治療有肺栓塞癥狀的DVT依諾肝素與普通肝素療效相當(dāng)

已有研究比較了低分子量肝素與普通肝素治療深靜脈血栓(DVT)的療效,但尚無(wú)研究比較存在或沒(méi)有肺栓塞(PE)時(shí)使用兩種肝素的療效。為此,法國(guó)Bellevue大學(xué)醫(yī)院的Mismetti等檢索了Medline和Embase數(shù)據(jù)庫(kù),從中提取資料進(jìn)行分析,并在Chest[2005,128(4):2203]上發(fā)表了分析結(jié)果。

研究者從包括1503例患者(其中749例患者接受依諾肝素治療,754例患者接受普通肝素治療)的3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中提取數(shù)據(jù)進(jìn)行了薈萃分析。結(jié)果表明,有抗凝治療意向的人群中發(fā)生靜脈血栓栓塞的RR為0.81(依諾肝素/普通肝素)。存在臨床PE的患者(235例,RR=0.84)與沒(méi)有臨床PE的患者(1268例,RR=0.71)相比,臨床轉(zhuǎn)歸無(wú)差異,兩組間無(wú)顯著異質(zhì)性(P=0.76)。使用依諾肝素有降低患者死亡率和減少大出血發(fā)生的趨勢(shì)。

評(píng)價(jià)者結(jié)論:存在有癥狀的PE時(shí),依諾肝素治療深靜脈血栓的療效和安全性與普通肝素相當(dāng)。

依諾肝素鈉注射液的注意事項(xiàng)

