頭孢哌酮/舒巴坦致腹型過敏性紫癜

河北省邢臺市平鄉(xiāng)縣康復(fù)中醫(yī)研究所賀學(xué)軍醫(yī)師報告，曾遇一例頭孢哌酮/舒巴坦所致腹型過敏性紫癜、腸道出血病例，提醒臨床醫(yī)生注意。

一女性患者，25歲，因發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛1天，尿白細胞（++），膿球（+），診為泌尿系感染。給予頭孢哌酮/舒巴坦2克+0.9%氯化鈉300毫升，每日兩次靜脈點滴。次日上午8點靜脈用藥1小時后，患者突感臍周及下腹部劇痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉，大便呈血水樣。同時，患者兩下肢出現(xiàn)對稱性，多處成片狀紫癜，伴蕁麻疹。體檢：急性病容，痛苦貌，血壓100/70毫米汞柱，心肺正常，腹肌軟，肝脾不大，中下腹部壓痛，腸鳴音活躍。實驗室檢查：血色素偏低，出、凝血時間正常，血小板數(shù)正常?？紤]為頭孢哌酮/舒巴坦所致的腹型過敏性紫癜。處理：立即停用頭孢哌酮/舒巴坦，給予補液，止血藥、解痙劑、抗組胺藥、10%葡萄糖酸鈣、維生素C、激素、左氧氟沙星等治療，3天后病情穩(wěn)定，兩周后病愈。

頭孢哌酮/舒巴坦是第三代頭孢菌素頭孢哌酮與酶抑制劑舒巴坦的聯(lián)合制劑，頭孢哌酮屬廣譜抗生素類藥，臨床上單用，細菌易產(chǎn)生耐藥性；舒巴坦可滅活各種細菌所產(chǎn)生的青霉素酶和頭孢菌素酶，聯(lián)合制劑可使抗菌活性明顯提高，耐藥率顯著下降，并且提高了該藥對革蘭氏陰性桿菌的敏感性，臨床應(yīng)用效果很好。本例患者既往無藥敏史，在治療過程中未用其他藥物，故可確定為頭孢哌酮/舒巴坦所致的腹型過敏性紫癜。廣大醫(yī)生在臨床應(yīng)用時，應(yīng)注意該藥的不良反應(yīng)。

注射用舒巴坦鈉-頭孢哌酮鈉的注意事項

頭孢哌酮大部分隨膽汁排泄
當(dāng)患者有肝臟疾患及膽道梗阻時，頭孢哌酮的血清半衰期常會延長，而由尿中排出的藥量會增加。甚至在嚴(yán)重肝功能障礙的情況下，膽汁中仍可達到治療濃度，而半衰期僅增加2～4倍。 在嚴(yán)重膽道梗阻、嚴(yán)重肝臟疾病或同時存在腎功能障礙時，劑量需要調(diào)整。 如患者同時存在肝功能障礙和腎臟損害，頭孢哌酮的血清濃度應(yīng)加以監(jiān)測，并根據(jù)需要調(diào)整劑量。對這些患者如不能密切監(jiān)測血清濃度，則劑量不應(yīng)超過每日2g。在患者血液透析階段頭孢哌酮血清半衰期略微縮短，因此，在血液透析階段中，給藥的時間應(yīng)予另行安排。 與其它抗生素一樣，曾有個別患者使用頭孢哌酮治療引起維生素K缺乏。這種現(xiàn)象很可能是由于合成維生素K的腸內(nèi)細菌受到抑制所致。高?；颊甙嬍郴驙I養(yǎng)不良的患者（如囊性纖維?。┖烷L期由靜脈輸注營養(yǎng)的患者，應(yīng)檢查這些患者的凝血酶原時間，必要時應(yīng)加用維生素K。 在使用頭孢哌酮期間及停藥后5天內(nèi)飲酒，曾有引起潮紅、出汗、頭痛、心動過速等反應(yīng)的報道。其它一些頭孢菌素類亦有類似反應(yīng)。因而患者在使用本品時，對于含酒精飲料應(yīng)格外小心注意，對于需要鼻飼或胃腸外營養(yǎng)患者，流汁或輸注營養(yǎng)液中應(yīng)避免含酒精成分。 與其它抗生素一樣，長期使用本品可能會導(dǎo)致有耐藥性的微生物大量繁殖。在治療期間應(yīng)小心觀察患者狀況。 與其它有效的全身的治療一樣，在較長治療期間宜定期檢查腎、肝和造血系統(tǒng)等器官的功能情況。這點對于新生兒，特別是早產(chǎn)兒，以及其它嬰兒尤為重要。
藥物實驗室試驗相互作用
用本尼迪特或費林溶液檢查尿中葡萄糖，可能呈假陽性反應(yīng)。 3妊娠期使用 曾用大鼠進行繁殖研究，劑量高達人用量的10倍，未發(fā)現(xiàn)生育力受損，亦未發(fā)現(xiàn)有畸胎出現(xiàn)。但尚未在孕婦進行足夠的嚴(yán)格對照研究。因動物繁殖研究未必能夠預(yù)測人類的反應(yīng)，因此孕婦只有在必須的情況下，才可使用本品。
哺乳期使用
雖然只有少量舒巴坦和頭孢哌酮排入授乳期母乳中，但授乳期使用本品仍應(yīng)特別小心。
嬰兒期使用
本品已被有效地使用于嬰兒。對早產(chǎn)兒或新生兒尚未作廣泛研究，因此，用以治療早產(chǎn)兒和新生兒，治療前醫(yī)生應(yīng)認真考慮和權(quán)衡利弊。 頭孢哌酮不會將膽紅素從血漿蛋白結(jié)合中置換下來。
警惕
