關(guān)于附子運(yùn)用的一些問(wèn)題

現(xiàn)代人不學(xué)無(wú)術(shù)，常常拘于表面的現(xiàn)象而不深究其本質(zhì)原因何在，一見(jiàn)咽痛或便秘或尿赤或牙痛或眼紅或臉上長(zhǎng)青春痘或失眠或臉紅或痔瘡發(fā)作等征象，就斷已或他人說(shuō)火太大，急于進(jìn)食清熱敗火之藥或食物，或是因?yàn)樽蛱斐粤舜位疱?，前天喝了點(diǎn)酒，今天吃了點(diǎn)辣椒，明天就口腔潰瘍，更是認(rèn)定上火無(wú)疑了，根本不去深究體質(zhì)之因，也不找找是否是長(zhǎng)期的不良生活習(xí)慣，所以致商家也一味迎合眾人的心理，君不見(jiàn)現(xiàn)如今的藥店中琳瑯滿目的各種中成藥有溫藥的立席之地嗎？再觀各種飲品或保健品大多也是以“清涼敗火”作為廣告的切入點(diǎn)或是買點(diǎn)，現(xiàn)在又各處在流行“怕火火，喝王老吉”了，啤酒更是四季不絕。如此這般哪有幾個(gè)人真有火？

我這里用的桂附理中丸是泉州產(chǎn)的，上個(gè)月我的一位患者因?yàn)橐饺萑フ疹櫳〉呐畠?，不能服用湯劑，筆者囑其就在當(dāng)?shù)刭I桂附理中丸接著服用，不想患者跑了多家當(dāng)?shù)氐乃幍昃官I不到，最后只好從本地托人買了寄去。廣東及香港一帶更有煲湯的習(xí)慣，到了夏天大多是以煲涼性食物“去火”為多。加之名利色之誘比比皆是，如此折騰，還有幾人不需補(bǔ)火？

我在想這里不少同道中人智商不可不謂不高，研習(xí)中醫(yī)時(shí)日不可不謂不長(zhǎng)，三七先生在這里反復(fù)通過(guò)各種比喻說(shuō)明，其用心不可不謂不切，為何還不能讓他們認(rèn)識(shí)到補(bǔ)火的重要性呢？記得我在接觸到火神派的理論前少用附子，僅在有明顯少陰證時(shí)才少量用之。臨證時(shí)時(shí)方與三陽(yáng)經(jīng)方用得多，一時(shí)的療效也不錯(cuò)，也正是這一時(shí)的療效或是西醫(yī)理化檢測(cè)的暫時(shí)改善，才使得自已惑于此而不去深究更深層的醫(yī)理。事實(shí)上不少病癥得到暫時(shí)的改善，僅是因?yàn)椴〉玫綁褐?，癥狀消了而已，但病根并沒(méi)有徹底消除，甚則體質(zhì)還在往不好的方向發(fā)展，或是此處癥消他處癥起了。而患者因?yàn)椴幻麽t(yī)理或是他癥又起是在多時(shí)以后并不會(huì)把他癥的出現(xiàn)歸罪于前醫(yī)的用藥。

如失眠的患者標(biāo)癥是表現(xiàn)為熱象，用了清熱藥物，失眠是可以暫時(shí)控制或好轉(zhuǎn)，但服用一段時(shí)間的清熱藥后人是變得昏昏欲睡，卻出現(xiàn)了閉經(jīng)且雙眼下出現(xiàn)了黑眼袋，接著患者去找婦科醫(yī)生就診了，前醫(yī)不能持續(xù)診治，自然少有機(jī)會(huì)明白其中的原由，后醫(yī)不去細(xì)問(wèn)之前的用藥或是問(wèn)了也不明其中的因果關(guān)系，僅局限在自已婦科的認(rèn)識(shí)里處方用藥。在目前不少中醫(yī)院分科日益西化也細(xì)的情況下，這種情況太多太多了，即使是有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)也難免因一時(shí)有效而沾沾自喜，更不必論出現(xiàn)排病反應(yīng)時(shí)的認(rèn)識(shí)和處理了。還有如果有連續(xù)就診，就目前中醫(yī)的整體水平，也少有醫(yī)者能作前后的聯(lián)系，如兒童感冒發(fā)熱，醫(yī)者和患兒之母都急于退熱，所以高級(jí)的抗菌素或是兼用激素，燒是退了，反復(fù)幾次后，患兒出現(xiàn)了遺尿之癥，又有誰(shuí)能將此遺尿同用了抗菌素或是激素聯(lián)系在一起呢？還是那句話，對(duì)于火神派如果有不同的看法，請(qǐng)先自已吃吃附子再說(shuō)，且要吃到中毒才有發(fā)言權(quán)?；蛟S真到那時(shí)候，您又成為火神派的一個(gè)成員或是有新的認(rèn)識(shí)了，有如傷寒論葉天士君。

最近在細(xì)讀三七前輩復(fù)泰草堂中的醫(yī)案，讀后很多內(nèi)容對(duì)我啟發(fā)很大。有幾個(gè)問(wèn)題想在此請(qǐng)教三七前輩：

1、肉桂的應(yīng)用在火神派中如吳佩衡應(yīng)用較多，但在您的醫(yī)案中大多是用桂枝，罕用肉桂，請(qǐng)問(wèn)對(duì)于二藥的區(qū)別前輩有何高見(jiàn)？

2、適合于應(yīng)用附子劑的患者，在先生的醫(yī)案中，應(yīng)用一段時(shí)間后轉(zhuǎn)方較頻，細(xì)讀后先生是在寒邪出陽(yáng)經(jīng)或是離開(kāi)少陰臟病而表現(xiàn)為少陰病經(jīng)證或是厥陰病經(jīng)證，如當(dāng)歸四逆湯證或是退至太陰病時(shí)而及時(shí)選用相應(yīng)的方劑進(jìn)行開(kāi)之或散之或表之等。

