螺內(nèi)酯治療慢性心衰研究(慢性心衰的治療指南有什么？)

螺內(nèi)酯是繼血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β-受體阻滯劑（BRB）后，第三個能降低慢性心力衰竭（CHF）病人死亡率的藥物。JNC7報告中把醛固酮拮抗劑作為心力衰竭和心肌梗死后的強(qiáng)適應(yīng)癥推薦藥物。本文就醛固酮逃逸現(xiàn)象及螺內(nèi)酯治療心衰（CHF）的作用機(jī)制、應(yīng)用現(xiàn)狀和面臨的問題給予簡介。

醛固酮逃逸現(xiàn)象

在心衰時，由于血管緊張素II（AngII）水平增高，剌激醛固酮（Ald）合成分泌增多。短期使用ACEI治療CHF時Ald下降，但長期應(yīng)用ACEI時，常出現(xiàn)“醛固酮逃逸”（Aldosteroneescapes）現(xiàn)象，即Ald水平不能保持穩(wěn)定持續(xù)的降低。這種現(xiàn)象不能用糜酶旁路來解釋。研究發(fā)現(xiàn)，盡管聯(lián)合應(yīng)用了ACEI和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）也不能完全長期抑制Ald的產(chǎn)生。因此認(rèn)為，醛固酮的產(chǎn)生受多種因素影響。

低鈉和高鉀也是主要刺激Ald的分泌的因素，在沒有血管緊張素原的試驗(yàn)小鼠很少或幾乎沒有AngII，攝入低鈉和高鉀飲食也能促使Ald的水平升高。

在正常人體中，促腎上腺皮質(zhì)激素刺激醛固酮的產(chǎn)生被認(rèn)為作用有限。然而，CHF病人血漿促腎上腺皮質(zhì)激素濃度可慢性升高，結(jié)果發(fā)生糖皮質(zhì)激素水平增高和醛固酮分泌增加。另外，糖皮質(zhì)激素、抗利尿激素、心鈉素、兒茶酚胺和血漿高密度脂蛋白降低也能促使Ald分泌。

CHF病人肝臟降低對醛固酮的清除，也可進(jìn)一步增高血漿醛固酮的濃度。在正常人，肝臟首次通過肝臟的醛固酮的清除是完全的，在肝靜脈很少或沒有醛固酮。而在心衰時，因?yàn)榻档土烁闻K的灌注，醛固酮的清除也降低。這種情況在直立時或步行時更明顯。

由于Ald在心衰的病理生理作用及醛固酮逃逸現(xiàn)象，決定了心衰現(xiàn)代治療方案中醛固酮拮抗劑具有不可替代的作用。螺內(nèi)酯在心衰的治療中起著很重要的作用。

臨床研究

一項(xiàng)大型、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，評價小劑量螺內(nèi)酯在重度心衰治療中對死亡率和住院率影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在沒有使用地高辛或ACEI治療的病人，螺內(nèi)酯出現(xiàn)有益的趨勢，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。沒有使用β-受體阻滯劑的病人使用螺內(nèi)酯治療可以獲益，而同時使用β-受體阻滯劑和螺內(nèi)酯治療者獲益更大。研究提供了強(qiáng)而有力的證據(jù)，證明醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯在CHF病人的療效。

還有研究發(fā)現(xiàn)，螺內(nèi)酯能改善心衰患者的血管內(nèi)皮功能，增加內(nèi)皮一氧化氮的合成。這個作用對心衰也有好處。

為了研究螺內(nèi)酯治療CHF的最佳劑量，研究者還做了進(jìn)一步的試驗(yàn)，將214例常規(guī)治療CHF的病人隨機(jī)分成5組，分別給予安慰劑和螺內(nèi)酯12.5毫克/天、25毫克/天、50毫克/天、75毫克/天，治療12周，并檢測病人的血鉀、肌酐、尿素氮，觀察病情變化，結(jié)果顯示，12.5毫克/天和安慰劑均不能明顯改善病情，25毫克/天可以使CHF病人的病死率和猝死率明顯下降，而不良反應(yīng)發(fā)生率最??；每天50毫克和75毫克兩組的各種不良反應(yīng)，如高鉀血癥和氮質(zhì)血癥的發(fā)生率大大增加。