曾報導(dǎo)在接受β-內(nèi)酰胺類抗生素治療的患者中出現(xiàn)嚴(yán)重、甚至致死性過敏反應(yīng)。這些反應(yīng)尤見于對多種過敏原有過敏史的病人。如呈過敏反應(yīng)，則應(yīng)停藥，改用其它治療。 嚴(yán)重過敏反應(yīng)者，須予腎上腺素急救以及給氧、靜脈給予皮質(zhì)類固醇、氣管插管等對癥處理。
配伍禁忌
本品可與滅菌注射用水、5%葡萄糖注射液、注射用生理鹽水、含0.225%氯化鈉的5%葡萄糖和含0.9%氯化鈉的5%葡萄糖溶液配伍。 配制后頭孢哌酮和舒巴坦?jié)舛确謩e為10mg/ml和5mg/ml，且二者濃度可各增至250mg/ml和125mg/ml。 應(yīng)避免開始就使用乳酸林格氏溶液或2%鹽酸利多卡因溶液配制注射液，因混合后可引起配伍禁忌。但可采用二步稀釋法，即先用注射用水溶解，然后再用乳酸林格氏溶液稀釋，可制備成最終舒巴坦?jié)舛葹?mg/ml的可配伍注射液。本品也可先用注射用水溶解，再用2%鹽酸利多卡因進一步稀釋，以制備頭孢哌酮及舒巴坦最終濃度分別為250mg/ml和125mg/ml的0.5%鹽酸利多卡因注射液。 本品注射液不可與氨基糖甙類注射液直接混合，因存在物理性配伍禁忌。如必須用本品和氨基糖甙類聯(lián)合治療時，可采用序貫間歇靜脈輸注法，本品和氨基糖甙類的白天用藥間隔時間應(yīng)盡可能延長。各劑量輸注間應(yīng)采用足量的適宜稀釋液灌洗靜脈輸注管，也可采用另一根單獨的靜脈輸注管。
與其他抗菌藥物的聯(lián)合使用
由于本品的廣譜抗菌活性，單獨使用本品已足以治療大多數(shù)感染，但必要時也可與其它抗生素聯(lián)合使用，如與氨基糖甙類一起應(yīng)用，應(yīng)在療程中監(jiān)測患者的腎功能情況。

常用的護肝藥有哪些 詳細?0?3

1 1 常用的護肝藥有哪些？各有何特點？ 2 常用的免疫調(diào)節(jié)劑有哪些？各有何特點？ 3 慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物主要有哪些？各自效果如何？ 4 哪些病人不宜用拉米夫定治療？ 5 急性肝炎如何治療？ 6 慢性乙型肝炎如何治療？ 7“小三陽”怎么辦？“大三陽”怎么辦？ 8 怎樣才能使乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、e 抗原（HBeAg）轉(zhuǎn)陰？一直不轉(zhuǎn)陰怎么辦？ 9 穴位藥物注射能使e 抗原（HBeAg）轉(zhuǎn)陰嗎？ 10 乙型肝炎病人不能抗病毒治療怎么辦？ 11 重型肝炎如何治療？并發(fā)感染如何處理？ 12 促肝細胞生長因子、前列腺素E1、胰高血糖素－胰島素治療重型肝炎效果如何？ 13 重型肝炎能否行抗病毒治療？ 14 淤膽型肝炎如何治療？ 15 小兒肝炎在治療上有何特殊之處？ 16 妊娠期病毒性肝炎如何治療？ 17 妊娠期肝炎病人出現(xiàn)肝性腹水怎么辦？ 18 孕產(chǎn)婦患了重型肝炎，如何治療？ 19 肝炎病人黃疸持續(xù)不退怎么辦？ 20 肝炎病人氨基轉(zhuǎn)移酶長期不降怎么辦? 21 肝炎病人伴發(fā)呃逆如何處理？ 22 肝纖維化如何治療？ 23 藥物穴位注射治療肝纖維化效果如何？ 24 肝硬化如何治療？ 25 肝炎病人出現(xiàn)肝性腦病如何治療？ 26 肝炎病人出現(xiàn)肝腎綜合征和如何治療？ 27 肝硬化并發(fā)原發(fā)性腹膜炎如何治療？ 28 如何治療肝炎后肝硬化上消化道出血？ 29 肝炎、肝硬化病人出現(xiàn)腹水如何處理？ 30 肝硬化病人合并胃病怎么辦？ 31 降低肝門靜脈壓力的藥物有哪些？如何選用？ 32 外科治療門靜脈高壓癥有哪幾種常用手術(shù)方式？ 33 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)在治療門靜脈高壓癥中有何作用？ 34 肝炎后肝硬化病人在什么情況下要實施脾切除術(shù)？ 35 門靜脈高壓癥手術(shù)后有哪些常見的并發(fā)癥？如何預(yù)防及處理？ 36 病毒性肝炎、肝硬化病人合并膽道感染、膽石癥，怎么辦？ 37 肝硬化病人術(shù)前、術(shù)后有哪些處理？ 38 肝功能不全病人麻醉時有何危險？麻醉前應(yīng)注意些什么？ 39 病毒性肝炎為何有時用高壓氧治療？ 40 何謂人工肝？效果如何？什么人需要做人工肝? 41 何謂肝移植？效果如何？什么人需要做肝移植？ 42 脂肪肝如何治療？ 43 肝炎病人應(yīng)慎用哪些藥物？中草藥會不會引起肝損害？ 44 新肝功能項目的正常值與臨床意義 45 常用肝功能化驗的正常值及臨床意義 46 肝膽疾患時為什么血清磷酸酶（AKP）升高？ 2 47 為什么化驗需要空腹抽血? 48 化驗血脂應(yīng)注意些什么? 49 肝血管瘤和肝囊腫常用的護肝藥有哪些？