在鄭欽安的醫(yī)書(shū)《服藥須知》一節(jié)中，鄭氏是主張服用回陽(yáng)藥物至胸腹覺(jué)熱煩燥難安時(shí)予一劑滋陰劑，唐老也是如此主張，并提出可以選用黃連阿膠湯。而王正龍則是根據(jù)脈象轉(zhuǎn)為沉而無(wú)力時(shí)轉(zhuǎn)用大劑附子理中湯或小建中湯以固其本(想必其在之前的治療應(yīng)是四逆類方持續(xù)服用.)。我在臨證時(shí)應(yīng)用的體會(huì)是只要斷為姜附體質(zhì)，按照傷寒六經(jīng)辨證不一定必是少陰病，而只要是三陰病，即可選用附子類方提前介入治療，在治療的過(guò)程中一般少換方與藥，僅是藥量的逐步疊加至出現(xiàn)“排病反應(yīng)”后，在出現(xiàn)排病反應(yīng)后既可不必顧其排病反應(yīng)表現(xiàn)于何經(jīng)繼續(xù)應(yīng)用原方藥，隨著繼續(xù)的治療排病反應(yīng)消失。也可僅在排病反應(yīng)持續(xù)不解時(shí)，在原方藥加用根據(jù)六經(jīng)辨證的方藥，如咳嗽劇烈時(shí)日較長(zhǎng)不愈時(shí)，合用麻黃附子細(xì)辛湯或是合用小青龍湯或是合用麻黃湯或是合用姜辛味（如真武湯的方后加減法）?？偸且粋€(gè)原則是初診確定的附子類方基本藥物不變）。當(dāng)然或許我在臨證時(shí)接觸的患者大多是以慢性病來(lái)就診的，這可能也是一個(gè)原因吧。對(duì)于晚輩的一些看法，請(qǐng)三七前輩賜教。

（三七生）：

承蒙下問(wèn)，多謝垂青。所提諸問(wèn)，作答如下：

1、肉桂向內(nèi)收，桂枝向外散，方向不同。腎氣丸中本用桂枝助生發(fā)，后世改為肉桂收斂，與腎氣丸本意不同?；仃?yáng)則宜肉桂，外達(dá)則宜桂枝。愚用桂枝多在太陽(yáng)厥陰，或通升路，或通降路，皆以破陰凝為用，故不宜肉桂。

2、三陰證必用四逆輩破陰回陽(yáng)，陽(yáng)回則陰散于表，便當(dāng)從陽(yáng)經(jīng)用藥，用何經(jīng)之藥必有經(jīng)證方證實(shí)據(jù)可依。病在表而用里藥必多曲折，反之亦耳。

3、病從表入里，用扶正散邪藥后病氣必有出路可征，或從表散，或從下瀉，或從上涌，輕病可一發(fā)而解，重病需再三而作。輕重不可同日而語(yǔ)。

4、所謂的感冒癥狀多為太陽(yáng)經(jīng)證，病邪一般都是從此被誤治引向深入的，用扶正祛邪藥后又出現(xiàn)表證，說(shuō)明內(nèi)陷之邪復(fù)出于表，可從太陽(yáng)經(jīng)隨證解之。若死守四逆不變，恐有攻表溫里兩途混淆之嫌。

愚見(jiàn)如此，還望不吝賜教。

服用回陽(yáng)藥物有時(shí)醫(yī)者與患者易被藥物的退病反應(yīng)或是藥物的正性反應(yīng)所迷惑。記得王正龍?jiān)凇秱摯v》中提及，只要患者是連續(xù)服用回陽(yáng)藥物，那么其出現(xiàn)的所有不適癥狀（除了附子的中毒癥狀），都可視為退病反應(yīng)（大意如此）。并豐趣地舉例說(shuō)，有一患者在服用回陽(yáng)藥物一段時(shí)間后打電話給他，告訴正龍說(shuō)這幾天又吐又拉，正龍僅問(wèn)一句“藥有沒(méi)有停啊”，患者說(shuō)“沒(méi)停，老婆跟我急了都沒(méi)?！?，正龍就很有信心地對(duì)他“那沒(méi)事，接著吃吧”。三七先生的醫(yī)案中在患者服用附子劑一段時(shí)間后出現(xiàn)了藥物的退病反應(yīng)，患者在回帖中有不少將之歸于受涼感冒或飲食不當(dāng)，好在三七先生都能識(shí)其真面目，并不被患者的一面之辭所惑。我在臨證時(shí)的體會(huì)是服用回陽(yáng)藥物的過(guò)程中一般來(lái)說(shuō)患者是很少發(fā)生感冒或生病的。即使在相同的環(huán)境或氣候條件下以前容易舊病復(fù)發(fā)，只要是連續(xù)服用回陽(yáng)藥物，少有發(fā)病的。這點(diǎn)在服藥的過(guò)程中我是有交待患者的，久服藥的患者也是深有體會(huì)的。

但患者在長(zhǎng)時(shí)間的服藥過(guò)程中很難按照醫(yī)者的要求在飲食起居情志等方面嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，所以也存在著在明顯受涼或疲勞或下水或憂郁等等因素之后出現(xiàn)不適的癥狀，患者會(huì)明確地告訴醫(yī)者這次不是藥物的正性反應(yīng)作用或退病反應(yīng)，而是“重感冒”或“受涼了”、“胃腸吃壞了”。此時(shí)醫(yī)者也不容易判斷何是何非。我的體會(huì)是只要患者的體質(zhì)還末發(fā)生逆轉(zhuǎn)或改變，繼續(xù)服用回陽(yáng)藥物，甚則是之前相同的藥物，或是增加藥量，患者的諸多不適癥狀也會(huì)改善。