心衰患者Ald水平較高時，使用螺內(nèi)酯可明顯獲益。在日常治療中由于費(fèi)用和實(shí)際操作問題難以普及測定Ald水平。研究顯示通過檢測尿Na+和尿K+濃度比值可反應(yīng)血清Ald水平，尿Na+和尿K+比值小于1.0可作為使用螺內(nèi)酯治療CHF的指標(biāo)。

需要注意的問題

研究發(fā)現(xiàn)，螺內(nèi)酯發(fā)生男性乳房增生和乳腺疼痛的發(fā)生率達(dá)10%。血肌酐大于2.5毫克，血鉀大于5.0毫摩爾/升時不宜使用螺內(nèi)酯。在血清肌酐大于1.6毫克/分升、血鉀濃度大于4.2毫摩爾/升、使用大劑量ACEI制劑或使用非甾體類止痛藥的病人，使用螺內(nèi)酯有可能發(fā)生嚴(yán)重高鉀血癥和腎功能惡化，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和腎功能情況，并及時處理和調(diào)整治療方案。另外，使用螺內(nèi)酯有發(fā)生腹瀉不良反應(yīng)的報道。

慢性心衰的治療指南有什么？

慢性心衰的治療方法包括病因治療、一般治療和藥物治療。

1、病因治療：治療不同原因的心力衰竭，如心肌炎、心肌病、心肌梗死、高血壓、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血、甲亢、腳氣病、動靜脈瘺、心包填塞等。及時治療和控制誘發(fā)因素有利于心力衰竭的治療。例如，積極治療上呼吸道感染，控制風(fēng)濕活動，及時糾正心律失常、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，避免疲勞、情緒激動和輸液過多過快。2、一般治療：心力衰竭患者及其家屬應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員對疾病知識和管理的指導(dǎo)，包括健康的生活方式、穩(wěn)定的情緒、適當(dāng)?shù)募罨乇?、?guī)范的藥物使用、合理的隨訪計(jì)劃等。患者還需要特別注意監(jiān)測其在治療期間的體重變化。減少鈉攝入，防止水和鈉潴留。穩(wěn)定性心力衰竭患者可以按照醫(yī)生的建議進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，以改善骨骼肌功能和活動耐力?、藥物治療：利尿劑是心力衰竭治療中改善癥狀的基石，是治療心力衰竭時唯一可以控制液體潴留的藥物，但不能作為單一治療方法使用。長期使用利尿劑應(yīng)警惕電解質(zhì)紊亂。通常使用速尿、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、三氨苯醚、阿米洛利等。常用的美托洛爾可以抑制交感神經(jīng)活動，長期應(yīng)用可以減輕癥狀，延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后。

慢性心衰患者心功能較差，肝臟和消化道充血，消化能力減弱?；颊咧饕獮橐后w、半液體和軟米。建議少吃多餐以避免暴飲暴食。注意根據(jù)醫(yī)生的建議定期復(fù)查。建議病情穩(wěn)定后到醫(yī)院復(fù)查，定期檢查心電圖、超聲心動圖、腎功能等。

心力衰竭的治療方法_心力衰竭怎么辦

心力衰竭又稱"心肌衰竭"，是指心臟當(dāng)時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)。那么，心力衰竭有哪些相應(yīng)的治療嗎？下面我就和大家分享心力衰竭治療的相關(guān)知識，希望對各位有所幫助！

心力衰竭的西醫(yī)治療 方法 急性左心衰竭的處理

1、坐位，雙腿下垂。

2、吸氧。

氧氣宜通過50%乙醇，或用1%二甲基硅油氣霧劑，以利去除肺內(nèi)泡沫，并可用面罩或氣管插管加壓給氧。

3、嗎啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注(使呼吸變得深而長)，必要時亦可靜注。有昏迷、休克、嚴(yán)重肺部感染、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用，可先予半量觀察后調(diào)整。

