抗抑郁新藥度洛西汀與抑郁癥診斷和治療新進展

抑郁癥診斷和治療新進展

抑郁癥是一種嚴重疾病，發(fā)病率高，患者自殺率非常高。目前，抑郁癥在全球的疾病負擔排名中位居前列，而且隨著時間的推移，預計到2020年，抑郁癥的全球疾病負擔排名可能上升到第二位。

抑郁癥與軀體癥狀共存

患有軀體疾患的患者通常容易伴發(fā)抑郁癥，約50％的卒中、帕金森病患者，25％的癌癥患者伴有抑郁癥。另外，多發(fā)軀體癥狀提示患者可能存在抑郁癥。一項在全球（包括上海）進行的調(diào)查研究表明，軀體癥狀數(shù)量與精神癥狀數(shù)量成明顯線性相關(guān)關(guān)系。疼痛癥狀與抑郁癥高度相關(guān)，歐洲一項研究表明，正常人群中疼痛癥狀的發(fā)生率約為15％，而在抑郁癥患者中，疼痛發(fā)生率為正常人群的3倍。

目前存在的抑郁癥診斷標準都比較強調(diào)精神癥狀，相對忽視軀體癥狀。一項國際研究提示，69％的抑郁癥患者存在軀體癥狀。77％主訴精神癥狀的抑郁癥患者得到診斷，而僅有22％主訴軀體癥狀的抑郁癥患者得到診斷。忽視軀體癥狀導致抑郁癥被誤診或漏診，使患者輾轉(zhuǎn)于其他臨床科室尋求治療，既延誤了患者的診治，也浪費了醫(yī)療資源。

治療抑郁癥新藥——度洛西汀

研究表明，疼痛等軀體癥狀對目前廣泛使用的5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI）類抗抑郁藥物反應最小。新型的雙通道抑制劑（SNRI），如度洛西汀，能夠顯著抑制神經(jīng)元突觸對5-HT和去甲腎上腺素（NE）的再攝取，對抑郁癥患者的軀體癥狀能起到明顯的緩解作用。臨床試驗證實，度洛西汀60mg可有效控制抑郁癥患者的精神和軀體癥狀（圖1和圖2）。臨床醫(yī)師實踐工作中碰到軀體疼痛癥狀表現(xiàn)明顯的抑郁癥患者，可以嘗試采用度洛西汀進行治療，可取得較好療效。

度洛西汀的臨床藥理學及臨床應用

度洛西汀的藥效學

度洛西汀的化學名稱為(S)-(+)-N-甲基-g-(1-萘羥基)-2-硫苯丙胺鹽酸鹽，是一種5-HT與NE再攝取的強效、高度特異性雙重抑制劑。臨床前研究表明，度洛西?。ā?0mg/d）能平衡地抑制5-HT和NE再攝取，顯著提高大腦額葉皮層和下丘腦細胞外5-HT和NE水平；與其他抗抑郁癥藥物相比，度洛西汀平衡抑制放射性配體結(jié)合至5-HT和NE再攝取轉(zhuǎn)運體，NE/5-HT比值為9，是目前該領(lǐng)域內(nèi)最平衡的雙通道抑制劑（表1）。

度洛西汀的藥代動力學

度洛西汀（腸溶制劑）口服后吸收完全。平均滯后2小時藥物開始被吸收，峰濃度時間為6小時。連續(xù)服用3天血藥濃度達穩(wěn)定狀態(tài)，外周半衰期為12小時。藥物與血漿蛋白有高度親和性(>90%)。

藥物通過肝細胞色素P450酶系統(tǒng)中的2D6和1A2同工酶代謝(1A2>2D6)，無具有臨床意義的活性代謝產(chǎn)物?？诜┝看蠹s1%以原形經(jīng)尿液排泄、70%以代謝產(chǎn)物形式經(jīng)尿液排泄、20%以代謝產(chǎn)物形式經(jīng)糞便排泄。肝、腎功能不全可影響藥物排泄，不推薦在肝、腎功能不全患者中使用度洛西汀。

