別誤把慢性心衰當(dāng)慢支

心力衰竭一般表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣急、不能平臥入睡、尿少、浮腫、頸靜脈怒張等，有些癥狀與慢性支氣管炎頗為相似，臨床鑒別十分困難，時(shí)?；煜＜又苈灾夤苎滓岳夏耆税l(fā)病率高的傳統(tǒng)概念影響，臨床醫(yī)生常將老年病人出現(xiàn)的上述心力衰竭癥狀錯(cuò)誤診斷為慢性支氣管炎，所以在治療中時(shí)常采取先抗感染，而且沒(méi)有嚴(yán)格控制輸液量等措施，以致顧此失彼，病人的病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而加重了心臟的負(fù)擔(dān)。

慢性支氣管炎是老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，與心力衰竭在發(fā)病年齡、季節(jié)、誘因以及病程等方面都有相似之處，心衰病人因肺內(nèi)淤血容易并發(fā)肺內(nèi)感染，而肺內(nèi)感染往往又是心衰發(fā)作的主要誘發(fā)因素，兩者互為因果，可單獨(dú)或同時(shí)存在。

一般情況下，慢性心力衰竭的老年人常有某種心臟病的病史，如冠心病、高血壓性心臟病、聯(lián)合瓣膜變性心臟病、肺源性心臟病、心肌病和心肌炎等。臨床研究認(rèn)為，凡有上述病史的老年人突然出現(xiàn)（或加重）夜間咳嗽、呼吸急促、氣喘、咯血性泡沫痰、胸悶、強(qiáng)迫性體位、少尿、浮腫以及不明原因的心律失常，應(yīng)高度警惕心力衰竭的發(fā)生，盡早前往醫(yī)院就診。

我有老慢支,肺氣腫和心衰

心衰是因心臟排血功能減退,心臟排血量不足以滿(mǎn)足全身組織代謝需要引起的,注意低鹽,易消化、高維生素飲食,多休息、多吸氧,避免情緒激動(dòng)和緊張。用毛花甙丙加入5%葡萄糖液靜脈緩注。嚴(yán)重的可以去醫(yī)院做手術(shù)治療

心衰應(yīng)該如何治？

目前對(duì)于心力衰竭的治療，是一句話(huà)是要遵循“指南”，遵循“指南”的這樣一個(gè)治療。

對(duì)于“指南”如何去理解，如何去把“指南”落實(shí)到我們臨床中，在這個(gè)過(guò)程中確實(shí)是從國(guó)外到國(guó)內(nèi)都是要有一個(gè)慢慢長(zhǎng)的一個(gè)路要走。

因?yàn)椋械男牧λソ叩幕颊?，他是一個(gè)癥候群，每個(gè)心力衰竭的患者的治療，都是一個(gè)個(gè)體化的治療。

但是總體來(lái)說(shuō)，對(duì)于心力衰竭的治療，我們強(qiáng)調(diào)一句話(huà)，叫做心力衰竭的“金三角”的藥物治療。

“金三角”藥物治療主要包括三個(gè)主要方面的藥物：

一個(gè)是我們所說(shuō)的RAAS系統(tǒng)阻斷劑；這里邊主要包括ACEI類(lèi)的藥物，或者是不能耐受的情況下，我們可以選擇ARB類(lèi)的藥物，這是一大類(lèi)；

第二大類(lèi)就是我們所說(shuō)的β受體阻滯劑；

第三大類(lèi)的就是醛固酮受體抑制劑。

只有這三個(gè)結(jié)合在一起的一個(gè)治療，才能使得心力衰竭的總死亡率，或者它的這個(gè)改善的情況，得到一個(gè)比較好的一個(gè)發(fā)展，這是一方面。

除此以外呢，還有一些改善臨床癥狀的一些藥物，我們臨床中最常見(jiàn)的就是利尿藥。

那么利尿藥可以很快的消除患者的這個(gè)肺循環(huán)里邊的淤血，也很快能消除我們體循環(huán)的這個(gè)淤血。

在臨床中，我們?nèi)绾巫屵@個(gè)患者能夠更好受一些，就是我們所說(shuō)的干體重——什么叫干體重，就是把這個(gè)患者（體內(nèi)）多余的水分，這里包括體循環(huán)的，也包括肺循環(huán)的，多余的水分把它利出去——患者才能有一個(gè)比較好的生活一個(gè)比較舒適的狀態(tài)。