用藥注意事項(xiàng)在下述情況中應(yīng)小心使用本品：止血障礙、肝腎功能不全患者，有消化道潰瘍史，或有出血傾向的器官損傷史，近期出血性腦卒中，難以控制的嚴(yán)重高血壓，糖尿病性視網(wǎng)膜病變；近期接受神經(jīng)或眼科手術(shù)和蛛網(wǎng)膜下腔／硬膜外麻醉(見(jiàn)【注意事項(xiàng)】)。與所有抗凝藥合用時(shí)，將發(fā)生出血（見(jiàn)不良反應(yīng)）應(yīng)立即查明出血原因并給予適當(dāng)干預(yù)在老年患者特別是]歲的患者未發(fā)現(xiàn)預(yù)防劑量的低分子肝素引起出血事件增加而治療劑量時(shí)則可引起出血并發(fā)癥建議密切觀察腎功能不全患者：在應(yīng)用低分子肝素治療前需評(píng)估腎功能特別是歲及以上老年人主要利用Cockcroft公式以及近期測(cè)定的體重確定肌酐清除率( Clcr)評(píng)估男性患者Clcr=(-年齡)×體重／(.×血清肌酐)此處年齡單位為“歲”體重為kg血清肌酐為?mol/l對(duì)于女性患者需將此公式結(jié)果乘以.當(dāng)血清肌酐單位為mg/ml時(shí)此數(shù)值需乘以.在腎功能損害的患者用低分子肝素的暴露量增加導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增大所以在嚴(yán)重腎功能不全患者（肌酐清除率約為ml/min）需調(diào)整用藥劑量推薦劑量預(yù)防每日一次 AxaIU_,治療劑量每日一次 AxaIU/kg中度及輕度腎功能不全患者建議治療時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。肝功能不全患者應(yīng)給予特別注意低體重患者(女性[45kg男性[57kg)應(yīng)用預(yù)防劑量的低分子肝素時(shí)的暴露量增加導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增大應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè).. 實(shí)驗(yàn)室檢查血小板監(jiān)測(cè)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥( HIT)治療期間存在出現(xiàn)嚴(yán)重的有時(shí)為血栓性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(主要報(bào)道為普通肝素低分子量肝素較少見(jiàn))的風(fēng)險(xiǎn)此主要為免疫源性稱(chēng)為II型HIT由于存在血小板減少風(fēng)險(xiǎn)無(wú)論因何適應(yīng)癥使用或使用何種劑量都應(yīng)進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)需在給藥前或初始治療后小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)并在治療期間一周監(jiān)測(cè)兩次當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于100000 /mm[sup]2[/sup]和／或在兩次連續(xù)計(jì)數(shù)間血小板下降達(dá)%-%則應(yīng)懷疑為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥主要發(fā)生在肝紊治療-天（約在治療天后為發(fā)生高峰期）如果既往有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥病史,則可能會(huì)較早發(fā)生,也有在治療天后發(fā)生的少數(shù)報(bào)道,因此開(kāi)始治療,前需詳細(xì)系統(tǒng)地詢問(wèn)患者相關(guān)病史,而且,當(dāng)再次使用肝素時(shí)復(fù)發(fā)血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)可能持續(xù)幾年甚至長(zhǎng)期在所有病例中肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的發(fā)生是一個(gè)緊急情況需要專(zhuān)家的建議血小板計(jì)數(shù)明顯的下降(基線值的%-%)是一個(gè)警告即使之前血小板計(jì)數(shù)達(dá)到臨界水平,如果觀察到血小板計(jì)數(shù)的下降,則需對(duì)所有病例進(jìn)行檢查1.立即證實(shí)血小板計(jì)數(shù)2.如果證實(shí)血小板數(shù)下降甚至血小板下降有所增加在沒(méi)有其他明確原因存在時(shí)應(yīng)中止肝素治療為了在體外進(jìn)行血小板聚集率檢測(cè)以及免疫檢查利用檸檬酸鹽試管采集樣本但是在此情況下立即采取的的措施并不是基于體外血小板聚集率或免疫檢查結(jié)果因?yàn)橹挥幸恍┨厥鈱?shí)驗(yàn)室才能常規(guī)做這些檢查而且最理想也是在幾小時(shí)后取得結(jié)果然而這些檢查對(duì)于輔助診斷并發(fā)癥是是必需的因?yàn)槿绻^續(xù)肝素治療血栓風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很高3.預(yù)防和治療肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥相關(guān)的血栓并發(fā)癥如果繼續(xù)抗凝治療是必須的則需將肝素替換為其他類(lèi)別的抗凝藥物如達(dá)那肝素鈉或水蛭素但無(wú)論治療還是預(yù)防的劑量均需個(gè)體化肝素替換為口服抗凝藥臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查將加強(qiáng)口服抗凝藥療效的監(jiān)測(cè).由于口服抗凝治療達(dá)到最佳療效前有段間隔期,因此肝素治療應(yīng)繼續(xù)按固定劑量治療,目的是在兩次連續(xù)檢查期間,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)值保持在預(yù)期的治療范圍抗Xa因子活性的監(jiān)測(cè).由于很多臨床研究顯示，根據(jù)體重調(diào)整低分子肝紊劑量，其療效在實(shí)驗(yàn)室檢查尚未建立，但是實(shí)驗(yàn)室檢查如抗Xa因子活性的監(jiān)測(cè)也許在某些臨床存在用藥過(guò)量危險(xiǎn)時(shí)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)的管理有一定的作用。這些情況主要發(fā)生在低分子肝素用于治療時(shí)一下患者的給藥：1）輕到中度的腎功能衰竭患者。由于低分子肝素不同于普通肝素，主要是通過(guò)腎臟消除，任何腎功能衰竭疾病均能導(dǎo)致相對(duì)用藥過(guò)量（【禁忌癥】）2）體重過(guò)高或過(guò)低（消瘦甚至惡病質(zhì)，肥胖）；3）不敏原因的出血。相反，如果低分子肝素治療遵循治療建議（特別是治療療程），在預(yù)防性用藥或血液透析時(shí)可不推薦實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。未確定重復(fù)給藥后可能村咋的肝素治療累積效應(yīng)，建議如果可以，在血藥濃度高峰采集血樣（根據(jù)收集的數(shù)據(jù)）例如每天兩次皮下注射時(shí)，在第三次注射后約4小時(shí)采集。通過(guò)重復(fù)Xa因子活性以確定血肝素水平，如每隔2到3天檢查一次，需根據(jù)個(gè)別情況和前次測(cè)定結(jié)果，可能需考慮調(diào)整低分子肝素劑量。在臨床試驗(yàn)期間的抗Xa活性測(cè)定的平均值是利用熒光法測(cè)定（氨酰分解法）測(cè)定的?；罨糠帜蠲笗r(shí)間（aPTT)一些低分子肝素中度增加aPTT,由于未建立臨床相關(guān)性，采用該檢測(cè)進(jìn)行治療效果監(jiān)測(cè)是沒(méi)有意義的。以下情況需進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)1）肝功能不全2）胃腸道潰瘍時(shí)或任何其他器官可能出血的損傷。3）脈絡(luò)視網(wǎng)膜血管疾病4）大腦或脊髓手術(shù)后5）腰椎穿刺，主要是考慮可能有脊髓出血風(fēng)險(xiǎn)，因此盡可能延期6）與影響凝血的藥物合用（見(jiàn)【藥物相互作用】）在所有病例中都應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑特殊警告：禁止肌內(nèi)給藥遠(yuǎn)離兒童放置

