全面。

“陽火”不論在表在里，均呈現一派火熱的證候。然火能傷陰，亦能動風，其變證多見津枯、血燥、掉眩、僵直、瘡痍、痛癢等病。

火熱病常見的癥狀為：煩躁，譫語，狂妄，喜飲冷，小便赤澀，大便燥結，腹痛痞滿，蒸蒸發(fā)熱，濈濈汗出，惡熱不欲近衣；或體如燔炭，無汗氣粗，面色紅而光亮，唇紅，口焦，舌絳，苔黃燥裂，布滿芒刺；精神亢奮，目喜開而多言，聲音響亮，氣力充實，脈象多見實、大、浮、數、滑或沉滑有力。

綜合以上脈證，不論其為內因、外因之邪，確審為正氣不衰，邪氣有余的，便可診為“陽火”實證。

治療“陽火”如救火焚，決不可因循拖延，然亦必須分清表里，掌握標本、先后辨證論治的準則，才能獲得預期的效果。

治療“陽火”，如火郁不伸，表閉火不能外達，則以升發(fā)之劑治之?！端貑枴ちo大論》云：“火郁發(fā)之”，是本證的治則，應禁用寒涼之藥。若火邪入里，陰氣未傷的，宜以苦寒之劑清之；陰氣已傷的，則用甘寒之劑滋之；邪熱燥結在里，具有痞、滿、燥、堅、實諸證者，則以苦咸寒之劑下之；若五志之火內發(fā)，猝然昏倒，筋骨不用，宜以苦寒急折其上炎之火，繼用甘寒以滋其陰水。

總之，治“陽火”如蕩寇剿賊，必須攻其堅壘，亦必須重視因勢利導，務使邪去而正不傷。

二、陰火的形成與證治

“陰火”的形成，多由于七情、色欲、勞傷等因。然亦有外邪內入，或誤治傷陽的，亦頗不乏例。“陰火”的范圍，綜合歷代醫(yī)家的著述和臨床常見的癥狀，約可分為下列四類：

1、內傷脾胃

脾胃為后天之本，氣血津液所從生，故宜養(yǎng)而不宜傷。若飲食、勞倦、內傷脾胃，則導致谷氣的下流而蘊為濕熱。此時非獨少陰腎水受困，亦必促成少陰的“陰火上沖”。少陰之經，上系于心，但心尊不受邪，有邪則心包代受?！鹅`樞·邪客》云：“故諸邪之在于心者，皆在心之包絡?！?/p>

如是，包絡相火受“陰火”之擾，乃有大熱、煩渴、脈洪大等熱證出現。針對這種病理，李東垣制訂了以補中益氣湯為代表的“甘溫除熱”的治法，藥用：黃芪、人參、炙甘草以補脾氣而實表里，升麻、柴胡以升舉清陽，橘皮理胸中之濁，當歸滋心包之血，更以白術健脾以去濕。庶脾氣健運，清陽上升，陰火下降，心包之熱解，則周身大熱自除。

2、陰虛火盛

腎為陰陽水火之根。然人體陰陽水火，必須保持平衡協(xié)調，若水火偏盛，則生寒熱之病。

陰虛則火盛，非火之真盛，實由水之不足。張景岳云：“蓋火性本熱，使火中無水，其熱必極，熱極則亡陰，而萬物焦枯矣?！比嘶蛴钸^極，房室耗傷，必動相火，亦涸其水；或在汗下之后，失血之余，均能導致水虛不能制火之證。例如：心煩、少寐、頭暈、口干、咳嗽、盜汗、夜熱及亡血、失精等。

治療之法，不必去火，惟有補水以配火，則火自斂。趙養(yǎng)葵云：“夫命門之火，乃水中之火，相依而永不相離者也?；鹬杏?，緣真水不足也。毫不敢去火，只補水以配火，壯水之主以制陽光……”此深得水虛火盛之治法。

臨證時，每以六味地黃湯、一陰煎，兼服歸脾丸，功效殊佳。至于苦寒損陽之劑，慎不可輕投。但“陰火”治療，取效較遲，服藥須堅持一定時期，方能取效，并須同時注意養(yǎng)生，殊為重要。

3、陰盛逼陽

吾人之真水真火藏之于腎，惟水中之火，宜藏不宜露，藏則能生氣，露則為病?；鹬徊?，源于火氣極虛，水寒極盛，逼其火而外越。正如趙養(yǎng)葵所云：“平日不能節(jié)欲，以致命門火衰，腎中陰盛，龍火無藏身之位，故游于上而不歸……”趙氏的論述，是值得我們參考的，但龍火不藏的原因，尚不止此，其中亦有外邪內傳，從陰化寒而成的，例如《傷寒論》少陰篇：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，身反不惡寒，其人面色赤……”，“里寒外熱”即是陰盛逼陽，龍火不潛的反映。

