明確用藥策略提高PCI療效

明確用藥策略提高PCI療效

自從1977年Andreas Gruentzig在人體內(nèi)進(jìn)行首例球囊擴(kuò)張術(shù)后，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）在30年來取得了顯著進(jìn)步，成為當(dāng)今世界上最常見的治療方法之一。然而，隨著介入治療的推廣，帶來了許多難解的問題，例如支架內(nèi)血栓形成等。前不久由衛(wèi)生部心血管病防治中心與美國(guó)德克薩斯心臟中心聯(lián)合舉辦的“2007北京國(guó)際心血管病論壇”上，關(guān)于介入治療的討論一直沒有中斷過。其中專家學(xué)者們就介入治療的用藥策略所進(jìn)行的一系列闡述，對(duì)于提高介入治療的療效具有一定的指導(dǎo)意義。

過早中斷抗血小板治療風(fēng)險(xiǎn)高

據(jù)報(bào)道，2/3發(fā)生支架內(nèi)血栓的患者會(huì)發(fā)生急性心肌梗死，死亡率約為31%~45%。瑞典的一項(xiàng)研究表明，在超過3.9萬名接受過冠脈支架治療的患者中，相比金屬裸支架組患者，藥物洗脫支架組患者在治療后4年間的死亡率及心肌梗死率更高。但研究人員最近在維也納召開的歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）年會(huì)上進(jìn)一步報(bào)告說，盡管藥物洗脫支架組中持續(xù)存在相對(duì)較高的支架內(nèi)血栓形成率，但治療后第5年的組間死亡率差異已不再顯著。其可能原因是較高的遲發(fā)性支架內(nèi)血栓形成率所致不良轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)已為血管再狹窄和靶血管重建率顯著降低而致風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)減少所平衡。

通過單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)效抗血小板藥物可以減少血栓性阻塞風(fēng)險(xiǎn)。澳大利亞墨爾本大學(xué)的林延齡教授指出，目前抗小血板治療的過早撤藥被視為急性和遲發(fā)性血栓形成的最重要原因。應(yīng)用藥物洗脫支架治療后的遲發(fā)性支架內(nèi)血栓形成在過早中斷二聯(lián)抗血小板治療的患者中最為常見。據(jù)報(bào)道，若過早中斷二聯(lián)抗血小板治療，支架內(nèi)血栓形成率高達(dá)29%。美國(guó)杜克大學(xué)的一項(xiàng)大規(guī)模臨床觀察性研究表明，應(yīng)用藥物洗脫支架的患者若持續(xù)服用氯吡格雷6~12個(gè)月，相比過早停藥的患者，可顯著降低死亡率及心肌梗死率；在24個(gè)月的隨訪期間，用藥6個(gè)月的死亡率為3.1%（停藥組為7.2%），用藥12個(gè)月的死亡率為0（停藥組為4.5%）。而在應(yīng)用金屬裸支架治療的患者中，無論氯吡格雷的療程如何，未觀察到類似的死亡率或心肌梗死率的差異。根據(jù)這些已經(jīng)公布的數(shù)據(jù)，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）的相關(guān)專家組已提出建議：置入藥物洗脫支架的患者，二聯(lián)抗血小板藥物必須應(yīng)用至少12個(gè)月。但二聯(lián)抗血小板治療的最佳療程仍是未知。目前，大多數(shù)心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)這一建議表示認(rèn)同，部分醫(yī)生甚至提倡在藥物洗脫支架治療后應(yīng)無限期應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治療。但是對(duì)于應(yīng)用第一代藥物洗脫支架治療后是否需要無限期應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治療，仍存在爭(zhēng)議。

在臨床應(yīng)用意義方面，延長(zhǎng)二聯(lián)抗血小板治療將增加醫(yī)療費(fèi)用并增大發(fā)生相關(guān)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于擇期非心臟手術(shù)及微創(chuàng)操作。因此，林延齡教授認(rèn)為，必須建立一項(xiàng)圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)治療方案以替代二聯(lián)抗血小板治療。一項(xiàng)最近公布的治療方案建議近期接受藥物洗脫支架治療的患者若需進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前的前3天靜脈輸注普通肝素和血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗劑。靜脈抗血小板治療可在術(shù)前6小時(shí)予以停止，且建議術(shù)后口服應(yīng)用二聯(lián)抗血小板進(jìn)行治療。該療法安全可行，圍手術(shù)期需全程應(yīng)用阿司匹林。另外，臨床必須牢記對(duì)于應(yīng)用常用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）產(chǎn)生的個(gè)體反應(yīng)差異。對(duì)于這些反應(yīng)差異的簡(jiǎn)單的床旁評(píng)價(jià)，可以成為臨床實(shí)踐中的常規(guī)指導(dǎo)。這將進(jìn)一步改善藥物洗脫支架用于治療冠脈疾病的安全性。對(duì)于應(yīng)用第一代藥物洗脫支架治療后的眾多患者及治療醫(yī)生而言，必須嚴(yán)格遵照歐美心臟疾病協(xié)會(huì)所建議的指導(dǎo)方法進(jìn)行長(zhǎng)期抗血小板治療。

復(fù)雜PCI圍手術(shù)期用藥策略至關(guān)重要

對(duì)于復(fù)雜冠脈病變和合并左心功能障礙、腎功能損害、糖尿病等臨床情況的患者進(jìn)行的PCI治療，被稱為復(fù)雜PCI。這類手術(shù)存在很高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院的陳方副教授等指出，盡管復(fù)雜PCI手術(shù)成功與否高度依賴于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，但復(fù)雜PCI圍手術(shù)期抗栓治療對(duì)于成功的PCI和術(shù)后減少血栓并發(fā)癥至關(guān)重要，尤其是臨床中藥物涂層支架越來越多，多重抗血小板聯(lián)合抗凝治療可大大提高PCI的療效和安全性。

