對(duì)于心血管疾病,藥物療法是應(yīng)用最普遍、最方便的基礎(chǔ)治療手段,“科學(xué)決策、規(guī)范治療、合理用藥”是臨床醫(yī)生必須遵循的準(zhǔn)則。但是由于各種原因,目前國(guó)內(nèi)在合理用藥方面存在多種問題。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科的頊志敏教授從不同角度討論了有關(guān)心血管病臨床用藥方面的誤區(qū)并提出了對(duì)策。
目標(biāo)不明 盲目給藥
他指出,有些醫(yī)生缺乏明確的用藥目標(biāo),不按照循證醫(yī)學(xué)的原則選藥,僅僅是根據(jù)教科書、基礎(chǔ)研究或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選用一些尚未公認(rèn)的、甚至是過時(shí)的療法。
頊志敏說,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則制訂的臨床用藥指南,主要采用了最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)主持的大規(guī)模隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)的可靠結(jié)果,并經(jīng)過多個(gè)大規(guī)模的RCT反復(fù)證實(shí)。其科學(xué)性和可靠性最強(qiáng),可信度最大。醫(yī)生應(yīng)該牢記,治療學(xué)的最高目標(biāo)在于延長(zhǎng)生命、減少事件,同時(shí)提高生活質(zhì)量。如果缺乏治療目標(biāo)和方向,只是道聽途說或看到個(gè)案報(bào)道,沒有遵照藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)等法規(guī)要求而隨意擴(kuò)大藥品適應(yīng)證或應(yīng)用沒有經(jīng)過檢驗(yàn)的新療法,不但違反了有關(guān)醫(yī)療行為管理的規(guī)定,而且會(huì)給病人帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)。
他建議,臨床決策應(yīng)該強(qiáng)調(diào)GCP原則。各醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)術(shù)委員會(huì)和倫理委員會(huì)(簡(jiǎn)稱“兩委會(huì)”)的建設(shè),不但為臨床研究把關(guān),還要指導(dǎo)臨床的醫(yī)療行為,所有新技術(shù)、新療法、新的臨床試驗(yàn)的開展都應(yīng)該通過“兩委會(huì)”的審評(píng),并處于“兩委會(huì)”的監(jiān)控之下。
診斷不全面 用藥針對(duì)性差
頊教授列舉了以下幾個(gè)現(xiàn)象:
診斷不正確 診斷是治療的基礎(chǔ),診斷錯(cuò)誤,就是最初的一步走錯(cuò)了。比如,對(duì)于不典型胸悶,心電圖T波長(zhǎng)期低平,加上合并室性早搏或者心房纖顫,但并沒有心肌缺血的可靠證據(jù)的患者,有些醫(yī)生在處理時(shí),如果病人是老年人,動(dòng)輒就扣上冠心病的帽子大量使用擴(kuò)冠、抗心肌缺血的藥物;如果是年輕人,就定為心肌炎,給病人帶來巨大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
病情評(píng)估不準(zhǔn)確 有的醫(yī)生在用藥前沒有客觀評(píng)價(jià)與判定病人的危險(xiǎn)程度,從而缺乏分層、選擇性用藥,導(dǎo)致對(duì)低危病人治療過度,或?qū)Ω呶2∪擞盟幉蛔恪?/p>
用藥針對(duì)性不強(qiáng) 例如對(duì)于高血壓左心室肥厚合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽(yáng)性的患者,如果醫(yī)生此時(shí)還僅僅盯著降血壓這一措施,而忽視綜合保護(hù)靶器官以及二級(jí)預(yù)防,使用一些“老藥”,如利血平、羅布麻等,不但治療效果很差,甚至?xí)m得其反,而使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物,就會(huì)一舉多得——降血壓、抗心衰、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿,以及發(fā)揮對(duì)冠心病的二級(jí)預(yù)防作用。
