中醫(yī)學數(shù)千年歷史中呈現(xiàn)出一源多流的現(xiàn)象,奠基于四大經(jīng)典中醫(yī)學術主干,在后世發(fā)展分化為多個學術流派,使中醫(yī)學術出現(xiàn)百家爭鳴的繁榮景象。對于如何理解流派的差異及爭鳴,人們眾說紛紜。其實,不同流派的產(chǎn)生往往有其根由,明了其根源,對于評價流派才能有一個較為合理的角度。從歷史上看,中國幅員廣大,各地區(qū)的氣候環(huán)境有著較大的差異。南方以嶺南閩粵為代表,閩粵地跨熱帶,蒸發(fā)甚而腠理疏,既易受寒,又易受濕,故多用燥藥以化濕;北方以山西、陜西等地為代表,天氣高寒干燥,冬季寒風凜冽,人體肌腠固密,故多用麻桂重劑發(fā)表。很多中醫(yī)學術流派的形成,其實與地域環(huán)境的差異有密不可分的關系。
一、《黃帝內經(jīng)》奠定“因地制宜”的法則
中醫(yī)學的運用應隨地域環(huán)境而有所變化,這即中醫(yī)“三因制宜”原則中的“因地制宜”。中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內經(jīng)》對此有典范性的論述,
大致上有兩種角度,即分別以陰陽與五行為基礎。
從陰陽角度,《黃帝內經(jīng)》具體以東南與西北為例討論地域的陰陽盛衰?!端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f:“天不足西北,故西北方陰也,而人右耳目不如左明也。地不滿東南,故東南方陽也,而人左手足不如右強也。帝曰:何以然?岐伯曰:東方陽也,陽者其精并于上,并于上,則上明而
下虛,故使耳目聰明,而手足不便也。西方陰也,陰者其精并于下,并于下,則下盛而上虛,故其耳目不聰明,而手足便也?!薄端貑枴の宄U笳摗分幸灿蓄愃平?jīng)文,并談到兩地人群體質與壽命的區(qū)別說:“高下之理,地勢使然也。崇高則陰氣治之,污下則陽氣治之,陽勝者先天,陰勝者后天,此地理之常,生化之道也?!哒咂錃鈮?,下者其氣夭。”時而還論述了地域對疾病機理及治療大法的影響:“岐伯曰:西北之氣散而寒之,東南之氣收而溫之,所謂同病異治也。故曰:氣寒氣涼,治以寒涼,行水漬之。氣溫氣熱,治以溫熱,強其內守。必同其氣,可使平也。假者反之。”
從五行五方角度,《素問·異法方宜論》記載得更為細致,如說:“東方之域……魚鹽之地,海濱傍水,其民吃魚,而嗜咸……其病皆為痛瘍,其治宜砭石……”“西方者,金玉之域,砂石之處……其民華食而脂肥……其病生于內,其治宜毒藥……”“北方者……其地高陵居,風寒冰冽,其民樂野處而乳食,臟寒生滿病,其治宜灸焫……”“南方者……其地下,水土弱,霧露之所聚也,其民嗜酸而食胕,其病攣痹,其治宜微針……”“中央者,其地平以濕,天地所以生萬物也眾,其民食雜而不勞,故其病多痿厥寒熱,其治宜導引按蹻。”這里不僅說明了由于各地的地形、水文、氣候等地理條件的不同,使得各地居民有不同的生活習慣,而且還分析了由于環(huán)境和生活習慣的不同,往往還影響到人體的健康狀況,因而會產(chǎn)生不同的疾病,同時也需要不同的方法,因地制宜予以治療,才能取得較好的效果。
二、兩晉至金代對地域醫(yī)療經(jīng)驗的因循漸積
后世醫(yī)家在《黃帝內經(jīng)》基礎上,對地理環(huán)境對臨床治療的影響有一些更為具體的論述。如六朝陳延之《小品方》指出:“凡用諸方欲隨土地所宜者。俱是治一冷病,共方用溫藥分兩多者,宜江西、江北;用溫藥分兩少者,宜江東、嶺南也。所以方有同說而異藥者,皆此之類也?!?唐代《千金方》說:“凡用藥,皆隨土地之所宜:江南、嶺表,其地暑濕熱,肌膚薄脆,腠理開疏,用藥輕省;關中、河北,土地剛燥,其人皮膚堅硬,腠理閉實,用藥重復?!薄锻馀_秘要》也曾談及應用灸法時注意到南方氣候炎熱的特點,在“灸用火善惡補瀉法”中討論“灸不過三分”時,指出“若江南嶺南寒氣既少,當二分為準”。