有關(guān)心力衰竭的這個(gè)藥物治療發(fā)展的比較迅速。

其實(shí)，在一些器械方面也有一些發(fā)展，比如說(shuō)三腔起搏器，我們所說(shuō)的CRT（心臟再同步化治療）。

實(shí)際上是根據(jù)一些研究發(fā)現(xiàn)，讓心臟再同步的這樣一個(gè)收縮的狀態(tài)可以改善患者的一個(gè)癥狀和長(zhǎng)期預(yù)后。

在這方面，國(guó)外以及國(guó)內(nèi)也做了一些非常多的研究。

當(dāng)然，不是說(shuō)所有的患者都適合裝這個(gè)三腔起搏器，都需要這種再同步的治療。

只有部分的人（適合心臟再同步化治療），比如說(shuō)他（有）這個(gè)心肌病，他有這種傳導(dǎo)阻滯，他的QRS波大于等于120毫秒的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候認(rèn)為這種（心臟）再同步治療，也就是三腔起搏器再同步治療，可以使得這種心肌的同步化更好一些，可以改善心臟的功能。

這個(gè)時(shí)候，可能我們建議患者使用這一類(lèi)的這個(gè)治療。

除此以外，比如說(shuō)急性心肌梗死以后，出現(xiàn)了室壁瘤，這個(gè)時(shí)候，我們需要給患者進(jìn)行血運(yùn)重建，發(fā)現(xiàn)這個(gè)室壁瘤很大，進(jìn)行室壁瘤的切除，同時(shí)進(jìn)行這種血運(yùn)重建，包括這種搭橋術(shù)同時(shí)做，也是我們治療心力衰竭，目前來(lái)講一個(gè)常用的手段。

它是有一定要求的，就是說(shuō)不是所有的患者都需要做這個(gè)這種治療的。一定是在專(zhuān)業(yè)的臨床的醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的協(xié)商，我們才能給患者進(jìn)一步的治療。

當(dāng)然，患者的一個(gè)中末期的一些治療，還包括一些心臟移植等等。心臟移植在我們國(guó)家，實(shí)際上也是一個(gè)起步階段，國(guó)外做的非常多，在這方面也是要根據(jù)病人的情況，我們逐步的開(kāi)展這類(lèi)的一個(gè)治療的方案。

總體來(lái)說(shuō)，不管是CRT，還是心臟移植，都是應(yīng)該在我們標(biāo)準(zhǔn)化的這種藥物治療的基礎(chǔ)上（進(jìn)行），而不是脫離了藥物——就剛才我們講的“金三角”的藥物是基礎(chǔ)。

心衰是什么原因引起的，能預(yù)防嗎，該怎么做？

心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，它是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，很難根治，但可預(yù)防。
要做到預(yù)防疾病，首先要了解病因，哪些因素可以造成心衰呢？據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，心衰的病因主要為冠心病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、高血壓等，危險(xiǎn)因素主要包括高血壓、糖尿病、代謝綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化等。及時(shí)有效控制以上對(duì)心臟有威脅的疾病，可以減少心衰的發(fā)生。
如果有冠心病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、高血壓等極有可能造成心衰的疾病，要積極治療，避免心臟功能惡化；如果有發(fā)生心衰的高危因素，比如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等，要積極控制血壓、血糖、血脂，要從改善生活方式著手，盡量避免高鹽、高糖、過(guò)于油膩的食物，防止病情加重；另外，平時(shí)要保持心情愉快，盡量避免情緒激動(dòng)、精神緊張和過(guò)度勞累，預(yù)防各種感染，冬季要注意保暖，避免感冒。
心衰是健康的一大殺手，不容忽視，一旦出現(xiàn)心衰應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診，接受規(guī)范的治療。