草率換藥 配伍不當(dāng)
以ACEI類降壓藥物或者長(zhǎng)效拮抗劑為例:因?yàn)樗鼈兊陌胨テ陂L(zhǎng),剛剛用藥幾天時(shí),其療效不會(huì)充分顯示出來,有的醫(yī)生會(huì)草率換藥,或者不能合理配伍正確藥物,從而降低了療效。頊教授認(rèn)為,提高用藥的綜合性效率,是高水平合理用藥的關(guān)鍵。當(dāng)病人合并多種器官損害時(shí),更應(yīng)該選用針對(duì)性好的強(qiáng)適應(yīng)證的藥物,才能既使血壓降到達(dá)標(biāo)水平,又能保護(hù)靶器官。
調(diào)藥非動(dòng)態(tài)
在臨床出現(xiàn)治療矛盾時(shí),該問題更為突出。比如,對(duì)于急性心肌梗死合并心源性休克的患者,若無導(dǎo)管介入PCI就應(yīng)該爭(zhēng)分奪秒地盡快經(jīng)靜脈溶栓。但是血壓過低時(shí),溶栓藥物不能有效地被灌注到冠脈中。此時(shí)應(yīng)該用大量的多巴胺和間羥胺將平均動(dòng)脈壓升到60~70毫米汞柱,溶栓藥物才能發(fā)揮效果。經(jīng)過溶栓治療后,血管開通,血壓回升,但是,如果梗死面積過大,仍然可能存在較頑固的心力衰竭。此時(shí)需要解決的主要矛盾是強(qiáng)化處理左心室衰竭,即用大量的升壓藥物合用擴(kuò)管藥物硝普鈉、利尿劑及左室輔助循環(huán)裝置。如果病人同時(shí)合并低血容量或者電解質(zhì)紊亂,醫(yī)生應(yīng)該抓主要矛盾,兼顧一般,全面調(diào)整,即一邊補(bǔ)液一邊利尿,減輕心臟負(fù)擔(dān)。如果上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)未能動(dòng)態(tài)地調(diào)整到位,就會(huì)錯(cuò)過寶貴的治療機(jī)會(huì)。
劑量沒有體現(xiàn)個(gè)體化原則
頊教授認(rèn)為,某些個(gè)體化傾向較大的藥物,用藥的劑量應(yīng)該因人、因時(shí)、因病情變化而異。
他強(qiáng)調(diào),應(yīng)該參考半衰期來調(diào)整用藥劑量。半衰期較短的可以盡快加量,在一般情況下,每隔5個(gè)半衰期改變一次劑量。同時(shí),劑量的調(diào)整還應(yīng)該結(jié)合病人的代謝、病情以及其他因素。以靜點(diǎn)硝普鈉為例,一般是從每15分鐘15微克開始,每隔5~10分鐘增加5~10微克,一直到血壓情況達(dá)到滿意效果為止。國(guó)內(nèi)靜點(diǎn)硝普鈉一般用量是60~360微克/分鐘,但是也有高達(dá)500微克/分鐘的,這足以證明劑量的個(gè)體差異之大。由此也可以看出,只有將臨床診療指南的原則與臨床實(shí)踐的具體情況相結(jié)合,才能作出正確的臨床決策。
血藥濃度欠穩(wěn)態(tài)
頊教授認(rèn)為,治療冠心病,在正確選藥的的基礎(chǔ)上,還要選擇好合適的用藥速度、加藥間隔以及輔助用藥等,否則,就不可能盡快穩(wěn)定地達(dá)到或保持有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度。
藥物使用操作過程中的細(xì)節(jié)也不能忽視。某些抗心律失常的藥物,如利多卡因、維拉帕米、地爾硫、胺碘酮等,如果需要靜脈注射,則需要稀釋;有的則不需要稀釋,如普羅帕酮;還有些藥物經(jīng)靜脈注射后需要注射5~10毫升液體沖洗,如ATP。另外,ATP的半衰期是半分鐘,因此推注速度要快,應(yīng)該在幾秒鐘內(nèi)完成。
在心血管病的臨床治療實(shí)踐中,用藥間隔時(shí)間過長(zhǎng)的現(xiàn)象也很普遍。有的醫(yī)生將抗高血壓、高血脂或糖尿病藥物,在毫無可靠根據(jù),又不監(jiān)測(cè)療效的情況下,擅自以隔日口服的方法令患者長(zhǎng)期使用。這種方法是不可取的。因?yàn)榇蟛糠炙幬锏陌胨テ诓蛔?4小時(shí)(氨氯地平除外),多數(shù)是12~18小時(shí)。因此,這種隔日用藥的方法只能導(dǎo)致血藥濃度忽高忽低,嚴(yán)重影響療效。