不難看到,晉唐乃至宋代,對地域環(huán)境的影響大多局限于用藥法則、治療分量等具體的差異上,逐步積累起較為表淺經(jīng)驗。同時在這一時期,中醫(yī)學術模式中也沒有什么流派之說。及至金代劉河間、張從正、李東垣三家崛起,創(chuàng)立新說,后世為之命名為寒涼派、攻下派及補土派,他們的思想主要受宋代理學紛爭的影響,以及緣于對運氣學說的反思,同時他們與晉唐大多數(shù)醫(yī)家一樣,主要居于北地,學術中對地域問題并無太多討論。
三、南方地域促使中醫(yī)學術帶來變革
宋室南渡后,江南經(jīng)濟文化日益繁盛,在此背景下,學術水平較高的醫(yī)家漸次增多,其中當其沖者即浙江的朱丹溪。他在融前人學術之長的基礎上,大力贊揚金代三家的創(chuàng)新,但又鮮明地指出不同。其立論的基礎,相當強調地域區(qū)別。如在討論李東垣升陽益氣之法時說:“西北之人陽氣易于降,東南之人陰火易于升,茍不知此,而徒守其法,則氣之降者固可愈,而于其升者亦從而用之,吾恐反增其病。” 由朱丹溪開始,江南名醫(yī)輩出,他們可以說沿襲朱丹溪注重地域差異的角度,使中醫(yī)學術面貌出現(xiàn)較大變化。
這里以溫病學說的產(chǎn)生為例進行討論。眾所周知溫病學派誕生于明清時期,但其源頭實可溯源于朱丹溪。《丹溪心法》論外感說:“《內經(jīng)》云:
邪之所湊,其氣必虛。內傷者極多,外感間或有之,有感冒等輕癥,不可便認為傷寒妄治……西北二方,極寒肅殺之地,故外傷甚多;東南二方,溫和之地,外傷極少,所謂千百而一二者也?!边@里所說“外傷”即指寒邪所傷,認為在南方較為少見。隨后即有元末王履(江蘇昆山人)鮮明地
提出“溫病不得混稱傷寒”,開啟了新的發(fā)展方向。及至明末清初,經(jīng)過 5 位江南醫(yī)家(江蘇吳縣吳又可、葉桂、薛生白,江蘇淮陰吳鞠通,浙江杭州王孟英)的努力,確立了溫病學說,傷寒學派與溫病學派形成分野。
其實,自《傷寒論》以來,歷代醫(yī)書并非不言溫病,無論是《諸病源候論》《千金方》還是《傷寒總病論》《圣濟總錄》等,都設有專篇,但何以始終未深入發(fā)展下去從而突破傷寒體系呢?并非后世紛爭中所說前人因循守舊、識力不夠等等,重要的原因是在長江以北地域里,此類疾病的發(fā)病數(shù)量以及典型性都不足夠,北地醫(yī)家雖加重視,但尚未具備條件提出新說。像《備急千金要方》所說:“其傷于四時之氣,皆能為病,而以傷寒為毒者,以其最為殺癘之氣也。即病者,名曰傷寒;不即病者,其寒毒藏于肌骨中,至春變?yōu)闇夭 !毕噍^之下覺得溫病危害并沒有那么重要?!秱偛≌摗烽_始將“天行溫病”作為專節(jié),但所列的病名如青筋牽、赤脈 、白氣貍、黑骨溫、黃肉隨等,實際源自《千金方》的五臟陰陽毒,其病名頗為怪異,似只是套用五臟五色理論模式,而非來自充分實踐基礎上的經(jīng)驗總結。
至江南醫(yī)家崛起,他們在常年接觸的大量病例中,積累了諸多與北方醫(yī)家不一樣的實踐經(jīng)驗,也歷經(jīng)了二三百年之久的醞釀,始形成衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等溫病辨證體系。其實江南醫(yī)家早期也嘗試改良傷寒體系來治療溫病,最有名的是明代陶節(jié)庵(浙江余杭人),其《傷寒六書》,認為“若言四時俱是正傷寒者,非也。此三者,皆用辛涼之劑以解之。若將冬時正傷寒之藥通治之,定殺人矣。辛涼者,羌活沖和湯是也”。其所創(chuàng)羌活沖和湯一方號稱為“以代桂枝、麻黃、青龍、各半等湯”的神藥,又有柴葛解肌湯等名方,然而他既被傷寒家批評“其六經(jīng)分證,牽入《內經(jīng)》