昔喻嘉言治徐國楨案：傷寒病已有六、七天，證見身熱，目赤，口渴索水，但又不能飲，燥熱特甚，身臥地上，欲求入井以解除煩熱，切其脈洪大無倫，重按無力，察其得水不欲咽，診為龍火不潛，外顯假熱之象。予以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)，戛齒有聲，惡寒特盛，以重棉和頭復之，尚縮手不肯與診，陰寒之證始顯，再與前藥一劑，微汗熱退而愈。按此案以索水不欲咽，和脈大無倫、重按無力等證，診為真寒假熱的重證，故用通脈四逆湯加人參，以急救亡失之陽而取得立竿見影之效。

此外，亦有因于誤治，損傷陽氣而成的。例如：誤汗之后，身熱，面赤，筋惕肉瞤，振振欲擗地；誤下之后，身熱不寧，躁煩特甚；亦有汗下之后，額上汗出，氣高作喘，面赤如朱……例如《傷寒論》太陽篇的真武湯證、干姜附子湯證、茯苓四逆湯證等。

龍火不藏的常見證候有：上身大熱，下身冰冷，人事昏沉者；有咽喉腫痛，咳嗽喘促者；有自汗，心煩，大便欲出，小便不禁者；有面赤如朱，不思茶水，而胸腹痛甚欲按者；有口舌生瘡，牙縫流血者；有吐血而心煩不安者；有消渴而飲一溲二者……陰盛逼陽之脈，每見洪大無倫，或兩尺虛軟，或見細數，但都按之無力為其特點。

以上的證候，輕者以辛熱之藥雜于壯水劑中，導之下行，所謂“導龍入海，引火歸原”，如右歸飲、八味地黃湯之類；重者，則不摻陰柔之品，采用“四逆湯類”以急救亡失之陽。

虛陽上竄，吐紅特甚的，鎮(zhèn)陰煎加童便，效果很是理想；痰涎涌逆、喘鳴氣急、下虛上實的，獨參湯調服黑錫丹奇效。若陽虛已極，姜附無功時，宋人的金液丹，間灸氣海、關元、太溪等穴，壯數愈多，效力方顯，以匡四逆輩的不逮。

經治療后，陽氣恢復，龍火潛藏，仍繼服甘溫之藥，以促進生化之源。并須遠房幃，養(yǎng)心寧神，或運用氣功療法以鞏固療效，頗屬重要。

作者 劉渡舟  本文摘自《劉渡舟醫(yī)論醫(yī)話100則》

附：論火不歸原治法

方書謂下焦之火生于命門，名為陰分之火，又謂之龍雷之火，實膚淺之論也。下焦之火為先天之元陽，生于氣海之元氣。蓋就其能撐持全身論，則為元氣；就其能溫暖全身論，則為元陽。此氣海之元陽，為人生命之本源，無論陰分、陽分之火，皆于此肇基。氣海，純系脂膜護繞摶結而成。

其脂膜旁出一條，與脊骨自下數第七節(jié)相連。夾其七節(jié)兩旁，各有一穴，《內經》謂七節(jié)之旁中有小心也。而氣海之元陽由此透入脊中，因元陽為生命之本，故于元陽透脊之處謂之命門。由斯觀之，命門之實用，不過為氣海司管鑰之職，下焦之火，仍當屬于氣海之元陽。論下焦之火上竄不歸原，亦氣海元陽之浮越也。

然其病渾名火不歸原，其病因原有數端，治法各有所宜，爰詳細臚列于下。

有氣海元氣虛損，不能固攝下焦氣化，致元陽因之浮越者。其脈尺弱寸強，浮大無根。其為病，或頭目眩暈，或面紅耳熱，或心熱怔忡，或氣粗息賁。宜治以凈萸肉、生山藥各一兩，人參、玄參、代赭石、生龍骨、生牡蠣各五錢。心中發(fā)熱者，酌加生地黃、天冬各數錢，補而斂之，鎮(zhèn)而安之，元陽自歸其宅也。

方中用赭石者，因人參雖饒有溫補之性，而力多上行，與赭石并用，則力專下注，且赭石重墜之性，又善佐龍骨、牡蠣以潛陽也。有下焦真陰虛損，元陽無所系戀而浮越者。其脈象多弦數，或重按無力。其證時作灼熱，或口苦舌干，或喘嗽連連。宜用生山藥、熟地黃各一兩，玄參、生龍骨、生牡蠣、生龜板、甘枸杞各五錢，生杭芍三錢，生雞內金、甘草各錢半。此所謂壯水之主，以制陽光也。

若其下焦陰分既虛，而陽分亦微有不足者，其人上焦常熱，下焦間有覺涼之時，宜治以《金匱》崔氏八味丸，以生地易熟地（原方干地黃即是藥局中生地），更宜將茯苓、澤瀉分量減三分之二，將丸劑一料，分作湯藥八劑服之。

有氣海元陽大虛，其下焦又積有沉寒錮冷，逼迫元陽如火之將滅，而其焰轉上竄者。其脈弦遲細弱，或兩寸浮分似有力。其為證∶心中煩躁不安，上焦時作灼熱，而其下焦轉覺涼甚，或常作泄瀉。宜用烏附子、人參、生山藥各五錢，凈萸肉、胡桃肉各四錢，赭石、生杭芍、懷牛膝各三錢，云苓片、甘草各錢半。泄瀉者宜去赭石。此方書所謂引火歸原之法也。方中用芍藥者，非以解上焦之熱，以其與參、附并用，大能收斂元陽，下歸其宅。然引火歸原之法，非可概用于火不歸原之證，必遇此等證與脈，然后可用引火歸原之法，又必須將藥晾至微溫，然后服之，方與上焦之燥熱無礙。