慢性心力衰竭如何診斷和治療？

（1）左心衰竭鑒別診斷：左心衰竭時(shí)以呼吸困難為主要表現(xiàn)，應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難鑒別。慢性阻塞性肺疾病也可在夜間發(fā)生呼吸困難，但常伴咳嗽，痰咳出后緩解，而左心衰竭患者需坐位可減輕。肺源性呼吸困難常有慢性咳嗽病史，對(duì)支氣管擴(kuò)張藥有效，而心源性呼吸困難對(duì)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物有效。

（2）右心衰竭的鑒別診斷：右心衰竭和（或）全心衰竭引起的肝大，水腫、腹水及胸水應(yīng)與心包積液或縮窄性心包炎、腎源性水腫、門(mén)脈性肝硬化引起者鑒別。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查鑒別。

【治療】

1．病因治療

（1）祛除基本病因：采用藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血；高血壓和甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物控制；慢性心瓣膜病的介入或手術(shù)治療；先天性心臟病手術(shù)矯正根治；感染性心內(nèi)膜炎和心包炎應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素治療；貧血性心臟病尋找病因糾正貧血；及時(shí)控制上呼吸道感染（急性鏈球菌感染）及積極治療風(fēng)濕熱，可減少風(fēng)心病的發(fā)生；有效地防治慢性支氣管炎及肺氣腫可減少肺心病的發(fā)生。

（2）祛除誘發(fā)因素：消除誘因如控制呼吸道感染、抗心律失常、避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)、糾正水、電解質(zhì)紊亂等，有助于防止心衰的發(fā)生或加重。

2．減輕心臟負(fù)荷

（1）休息：是減輕心臟負(fù)荷的主要措施之一，包括限制體力和心理活動(dòng)。休息可以減輕心臟負(fù)荷，減慢心率，增加冠狀動(dòng)脈血供，有利于心功能改善。按心力衰竭程度限制體力活動(dòng)，但不強(qiáng)調(diào)完全臥床休息，因長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致靜脈血栓形成、肺栓塞及直立性低血壓等并發(fā)癥。在心功能改善后應(yīng)注意鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，但以不加重癥狀為度。應(yīng)予心理治療，鼓勵(lì)和安慰患者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物以保證患者充分休息。嚴(yán)重心力衰竭患者，用鎮(zhèn)靜藥催眠藥時(shí)應(yīng)慎重。

（2）控制鈉鹽攝入：正常成年人鈉攝入量為3～6g／d，心力衰竭Ⅰ度者，鈉攝入應(yīng)限制在2g／d左右（相當(dāng)于氯化鈉5g／d），Ⅱ度者應(yīng)限制在1g／d（相當(dāng)于氯化鈉

2．5 g／d），Ⅲ度者應(yīng)限制在0．4g／d（相當(dāng)于氯化鈉1g／d）。但由于強(qiáng)力利尿藥的應(yīng)用，故鈉鹽的限制不必過(guò)嚴(yán)，以免發(fā)生低鈉綜合征。

（3）利尿藥的應(yīng)用：通過(guò)減少血容量、減輕周?chē)M織和內(nèi)臟水腫、減輕心臟前負(fù)荷、減輕肺淤血；利尿后大量排Na+，使血管壁張力降低，減輕心臟后負(fù)荷，增加心排血量而改善左心功能。常用利尿藥有；

①噻嗪類(lèi)利尿藥。氫氯嚷嗪（雙氫克尿塞）25mg，口服1～2／d。不良反應(yīng)有低血鉀、高血糖、尿酸增高誘發(fā)痛風(fēng)等，用藥時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀或與保鉀利尿藥合用。

②襻利尿藥。此類(lèi)藥物作用最強(qiáng)，呋塞米（速尿）20～40mg，口服或靜脈注射，1～3／d。低血鉀是這類(lèi)藥物的主要不良反應(yīng)，大量利尿引起血容量不足，使用時(shí)尤其注意補(bǔ)鉀或與保鉀利尿藥合用。