各有何特點？ 目前，治療肝病的藥物很多，一般可分為以下幾類： 1 1）水飛薊素 對細胞膜結(jié)構(gòu)及細胞代謝有穩(wěn)定作用，能對抗肝細胞的壞死，減輕脂肪變性，促進蛋白合成，抑制丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的升高，可用于治療各型病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎。目前臨床常用的有益肝靈、西利賓胺（水飛薊賓葡甲胺）、復(fù)方益肝靈（為水飛薊素與五仁醇的復(fù)方片劑）。各藥用法：益肝靈：每片38.5 毫克，每天3 次，每次2 片。西利賓胺片：每次50 －100 毫克，每天3 次。復(fù)方益肝靈；每次3－4 片，每天3 次。長期服用未見明顯副作用。 2）丹參 有活血化瘀、養(yǎng)血安神之功效。近年來研究發(fā)現(xiàn)，丹參能改善肝內(nèi)微循環(huán)、降低血液黏滯度、降低肝門靜脈壓力、調(diào)節(jié)免疫功能、促進肝細胞再生、抗肝纖維化并使早期形成的肝纖維溶解及抗腫瘤的作用?？勺鳛橹委熂毙渣S疸型肝炎、慢性肝炎、重型肝炎及淤膽型肝炎最基本藥物之一。用法：復(fù)方丹參液10－20 毫升，加入5％－10％葡萄糖液中靜脈點滴，或丹參片2－3 片，每天3 次。 3）肝制劑 如肝提取物、肝精、肝浸膏，是在許多國家應(yīng)用的一種傳統(tǒng)藥物，含有豐富的維生素 B2、B12、葉酸、肝細胞刺激因子、嘌呤核苷和各種氨基酸，主要作為血液病用藥，對實驗性肝損傷的肝細胞具有修復(fù)作用。曾進行大組對照臨床試驗，認為對慢性肝炎及肝硬化確有效果。 4）肌苷 可直接進入細胞，參與物質(zhì)代謝，并可使受損害的肝細胞恢復(fù)，改善臟器的功能，對白細胞、血小板減少也可能有效。用法：肌苷口服，每次0.2-0.4 克，每天3 次。 5）三磷酸腺苷（ATP） 是細胞能量的主要來源，對許多代謝過程有重要的調(diào)節(jié)作用，對肝細胞的修復(fù)具有促進作用。用法：口服，每次40 毫克，每天3 次。每次20－40 毫克加于葡萄糖500 毫升，靜脈滴注，每天1 次。個別病人可有過敏反應(yīng)。過多．過快易出現(xiàn)低血壓、眩暈。 6）輔酶A 主要參與物質(zhì)的氧化代謝，有利于肝功能恢復(fù)；用法：靜脈滴注，每次50 單位加入5％－10％的葡萄糖500 毫升，每天1 次。 7）細胞色素C 是生物氧化的一個非常重要的電子傳遞體，參與細胞呼吸過程。用法：靜脈滴注，每次15－30 毫克加入5％－10％葡萄糖注射液500 毫升，每天1 次。注意預(yù)防過敏反應(yīng)。用前做皮膚過敏試驗。 8）葡醛內(nèi)酯 葡醛內(nèi)酯與膽紅素、代謝廢物、藥物、毒素結(jié)合后，從膽汁排泄，有解毒作用。用法：口服，每次0.1-0.2 克，每天3 次。肌內(nèi)注射，每次0.1-0.2 克，每天1－2 次。 2 1）甘草酸制劑 主要有強力寧、甘利欣和甘草甜素片。強力寧主要成分為 0.7％甘草酸（甘草甜素）、0.9％半胱氨酸和 2％甘氨酸。強力寧具有類腎上腺皮質(zhì)激素作用，但無激素副作用；能利膽、解毒、抑制體內(nèi)自由基的產(chǎn)生和過氧化脂質(zhì)的形成，具有降黃疸和氨基轉(zhuǎn)移酶的作用，可用于治療急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎。用法：強力寧100－120 毫升，加入10％葡萄糖250－500 毫升中靜脈點滴，每天1 次，2 個月為1 個療程，可連用2－3 個療程，在肝功能基本恢復(fù)后，逐漸減量停藥。副作用偶見高血壓、水腫、低血鉀等。甘利欣為新一代同類產(chǎn)品，療效似略高于強力寧。甘草甜素片是其口服制劑，用法：口服，每次150 毫克，每天 2 次，連用3－6 個月。 2）苦參堿 是豆科槐屬植物苦豆子的種子中提取的生物總堿，性寒味苦，具有清熱利濕、退黃解毒和利尿作用。參緩解肝臟炎癥、降酶迅速，停藥后可能反跳，但重復(fù)應(yīng)用仍可有效，還有一定的抗病毒作用。用法：苦參堿150 毫克加入葡萄糖液500 毫升中，靜脈點滴，每天1 次，1－3 個月為1 個療程。可有頭暈、心悸、口咽干燥等不良反應(yīng)。 3）秋水仙堿 是從植物秋水仙中提取的一種生物堿。動物實驗及臨床研究均為表明，秋水仙堿可以緩解肝臟炎癥。主要用于病變活動明顯的慢性肝炎和肝硬化，秋水仙堿還有抗肝纖維化作用。但由于其毒性較大，使用較少。用法：每次0.5 毫克，每天2 次。 