克賽簡(jiǎn)介

目錄1拼音2依諾肝素鈉說(shuō)明書(shū) 2.1藥品名稱(chēng)2.2英文名稱(chēng)2.3克賽的別名2.4分類(lèi)2.5劑型2.6依諾肝素鈉的藥理作用2.7依諾肝素鈉的藥代動(dòng)力學(xué)2.8依諾肝素鈉的適應(yīng)證2.9依諾肝素鈉的禁忌證2.10注意事項(xiàng)2.11依諾肝素鈉的不良反應(yīng)2.12依諾肝素鈉的用法用量2.13克賽與其它藥物的相互作用2.14專(zhuān)家點(diǎn)評(píng) 這是一個(gè)重定向條目，共享了依諾肝素鈉的內(nèi)容。為方便閱讀，下文中的依諾肝素鈉 已經(jīng)自動(dòng)替換為克賽 ，可點(diǎn)此恢復(fù)原貌 ，或使用備注方式展現(xiàn) 1拼音 kè sài

2克賽說(shuō)明書(shū)

2.1藥品名稱(chēng)

克賽

2.2英文名稱(chēng)

Enoxaparin Sodium

2.3克賽的別名

瑞肝素鈉；帕肝素鈉；那屈肝素鈣；依諾肝素鈉；依諾肝素；Clexane；Lovenox

2.4分類(lèi)

循環(huán)系統(tǒng)藥物 > 抗血栓藥物 > 抗凝劑

2.5劑型

針劑：20mg（0.2ml），40mg（0.4ml），200mg（2ml），500mg（5ml）。

2.6克賽的藥理作用

克賽為低分子量肝素制劑，可使抗凝血因子Ⅹa與Ⅱa活力的比值大于4，從而發(fā)揮很強(qiáng)的抗血栓形成功能和一定的溶血栓作用。推薦劑量下總的凝血指標(biāo)無(wú)明顯變化，血小板聚集時(shí)間及與纖維蛋白原的結(jié)合也無(wú)變化。盡管低分子量肝素（LMWH）適用于所有分子量小于8000 Da的肝素片段，但每一片段的效應(yīng)仍取決于分子量。體外將克賽（分子量為4000～6000 Da）和未分離肝素進(jìn)行對(duì)比的研究顯示，根據(jù)各自的分子量，與未分離肝素的作用相比較，克賽對(duì)凝血酶的抑制作用降低約5倍。體內(nèi)研究也顯示皮下應(yīng)用肝素，激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）顯著長(zhǎng)于皮下應(yīng)用克賽。

2.7克賽的藥代動(dòng)力學(xué)