如果從臨床的角度出發(fā)來(lái)看待服用回陽(yáng)藥物出現(xiàn)的退病反應(yīng)，我在臨證時(shí)大多是對(duì)方藥不作大的改變，但逐步增加藥量，特別是附姜的用量。剛開(kāi)始時(shí)由于病人每次就診時(shí)是開(kāi)三四劑的中藥且已詳細(xì)告知了服藥后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，加之病人對(duì)我的信任，所以有的病人在僅服用所開(kāi)出的一劑中藥后即使出現(xiàn)了明顯的排病反應(yīng)，且有的癥狀是表現(xiàn)為比較明顯的太陽(yáng)少陽(yáng)經(jīng)的方證，但患者沒(méi)有與筆者聯(lián)系又持續(xù)服原來(lái)的湯藥，隨著藥物的作用，患者的退病反應(yīng)很快就緩解了。且有的患者還告訴筆者如是排病反應(yīng)較劇烈時(shí)，如渾身酸痛或畏寒明顯咽痛甚，只要增加服藥的次數(shù)，退病反應(yīng)消失也快些。

如是根據(jù)“有是證用是藥”的原則，退病反應(yīng)表現(xiàn)為何經(jīng)何方證時(shí)，就當(dāng)用相應(yīng)的方藥助之解之。這我贊同，在臨證時(shí)應(yīng)用附子類方于虛寒性體質(zhì)患者出現(xiàn)退病反應(yīng)時(shí)也不時(shí)采用此方法。但我在想既然服用回陽(yáng)藥物可以助人體之正氣祛邪于外或表或下或上，那為什么在出現(xiàn)太陽(yáng)少陽(yáng)或其他非陽(yáng)明腑證的其他經(jīng)的癥狀時(shí)不可以繼續(xù)服用回陽(yáng)藥物讓之祛邪于完勝呢？臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)告訴我這個(gè)方法是可行的。還有一點(diǎn)體會(huì)是如果排病反應(yīng)持續(xù)不解，有時(shí)是因?yàn)樗幮Р蛔阌陟钚坝谕?，所以在出現(xiàn)排病反應(yīng)時(shí)適時(shí)地增加附子或其他主藥的劑量或是增加服藥的次數(shù)是決定排病反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)短和徹底與否的一個(gè)關(guān)鍵因素。三七前輩在囑病人服用附子理中丸時(shí)是依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行之主時(shí)選取相應(yīng)的時(shí)辰服用，且劑量是比較固定的。對(duì)于此點(diǎn)我的體會(huì)是附子理中丸或桂附理中丸的服用次數(shù)和劑量可不必拘泥，總以患者服后腹部（或心下或臍周或少腹）覺(jué)得溫暖為標(biāo)準(zhǔn)，所以具體的次數(shù)和數(shù)量，我一般是由患者自已調(diào)整，一日二次至六次不等，每次數(shù)量由一丸至三丸不定。這也是伏火的另一個(gè)引申義吧。當(dāng)然這也不是我的經(jīng)驗(yàn)，仲師在理中丸方后云“日服三四，夜二服。腹中末熱，益至三四丸”，已有明示。劉渡舟對(duì)于此點(diǎn)在其著作中曾提及，且劉老本人在年輕時(shí)患病時(shí)也有親身體會(huì)。以上所言純是臨證實(shí)踐所得，還望三七前輩能指點(diǎn)一二，先謝了。

（三七生）：

一人有一人之方法，然目的都在取效，以效捷而能持久者為上，效慢而短者下之。每個(gè)醫(yī)人都是在實(shí)踐中不斷摸索，不斷改進(jìn)。先生之守方不變果能效捷而持久，守之不亦宜乎？愚先前亦多一方久用，后受胡希恕先生影響，轉(zhuǎn)為內(nèi)外接軌，數(shù)經(jīng)并用，臨床效用尚可。然亦在摸索，未作定論。比來(lái)用藥分量亦減，若果能小量取效，又何必浪費(fèi)藥材？然病不為所動(dòng)，則不得不加量，非必欲大量眩人眼目，實(shí)不得已而為之也。果有更善之良策，必當(dāng)從而師之。還望先生不吝賜教。

附子的應(yīng)用在臨證時(shí)最為關(guān)鍵的是在于體質(zhì)的識(shí)別，鄭欽安在其醫(yī)書(shū)中所列的辨認(rèn)陽(yáng)虛一切癥法中的癥狀，我更愿意將之視為體質(zhì)識(shí)別的要證。至于在陽(yáng)虛癥門(mén)中所羅列的諸多癥狀，我認(rèn)為是在體質(zhì)證具備的前提下有可能出現(xiàn)的癥狀，相對(duì)于后者而言前者的癥狀更肯有普遍性。臨證時(shí)每位初診的患者在決定用附子之前，對(duì)其體質(zhì)或陰陽(yáng)的識(shí)別我是很慎之又慎。確定了體質(zhì)后，具體方證的確定相對(duì)要容易些：一是依據(jù)吉益南涯的“氣血水”三者的關(guān)系以確定是否還有血與水的病證或是氣虛氣滯癥；二是根據(jù)六經(jīng)辨證；三是方證和藥證。在其后的治療中最重要的是確定附子的有效量，有效量的確定離不開(kāi)有效量證的出現(xiàn)。

對(duì)于大多數(shù)適用于附子劑治療的患者，目前我的初步經(jīng)驗(yàn)是附子的有效量證是胃腸道反應(yīng)，也首先出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。此反應(yīng)可劇可緩，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，具體的癥狀差別也是很大，但不外乎或是腹中腸鳴或是胃中泛酸或是頻頻矢氣或是大便溏薄或是呈現(xiàn)稀水樣便或是嘔吐或是腹中易饑甚則腹部疼痛等。而且附子的有效量不是一成不變，而是隨著病情的變化而作相應(yīng)的調(diào)整。此次的有效量隨著治療的繼續(xù)至彼次就變成無(wú)效量了。