4、強(qiáng)心劑：目前多用毛花甙丙(西地蘭)0.2～0.4mg加入5%葡萄糖液20ml靜脈緩注(心臟極其脆弱者禁用)。

5、快速利尿：靜脈推注呋塞米(速尿)20～40mg，以期迅速減少有效循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷和肺淤血及水腫。

6、血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理心衰仍未能得到控制時，可采用酚妥拉明或硝普鈉等血管擴(kuò)張藥治療。用藥前后必須嚴(yán)密觀察血壓、心率及臨床癥狀改善情況。硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期應(yīng)用亦有效。

7、氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖液20ml中緩慢靜注。

8、地塞米松5～10mg靜注，可增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿，并有降低肺毛細(xì)血管通透性的作用。

9、肺水腫出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺者，或微循環(huán)明顯障礙者，可酌情選用阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注。

10、治療病因，除去誘因，以防復(fù)發(fā)。

充血性心力衰竭的處理

1、按心臟病護(hù)理常規(guī)。低鹽，易消化、高維生素飲食，休息、吸氧，避免情緒激動，保持大便通暢。

2、治療病因，除去誘因。

3、洋地黃制劑：

給藥方法一般分兩階段，即先在短期內(nèi)服負(fù)荷量，而后給維持量保持療效。根據(jù)病情及洋地黃在體內(nèi)蓄積情況，負(fù)荷量有兩種給藥法。①速給法：凡病情危急，從未用過洋地黃制劑或停藥已2周以上者，首次可用洋地黃的l/2負(fù)荷量，即毛花甙丙0.4mg，加10%葡萄糖液20ml靜脈緩注，2～4h后可再注射0.2～0.4mg，以后改口服地高辛維持。或用毒毛花甙K0.125～0.25mg，以葡萄糖液稀釋后靜注，必要時1～2h后重復(fù)1次(總劑量0.5mg)，以后改口服地高辛維持。或立即口服地高辛0.5mg，而后0.25mg/6～8h，共2～3次，后續(xù)用維持量。②緩給法：適用于一般心力衰竭患者?？捎玫馗咝?.25mg/6～8h口服，或3/d;或用洋地黃毒甙0.1mg，3/d，一般用藥2d后改為維持量。在易中毒或病情不很急的患者，可采用地高辛0.25mg/d，2～6d后亦能達(dá)到負(fù)荷量。地高辛維持量一般為0.125～0.25mg/d，老年患者、腎功能衰竭患者要減量。

用藥過程中，應(yīng)密切觀察病情，注意心律、心率(宜在70～80/min)、絀脈、尿量，有無毒性反應(yīng)(如嘔吐、黃視、頻發(fā)早搏、二聯(lián)律及心動過緩等)。在心肌炎、心肌缺氧(如心肌極度肥厚、冠狀動脈狹窄、肺源性心臟病及甲狀腺功能減退等)及電解質(zhì)紊亂時易產(chǎn)生毒性反應(yīng)，劑量宜酌情減少。對疑有毒性反應(yīng)者，可測定血清地高辛濃度。如有毒性反應(yīng)發(fā)生，除立即停用洋地黃類制劑及利尿劑外，要糾正電解質(zhì)紊亂(尤應(yīng)注意糾正低鉀和低鎂血癥)，對早搏及快速心律失常可用氯化鉀(腎功能不全、高鉀血癥及高度房室傳導(dǎo)阻滯者忌用)靜滴，或用苯妥英鈉100～200mg以生理鹽水稀釋后靜注;或用利多卡因50mg稀釋后緩慢靜注，繼而以1～4mg/min靜滴維持。若上述藥物無效可試用硫酸鎂2g稀釋后靜脈緩注，繼而用2%硫酸鎂500ml，6～12h內(nèi)靜滴。如中毒表現(xiàn)為心動過緩，心室率<50/min時，可用阿托品;高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，可安裝臨時人工心臟起搏器。重度地高辛中毒者，有條件時可用地高辛抗體對抗治療。