克賽皮下注射的最大效應(yīng)時(shí)間為3～5h，持續(xù)時(shí)間為24h，生物利用度為92%，這取決于抗凝血因子Ⅹa的活性。動(dòng)物研究顯示克賽在腎、肝和脾選擇性聚集，分布容積（Vd）為6～7L/kg。其半衰期平均為4.5h（3～6h），老年人為6～7h，腎衰患者平均延長(zhǎng)1.7倍。腎臟是克賽排泄的基本途徑，主要通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)。

2.8克賽的適應(yīng)證

1.主要用于預(yù)防整形外科和一般外科手術(shù)后靜脈血栓的形成和血液透析時(shí)體外循環(huán)發(fā)生的凝血。

2.預(yù)防深靜脈血栓形形形成及肺栓塞，治療已經(jīng)形成的深靜脈血栓。

2.9克賽的禁忌證

1.對(duì)克賽過(guò)敏者。

2.急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者。

3.凝血功能?chē)?yán)重不正常者。

4.血小板缺乏癥和體外血小板聚集試驗(yàn)陽(yáng)性者。

5.對(duì)肝素或肉類(lèi)制品過(guò)敏者。

6.活動(dòng)性胃、十二指腸潰瘍及腦血管意外（伴全身性血栓者除外）患者。

7.妊娠前3個(gè)月內(nèi)。

2.10注意事項(xiàng)

1.（1）肝功能不全者；（2）尚未控制的高血壓患者；（3）有消化道潰瘍史者。（4）哺乳期婦女。

2.克賽不可與其他注射劑或靜脈輸注液混合。

3.注射的理想部位是患者臥床時(shí)前側(cè)或背側(cè)腹壁中央的皮下組織，注射應(yīng)左右兩側(cè)交替進(jìn)行。注射前不可推或拉注射活塞，以免劑量不準(zhǔn)或注射部位出現(xiàn)血腫。

4.過(guò)量注射可引起出血．可用魚(yú)精蛋白中和。魚(yú)精蛋白1mg可中和克賽1mg抗凝血因子Ⅱa的作用。高劑量的魚(yú)精蛋白不能全部中和抗凝血因子Ⅹa（最多60%），但仍可保持其抗血栓形成的作用。

5.克賽不宜肌內(nèi)注射。鞘內(nèi)/硬膜外麻醉時(shí)使用克賽，可引起長(zhǎng)時(shí)間或永久性 *** 脊柱內(nèi)出血，發(fā)生的危險(xiǎn)會(huì)因術(shù)后置留硬膜外導(dǎo)管而增加。仔細(xì)監(jiān)護(hù)患者以防發(fā)生脊柱和硬膜外出血，發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，應(yīng)立即停藥。

6.鑒于不同的低分子肝素并不等效，在同一療程中不使用不同的產(chǎn)品。

7.克賽開(kāi)瓶后使用時(shí)間不宜超過(guò)24h。

2.11克賽的不良反應(yīng)

1.克賽可能引起血小板減少，偶見(jiàn)氨基轉(zhuǎn)移酶及堿性磷酸酶異常，罕見(jiàn)注射局部淤斑、肝功能異常。

2.有報(bào)道使用鞘內(nèi)硬膜外麻醉或術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管的同時(shí)注射克賽，可發(fā)生脊柱內(nèi)出血，后者會(huì)引起不同程度的神經(jīng)損傷，包括長(zhǎng)期或永久性的麻痹。

2.12克賽的用法用量

1.每次1mg/kg，每天2次。靜脈注射：必要時(shí)可予負(fù)荷劑量30mg靜脈注射。

2.動(dòng)脈注射：按體重1mg/kg給藥，于動(dòng)脈導(dǎo)管中注入，可防止體外循環(huán)凝血。如患者有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)（特別是在手術(shù)前后透析）或有進(jìn)行性出血癥狀時(shí)，每次透析可按0.5mg/kg或0.75mg/kg給藥。

2.13藥物相互作用

與維生素K、抗血小板聚集藥，非甾體抗炎藥及右旋糖酐等并用，易發(fā)生相互作用。

2.14專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

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