3 1）聯(lián)苯雙酯 聯(lián)苯雙酯是合成的五味子丙素的一種中間產(chǎn)物，有降低肝細胞膜對丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）的滲出及提高肝 3 臟解毒的功能。臨床上近期降酶效果約90％，且多在4 周內(nèi)降至正常，但對降血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）無效，多用于慢性肝炎輕度或無黃疸的慢性肝炎，對有黃疸的慢性肝炎或活動性肝硬化的病人要慎用。聯(lián)苯雙酯的遠期療效不夠鞏固，停藥后約半數(shù)的病人 ALT 會出現(xiàn)“反跳”，“反跳”病例再服聯(lián)苯雙酯，血清 ALT 仍然明顯下降。肝臟病變的恢復(fù)比 ALT 恢復(fù)慢，因而即使 ALT 恢復(fù)正常也不宜立即停藥。用法：聯(lián)苯比酯口服，每次5－10 粒，每天3 次，連用3 個月，或ALT 降至正常后須繼續(xù)服藥2－3 個月，再逐漸減量。不良反應(yīng)少見。 2）五味子 五味子是益氣養(yǎng)五臟的良藥，久服無副作用。該藥有護肝、促進肝臟合成蛋白和肝細胞再生的功能，并增強肝臟的解毒功能，可使血清ALT 明顯下降，但停藥后ALT 會出現(xiàn)“反跳”，一般須用藥半年以上。一般不單用，往往同其他護肝藥組成復(fù)方制劑。 3）垂盆草 有清熱解毒利尿作用，對急、慢性肝炎病人均有良好的降酶效果，它的降酶作用快、幅度大，但也有反跳。用法：口服，每次10－20 克，每天3 次。一般須用藥半年以上。 4）山豆根注射液（肝炎靈） 是從山豆根中提取的生物堿，它能減輕肝細胞的變性壞死、促進肝細胞的再生和白蛋白的合成，減少球蛋白的合成，調(diào)節(jié)免疫功能。降酶效果明顯，但停藥后也可反跳。用法：肝炎靈注射液肌注，每次4 毫升，每天1 次，2－3 個月為1 個療程，可重復(fù)1 個療程，宜逐步減量。常用劑量下，無明顯副作用。 4 1）苯巴比妥 是長效鎮(zhèn)靜催眠劑，因有酶誘導(dǎo)作用，故在肝病時可用于退黃。作用機制：1）誘導(dǎo)脲嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，促使膽紅素的排泄；2）誘導(dǎo)肝內(nèi) Y 蛋白，促使膽紅素運輸；3）誘導(dǎo)膽固醇降解酶促使膽固醇分解成膽酸，排出體外。臨床主要用于淤膽型肝炎，苯巴比妥對肝臟有輕微的損害，對肝功能損害較重的肝炎須慎用。用法：苯巴比妥口服，每次 30－60 毫克，每日3 次，療程一般4－8 周。通常治療后5－7 天黃疸開始下降，2 周內(nèi)膽紅素水平可以下降40％－60％。 2）熊去氧膽酸 干擾膽酸和鵝去氧膽酸在小腸的吸收，從而降低血液中的膽鹽，有利膽作用。可用于慢性肝炎、淤膽性肝炎、肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬化性膽管炎。用法：口服，每日2 次，每次每千克體重5 毫克。 3）茴三硫（膽維他） 有護肝、促進膽汁分泌的作用。用法：口服，每次25 毫克，每天3 次。 4）苦黃注射液 是由苦參、大黃、茵陳、柴胡、大青葉五味中藥提取的滅菌注射液。其中茵陳、大黃都具有良好的退黃作用，柴胡能疏肝解郁、引藥入肝經(jīng)，苦參、大青葉能清熱解毒、利濕，所以苦黃具有利濕退黃、清熱解毒的作用。用法：苦黃注射液 30－60 毫升加入5％－10％的葡萄糖液250－500 毫升中靜脈滴注，每天1 次，15 天為1 個療程，可反復(fù)使用。 5）茵梔黃注射液 由茵陳提取物 12 毫克、梔子提取物 6.4 毫克、黃芩苷 40 毫克共同組成，具有清熱、解毒、利濕、退黃之功效。 茵梔黃在治療肝炎方面有以下作用：1 能通過誘導(dǎo)肝臟酶系統(tǒng)增加肝臟對膽紅素攝取、結(jié)合和排泄能力；2 減輕肝實質(zhì)炎癥，防止肝細胞變性壞死，促進肝細胞修復(fù)和再生；3 增強肝臟解毒功能，增加肝細胞內(nèi)糖原蓄積，還有抑菌作用。臨床上用于治療黃疸肝炎，包括急、慢性肝炎及重型肝炎。 用法：茵梔黃注射液10－20 毫升溶于10％葡萄糖液250－500 毫升中靜脈點滴，每日1 次。癥狀緩解后可改為肌肉注射，每日2－4 毫升。2－4 周為1 療程，可反復(fù)使用。 6）門冬酸鉀鎂 又稱脈安定，含天門冬氨酸、鉀離子、鎂離子等。最早是用于治療洋地黃中毒引起的心律失常，后來發(fā)現(xiàn)它有退黃疸作用。 天門冬氨酸在人體內(nèi)是草酰乙酸的前體，在三羧酸及鳥氨酸循環(huán)中起著重要作用，使氨（NH3）與二氧化碳生成尿毒，這是肝細胞為維持其正常功能所必不可少的生化代射。鉀離子是細胞生命所必需，是高能磷酸化合物合成分解的催化劑。鎂離子是生成糖原及高能磷酸酯不可缺少的物質(zhì)，是糖代謝中許多酶的活性催化物，還可增強門冬氨酸鉀鹽的治療效應(yīng)。 