4、利尿劑：可選用氫氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利尿酸鈉、氨苯喋啶、螺內(nèi)酯(安替舒通)等交替使用。用時注意毒性反應(yīng)及副作用(如低鈉血癥、低氯血癥、低鉀血癥等)。

5、血管擴(kuò)張劑：常用硝酸異山梨醇酯(消心痛)5mg，3/d;或硝酸甘油0.3～0.6mg，3/d;肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)10～50mg，3/d。靜脈常用酚妥拉明10～20mg+5%葡萄糖液500ml靜滴，或硝普鈉25mg+5%葡萄糖液500ml靜滴，1/d。用藥過程中注意血壓變化。

6、轉(zhuǎn)換酶抑制劑：常用卡托普利6.25～25mg，3/d;或依拉普利5～10mg，1/d。

7、心衰伴心率增快或快速型心律失常者，選用阿替洛爾(氨酰心安)可降低心率，有助于改善心功能。用法為12.5～25mg，3/d。

頑固性心力衰竭的治療

1、進(jìn)一步周密觀察和檢查，尋找各種影響療效的因素，給予正確處理。

①去除病因，如貧血、甲亢、風(fēng)濕活動、高血壓等，均須積極治療。②必須控制各種感染，如呼吸道感染;并須尋找隱匿性感染灶，如泌尿系感染等;瓣膜病者尚應(yīng)注意有無感染性心內(nèi)膜炎存在。③洋地黃應(yīng)用欠妥(用量不足或過量)者，應(yīng)予調(diào)整。④有電解質(zhì)紊亂者，應(yīng)予糾正。⑤治療并發(fā)癥：如有心律、心率失常者應(yīng)予抗心律、心率失常治療。

2、腎上腺皮質(zhì)激素治療：經(jīng)一般治療病情仍危重者，可用潑尼松10～20mg/d，分次服用，出現(xiàn)療效后逐漸減量，達(dá)到治療目的后停藥，一般用藥1～2個月。

3、腎上腺素能正性肌力藥短期靜脈內(nèi)滴注有助控制心衰癥狀。如用多巴酚丁胺20~60mg+10%葡萄糖液500ml，以7.5~10?g/min靜脈滴注，或用多巴胺20~40mg+10%葡萄糖液500ml，以2.5~5?g/min的速度靜滴。

4、血管擴(kuò)張藥和轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可選用。

妊娠合并心力衰竭的處理

1、妊高癥并發(fā)心力衰竭：以擴(kuò)張周圍血管為主，可考慮使用酚妥拉明及硝普鈉，但前者易增加心肌耗氧，后者作用過強(qiáng)，不易控制，因此使用酚妥拉明酌情使用?-受體阻滯劑。注意，強(qiáng)心，解痙，利尿，鎮(zhèn)靜，利尿，給養(yǎng)僅為輔助治療。

2、其他妊娠合并心力衰竭的一般治療：

(1)低鈉飲食。

(2)緩慢靜脈輸液。

(3)強(qiáng)心，利尿同時給予血管擴(kuò)張藥物。

(4)分娩過程應(yīng)在麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

3、ACEI和ARB禁用于孕婦，因?qū)μ河兄禄浴?/p>

術(shù)后治療

1、鎮(zhèn)靜。安慰病人，解除其緊張恐懼心理，同時選用安定、魯米那等鎮(zhèn)靜藥物，如合并支氣管痙攣，可應(yīng)用嗎啡、氨茶堿等藥物，但對老年和兒童、呼吸功能較差的病人，嗎啡使用應(yīng)謹(jǐn)慎或減量，肺心病患者禁用。

2、吸氧。合理氧療是治療心衰，糾正呼吸困難的重要手段，一般以鼻導(dǎo)管吸氧，流量為3~5L./分，如嚴(yán)懲肺水腫，二肺廣泛濕性羅音，哮鳴音者可給30~50%酒精過濾吸氧，或應(yīng)用祛泡劑以利肺泡表面張力吸收，改善肺水腫。