所以大多數(shù)情況下，附子的量是需要逐步累加的（正龍?zhí)峒暗姆没仃?yáng)藥物至唇舌發(fā)麻也是附子的一個(gè)有效量指征）。目前在臨證時(shí)我正在尋找附子體質(zhì)患者出現(xiàn)的癥狀和個(gè)體因素有哪些可以作為附子不同劑量的指征（先生在問(wèn)診單中有關(guān)于患者是否長(zhǎng)期用過(guò)激素和是否大量用過(guò)消炎藥在我看來(lái)也可作為附子應(yīng)用時(shí)有效量的一個(gè)指征，即長(zhǎng)期應(yīng)用激素或（和）大量消炎藥的患者附子的起始用量就應(yīng)大些，或者說(shuō)其出現(xiàn)有效量證的有效量會(huì)比較大。不知先生在制定問(wèn)診單時(shí)設(shè)置這兩項(xiàng)內(nèi)容是否有其他含義？）這個(gè)附子有效量的不同劑量?jī)H能有個(gè)大概的區(qū)別，即大中小劑量，以便在初診時(shí)有個(gè)不同的選擇，不致于在較長(zhǎng)時(shí)間的治療過(guò)程中逐漸累加后才發(fā)現(xiàn)附子的有效量，對(duì)于藥材是個(gè)浪費(fèi)，對(duì)于患者治療的療程也會(huì)延長(zhǎng)。有效量證與有效量的明確對(duì)于急重病患者顯得尤為重要，這點(diǎn)從吳佩衡和范中林的醫(yī)案中也可初見(jiàn)端倪。關(guān)于附子的證量效關(guān)系還有很多內(nèi)容可以深入研究。事實(shí)上，這種關(guān)系我是在其他藥物的應(yīng)用上積累了一些經(jīng)驗(yàn)后，將之轉(zhuǎn)用于附子的，但有待于臨證經(jīng)驗(yàn)的不斷累積。目前我認(rèn)為鄭欽安所提出的辨認(rèn)陽(yáng)虛一切癥法中的內(nèi)容太過(guò)于典型，或者說(shuō)是陽(yáng)虛重癥才可見(jiàn)到，事實(shí)上很多平人也是適用于附子劑或四逆劑，正龍甚由將之當(dāng)作保健品來(lái)看待，我的初步體驗(yàn)認(rèn)為是有一定道理的。所以附子劑或四逆劑如何拓展其適應(yīng)證和如何末?。ù恕安　奔瓤梢允俏麽t(yī)的理化檢查有陽(yáng)性但患者本人無(wú)明顯不適癥狀，也可以是以上二者均正常，但按中醫(yī)四診所得非平人者）先防，是一個(gè)很值得關(guān)注的問(wèn)題。

繼續(xù)服藥，泛酸自會(huì)消失。泛酸對(duì)于虛寒體質(zhì)而言，也是寒化水的一個(gè)指征。此點(diǎn)在三七前輩的醫(yī)案中也可找到答案。

服用姜附類藥物出現(xiàn)的反應(yīng)，筆者將之命名為正性反應(yīng)作用，與藥物副作用相區(qū)別。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分小坝盟庬氈庇姓劶埃€有正龍有《服用回陽(yáng)救逆藥物可能出現(xiàn)的反應(yīng)》也是論及姜附類方的正性反應(yīng)作用。這兩篇文章對(duì)我啟發(fā)很大。欲用姜附者一定要細(xì)讀這兩文。事實(shí)上，由此推及其他藥物，包括養(yǎng)陰或清熱解毒藥物如龍膽瀉肝湯或玉女煎等生地類方也會(huì)出現(xiàn)類似的正性反應(yīng)作用。不明此中原由的醫(yī)者，往往將正性反應(yīng)作用當(dāng)作藥物的副作用，或是藥不對(duì)癥而急于改弦易轍，致前面正確的治療功虧一匱。如果明了了各種體質(zhì)類型用藥后的正性反應(yīng)作用，醫(yī)者有信心鼓勵(lì)患者堅(jiān)持服用下去，那么體質(zhì)就有可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)，所謂的脫胎換骨的目的不有可能實(shí)現(xiàn)。而且要達(dá)到脫胎換骨的目的一定要付出代價(jià)的，此代價(jià)即是陣痛，即是藥物的正性反應(yīng)作用。

剛開(kāi)始時(shí)我也有這方面的顧慮。但是隨著臨證的深入，我發(fā)現(xiàn)服用回陽(yáng)藥物后病人的第一感覺(jué)是舒服，精力充沛了許多，其次是會(huì)出現(xiàn)藥物的正性反應(yīng)作用，這需要醫(yī)家在剛開(kāi)始服藥前對(duì)病人交待清楚，如此病人出現(xiàn)藥物的正性反應(yīng)作用后不致于恐慌。所以對(duì)于就診了三次以上，病人對(duì)醫(yī)者產(chǎn)生了信任感，且有堅(jiān)持治療的信心后，我是給病人一張關(guān)于服用附子劑的注意事項(xiàng)，包括藥物的正性反應(yīng)作用（此方面的內(nèi)容參考了正龍的《服用回陽(yáng)救逆藥物可能出現(xiàn)的反應(yīng)》一文）、附子中毒的癥狀、解毒之法（正龍是主張用蜜蜂，我補(bǔ)充了淘米水）、姜附體質(zhì)的健康教育處方（包括飲食、起居、性生活、工作、藥物的煎服法等）。一般說(shuō)來(lái)，能夠堅(jiān)持服用藥物者，大多是經(jīng)過(guò)多方就診，屢治不效者，或是經(jīng)過(guò)其他病人介紹過(guò)來(lái)的，或是醫(yī)者通過(guò)自已的人格魅力，言行舉止、對(duì)病人陰陽(yáng)判定的絕對(duì)把握通過(guò)語(yǔ)言流露讓病人對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生了信任感。再者陽(yáng)藥如不對(duì)癥，其弊顯于當(dāng)下，如果藥不對(duì)癥，病人是不會(huì)堅(jiān)持服用的，甚則在街上遇見(jiàn)時(shí)是怒目于對(duì)的

