易水內(nèi)傷派脾胃內(nèi)傷學(xué)的宗師李東垣

易水內(nèi)傷派中影響最大的是張元素的學(xué)生李東垣。他在張氏之學(xué)的基礎(chǔ)上，發(fā)明了脾胃內(nèi)傷證治體系。

李東垣(1180-1251)，名杲，字明之，晚號東垣老人。金·真定（今河北正定地區(qū)）人。李氏出生豪門，從小喜讀儒家經(jīng)典，因母病故，自悔不懂醫(yī)學(xué)，遂游于當(dāng)時名醫(yī)張元素門下。李氏得張氏薪傳，在調(diào)治脾胃內(nèi)傷方面成就突出，理法方藥自成一格，時有國醫(yī)之稱。

李氏生值金元分爭之際，戰(zhàn)爭頻仍，饑荒連年，疾病叢生，而脾胃內(nèi)傷尤多。時醫(yī)不辨，每以傷寒法治之，“有表發(fā)者，有以巴豆推之者，以承氣湯下之者，俄而變結(jié)胸發(fā)黃，又以陷胸湯、丸及茵陳湯下之，無不死者?！睎|垣目睹比狀，乃奮然著書，以平生巳誠之效，著《內(nèi)外傷辨惑論》一書，“推明前哲之余論，歷舉近世之變故”“以證世人用藥之誤”。

李氏指出，內(nèi)傷病的形成，主要由精神刺激、飲食失節(jié)、勞役過度所致，而精神因素尤為重要，所謂“皆先由喜怒悲憂恐，為五臟所傷，而后胃氣下行，勞役飲食不節(jié)繼之，則元氣乃傷?！鄙鲜鲆蛩氐淖饔?，首先造成胖胃元氣不足。他認(rèn)為，人以胃氣為本，脾胃為元氣之源，脾胃傷則諸病所由生，所謂“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”脾胃元氣損傷之后，又發(fā)生兩種變化，一是清氣不升，一是陰火上沖。脾胃為人身精氣升降之樞紐，脾胃一虛，則水谷之精氣不能輸布周身，反而下陷，可出現(xiàn)泄瀉、四肢困倦、精神短少；營衛(wèi)無水谷精氣之充養(yǎng)，則不任風(fēng)寒，甚或寒熱自汗，這就是清氣不升。陰火上沖，這是東垣學(xué)說中所特有的概念。他認(rèn)為脾胃內(nèi)傷之后，會導(dǎo)致一種叫做“陰火”的病理性產(chǎn)物，火性炎上，陰火每每上沖，可出現(xiàn)氣高而喘、目赤面紅、身煩熱、肌熱燥熱、頭痛、心煩、口渴、脈洪大而虛等內(nèi)熱的癥狀。

內(nèi)傷病所表現(xiàn)的癥狀，如頭痛、發(fā)熱、煩渴等，和外感病頗多相似。在識別內(nèi)傷與外感方面，東垣積累了豐富的經(jīng)驗。1.辨寒熱：外感惡寒發(fā)熱，寒熱并作，得溫不解；內(nèi)傷寒熱間作，其寒得溫即止，其熱得涼即罷。2.辨手心手背：外感手背熱，手心不熱；內(nèi)傷手心熱，手背不熱。3.辨氣少氣盛：外感語聲重濁，鼻息壅塞，氣粗有力；內(nèi)傷語聲低微，短氣不足以息。4.辨飲食口渴：外感口中和不惡食，風(fēng)寒化熱傳里，始口渴；內(nèi)傷習(xí)乏滋味，惡食，露者口渴，久則不渴。5.辨頭痛：外惑頭痛不止，傳里方罷；內(nèi)傷頭消時作時止。6.辨筋骨四肢：外感筋骨疼痛，不能動搖，甚則非扶不起；內(nèi)傷怠惰嗜臥，四肢沉困不收，自汗。7.辨脈：外感人迎脈大于氣口，多見于左；內(nèi)傷氣口脈大于人迎，多見于右。此外，脈象大都無力而虛。

根據(jù)內(nèi)傷病脾胃元氣不足、清氣不升與陰火上沖的病機特點，東垣治療內(nèi)傷的大法有三：即補中、升陽、瀉火、補中，多取黨參、黃芪、白術(shù)、甘草甘溫健脾益氣；升陽，多取升麻、柴胡、葛根、防風(fēng)、羌活、獨活、藁本等風(fēng)藥，意取鼓舞脾胃下陷之清氣上騰，同時，風(fēng)藥亦能發(fā)散郁結(jié)之火熱；瀉火則多取黃連、黃芩、黃柏等苦寒藥，以挫折陰火上沖之勢，但東垣一般不純用苦寒，以防更傷脾胃，故每與甘溫藥配合使用，且用量較輕。李氏每以“少加““從權(quán)”之語囑之，可見其用心。以上三法，東垣又根據(jù)病情適當(dāng)配合，如補中益氣湯以甘溫藥為主，稍佐升麻、柴胡以升提中氣、鼓舞清陽，是為脾胃內(nèi)傷的基本方。升陽益胃湯風(fēng)藥較多，且配黃連瀉火，用治脾胃虛弱而兼夾濕熱，見體重節(jié)痛、口干舌干、飲食無味、大便不調(diào)、小便頻數(shù)、不欲食、食不消、灑浙惡風(fēng)、慘慘不樂、面色惡而不和等。升陽散火湯以大隊風(fēng)藥為主，取“火郁發(fā)之”之意，用千脾胃虛弱，夏天過食冷物，陽氣郁而不升，陰火充斥，不得泄越之證，見四肢發(fā)困熱、肌熱、筋骨間熱、表熱如火撩于肌膚、捫之烙手等癥者。

東垣的處方用藥有品類多、用量輕的特點，王綸曾說，東垣用藥“如韓信將兵，多多益善“補中益氣湯八味，清另益氣湯十五味，參術(shù)調(diào)中湯十一味，升陽散火湯十味，升陽益胃湯十四味，但是，組方的層次清楚。其用量有一、一分者，至多二、三錢。如補中益氣湯黃芪僅一錢，甘草五分，余藥僅三分。升陽散火湯雖稍重，但十味藥的總量才四兩多，用時尚要加工成粗末，每服五錢，其量亦很少。劑量小，不礙胃，于脾胃內(nèi)傷病的調(diào)治是合適的。

傳東垣之學(xué)有藁城羅天益。天益字謙甫，著《衛(wèi)生寶鑒》，該書“大抵采摭李氏平日之精確者，而間隙括以己意，旁及于諸家者也”(《重刻衛(wèi)生寶鑒序》）。羅氏全面繼承了李東垣之學(xué)，如其論脾胃所傷，尚有飲與食之分；論勞倦所傷，虛中有寒與熱之辨，比李氏所論，更有條理。尤其難得的是，羅氏的許多論點，都有臨床治驗來說明。

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