3、強(qiáng)心藥物的應(yīng)用。洋地黃是治療、搶救心力衰竭的首選取藥物，地戈辛0.125mg,每日2次或西地蘭以葡萄糖液稀釋后靜注，首次劑量0.2~0.4mg.以后每次0.2mg,每日成人劑量不超過1.2mg 。由于洋地黃的治療劑量與中毒量十分接近，容易引起毒性反應(yīng)，特別是老年病人，其心臟較大、腎功能不佳、電解質(zhì)紊亂、反復(fù)心衰、酸中毒病人更易引起洋地黃中毒，故必須根據(jù)病情，慎重選用洋地黃的制劑、劑量、給藥方法和途徑，加強(qiáng)護(hù)理觀察，服藥反應(yīng)，如伴有低血外因及Ⅱ度~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者不宜用，每次服藥前須聽心率，低于60次/分停用，靜注西地蘭時須注意心率與心律變化。用藥過程中如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、視覺障礙、黃視、綠視、暈眩、頭痛、失眠，特別是出現(xiàn)各種心律失常，如室早?二聯(lián)律、三聯(lián)律、傳導(dǎo)阻滯、ST段呈魚鉤狀壓低、心率緩慢等均須警惕洋地黃中毒的發(fā)生，可用放射免疫法測血清地戈辛濃度，有助于診斷。正常成人為1.3?0.6m7890-g/ml,如>2mg/ml時，視為洋地黃中毒,需要立即停藥，迅速排除誘發(fā)因素,補(bǔ)充鉀鹽，因鉀能與洋地黃競爭Na+?K+--ATP酶受體，降低強(qiáng)心甙與酶的結(jié)合常數(shù)，鉀本身又能降低心肌自律性，又可使已經(jīng)結(jié)合的強(qiáng)心甙從Na+-K+ATP酶中解離出來,減輕中毒。地戈辛與特異抗體抗原結(jié)合，對治療洋地黃中毒引起的傳導(dǎo)阻滯效果甚好。

常規(guī)用藥

1、ACE抑制劑：是三聯(lián)療法的根本。已有39個治療心衰的臨床試驗(yàn)(8308例心衰，1361例死亡)。全部入選患者均為收縮性心衰、LVEF<35%～45%，均同時應(yīng)用利尿劑，有的并用地高辛。結(jié)果對輕、中、重度心衰及有或無冠心病患者均有效。亞組分析進(jìn)一步表明ACE抑制劑能延緩心室重塑，阻止心室擴(kuò)大的發(fā)展。更重要的是ACE抑制劑使死亡的危險性下降24%。基于上述大量的實(shí)證，美國和歐洲的心衰治療指南一致認(rèn)為：全部心衰患者，包括NYHAⅠ級、無癥狀性心衰(LVEF<35%～40%)，均需應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌證或不能耐受，而且需無限期的，終生應(yīng)用。治療宜從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀的改善與否及程度來調(diào)整劑量。歐洲心臟病學(xué)會推薦的靶劑量為：依那普利5～10mg、一日二次，培哚普利4mg、一日一次，卡托普利25～50mg、一日三次。ACE抑制劑在增量過程中如出現(xiàn)低血壓或低灌注(如腎功能變化、腦缺血癥狀：眩暈、暈厥)時，應(yīng)首先將利尿劑減量;停用其它對心衰無價值的擴(kuò)血管劑如：?受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸鹽制劑等。腎功能輕度異常(尿素氮?12mmol/L，肌酐?200?mol/L，血鉀<5.5mmol/L)，仍可繼續(xù)應(yīng)用。