臨床上門冬酸鉀鎂用于治療黃疸型肝炎，有加速黃疸消退、改善臨術(shù)癥狀等作用。另外，門冬酸鉀鎂還可用于治療肝性腦病。 用法：門冬酸鉀鎂20－40 毫升加入10％葡萄糖250－500 毫升中靜脈點滴，也可靜脈注射，2－4 周為1 療程，可反復(fù)使用。 急性肝炎如何治療？ 10 50 （1）積極的休息是指急性期臥床休息和恢復(fù)期的適量活動。 4 （2）飲食上，要供給較充足的蛋白質(zhì)及各種維生素，以利于肝細胞的修復(fù)和再生。但急性期惡心、嘔吐較重時，應(yīng)給清淡、易消化的食物。黃疸消退、食欲好轉(zhuǎn)后，可適當(dāng)吃些瘦肉、雞蛋、魚、豆腐以及新鮮蔬菜、水果等。有的病人強調(diào)“忌口”，不敢吃葷，或高價買甲魚“滋補”，或大量吃糖“保肝”，這在認識上都有一定的片面性。 （3）護肝治療 主要保護肝功能、降低氨基轉(zhuǎn)移酶，如五味子制劑、聯(lián)苯雙酯、垂盆草沖劑、強力寧、甘利欣、肝炎靈、田基黃等均是常用的降酶藥。另可輔以維生素C、B6、E 及肌苷等。 （4）退黃疸 消炎利膽片、苦黃注射液、茵梔黃注射液、門冬氨酸鉀等都有較好的退黃疸作用，淤膽型肝炎可用熊去氧膽酸加速退黃。 （5）對癥治療 食欲不振者可靜脈滴注葡萄糖及維生素C，口服多酶片或山楂沖劑；惡心嘔吐者可口服甲氧氯普胺（胃復(fù)安），癥狀不減可肌內(nèi)注射，每日 1－2 次；腹脹明顯者可服高效消脹片；黃疸伴有皮膚瘙癢者可服消膽胺、氫氧化鋁、氯苯那敏（撲爾敏）等。 （6）中醫(yī)中藥 對急性肝炎有良好的治療效果。對臨床癥狀不重、黃疸不深者可選用清熱解毒中草藥，如肝舒樂沖劑（茵陳、夏枯草、柴胡、白茅根、蒲公英、大棗等）。對病情較重者，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)辨證施治，熱重于濕者以茵陳蒿湯為主；濕重于熱者以茵陳、胃苓湯為主；濕熱俱重者以茵陳蒿湯及四苓散加減等。 （7）抗病毒療法 丙型肝炎，早期使用干擾素可防止慢性化，療效較高（＞70％），復(fù)發(fā)機會較少。常用方案：干擾素300 萬單位，每周3 次或隔日1 次肌內(nèi)或皮下注射，療程3 個月。 進入恢復(fù)期后只要服一些常用的護肝藥物，如維生素C、復(fù)合維生素B、肌苷片、酵母片、多酶片、肝舒樂、垂盆草等，有針對性選擇 2－3 種即可，切忌服藥過多、過雜，反而加重肝臟的負擔(dān)，影響恢復(fù)。急性乙型肝炎恢復(fù)期病人常給予一些調(diào)節(jié)機體免疫功能藥物，如真菌類多糖。 服藥時間一般2－3 個月，但仍需定期復(fù)查肝功能。也可根據(jù)肝功能情況及臨床表現(xiàn)由醫(yī)生酌情決定具體時間。 慢性乙型肝炎病人由于免疫功能紊亂，加之乙肝病毒持續(xù)復(fù)制，出現(xiàn)肝細胞的炎癥、壞死及肝纖維組織增生、肝微循環(huán)血流淤滯、肝血竇毛細血管化、肝臟缺血缺氧及代謝障礙，有的還合并肝外病變，臨床征象復(fù)雜多變。 慢性乙型肝炎的治療原則：強調(diào)三分藥治，七分調(diào)理。要做到有戰(zhàn)勝病魔的信心和意志，精神要愉快，生活要有規(guī)律，注意合理安排飲食，不宜過度營養(yǎng)引起肥胖。除出現(xiàn)黃疸或氨基轉(zhuǎn)移酶顯著上升時要臥床休息外，一般癥狀不多，氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高時應(yīng)適量活動，注意動靜結(jié)合。 藥物治療 由于乙肝病毒（HBV）持久存在與復(fù)制，不易被人體免疫功能和治療藥物所清除致使肝臟病變持續(xù)進展。所以，采用抗病毒為主的綜合治療。 （1）抗病毒治療 主要用干擾素α 和核苷類似物。干擾素在開始10－30 天每日注射500 萬單位，以后改為每周注射3 次，每次500 萬單位，24 周為1 療程。核苷類似物現(xiàn)在使用的有拉米夫定（0.1 克，1 天1 次，至少使用1 年），泛昔洛韋（0.25-0.5 克，1 天3 次，連用16 周）、阿德福韋（10 毫克，1 天1 次，療程12 周）。目前主張抗病毒藥物間聯(lián)合應(yīng)用或抗病毒藥與免疫調(diào)節(jié)藥合用可提高療效。 （2）免疫調(diào)整藥物 1：免疫增強劑，其中胸腺肽α1（日達仙）可通過調(diào)節(jié)機體免疫功能間接抑制HBV 復(fù)制。此外尚有白介素－2、免疫核糖核酸、特異性轉(zhuǎn)移因子、香菇多糖、左旋咪唑等可促進機體細胞免疫功能恢復(fù)；2：免疫抑制劑：如腎上腺皮質(zhì)激素和甘草甜素等，但應(yīng)用激素要慎重。 （3）護肝及支持治療藥物 1：護肝藥：如肌苷、能量合劑、肝提取等；2：緩解炎癥藥：如激素、甘草甜素、苦參堿、秋水仙堿等；3：降酶藥：如聯(lián)苯雙酯、五味子、垂盆草等；4：退黃藥：如苯巴比妥、熊去氧膽酸等。 （4）抗肝纖維化藥物 如干擾素γ、秋水仙堿、鱉甲軟肝片、大黃蟅蟲丸等。 （5）其他 肝細胞生長素、前列腺素E1、胰島素－胰高糖素（G－I）可以促進肝細胞再生；烏雞白鳳丸可改善虛弱體質(zhì)，促進蛋白合成，也可能有抗肝纖維化作用。 應(yīng)強調(diào)的是在慢性乙型肝炎較長的治療期中，切忌濫用過多藥物及應(yīng)用傷肝藥物，切勿亂投醫(yī)或換藥太勤。 “”“” 有的乙肝病毒感染者檢測“兩對半”，出現(xiàn)表面抗原（HBsAg）、e 抗體（抗HBe）及核心抗體（抗HBc）陽性，俗稱“小三陽”。這通常表示乙肝病毒（HBV）復(fù)制漸趨靜息，病毒數(shù)量減少，傳染性弱，疾病開始進入恢復(fù)期。但是研究發(fā)現(xiàn)，30％－40％的“小 5 三陽”是因為HBV 的前C 區(qū)基因發(fā)生變異，使e 抗原（抗HBeAg）不能表達，出現(xiàn)了“假小三陽”，實質(zhì)上乙肝病毒仍在復(fù)制，肝細胞炎癥活動仍在持續(xù)，臨床有相當(dāng)比例的慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌病人抗HBe 陽性。因此，對“小三陽”病人應(yīng)該做HBVDNA 檢測（最好是定量HBVDNA）及B 超檢查，HBVDNA陽性表示有HBV 前C 基因變異，表示病情仍在持續(xù)或發(fā)展，必要時還需抗病毒治療。B 超檢查可以了解肝臟炎癥情況。 “大三陽”是指 HBsAg、HBeAg、抗 HBc 陽性，表明病毒復(fù)制明顯，傳染性強?！按笕枴笨沙霈F(xiàn)在慢炎及 HBV 攜帶者。對 HBV 攜帶者，因為機體處于免疫耐受階段，故抗病毒治療療效不好，一般是定期檢查肝功能，待病變活動時（ALT 升高）再考慮抗病毒治療。對慢性肝炎，應(yīng)根據(jù)肝功能情況來決定治療方案，如病人 ALT 升到 200 單位左右，表示肝臟炎癥活動明顯，是抗病毒治療的大好時機，可單獨用干擾素、拉米夫定或分別與苦參素等聯(lián)合治療。 HBsAg e HBeAg 我們應(yīng)用抗病毒藥物治療的目的主要是使e 抗原（HBeAg 轉(zhuǎn)陰，之后再出現(xiàn)e 抗體（抗HBe）陽性（也就是使“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”），最后再使抗HBe 轉(zhuǎn)陰。HBeAg 轉(zhuǎn)陰發(fā)生在下述幾種情況：1）自然轉(zhuǎn)陰：對于成年后因水平傳播（因接觸病人血液及體液引起的傳播）而染上乙肝病毒者，由于免疫功能的作用，每年有 10％－20％HBeAg 轉(zhuǎn)陰，但如為母嬰傳播或嬰幼兒期感染的病人，則 HBeAg 轉(zhuǎn)陰率要低得多（3％－5％）；2：急性發(fā)作后轉(zhuǎn)陰：由于機體免疫功能被激活，免疫細胞攻擊位于肝細胞內(nèi)的乙肝病毒，使肝細胞損壞，病毒被抑殺，此時可出現(xiàn)一過性丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高；3：應(yīng)用抗病毒藥物：如干擾素使病人的HBeAg 轉(zhuǎn)陰率達30％－40％，拉米夫定使病人的HBeAg 轉(zhuǎn)陰率第1 年達20％，第2、3、4 年可達30％、40％及50％左右。 由于HBeAg 自然轉(zhuǎn)陰率低，抗病毒藥物只能使部分病例轉(zhuǎn)陰，因此，目前對HBeAg 陽性病人采用聯(lián)合抗病毒藥治療，如干擾素＋日達仙、干擾素＋核苷類藥物、核苷類藥物＋細胞因子、兩種核苷類藥物聯(lián)用（拉米夫定＋泛昔洛韋）、干擾素＋苦參素、拉米夫定＋苦參素等，關(guān)鍵是要正確把握抗病毒治療的時機。 另外，調(diào)整免疫功能也很重要，當(dāng)前應(yīng)用的多為非特異的免疫功能增強劑，療效不盡人意。 目前，國內(nèi)外研究人員正在致力研究基因治療，以期有突破性進展。 在急性乙型肝炎，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）在發(fā)病后2－3 個月左右大多轉(zhuǎn)陰，僅10％左右持續(xù)陽性，超過12 周即轉(zhuǎn)為慢性肝炎。慢性乙肝病毒感染后每年自然轉(zhuǎn)陰率很低，僅1％－2％。