熱病法與仲景傷寒法,一并砌入,混同無別”,以致被視為“仲景罪人”,又被后世溫病家批評說“蓋溫病誤表,縱不成死候,亦必不易愈矣,麻黃、桂枝,人猶膽怯,最誤人者陶節(jié)庵之柴葛解肌湯也”,兩不討好。由此可見,溫病學說脫離傷寒而獨立,在當時實有其必要性。
寒溫分立,一直引來許多爭論,但持平之論者,多能從地域角度進行討論,如清代新安醫(yī)家程鐘齡說:“東南之地,不比西北,隆冬開花,少霜雪,人稟常弱,腠理空疏,凡用汗藥,只須對癥,不必過重。予嘗治傷寒初起,專用香蘇散加荊、防、川芎、秦艽、蔓荊等藥,一劑愈,甚則兩服,無有不安。而麻黃峻劑,數(shù)十年來,不上兩余??梢姷赝敛煌?,用藥迥別。”并針對麻黃湯指出:“此方不宜于東南,多宜于西北。西北稟濃,風氣剛勁,必須此藥開發(fā),乃可疏通,實為冬令正傷寒之的劑。若東南則不可輕用,體虛脈弱者受之,恐有汗多亡陽之慮。”當然這不等于說南方地域誕生的學說就只能適用于南方,王孟英在《溫熱經(jīng)緯》中評陳平伯《外感溫病篇》“獨是西北風高土燥,風寒之為病居多”一語時指出:“亦不盡然?!彼坏J同陳氏“而凡大江以南,病溫多而病寒少”的意見,更進一步指出“北省溫病亦多于傷寒”,“投以發(fā)表不遠熱,攻里不遠寒諸法,以致死亡接踵也”。反之亦然,南方也并非不能用傷寒法,具體全在于辨證而已。
《黃帝內經(jīng)》所確立的“因地制宜”原則,隨著中國經(jīng)濟文化中心的變遷而不斷得到充實。在晉唐以前,中國經(jīng)濟文化的重點在黃河流域一帶,對疾病的醫(yī)療經(jīng)驗以北方為主。隨著宋元以降經(jīng)濟文化重心向東南轉移,對南方的地理氣候及醫(yī)藥特點的認識逐步加深,推動了明清溫病等學派的形成,促使中醫(yī)學術發(fā)生明顯變化。以前對這種變化有許多爭論,其實從地域角度來看,這些變化是因客觀條件而促成,并非某些醫(yī)家的“標新立異”或“背古”。參考現(xiàn)代臨床科研的概念,可以說地域條件的差別越大,氣候條件和病證特征越典型,同時可供觀察的病人樣本數(shù)量越大,就越有利于理論與治法的創(chuàng)新。而這種創(chuàng)新,當然不可能用于否定其他典型地域誕生的理論,它們都可以并存于中醫(yī)學術框架之中,從而帶來中醫(yī)學術的深化,這也最好地說明了中醫(yī)基本理論的包容性和可擴性。
同時,基于地理環(huán)境、四時氣候、人群體質以及臨床疾病的多樣性,雖然各個學說誕生的地域不同,但它們在所有地域都是有其應用價值的,只是如果從“大數(shù)據(jù)”來看,各地應用的情況有多有少,范圍有廣有狹而已,這就在總體上表現(xiàn)為不同地區(qū)的醫(yī)藥特色異同,成為地域醫(yī)學流派分立的依據(jù)。
學習中醫(yī)學術流派學術經(jīng)驗對中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)有哪些意義如下:
傳承保護中醫(yī)藥文化,能不斷提升中醫(yī)藥服務能力,推動中醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展,逐步構建起繼承傳統(tǒng)、富有創(chuàng)意、競爭力強的中醫(yī)藥文化產(chǎn)業(yè)體系。
中醫(yī)藥文化對醫(yī)療、保健、教育、科研、產(chǎn)業(yè)、對外交流與合作,有著引領和促進的作用。
開展中醫(yī)藥古籍普查登記,系統(tǒng)收集整理中醫(yī)藥典籍、出土醫(yī)書、民間傳承的醫(yī)方醫(yī)術、秘驗單方等,建立綜合信息數(shù)據(jù)庫和珍貴古籍名錄,進行整理、出版、研究和利用。
有條件的地方可通過建設中醫(yī)藥博物館等形式,加強中醫(yī)藥文物、珍貴標本、醫(yī)藥古籍等的收藏保存。整理近代名醫(yī)醫(yī)案,研究其學術思想、技術方法和診療經(jīng)驗,做好國家和省級名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承工作。支持藏醫(yī)藥、蒙醫(yī)藥文獻整理出版工作。