2、利尿劑：適用于所有有癥狀的心衰患者。NYHAⅠ級、無癥狀心衰患者不必應(yīng)用，以免血容量降低致心輸出量減少而激活神經(jīng)內(nèi)分泌。利尿劑必須與ACE抑制劑合用，因ACE抑制劑可抑制利尿劑引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激活;而利尿劑可加強(qiáng)ACE抑制劑緩解心衰癥狀的作用。利尿劑一般亦需無限期使用。劑量宜應(yīng)用緩解癥狀的最小劑量。利尿劑應(yīng)用的目的是控制心衰患者的液體潴留，一旦水腫消退、體重恒定(隱性水腫的檢測指標(biāo))，即可以最小有效量長期維持。關(guān)于制劑的選擇：輕度心衰可用噻嗪類;中度以上一般均需應(yīng)用袢利尿劑，必要時可合用，因二者有協(xié)同作用，真正的難治性心衰可用速尿持續(xù)靜滴(1～5mg/h)。保鉀利尿劑糾正低鉀血癥優(yōu)于補(bǔ)充鉀鹽。與ACE抑制劑合用時需注意監(jiān)測血肌酐與血鉀，每5～7天一次，直至穩(wěn)定為止。螺旋內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，因而在心衰治療中有其特殊地位。RALES試驗(yàn)表明：小劑量螺旋內(nèi)酯(<50mg/d)與ACE抑制劑以及袢利尿劑合用是安全的，不引起高鉀血癥。

3、洋地黃：是傳統(tǒng)的正性肌力藥，此外還有神經(jīng)內(nèi)分泌作用，可恢復(fù)心臟壓力感受器對中樞交感沖動的抑制作用，從而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)(SN系統(tǒng))和RA系統(tǒng)的活性;增加迷走神經(jīng)的張力。洋地黃的正性肌力作用雖弱，但不產(chǎn)生耐受性，是正性肌力藥中唯一的，能保持LVEF持續(xù)增加的藥物。一些安慰劑對照的臨床試驗(yàn)表明：地高辛治療1～3個月能改善癥狀，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動耐量。不論其基礎(chǔ)心律是竇性或房顫、病因是缺血性或非缺血性均有效。地高辛停藥試驗(yàn)(PROVED、RADIANCE)表明加用地高辛的三聯(lián)療法心衰惡化率最低。1997年發(fā)表的DIG(DigitalisInvestigationGroup)試驗(yàn)是唯一的一項(xiàng)以死亡率作為主要終點(diǎn)的長期臨床試驗(yàn)。次要終點(diǎn)是觀察地高辛是否降低因心衰惡化的住院率。入選竇性心律心衰患者6801人，平均LVEF值28%，NYHAⅡ級患者占50%，Ⅳ級2%，在標(biāo)準(zhǔn)治療(ACE抑制劑和利尿劑)的基礎(chǔ)上加用地高辛治療28～58個月(平均37個月)，標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.25mg/d(70%患者);結(jié)果：地高辛對總死亡率的影響為中性，在3.5年的隨訪中，二組的心血管死亡率均為30%。因心衰惡化而死亡的危險性，地高辛組有降低趨勢。地高辛顯著降低因心衰住院的危險性(28%，P<0.001)，但所有原因的住院危險性僅降低6%。進(jìn)一步的分析表明：高危患者(LVEF<25%的NYHAⅢ或Ⅳ級心衰和心臟明顯增大即心胸比例>0.55)的危險性降低更明顯?；颊邔Φ馗咝恋哪褪苄粤己茫委熃M與對照組的毒性反應(yīng)各為12%∶8%，而治療組中僅2%因毒性反應(yīng)住院。這一試驗(yàn)表明：雖然地高辛對死亡率的影響是中性，但它是正性肌力藥中唯一的長期治療不增加死亡率的藥物。其次，肯定了地高辛的長期臨床療效，特別是對重癥患者;還進(jìn)一步確定了對竇性心律患者的療效。與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但大劑量對治療心衰并不需要。DIG試驗(yàn)70%患者應(yīng)用0.25mg/d，最大劑量0.5mg/d。

美國FDA于1997年正式批準(zhǔn)了地高辛這一爭議了200多年的老藥用于治療心衰，確認(rèn)了地高辛繼續(xù)有效的作用。國際上心衰治療指南的意見是：地高辛可應(yīng)用于全部心衰患者伴房顫和有癥狀的竇性心律心衰患者。房顫患者可根據(jù)室率調(diào)整劑量。竇律患者是否根據(jù)血清地高辛濃度尚無足夠證據(jù)。根據(jù)DIG試驗(yàn)，推薦應(yīng)用0.25mg/d。