抗病毒治療雖使 HBeAg 轉(zhuǎn)陰，但 HBsAg 轉(zhuǎn)陰率卻無顯著提高，有的乙肝病毒感染者終身攜帶表面抗原，現(xiàn)在正在研究探索最終使 穴位藥物注射能使e 抗原（HBeAg）轉(zhuǎn)陰嗎？ 由于慢性肝炎迄今尚無特效方法，e 抗原持續(xù)陽性對病人健康影響很大。南京市第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，在應(yīng)用穴位針刺治療慢性肝炎取得較好療效基礎(chǔ)上，先后采用維生素 K1、復(fù)方丹參、苦參素、胸腺肽穴位注藥治療慢性活動性肝炎，同期設(shè)護肝藥物組作對照，結(jié)果穴位注射組ALT 的下降率，尤其e 抗原陰轉(zhuǎn)率明顯高于藥物治療組。 穴位注射療法是在針刺作用基礎(chǔ)上刺激體表穴位，調(diào)節(jié)機體免疫力和生理功能來治療相應(yīng)臟腑疾病，符合中醫(yī)的體表－經(jīng)絡(luò)－臟腑特定內(nèi)在聯(lián)系的規(guī)律性。維生素K1 有“類激素”作用，能增強腸道蠕動和分泌功能、增加甲狀腺的內(nèi)分泌活性，它又是油狀物，注入穴位后吸收緩慢，起到持續(xù)刺激穴位的作用。 國內(nèi)有的作者對穴位注藥治療慢性肝炎的機制進行探討，有的檢測了穴位注射前后病人血清干擾素、血鋅含量，發(fā)現(xiàn)注射后 2 個月干擾素水平與血鋅含量均高于穴位注射前，但e 抗原轉(zhuǎn)陰的具體機制正在深入探討中。 因為病毒復(fù)制可造成肝細胞的損傷，因此抗病毒治療是重要的“治本”措施。但有些病人常沒有條件抗病毒，主要原因有兩條：一是經(jīng)濟上的原因，由于現(xiàn)有的抗病毒藥療效不是很高，往往一種藥物一個療程不能“轉(zhuǎn)陰”，而需要幾個療程和聯(lián)合用藥治療，所以治療費用較貴。二是抗病毒 藥物使用要有合適的"時機",研究顯示,抗病毒治療要在病人炎癥活動比較明顯（也就是 ALT 升高較明顯）的情況下療效較好，對于青少年病人因為母嬰傳播而ALT 正常（稱免疫耐受），目前的常用藥物還不能打破“免疫耐受”，所以療效不好。 對于目前暫不能抗病毒病人應(yīng)注意以下幾點： （1）忌酒、防止過勞等 （2）對于僅有輕度ALT 升高的，給予護肝、降酶藥，必要時應(yīng)用抗纖維化藥物，以免輕度炎癥長期、反復(fù)的積累形成肝纖維化及肝硬化，并等待抗病毒治療時機。 6 （3）定期檢查肝功能、B 超及乙肝病毒標(biāo)志（“兩對半”），及時掌握病情，把握治療時機。 （4）對于青少年“大三陽”，ALT 均正常者可試用：雙嘧達莫（潘生丁）口服，每次50 毫克，每日2 次，加乙肝基因工程疫苗10 微克肌內(nèi)注射，每2 周1 次。左旋咪唑涂布劑外涂大腿內(nèi)側(cè)，每周2 次，療程至少6 個月，此法價格低廉，有的病人也會有一定作用。 重型肝炎的病理基礎(chǔ)是肝細胞因各種原因引起的大塊或亞大塊壞死而陷入肝衰竭過程。其預(yù)后主要決定于存活肝細胞的多少。因此，一定要在仍有相當(dāng)數(shù)量存活肝細胞的早期進行監(jiān)護治療，贏得肝細胞再生的時間，必須早期診斷、早期治療。 治療原則是：支持治療保護全身生理代謝功能；防治嚴(yán)重的并發(fā)癥；對預(yù)期難以支持治療而恢復(fù)的，及早應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)，創(chuàng)造條件進行肝移植。 （1）支持治療 1)應(yīng)在監(jiān)護病房救治，密切監(jiān)護生命功能，如心肺功能、血清電解質(zhì)、動脈血氣分析、凝血酶原時間、血糖、血清氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素等作為主要監(jiān)測指標(biāo)，并靜脈插管，放置尿管、胃管。嚴(yán)格消毒隔離，防止醫(yī)院內(nèi)感染；2)酌情每天或隔 2－3 天輸注新鮮血漿、全血或白蛋白是基礎(chǔ)綜合治療的主要內(nèi)容之一（新鮮血漿或全血可補充凝血因子，提高調(diào)理素水平，有利于預(yù)防出血和繼發(fā)感染）；3)高糖、高維生素飲食，脂肪乳、支鏈氨基酸靜脈輸入，補充熱量，糾正低血糖；4)補充電解質(zhì)和糾正酸堿平衡失調(diào)，如糾正低鈉血癥、低鉀血癥及呼吸性酸中毒、代謝性堿中毒。 （2）及時發(fā)現(xiàn)與處理嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦水腫、感染、腎衰竭、胃腸道出血等。 （3）應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)。 （4）常用藥物 早期使用前列腺素E1 肝細胞生長素及免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽α1（日達仙）等，治療重型肝炎有效。 （5）重癥肝炎并發(fā)感染的處理 由于免疫功能低下及肝損害嚴(yán)重，重型肝炎并發(fā)感染常不易控制，而且多數(shù)為醫(yī)院內(nèi)感染，常為耐藥菌株，使治療更加棘手。為此，要注意以下幾點： 1）早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，盡可能減少因感染帶來的的不利影響。 2）抗生素使用宜早期、適量，療程要足夠長。因為感染多較嚴(yán)重，且常為醫(yī)院內(nèi)感染。宜選用強有力的抗生素，如第三代頭孢菌素、喹諾酮類、亞胺硫霉素（Imipenem，依米配能）、舒普深（Sulperazon，頭孢哌酮加舒巴坦）等，當(dāng)然還要根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，感染性質(zhì)、部位及范圍，以及經(jīng)濟條件等選用抗生素。注意厭氧菌或混合感染，必要時可用甲硝唑等。真菌感染者，可選用制霉菌素、咪康唑、氟康唑等。 3）積極采用支持療法，適量補充新鮮血液、血漿或白蛋白。 4）注意基礎(chǔ)護理和消毒隔離，病房每天用2％過氧乙酸、紫外線等消毒，病人每天用漱口液漱口1 次。 促肝細胞生長因子、前列腺素E1、胰高血糖素－胰島素治療重型肝炎效果如何？ 促肝細胞生長因子（HSS） 是從乳豬或乳牛肝臟提取的多肽物質(zhì)，能促進肝細胞 DNA 的合成、促進肝細胞的再生、阻斷自由基的脂質(zhì)過氧化、抑制腫瘤壞死因子、阻止肝細胞壞死，還能增強庫普弗細胞的功能。用法：慢性肝炎，每次肌注HSS 20 毫克，每天1－2 次，療程2－3 個月；重型肝炎用HSS 80-100 毫克加入10％的葡萄糖250 毫升靜脈滴注，療程視病情而定。個別病人會出現(xiàn)發(fā)熱，偶爾會出現(xiàn)皮疹。 前列腺素 E1（PGE1）對肝細胞有保護作用，能促進前白蛋白和白蛋白的合成、利膽退黃、利尿、消除腹水和浮腫、擴張血管、抑制血小板凝集與彌散性血管內(nèi)凝血、抑制和清除免疫復(fù)合物、保護胃黏膜、預(yù)防潰瘍出血。用法：PGE1100－200 微克加入 10％葡萄糖液500 毫升靜脈滴注，每日或隔日1 次，5 次為1 個療程。不良反應(yīng)有；可在用藥4－8 小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腹脹、舌麻、嘔吐、腹瀉，以第一次用藥反應(yīng)明顯，以后隨著用藥次數(shù)增多而減輕，長期使用可出現(xiàn)靜脈炎。 胰高血糖素－胰島素療法（G－I 療法）能防止肝壞死和促進肝細胞再生，改善氨基酸代謝紊亂，降低血氨和血中芳香族氨基酸濃度，改善肝性腦病，促進蛋白質(zhì)合成，用于急性重型肝炎療效較好。由于胰高血糖素能增加食管靜脈的血流量，故使用本療法治療慢性重型肝炎尤其曾出現(xiàn)上消化道出血及高度食管靜脈曲張病人時應(yīng)慎重。但也有些學(xué)者對G－I 療法持不同的看法，故G－I療法治療重型肝炎的療效有待進一步臨床驗證。用法：胰高血糖素1 毫克和正規(guī)胰島素 10 單位加入 10％的葡萄糖 250－500 毫升中緩慢靜脈滴注（需 3－4 小時），每日 1－2 次，2 周為1 個療程，同時靜脈滴注復(fù)方氨基酸有助于改善和維持支鏈氨基酸和芳香族氨基酸比例。不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)，還需注意低血糖和低血鉀的發(fā)生。<返回> 7 重型肝炎能否行抗病毒治療？ 近年來國內(nèi)外不少學(xué)者指出，鑒于大部分乙型重型肝炎病人有不同程度的病毒復(fù)制，宜進行抗病毒治療。一般主張根據(jù) HBV DNA 檢查結(jié)果進行?？晒┻x擇的藥物有干擾素（IFN）、拉米夫定（3TC）、泛昔洛韋（FCV）、單磷酸阿糖腺苷（Ara AMP）及膦甲酸鈉（PFA，商品名可耐）等。也有主張重型肝炎不用抗藥物，因為有較大的風(fēng)險。 IFNα 是較早用于重型肝炎抗病毒治療的藥物，國家重型肝炎攻關(guān)組根據(jù)重型肝炎病人血清中干擾素水平較低的觀點，主張早期應(yīng)用較大劑量干擾素（300 萬－400 萬單位／天）治療，可以提高存活率，但干擾素有增強免疫殺傷細胞活性的作用，所以使用后病情加重較為常見，加上IFN 本身的不良反應(yīng)明顯，故多數(shù)學(xué)

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