臨證也遇見(jiàn)病人需要連續(xù)服用回陽(yáng)藥物半年以上，但病人不能堅(jiān)持是因?yàn)椴∪司驮\時(shí)的主訴癥狀已緩解，他并不需要改變體質(zhì)狀態(tài)。如此醫(yī)者不必強(qiáng)求。

關(guān)于這方面的內(nèi)容可探討的太多太多了，我也正在摸索階段。

服用姜附類藥物出現(xiàn)的反應(yīng)，筆者將之命名為正性反應(yīng)作用，與藥物副作用相區(qū)別。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分小坝盟庬氈庇姓劶?，還有正龍有《服用回陽(yáng)救逆藥物可能出現(xiàn)的反應(yīng)》也是論及姜附類方的正性反應(yīng)作用。這兩篇文章對(duì)我啟發(fā)很大。欲用姜附者一定要細(xì)讀這兩文。事實(shí)上，由此推及其他藥物，包括養(yǎng)陰或清熱解毒藥物如龍膽瀉肝湯或玉女煎等生地類方也會(huì)出現(xiàn)類似的正性反應(yīng)作用。不明此中原由的醫(yī)者，往往將正性反應(yīng)作用當(dāng)作藥物的副作用，或是藥不對(duì)癥而急于改弦易轍，致前面正確的治療功虧一匱。如果明了了各種體質(zhì)類型用藥后的正性反應(yīng)作用，醫(yī)者有信心鼓勵(lì)患者堅(jiān)持服用下去，那么體質(zhì)就有可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)，所謂的脫胎換骨的目的不有可能實(shí)現(xiàn)。而且要達(dá)到脫胎換骨的目的一定要付出代價(jià)的，此代價(jià)即是陣痛，即是藥物的正性反應(yīng)作用。

四逆湯的應(yīng)用就目前而言，王正龍可能是應(yīng)用得比較有經(jīng)驗(yàn)的一位。其承繼了鄭欽安的火神派用姜附的經(jīng)驗(yàn)，且有一定的創(chuàng)見(jiàn)。目前臨床上我用炮附子最大量用至210克，干姜用至150克，大部分效果不錯(cuò)。但部分確屬陰寒之體，用了附子一二個(gè)月后仍見(jiàn)效不大，所以我才有用生附子的想法，再者還考慮用硫磺，只是苦于沒(méi)有這方面的藥經(jīng)驗(yàn)所以在此請(qǐng)教眾醫(yī)能夠指點(diǎn)一二。至于眾醫(yī)可能懷疑我用大劑量的姜附是否有誤，請(qǐng)放心，在辨別陰陽(yáng)方面我是慎之又慎，應(yīng)該說(shuō)沒(méi)有原則性的錯(cuò)誤。

愚以為，附子之用可輕可重?；蜉p于鴻毛，如李翰卿之少火生氣；或重于泰山，如吳佩衡之烈日融冰。定當(dāng)虛實(shí)清楚，切莫少壯混淆。

四逆湯原方本用生附子，故甘草量顯大，現(xiàn)在無(wú)生附子可用，增用炮附之當(dāng)屬通變之法。仲師本法：沉寒徑用烏頭，辟陰回陽(yáng)諸四逆輩用生附干姜，桂枝附子、真武、烏梅之類，皆用炮附。可知炮附本有緩用之意。

愚以為炮附小量，實(shí)是生氣之少火，但必內(nèi)無(wú)寒阻時(shí)可用，否則徒生郁熱，反被誣為熱藥傷人。炮附所補(bǔ)之火，要在能藏，隨證可以甘草伏之，亦可以麥冬、五味降而助之，俾金收水藏，納入坎宮。此法從三七生老師處學(xué)來(lái)。

家母風(fēng)寒濕痹十?dāng)?shù)年，繁勞多疾，大便3、4日一行數(shù)十年。前月始與湯藥調(diào)治。初時(shí)頭如裹，小便不利，寒熱不均則嚏作，咳、嚏時(shí)遺尿。右尺脈緊，左尺空豁。先與桂枝附子湯加味，得小便利，微嗣欲汗。緊脈漸消、無(wú)明顯癥狀后。以芪夏麥味附子菟絲等與服，左尺漸復(fù)，右尺沉緩、弦緊交替出現(xiàn)。熟附初用30克，無(wú)感覺(jué)。漸增到60克，因右尺緊象時(shí)有時(shí)無(wú)，附子一直用在60-90克間，可保持始終舌有麻感，時(shí)手足似微麻，活動(dòng)時(shí)則無(wú)。如此芪增到90麥冬30克五味10克用量不變，余隨脈證加減。近一段內(nèi)每隔一、二天就出現(xiàn)一種從前得過(guò)的病情，重的難受半天，輕的不到一小時(shí)就過(guò)去，過(guò)去之后隔幾日有的還會(huì)又出現(xiàn)一會(huì)，更輕些。出現(xiàn)得較重的都是以前曾很重的病，有的都10多年沒(méi)犯了，以為早就好了的，吃藥間也毫無(wú)征兆地就出來(lái)一下。在下臨證較少，無(wú)甚用藥體會(huì)，以為上述反應(yīng)附子起的是主要作用，且是以熟附為宜。匯報(bào)如上，請(qǐng)先生指教。