4、?-受體阻滯劑：早已明確，慢性心衰時，SN系統(tǒng)持續(xù)激活，可促進(jìn)心衰惡化、猝死。血NE可作為反映心衰預(yù)后的指標(biāo)。?阻滯劑治療心衰，從70年代開始?？筛纳瓢Y狀，提高LVEF，但在用藥后2～3個月才出現(xiàn)效應(yīng)，初期還可能使心衰惡化。這種急性藥理學(xué)效應(yīng)與長期效應(yīng)完全不同的現(xiàn)象，被認(rèn)為是心肌本身的效應(yīng)，是改善心室重塑的結(jié)果。已有20個以上隨機(jī)對照試驗(yàn)，近10000例心衰患者應(yīng)用?阻滯劑治療。全部入選患者為收縮性心衰患者(LVEF<35%～45%)，已用利尿劑和ACE抑制劑治療，用或不用地高辛。薈萃分析結(jié)果，死亡危險性下降36%(95%CI，25%～45%)。其中，近期發(fā)表的二項(xiàng)試驗(yàn)：CIBISⅡ共入選2647例心衰，應(yīng)用比索洛爾治療28個月，死亡率下降34%(P<0.0001)，猝死降低44%(P<0.0011)。MERIT-HF共入選3991例，應(yīng)用美托洛爾治療6～20個月，死亡率降低35%(P=0.0062)，猝死降低41%(P=0.0002)。美國四項(xiàng)卡維地洛爾試驗(yàn)，薈萃分析結(jié)果卡維地洛爾組死亡危險性下降65%(P=0.0001)，上述試驗(yàn)均因治療組死亡率明顯降低而提前結(jié)束。這些試驗(yàn)的結(jié)果表明，在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法(不一定包括地高辛)的基礎(chǔ)上，加用?-阻滯劑可進(jìn)一步降低死亡率，從而使?-阻滯劑確立了在治療心衰中的地位。由于?-阻滯劑的長期效益，可減少心衰進(jìn)展的危險性，因而建議：所有NYHAⅡ級、Ⅲ級病情穩(wěn)定者均必須應(yīng)用?-阻滯劑，除非有禁忌證。而且應(yīng)及早使用，不要等到其它療法無效時才用。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用?-阻滯劑，地高辛亦可應(yīng)用。必須強(qiáng)調(diào)的是：?-阻滯劑不能用于?搶救?急性心衰患者。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)。雖然?-阻滯劑沒有即刻效益，但仍能減少疾病進(jìn)展的危險。應(yīng)注意?-阻滯劑必須從極小量開始，每2～4周劑量加倍，達(dá)最大耐受量或靶劑量。

5、醛固酮受體拮抗劑：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用。而心衰患者長期應(yīng)用ACE抑制劑時，常出現(xiàn)?醛固酮逃脫?現(xiàn)象，即血醛固酮水平不能保持穩(wěn)定持續(xù)的降低。因此有人認(rèn)為，ACE抑制劑和醛固酮受體拮抗劑是一很好的聯(lián)合。1999年公布的RALES試驗(yàn)，入選1663例重度心衰(NYHAⅣ級)患者，病因包括缺血性和非缺血性心肌病，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺旋內(nèi)酯，最大劑量25mg/d，平均應(yīng)用24個月。結(jié)果總死亡率降低29%，心源性死亡率降低31%，因心衰加重的非致死性住院率降低36%(P均<0.0002);由于治療組的顯著效益，本試驗(yàn)亦提前結(jié)束。目前建議：低劑量螺旋內(nèi)酯可在三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用于NYHAⅣ級心功能的患者。