有因沖氣上沖兼胃氣上逆，致氣海元陽隨之浮越者。其脈多弦長有力，右部尤甚，李士材脈訣歌括所謂直上直下也。其證覺胸中滿悶煩熱，時作呃逆，多吐痰涎，劇者覺痰火與上沖之氣杜塞咽喉，幾不能息。

宜治以拙擬降胃鎮(zhèn)沖湯（方見“論沖氣上沖之病因病狀病脈及治法”一節(jié)），俾沖、胃之氣下降，而諸病自愈矣。

有因用心過度，心中生熱，牽動少陽相火（即膽肝中所寄之相火），上越且外越者。其脈寸關皆有力，多兼滑象，或脈搏略數。其為病∶心中煩躁不安，多生疑惑，或多忿怒，或覺熱起脅下，散于周身。治用生懷山藥細末六七錢，煮作粥，晨間送服芒硝三錢，晚送服西藥臭剝兩瓦。蓋芒硝咸寒，善解心經之熱，以開心下熱痰（此證心下多有熱痰）；臭剝性亦咸寒，能解心經之熱，又善制相火妄動。至送以山藥粥者，因咸寒之藥與脾胃不宜，且能耗人津液，而山藥則善于養(yǎng)脾胃、滋津液，用之送服硝、剝，取其相濟以成功，猶《金匱》之硝石礬石散送以大麥粥也。

有因心肺脾胃之陽甚虛，致寒飲停于中焦，且溢于膈上，逼迫心肺脾胃之陽上越兼外越者。其脈多弦遲細弱，六部皆然，又間有浮大而軟，按之豁然者。其現證∶或目眩耳聾，或周身發(fā)熱，或覺短氣，或咳喘，或心中發(fā)熱，思食鮮果，而食后轉覺心中脹滿病加劇者。宜用拙擬理飲湯。服數劑后，心中不覺熱、轉覺涼者，去芍藥?；蛴X氣不足者，加生箭 三錢。此證如此治法，即方書所謂用溫燥健補脾胃之藥可以制伏相火。不知其所伏者非相火，實系溫燥之藥能掃除寒飲，而心肺脾胃之陽自安其宅也。

上所列火不歸原之證，其病因雖不同，而皆系內傷。至外感之證，亦有火不歸原者，傷寒、溫病中之戴陽證是也。其證之現狀∶面赤、氣粗、煩躁不安，脈象雖大，按之無力，又多寸盛尺虛。此乃下焦虛寒孤陽上越之危候，頗類寒溫中陰極似陽證。然陰極似陽，乃內外異致，戴陽證乃上下異致也。宜用《傷寒論》通脈四逆湯，加蔥、加人參治之（原方原謂面赤者加蔥，面赤即戴陽證）。

特是戴陽之證不一。使果若少陰脈之沉細，或其脈非沉細而按之指下豁然毫無根柢，且至數不數者，方可用通脈四逆湯方。若脈沉細而數或浮大而數者，其方即斷不可用。曾治王××，年四十余，身形素虛，傷寒四五日間，延為診視。其脈關前洪滑，兩尺無力。為開拙擬仙露湯，因其尺弱囑其將藥徐徐飲下，一次只溫飲一大口，防其寒涼侵下焦也。病家忽愚所囑，竟頓飲之，遂致滑瀉數次，多帶冷沫，上焦益覺煩躁，鼻如煙熏，面如火炙，其關前脈大于從前一倍，數至七至。知其已成戴陽之證，急用野臺參一兩，煎湯八分茶盅，兌童便半盅（須用五歲以下童子便），將藥碗置涼水盆中，候冷頓飲之。又急用知母、玄參、生地各一兩，煎湯一大碗候用。自服參后，屢診其脈。過半點鐘，脈象漸漸收斂，脈搏似又加數，遂急用候服之藥燉極熱，徐徐飲下，一次只飲藥一口，閱兩點鐘盡劑，周身微汗而愈。

按∶此證上焦原有燥熱，因初次涼藥頓服，通過病所，直達下焦，上焦燥熱仍留。迨下焦滑瀉，元陽上浮，益助上焦之熱，現種種熱象，脈數七至。此時不但姜、附分毫不敢用，即單用人參，上焦之燥熱亦必格拒不受。故以童便之性下趨者佐之，又復將藥候至極涼頓服下。迨遲之有傾，脈象收斂，至數加數，是下焦得參溫補之力而元陽收回，其上焦因參反激之力而燥熱益增也。故又急用大涼大潤之藥，乘熱徐徐飲之，以清上焦之燥熱，而不使其寒涼之性復侵下焦。此于萬難用藥之際，仍欲用藥息息吻合，實亦費盡躊躇矣。

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