對(duì)于服用姜附后所出現(xiàn)的正性反應(yīng)作用大多數(shù)病人首先是出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，且胃腸道反應(yīng)一般說(shuō)來(lái)先是腹中腸鳴或矢氣頻頻，繼則便溏，次數(shù)因人而異，或是一次或是多至十余次，時(shí)間多見(jiàn)于午夜十二點(diǎn)左右，這與少陰病篇中少陰病的欲解時(shí)相吻合。也有的病人服藥后出現(xiàn)欲吐不能吐，欲瀉有明顯便意便又排不出便來(lái)，此乃藥力與寒邪在相爭(zhēng)處于膠著狀態(tài)，此時(shí)當(dāng)即再服一煎姜附藥方對(duì)利藥力。藥物的正性反應(yīng)作用過(guò)會(huì)患者會(huì)覺(jué)得很舒服，但同時(shí)又疲倦想睡眠，此時(shí)當(dāng)立即臥床休息以利陽(yáng)氣的恢復(fù)，切不可從事體力或煩心勞神之事，否則前功盡棄。還有的病人出現(xiàn)胃口大開(kāi)此時(shí)不可貪食以少量多餐為宜，流質(zhì)飲食為佳。對(duì)于杏林小小家母的治療建議其看《鄭欽安醫(yī)書(shū)闡釋》中《服藥須知》一節(jié)，必有收獲。

姜附體質(zhì)如有便溏次多的癥狀在就診時(shí)必要注意培土，因“見(jiàn)龍?jiān)谔铩?，土?duì)于龍火的潛藏其為緊要，再者脾土乃心腎交通之要道，水火協(xié)調(diào)之媒。但在臨證時(shí)可見(jiàn)有二種情況，一是兼見(jiàn)有水腫，一是無(wú)水腫之癥者，如果是形體不瘦虛胖者，對(duì)于兼見(jiàn)有水腫者除用姜附外必重用炒白術(shù)，對(duì)于無(wú)水腫之癥者則兼重用炙甘草。大便的轉(zhuǎn)為正常是治療過(guò)程中的標(biāo)志性癥狀，代表著其后的治療的相對(duì)順暢。

正因?yàn)橹型聊诵哪I交通的要道和樞紐，所以待出現(xiàn)胃腸道的正性反應(yīng)作用時(shí)，也標(biāo)志著寒陰之邪得祛后心腎相交之道得到疏通。對(duì)于初診時(shí)沒(méi)有胃腸道癥狀的姜附體質(zhì)患者出現(xiàn)胃腸道的正性反應(yīng)作用時(shí)則預(yù)示著其后的治療進(jìn)入坦途。

當(dāng)歸為溫陽(yáng)五虎將之一，與關(guān)公相似，不可小覷。

謝謝三七生前輩的指點(diǎn)。記得小時(shí)候住在外公家時(shí)，起火做飯是燒木材的，如果把附子比作火種，在下意為當(dāng)歸即是撬火棍。每當(dāng)火勢(shì)不旺時(shí)，一是因?yàn)槿疾牟蛔?，二是因?yàn)槿疾呐帕须s亂，在燃材充足的前提下用撬火棍對(duì)燃材稍加調(diào)整架起，火力立即恢復(fù)旺勢(shì)。又或者在起火做飯前要對(duì)爐子用撬火棍進(jìn)行清理，然后起火才容起，火力也才旺。當(dāng)歸在陰寒體質(zhì)之用就好比是撬火棍。

服用姜附類方在陰陽(yáng)判別正確的前提下關(guān)鍵在于能守方和增量進(jìn)行持續(xù)性的治療，在此過(guò)程中患者和醫(yī)者都要有足夠的耐心等待患者服藥后藥效作用于人體由量變的累積產(chǎn)生質(zhì)變。所謂的質(zhì)變即是出現(xiàn)藥物的正性反應(yīng)作用。藥物的正性反應(yīng)作用可以概括為以下幾個(gè)方面：一是虛處發(fā)病。所謂的“虛處”是指患者在既往的人生旅途過(guò)程中曾經(jīng)在五官九竅或某一臟腑或西醫(yī)的某一器官曾經(jīng)出現(xiàn)的疾病的病位。二是要有太陽(yáng)少陽(yáng)或陽(yáng)明三經(jīng)的癥狀出現(xiàn)，即是病邪由陰出陽(yáng)。至于是太陽(yáng)經(jīng)還是陽(yáng)明或是少陽(yáng)經(jīng)哪一經(jīng)出現(xiàn)正性反應(yīng)作用，則取決于患者先天性的原始體質(zhì)類型和患者就診時(shí)的當(dāng)下癥狀以及在出現(xiàn)正性反應(yīng)作用之前的具體的癥狀。如是柴胡體質(zhì)患者，則從少陽(yáng)經(jīng)而解多見(jiàn)，但非必見(jiàn)。因?yàn)檫€有就診時(shí)的主訴癥狀進(jìn)入陽(yáng)經(jīng)前的癥狀影響。三是病根較深者最好要有發(fā)熱的正性反應(yīng)癥狀出現(xiàn)才可視為病情發(fā)生比較根本性的逆轉(zhuǎn)。