③保鉀利尿藥。螺內(nèi)酯（安體舒通）20～40mg，3／d；氨苯蝶啶50～100mg，3／d。常與排鉀利尿藥合用，一般不必補(bǔ)充鉀鹽。長(zhǎng)期使用利尿藥容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，多采用間歇療法，即用藥3～5d，停2～3d。一般輕度心力衰竭首選噻嗪類(lèi)；中至重度心衰噻嗪類(lèi)與保鉀利尿藥合用，間歇口服呋塞米，并注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)代謝情況。

（4）血管擴(kuò)張藥：降低心臟排血阻力及心室舒張末期壓力，減輕心臟負(fù)荷，使心肌耗氧量降低，改善心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)情況。

①靜脈擴(kuò)張藥：硝酸甘油0．3～0．6mg，舌下含服，2min內(nèi)起效，5min左右達(dá)高峰，持續(xù)15～30min。重癥患者可靜脈滴注，從小劑量開(kāi)始，維持量為50～100μg／min；硝酸異山梨酯

2．5～5mg，舌下含服，3～4／d，緩釋藥型可減少每日用藥次數(shù)。

②動(dòng)脈擴(kuò)張藥：硝苯地平10～20 mg，3～4／d；尼群地平10～20mg，2～3／d。以上兩藥均為鈣通道阻滯劑，伴高血壓、心絞痛時(shí)效果尤佳。

3．增加心排血量正性肌力藥物可增強(qiáng)心肌的收縮，明顯提高心排血量，是治療心力衰竭的主要藥物。

（1）洋地黃類(lèi)藥物：適應(yīng)于各種原因所致的收縮期心力衰竭，但病因不同治療反應(yīng)不盡相同；室上性快速心律失常，如室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)。

禁忌證：二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；肥厚梗阻型心肌?。活A(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；洋地黃過(guò)量或中毒。

洋地黃類(lèi)藥物的種類(lèi)和選擇：洋地黃類(lèi)藥物有速效、中效和緩效三種制劑。

速效制劑為靜脈給藥，有毒毛花苷K和毛花苷C。毛花苷C，首劑0．2～0．4mg加入25％葡萄糖液40ml，緩慢靜脈注射，24h總量為0．8～1．2mg，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者；毒毛花苷K，首劑0．25mg，加入25％葡萄糖液40ml，緩慢靜脈注射，2h后可重復(fù)給藥，24h總量為0．5～0．75mg，適用于急性心力衰竭。中效制劑有地高辛，通常以口服維持量給藥，0．25mg，1／d，必要時(shí)可達(dá)0．5mg／d，適用于中度心衰維持治療。緩效制劑常用者為洋地黃葉和洋地黃毒苷。臨床上已少用。

洋地黃中毒及處理：以下情況易發(fā)生中毒，如腎功能不全、老年人、甲狀腺功能減退、低鉀、低鎂、酸中毒、心肌損害及缺氧等。此外，與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而導(dǎo)致中毒。洋地黃中毒表現(xiàn)：

①消化系統(tǒng)癥狀。食欲減進(jìn)、惡心、嘔吐等常最先出現(xiàn)。

②循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為各種類(lèi)型的心律失常，以室性期前收縮呈二聯(lián)律，多發(fā)性、多源性室性期前收縮，且呈規(guī)整節(jié)律，無(wú)論快慢均提示洋地黃中毒。

③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。頭痛、憂(yōu)郁、乏力、視力模糊、黃視或綠視等及精神改變。洋地黃中毒的處理：立即停用洋地黃制劑及排鉀利尿藥等是治療的關(guān)鍵。補(bǔ)充鉀鹽，輕者或口服補(bǔ)鉀，病情較重者可靜脈滴注，對(duì)腎功能不全、高血鉀及高度房室傳導(dǎo)阻滯等禁用。對(duì)快速心律失常，應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因，禁用電復(fù)律。如有緩慢心律失常者可用阿托品0．5～1．0mg皮下或靜脈注射。

（2）非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物：

①腎上腺素能受體興奮藥。多巴胺，其作用隨應(yīng)用劑量的大小而表現(xiàn)不同，較小劑量［2μg／（kg·min）］表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯，這些都是治療心衰所需的作用；用大劑量［5～10μg／（kg·min）］則可出現(xiàn)對(duì)心衰不利的相反作用，臨床應(yīng)由小劑量開(kāi)始逐漸增量，以不引起心率加快及血壓升高為度。多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，一般以20～40μg加入10％葡萄糖液250 ml靜脈滴注，滴速5～10gg／（kg·min）。