做好整理傳承工作,同時還要充分發(fā)揮政府、社會、院校、企業(yè)、國內外學術團體等機構部門的作用,利用并整合現(xiàn)有資源,爭取舉辦各種節(jié)會、展覽會、推介會上增加中醫(yī)藥文化內容,宣傳推廣中醫(yī)藥文化,開展中醫(yī)藥文化產(chǎn)業(yè)的國內和國際學術交流與合作。
持續(xù)推進,并發(fā)揮基地的宣傳和示范作用,使之成為展示和傳播中醫(yī)藥文化、培養(yǎng)中醫(yī)藥科普人才、普及中醫(yī)藥知識的重要陣地。
中醫(yī)藥文化的宣傳普及,也是傳承中醫(yī)藥文化的重要內容。要建立中醫(yī)藥文化科普宣傳長效機制,深入開展中醫(yī)藥文化科普巡講。繼續(xù)推進中小學中醫(yī)啟蒙教育活動。創(chuàng)作科學準確、通俗易懂、貼近生活的中醫(yī)藥文化精品(包括科普圖書、網(wǎng)絡、動漫、戲曲、電影、電視等多種形式),廣泛傳播中醫(yī)藥文化知識。
目前中醫(yī)藥師承教育主要有兩個層次:
一是通過師承教育的方式,系統(tǒng)掌握中醫(yī)藥基本理論和技能,按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的有關規(guī)定參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,取得執(zhí)業(yè)資格。
二是通過老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作,繼承老中醫(yī)藥專家的學術經(jīng)驗和技術專長,培養(yǎng)高層次中醫(yī)藥人才。
下一步,將進一步加強探索,醫(yī)學敎育網(wǎng)搜集整理完善中醫(yī)藥師承教育制度。
一是繼續(xù)開展全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作,落實好老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作與學位教育相銜接的政策措施;
二是實施基層名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作,傳承基層名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗和技術專長,培養(yǎng)一批基層中醫(yī)藥人才;
三是開展中醫(yī)學術流派傳承工作,建立一批中醫(yī)學術流派工作室,研究中醫(yī)學術流派,培養(yǎng)中醫(yī)學術流派繼承人;
四是探索院校教育與師承教育相結合的人才培養(yǎng)新模式。
從1990年開始,開展了全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作,前三批共遴選了指導老師1603名,培養(yǎng)出繼承人2285名。目前,第四批繼承工作已啟動,遴選了指導老師530名、繼承人1052名。
在第四批繼承工作中,符合條件的還可以申請臨床醫(yī)學專業(yè)學位,已有643名繼承人取得了申請臨床醫(yī)學專業(yè)學位的資格。全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作的開展,較好地繼承了一批老中醫(yī)藥專家的學術經(jīng)驗和技術專長,培養(yǎng)和造就了一大批高層次中醫(yī)臨床人才和中藥技術人才。
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