之所以發(fā)起此主題，是因?yàn)榕R證時(shí)遇見(jiàn)部分姜附體質(zhì)類型服用一二個(gè)月的姜附類方后見(jiàn)效不顯，患者慮于經(jīng)濟(jì)的考慮難以堅(jiān)持下去，所以求助網(wǎng)絡(luò)上的眾多同道中人能指點(diǎn)一二。但遺憾的是，本人所需要的在應(yīng)用生附子與硫磺方面的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在看來(lái)中醫(yī)界的醫(yī)者用之不多。目前我的看法是對(duì)于服用姜附較大劑在辨證無(wú)誤的前提下藥效不顯有許多原因。對(duì)于醫(yī)者來(lái)說(shuō)需要注意的是脾土的功能末得恢復(fù)。前已言及脾土對(duì)于心腎的重要性，這從仲師四逆湯中將炙甘草列于方首，藥量且為最大也可窺見(jiàn)其奧。部分初診時(shí)大便溏薄次多的患者在服用姜附類方的過(guò)程中如果大便沒(méi)有得到根本的改善的話，患者服藥后的自我感覺(jué)是在剛服藥后的一個(gè)小時(shí)左右的時(shí)間內(nèi)覺(jué)悟得腹中覺(jué)熱，但過(guò)了時(shí)間則恢復(fù)原狀。雖大劑量的姜附長(zhǎng)期服用但火力雖大卻不得伏，所以于病情的改變無(wú)動(dòng)于衷。這也可反證脾土對(duì)于伏火的重要性。如何解決這個(gè)問(wèn)題，目前我的看法是加大炙甘草的用量，甚則炙甘草的用量可等同或大于附子與干姜的用量。其次是加用炒白術(shù)與赤石脂。特別是赤石脂或桃花湯應(yīng)該是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。第三湯藥久服次頻，且大劑量的姜附加味方煎后每煎劑的服量不可謂不少，對(duì)于脾土本虛的姜附體質(zhì)患者也是一個(gè)要認(rèn)真對(duì)待的問(wèn)題。所以還可取炙法和丸藥緩圖法。炙法取其外治不加重脾土的負(fù)擔(dān)，丸藥（以桂附理中丸為首選）取其緩治和藥效易于停于胃中，也有伏火之意。

記得董廷瑤在《幼科芻言》中有一文是關(guān)于“中陽(yáng)溜經(jīng)，中陰溜腑”的。其中所言的中陰溜腑即是姜附體質(zhì)或者是少陰病的寒化癥轉(zhuǎn)為陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)明（非陽(yáng)明?。┑囊恍┙?jīng)驗(yàn)介紹。目前正值進(jìn)入冬至前的時(shí)期。如是姜附體質(zhì)正在治療的患者應(yīng)堅(jiān)持服藥或炙法。至于常人只要不是陽(yáng)熱和生地體質(zhì)也可炙。這是從三七前輩的醫(yī)案中得到的經(jīng)驗(yàn)。我在臨證時(shí)常對(duì)病人形象對(duì)說(shuō)，進(jìn)入冬季后樹(shù)木凋零，有的地方還是霜雪覆蓋。如是以前要取點(diǎn)燃材就很困難了?，F(xiàn)在溫補(bǔ)就好比先在大雪封山前準(zhǔn)備好足夠的木材，以備天氣冷時(shí)可以取暖。

－－先生為何只談味，不談氣，氣乃人生之本，無(wú)氣不生火，一般姜附體質(zhì)之人大多屬于命門(mén)火衰之人，如若只補(bǔ)火，不補(bǔ)氣，火何以生，火何以續(xù)。姜附好比火焰，氣好比木炭，氣從虛無(wú)生，現(xiàn)在有幾人可以天人合，藥物只是發(fā)揮了味的功能，飲食、起居、性生活、情緒、都是藥，就是藥對(duì)證，而患者平時(shí)性情于之逆，也是白用功。希望先生從患者的飲食、起居、保健調(diào)理。“先天氣，后天氣，得之者常如醉”陽(yáng)虛之人先天真陽(yáng)之氣一衰，只要吸收天地、宇宙之清氣，才可奪得先天之氣均衡，后天之氣，就是補(bǔ)足了，只要患者還有很多的情欲，毫費(fèi)自己的元神，那么，也是無(wú)功之補(bǔ)。

謝謝指點(diǎn)。每個(gè)姜附體質(zhì)經(jīng)過(guò)二三次的就診，有長(zhǎng)期服用姜附類方以期改善體質(zhì)的患者，我都要給他一張關(guān)于姜附體質(zhì)的注意事項(xiàng)和健康教育處方，其中的內(nèi)容即是關(guān)于先生所言的“氣”的調(diào)攝。

姜附體質(zhì)患者不少在就診時(shí)一開(kāi)口就對(duì)醫(yī)者“火氣太大”、“肝火很旺”、“很怕熱”，并告知醫(yī)者平時(shí)吃不得一點(diǎn)熱物，如油條啊、胡椒粉啊、紅酒啊等，患者想當(dāng)然地認(rèn)為自已體內(nèi)的熱太重了，醫(yī)者千萬(wàn)不可隨之附和，而應(yīng)具備一雙慧眼認(rèn)得其真面目。這種情況劉力紅在其《思考中醫(yī)》中有很精采的討述，無(wú)非就是經(jīng)絡(luò)堵塞了，但為什么堵了的更深的醫(yī)理沒(méi)有進(jìn)行發(fā)揮，事實(shí)上，凝滯不通就是寒，所以當(dāng)此之時(shí)非四逆類方無(wú)以為功。四逆湯正是通其經(jīng)脈之用，再試問(wèn)各位看客，活了二三十歲，準(zhǔn)敢說(shuō)自已的經(jīng)脈通暢無(wú)滯？沒(méi)有人說(shuō)話了吧，好，那就是四逆湯證，趕快也去吃吧！我手上的不少患者服用姜附類方后會(huì)告訴我現(xiàn)在吃油條不會(huì)口腔潰瘍了，也不會(huì)咽喉疼痛了，現(xiàn)在喝點(diǎn)紅酒大便反而更通暢了，痔瘡也不發(fā)作了，現(xiàn)在吃面條放點(diǎn)胡椒粉鼻腔也不似以前冒火干燥了等等，這無(wú)非就是經(jīng)脈被疏通了現(xiàn)象而已。而學(xué)院派或溫病派只是在局部的火之標(biāo)證上糾纏不清，待病人病根已轉(zhuǎn)深或是已變有癌癥仍然不知所以然，可悲??！由此也可來(lái)反證服用姜附類方是否經(jīng)脈通了，是否該停用附子或是減量或是改用它方了。如服用一段時(shí)間的附子類方后，如果醫(yī)者對(duì)于患者的脈象或是其他征象不好有個(gè)明確的判斷，可以建議患者吃點(diǎn)油條或是喝點(diǎn)紅酒等，凡是以往吃了或喝了會(huì)上火的食飲不妨一試，一試就靈！這比醫(yī)者通過(guò)脈象等征象來(lái)判定準(zhǔn)確多了。當(dāng)然此非絕對(duì)，有的僅是局部經(jīng)脈被疏通的表現(xiàn)，而非全部！