度洛西汀的臨床應用

目標劑量：度洛西汀起始劑量和治療劑量一樣，都是60mgqd，如果患者不能耐受起始劑量，可以考慮用較低的起始劑量或指導患者在用餐時服用。最近的研究顯示，在用餐時服用60mg度洛西汀，可以顯著降低惡心發(fā)生率。對于起始劑量較低的患者，應該盡快將劑量調(diào)整回目標劑量60mgqd。

目標患者：同時伴有情緒癥狀和疼痛性軀體癥狀的抑郁患者和軀體不適主訴多的抑郁患者。

表1幾種抗抑郁藥物體外抑制單胺再攝取的能力

化合物 NE5-HT NE/5-HT

度洛西汀7.50.89

文拉法辛24808230

氯咪帕明380.28136

氟西汀2400.81296

帕羅西汀400.13308

舍曲林4200.291448

西酞普蘭40701.23391

度洛西汀藥理機制及臨床療效

目前對抑郁癥的治療目標已經(jīng)從有效提高到臨床治愈。研究表明，無殘留癥狀的臨床治愈可降低抑郁癥的復發(fā)風險，在獲得臨床治愈的抑郁癥患者中，伴有殘留癥狀者復發(fā)速度和比例均為無殘留癥狀者的3倍。抑郁癥的殘留癥狀中，94％為軀體癥狀，軀體癥狀是妨礙患者獲得臨床治愈的主要障礙之一。根據(jù)新的治療目標，接受SSRI類抗抑郁藥物治療的患者僅有33%獲得臨床治愈。

另外，多項研究提示，43.4%～69％的抑郁癥患者存在軀體疼痛癥狀；疼痛的嚴重程度與抑郁癥的嚴重程度成正相關(guān)；疼痛性軀體癥狀可預測患者臨床治愈的時間長短；通過改善疼痛癥狀可以獲得更高的臨床治愈率。

ARTIST（A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment）研究顯示，抑郁的情緒障礙和軀體癥狀對SSRI類抗抑郁藥物的反應不同，伴疼痛性軀體癥狀的患者對治療的反應最?。▓D1）。

由于SSRI類藥物的起效時間、臨床治愈率和對軀體癥狀的療效不夠理想，因此臨床上需要療效更強的雙重作用藥物以期達到更高的臨床治愈率，快速緩解癥狀，有效治療抑郁癥相關(guān)的軀體癥狀(尤其是疼痛性軀體癥狀)，同時具有較好的安全性和耐受性。

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度洛西汀是新型的SNRI類藥物，臨床前研究顯示，度洛西汀能平衡地抑制5-HT和NE再攝取，度洛西汀與5-HT/NE轉(zhuǎn)運體有高度親和力，與其他神經(jīng)遞質(zhì)沒有顯著親和力。度洛西汀有效作用于各種臨床前持續(xù)性疼痛模型。

證據(jù)顯示，對抑郁癥伴隨的疼痛性軀體癥狀進行有效治療，有助于獲得更強的臨床療效、增加患者獲得臨床治愈的機會。

6項隨機雙盲安慰劑對照臨床研究表明，度洛西汀60mg/d臨床療效良好。2項獨立研究證實了度洛西汀60mg/d的臨床療效，度洛西汀治療第1周即顯著改善精神性焦慮；治療第2周，度洛西汀即可顯著改善抑郁癥狀；度洛西汀顯著改善抑郁伴隨的各種軀體疼痛癥狀。

度洛西汀臨床研究中（40～120mg/d）常見的不良反應為惡心、嘔吐、口干、乏力、嗜睡、多汗、食欲減退等。度洛西汀組因不良反應的中斷率為9.7%，安慰劑組為4.2%。度洛西汀對血壓、心率、QTc間期的影響沒有臨床意義。

總 結(jié)

隨著對精神健康的重視，抑郁癥的診治也在不斷進展。我們需要更多作用機制不同、療效更好的藥物，以給患者提供最佳的治療選擇。欣百達是一種平衡的雙通道抗抑郁藥，可以更快、更廣泛地緩解抑郁癥的情緒和軀體癥狀，幫助患者獲得更高臨床治愈率。欣百達2004年底在美國首先上市，2007年2月即達到“重磅炸彈”的標準(單年銷量超過10億美金)，相信在中國上市后，也能讓更多的中國患者擺脫抑郁癥帶來的身心痛楚。

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