6、心肌能量優(yōu)化劑：曲美他嗪、輔酶Q10、1,6-二磷酸果糖(FDP)、B族維生素、等藥改善和優(yōu)化心肌代謝，營養(yǎng)心肌。此類藥品中，非常具有代表性的就是龍丹通絡(luò)膠囊，其提取物的主要成分就是1,6-二磷酸果糖(FDP)。心力衰竭是一種緩慢侵蝕而又嚴(yán)重影響健康的疾病，患者都存在心肌細(xì)胞能量供應(yīng)不足，北京安貞醫(yī)院心血管科周玉杰主任認(rèn)為心血管病人都涉及到一個心肌能量代謝的障礙問題，而龍丹通絡(luò)膠囊的提取物FDP對急性心肌梗死和慢性的心肌能量代謝(及衰竭)都有一個很好促進(jìn)恢復(fù)的作用。臨床發(fā)現(xiàn)：無論是在搶救過程中，還是在搶救過后，如果治療方案中加入適量的龍丹通絡(luò)膠囊快速給心肌細(xì)胞供應(yīng)能量，就能充分改善心肌細(xì)胞的活動狀態(tài)，使心肌細(xì)胞避免利尿，強(qiáng)心等藥物對心臟騎馬加鞭式的損傷，從而加快康復(fù)的速度和質(zhì)量。臨床醫(yī)生還認(rèn)為，即使是正常人平時也應(yīng)該多吃一些有利于增強(qiáng)心肌細(xì)胞活力的物質(zhì)，將可以遠(yuǎn)離心力衰竭。

7、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：ARB可阻斷所有AⅡ的不良作用，包括ACE途徑和糜酶途徑等生成的AⅡ。然而，現(xiàn)有的資料尚不足以說明ARB的療效超過或與ACE抑制劑相等。ELITE試驗(yàn)，Losartan組的死亡率較卡托普利組降低46%(P=0.035)，但并非原先設(shè)定的終點(diǎn)，而且應(yīng)用復(fù)合性終點(diǎn)校正以后，二組就不再有顯著差異;ELITEⅡ試驗(yàn)結(jié)果，二組死亡率相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。美國FDA尚未批準(zhǔn)將ARB用于心衰。目前的建議是：對ACE抑制劑耐受良好或未用過ACE抑制劑者不必應(yīng)用ARB;對那些有咳嗽或血管神經(jīng)性水腫而不能耐受ACE抑制劑者可以ARB取代;但對低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥的作用則ARB和ACE抑制劑相似。

心力衰竭的中醫(yī)治療 方法 1.心陽氣虛證

【主癥】心悸，氣短，胸悶，.神疲乏力，頭暈，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力。

【治法】補(bǔ)陽益氣。

【方藥】保元湯加白術(shù)、茯苓、遠(yuǎn)志等。

2.心腎陽虛證

【主癥】心悸，面色晄白，肢冷，口唇青紫，或見腰膝酸軟，舌質(zhì)嫩，苔薄白，脈弱而數(shù)。

【治法】溫補(bǔ)心腎。

【方藥】參附湯合金匱腎氣丸加減。

3.陽虛水泛證

【主癥】心悸氣喘，胸悶不適，小便短少，下肢水腫，舌淡胖，苔白滑，脈沉弦。

【治法】溫陽利水。

【方藥】真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減。

4.心氣陰兩虛證

【主癥】心悸，氣短，下肢水腫，心煩失眠，舌質(zhì)偏紅或紫黯少津，脈細(xì)數(shù)或促。

【治法】益氣滋陰。

【方藥】炙甘草湯加減。

5.陰陽兩虛證

【主癥】胸悶心悸，難以平臥，下肢水腫，畏寒肢冷，心煩熱，喜冷飲，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

【治法】溫陽滋陰。

【方藥】濟(jì)生腎氣丸合生脈散加減。

6.氣虛血瘀證

【主癥】心悸氣短，胸悶胸痛，神疲乏力，食少腹脹，下肢微腫，舌質(zhì)淡紫，脈弱而結(jié)。

【治法】補(bǔ)氣行瘀。

【方藥】補(bǔ)陽還五湯加減。

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