②磷酸二酯酶抑制藥：氨力農(nóng)，首次用負(fù)荷量0．75mg／kg稀釋后靜脈注射，繼以5～10／μg／（kg·min）靜脈滴注，每日總量100mg。米力農(nóng)（米利酮），0．75mg／kg稀釋后靜注，繼以0．5μg／（kg·min）靜脈滴注4h。以上兩種藥物用于常規(guī)治療無(wú)效的心衰患者的短期治療。

4．抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（angiotensin conversion enzyme，ACE）抑制藥：主要作用機(jī)制為擴(kuò)血管作用，抑制醛固酮及抑制交感神經(jīng)興奮性、改善心室及血管重構(gòu)。對(duì)心衰早期，心臟尚處于代償期而無(wú)明顯癥狀時(shí)，即開(kāi)始給以ACE抑制藥的干預(yù)治療是心衰治療方面的重要進(jìn)展。通過(guò)ACE抑制藥降低心衰患者代償性神經(jīng)一體液的不利影響，限制心肌小血管的重構(gòu)，以達(dá)到維護(hù)心肌功能，能緩解充血性心力衰竭的癥狀，降低患者死亡率和發(fā)病預(yù)后，可預(yù)防或延緩臨床心力衰竭的發(fā)生。血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，為治療心衰又增加了一類(lèi)藥物。

（2）抗醛固酮制劑：對(duì)抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。如螺內(nèi)酯20 mg，1～2／d。

5．β受體阻滯藥可減輕兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用，使β受體上凋，增加心肌收縮反應(yīng)性，改善舒張功能；減少心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減少心肌耗氧量；防止、減緩和逆轉(zhuǎn)腎上腺素能介導(dǎo)的心肌重塑和內(nèi)源性心肌細(xì)胞收縮功能的異常。臨床試驗(yàn)顯示，選擇性β1受體阻滯藥美托洛爾、比索洛爾和非選擇性β受體阻滯藥卡維地洛能顯著降低慢性充血性心力衰竭患者總死亡率、猝死率及心血管事件死亡率，并可被患者較好地耐受。從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，適量維持。如美托洛爾

6．2Smg，1／d，比索洛爾1．25 mg，1／d，卡維地洛

3．125 mg，2／d，每周遞增1次。目標(biāo)劑量美托洛爾每次50～75mg，比索洛爾每次5～10mg，卡維地洛每次25～50mg。因有負(fù)性肌力和抑制房室傳導(dǎo)作用，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察其副作用，如出現(xiàn)低血壓、緩慢心律失常及心功能惡化等時(shí)，臨床應(yīng)用十分慎重。

6．舒張性心力衰竭的治療

（1）緩解肺淤血：可應(yīng)用靜脈擴(kuò)張藥如舌下含服硝酸甘油和應(yīng)用利尿藥減輕肺淤血和降低升高的左心室終末舒張壓，但不宜過(guò)度應(yīng)用，以免減少心排血量。

這類(lèi)患者易發(fā)生低血壓，治療宜從小劑量開(kāi)始。

（2）調(diào)整心率和心律：心動(dòng)過(guò)速時(shí)，舒張期充盈時(shí)間縮短，心排血量降低。對(duì)有心房顫動(dòng)者應(yīng)盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，增加心室充盈十分重要。

（3）逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善舒張功能：應(yīng)用ACE抑制藥、鈣拮抗藥、β受體阻滯藥有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、減輕左心室重量的作用。

（4）去除引起舒張性心力衰竭的因素：如積極控制高血壓改善心肌缺血。β受體阻滯藥適用于冠心病伴活動(dòng)性心肌缺血患者，可改善舒張功能。

（5）在無(wú)收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。

【預(yù)防】積極治療基礎(chǔ)心臟病，仔細(xì)尋找及去除誘發(fā)因素可預(yù)防心力衰竭發(fā)生。

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