理論上說(shuō)了這么多，三七生在那里反復(fù)地耐心地教導(dǎo)啟發(fā)諸位，可還有那么一些人不能開(kāi)悟算了吧。我們還是來(lái)討論一些切合臨床的問(wèn)題。服用姜附類方或是四逆湯鄭欽安在其醫(yī)書(shū)中是言要服到胸腹發(fā)熱，心煩難安之時(shí)然后給予一付滋陰藥以配陽(yáng)，唐步祺點(diǎn)出是用黃連阿膠湯。我的體會(huì)是這種情況臨證難得一見(jiàn)。更多的患者服用回陽(yáng)藥到寒邪祛除要盡時(shí)就要及時(shí)地改用它方。具體用方不一而足當(dāng)根據(jù)具體情況而定。在什么情況下或是見(jiàn)有什么征象時(shí)可判定為寒邪祛除要盡呢？不同的年齡不同的體質(zhì)不同的患者不盡相同，或是整日手足熱乎乎的或是夜間心煩難寐或是口干欲飲水或是大便秘結(jié)多日未行等等。但這些癥狀也可能出現(xiàn)在排病反應(yīng)的過(guò)程中所以最關(guān)鍵是還在在于脈象，脈象也非有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)是對(duì)比于患者之前的脈象然后結(jié)合患者的癥狀等諸多的征象來(lái)定奪。何時(shí)停用附子改用它方在臨證時(shí)很重要，因?yàn)檫^(guò)猶不及，對(duì)于有一些基礎(chǔ)性疾病的老年人特別是有一些心腦血管疾病的老年人更要慎之又慎，否則禍不旋踵畢竟陽(yáng)藥的副作用顯于當(dāng)下患者或其家屬會(huì)直接把此歸罪于醫(yī)者，所以當(dāng)切記又慎之。便如果把排病反應(yīng)當(dāng)作了停用附子改用它方的征象又會(huì)前功盡棄，所以希望各位善用附子者能將自已的經(jīng)驗(yàn)共同分享！

我這里的患者經(jīng)過(guò)兩次或三次的復(fù)診后，通過(guò)我的判斷如果患者是想通過(guò)長(zhǎng)期服用中藥改善體質(zhì)者，我會(huì)將一份服用姜附類方的注意事項(xiàng)交給患者，且會(huì)向患者詳細(xì)說(shuō)明服用姜附類方治療的原理，當(dāng)然一定要用通俗易懂的語(yǔ)言與病人交流。如我會(huì)告訴患者以往你或是咽喉部疼痛或是咳嗽或是腹瀉了吃了西藥或是打了掛針，大多數(shù)情況下病好了并不是病真好了而是病被暫進(jìn)壓住了或是轉(zhuǎn)至它外了，這就好比如果有個(gè)水溝發(fā)臭了，你用土將它填了，當(dāng)然馬上不臭了，但它還在那里，而且一有吹見(jiàn)下雨還發(fā)臭而且更臭了，以前的用清熱藥物或是西藥治療就好比用土給它填了現(xiàn)在我用中藥給你治療是讓它發(fā)出來(lái)，是徹底治本的方法。這就好比我們要把臭水溝給它徹底治理，那么就必須把水溝中的淤泥雜物把它清理出來(lái)，在清理的過(guò)程中暫時(shí)是會(huì)變得更臭更臟，便這僅是暫時(shí)的，不一會(huì)兒一切就徹底清理了。通過(guò)這樣的解釋，患者大多能接受。我還不望告知部分患者出現(xiàn)的反應(yīng)會(huì)很痛苦，這也是篩選患者決心是否堅(jiān)定的一個(gè)方法。

高明的醫(yī)生首先是治心不是治病，當(dāng)然是有良好醫(yī)德的同時(shí)又具備高明醫(yī)術(shù)的醫(yī)者方可為之。五先生，想來(lái)你對(duì)中醫(yī)的熱忱大家有目共睹，只是為什么你的病人都接受不了排病反應(yīng)呢？我接手的病人大多能接受，甚則通過(guò)我的耐心解釋還期待著排病反應(yīng)的出現(xiàn)。記得十一月份時(shí)經(jīng)治的一個(gè)病人服用姜附類方時(shí)出現(xiàn)劇烈的排病反應(yīng)，即腹部劇烈疼痛，腹瀉二十余次，當(dāng)時(shí)我在外旅游，聯(lián)系不上我，但病人知曉這是病發(fā)出來(lái)的癥狀，所以堅(jiān)持沒(méi)有服用其他的西藥，后來(lái)腹痛得實(shí)在受不了，患者都要打120了，其丈夫鼓勵(lì)她再堅(jiān)持，并調(diào)了一小碗蜂蜜水喝下后，癥狀得到慢慢緩解，其后排病反應(yīng)又出現(xiàn)多次，患者都能接受，當(dāng)然為醫(yī)的我每次就診都對(duì)她加以鼓勵(lì)和解釋，隨著反應(yīng)的增加，患者的病情明顯緩解。患者接受不了排病反應(yīng)，說(shuō)明醫(yī)者的水平還有待提高或是患者對(duì)醫(yī)生還末產(chǎn)生足夠的信任感，這還需要醫(yī)者通過(guò)一些技巧來(lái)讓患者對(duì)醫(yī)者增強(qiáng)信心。至于什么技巧先不說(shuō)，拿起茶杯喝口茶吧！

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