機(jī)械地執(zhí)行診療指南
對(duì)此,頊志敏教授強(qiáng)調(diào),臨床診療指南來自于大量的大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn),是臨床決策方向性和原則性的依據(jù),是醫(yī)療實(shí)踐的行為規(guī)范。但是,臨床試驗(yàn)并不等于臨床實(shí)踐,前者具有一定的灰色區(qū)域和限制性,任何執(zhí)行指南不力或過分機(jī)械照搬均是臨床的誤區(qū)。兩者之間的轉(zhuǎn)化存在著許多缺口,制定科學(xué)的臨床決策體系,規(guī)范醫(yī)療實(shí)踐行為是填補(bǔ)這一缺口的橋梁。
總之,在臨床實(shí)踐中,應(yīng)該不斷更新觀念與知識(shí),遵循循證醫(yī)學(xué)原則,科學(xué)決策用藥方案,避免不規(guī)范的醫(yī)療行為,保證臨床用藥的優(yōu)質(zhì)、可靠、高效、安全。
指出,過多攝入動(dòng)物食品和脂肪是造成心臟病的主要原因。
必須記住,動(dòng)物蛋白飲食會(huì)增加膽固醇的攝入量,從而增加心血管疾病的危險(xiǎn)。
在注意限制鈉鹽的同時(shí),還應(yīng)注意食物中的含鈉量,例如:人們所食用的掛面,含鈉量就較多。同時(shí)還應(yīng)減少食用腌制食品,如咸魚、火腿、咸菜等。
要養(yǎng)成飲食清淡的習(xí)慣,切勿隨意增添細(xì)鹽、味精等調(diào)味品。
如果感覺膳食過淡無味,可以利用酸味佐料,如保健醋、糖醋調(diào)料等。一般谷類、瓜果、茄子、豆類等食物含鈉量較少,故要降低飲食中鈉的含量,可選用以上食物。
主食中宜多吃粗糧、雜糧,少吃精制米面,同時(shí)減少糖類的進(jìn)食量。如果體內(nèi)脂肪過多,膽固醇增加,沉積在血管內(nèi),就會(huì)促使動(dòng)脈硬化形成。
體重增加越多,心臟負(fù)荷越重。因此,必須節(jié)制飲食,積極控制體重。
世界衛(wèi)生組織的口號(hào)是:飲酒越少越好,最好不飲。因?yàn)?,飲酒量與心血管疾病之間呈正相關(guān)。此外,與飲酒史的長(zhǎng)短也有關(guān),長(zhǎng)期飲酒者心血管疾病的發(fā)生率均高于不飲酒者。
吸煙是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一。
調(diào)查表明,吸煙者中高血壓的發(fā)病率比不吸煙者高2.5倍。有吸煙習(xí)慣的高血壓病患者,由于對(duì)降壓藥物的敏感性減弱,抗高血壓治療療效不滿意,以致不得不加大用藥劑量。
吸煙使血低密度脂蛋白膽固醇升高,高密度脂蛋白膽固醇下降。因此,吸煙者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程加快,容易發(fā)生急、慢性心血管疾病。
煙草中的有毒成分尼古丁能刺激心臟使心率加快、血管收縮、血壓升高。所以,患有心血管疾病的朋友,一定要戒煙。
蔬菜中一般都含有豐富的鉀、礦物質(zhì)和維生素,特別是黃綠色蔬菜中的維生素K、維生素C的含量更高,有提高血清鈣離子,防止血液凝固,止血及增加血管活性的功能,所以,心血管疾病患者應(yīng)多吃蔬菜。
另外,水果中也含有豐富的鉀,如橘子、香蕉等。
多吃蔬菜和水果還能保持病人的大便通暢。蛋白質(zhì)中的含巰氨基酸可以降低血液粘稠度,抗動(dòng)脈粥樣硬化。
所以要適當(dāng)食用含有這種氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白食品,如魚類、豆制品等。但如果在心血管疾病的同時(shí)伴有腎功能不全,則只宜食用優(yōu)質(zhì)的動(dòng)物蛋白,而不宜食用豆制品類。
另外,在日常的飲食中,宜少飲用肉湯類,因?yàn)槿鉁泻苯鑫镌黾?,它能促進(jìn)體內(nèi)尿酸多,加重心、肺、腎負(fù)擔(dān)。
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