對(duì)于抗血小板治療，據(jù)陳方介紹，若是穩(wěn)定性冠心病患者行復(fù)雜PCI術(shù)，術(shù)前長(zhǎng)期服用阿司匹林（每天75~160毫克）的患者，在PCI術(shù)前應(yīng)口服阿司匹林75~300毫克；術(shù)前未規(guī)律服用阿司匹林的患者，在PCI術(shù)前至少兩小時(shí)（最好24小時(shí)前）口服阿司匹林300毫克。對(duì)于急性冠脈綜合征患者，一旦確診必須立即給予阿司匹林300毫克。PCI術(shù)后每日劑量在75~160毫克，長(zhǎng)期服用。劃行PCI的患者，術(shù)前均應(yīng)盡早應(yīng)用噻吩吡啶類藥物（包括氯吡格雷和噻氯匹啶）。有研究表明，PCI術(shù)前如給予高于常規(guī)負(fù)荷量的劑量，其發(fā)揮抗血小板作用更為迅速。且術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期同阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于復(fù)雜PCI術(shù)后患者，可以考慮延長(zhǎng)服用時(shí)間。

GPⅡb/Ⅲa拮抗劑是目前最強(qiáng)的抗血小板藥物。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，GPⅡb/Ⅲa拮抗劑適用于急性冠脈綜合征患者。包括具有急性血栓、肌鈣蛋白水平升高的高危非ST抬高的急性冠脈綜合征（NSTEACS）患者或有其他臨床高危因素的患者。對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，不常規(guī)推薦GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，但是如果冠脈造影發(fā)現(xiàn)血栓、血流緩慢或無復(fù)流的復(fù)雜病變，可考慮將GPⅡb/Ⅲa拮抗劑作為補(bǔ)救治療。如術(shù)中應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，一般在術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用一段時(shí)間。

另外，目前關(guān)于西洛他唑預(yù)防PCI術(shù)后急性并發(fā)癥的研究結(jié)果不一致。對(duì)于不能應(yīng)用噻吩吡啶類藥的患者，可考慮西洛他唑替代。

對(duì)于抗凝治療，據(jù)陳方介紹，復(fù)雜PCI術(shù)中應(yīng)當(dāng)使用普通肝素。對(duì)于急性冠脈綜合征和有殘余血栓或夾層的患者，術(shù)后也應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。目前急性ST段抬高性冠脈綜合征術(shù)后一般維持48小時(shí)，而無ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征術(shù)后多采用低分子肝素，一般7~10天。

對(duì)于PCI前已皮下注射低分子肝素的NSTEACS患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)前最后一次使用低分子肝素的時(shí)間采取不同的抗凝治療。最新的EXTRACT-TIM125研究表明，進(jìn)行PCI的ST抬高的急性冠脈綜合征（STEACS）患者應(yīng)用低分子肝素相對(duì)應(yīng)用普通肝素，其死亡和/或非致死性心梗相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降23%，而嚴(yán)重出血沒有明顯增加。成功無并發(fā)癥的PCI術(shù)后無需常規(guī)應(yīng)用低分子肝素。

直接凝血酶抑制劑的主要適應(yīng)證為發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥時(shí)替代肝素，并非首選治療。ACUITY研究表明，中高危NSTEACS患者早期進(jìn)行介入治療，比伐盧定可以替代普通肝素或依諾肝素，尤其當(dāng)與GPⅡb/Ⅲa拮抗劑合用時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用比伐盧定的臨床凈獲益更多。

冠狀動(dòng)脈的相關(guān)信息

冠心病
冠心病是一種由冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性(動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)力性血管痙攣)狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)的心臟病,亦稱缺血性心臟病。平時(shí)我們說的冠心病多數(shù)是動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起的,又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。其冠狀動(dòng)脈狹窄多系脂肪物質(zhì)沿血管內(nèi)壁堆積所致,這一過程稱為動(dòng)脈硬化。動(dòng)脈硬化發(fā)展到一定程度,冠狀動(dòng)脈狹窄逐漸加重，限制流入心肌的血流。心臟得不到足夠的氧氣供給，就會(huì)發(fā)生胸部不適，即心絞痛。不同人的心絞痛發(fā)作表現(xiàn)不一。多數(shù)人形容其為"胸部壓迫感"，"悶脹感""憋悶感"，部分病人感覺向雙側(cè)肩部、背部、頸部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油緩解。心肌梗塞為冠心病的另一種表現(xiàn)，它胸痛癥狀持久而嚴(yán)重，休息或含服硝酸甘油無效。心肌梗塞時(shí)冠狀動(dòng)脈完全阻塞，該部分心肌因?yàn)闆]有血液供氧而壞死。多數(shù)由于狹窄部分形成血凝塊、粥樣斑塊破裂或血管痙攣等因素引起。
急性冠脈綜合癥
急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA），其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。血小板的激活在ACS的發(fā)生中起著重要作用。
急性冠脈綜合癥的抗栓治療策略
急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute Coronary Syndrome, ACS) 是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂(rupture)或糜爛(erosion)，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，它是包括不穩(wěn)定心絞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列臨床病征。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多患者的臨床癥狀各異，其冠狀動(dòng)脈卻具有非常相似的病理生理改變，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，繼而破裂導(dǎo)致血栓形成。因此急性冠脈綜合征的抗栓治療是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此?？顾ㄖ委熆煞譃榭寡“逯委熀涂鼓钢委煛?br>急性冠脈綜合征根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分為不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。兩者在病生理上的差異可能在于：非ST段抬高型病生理基礎(chǔ)為血栓不完全堵塞動(dòng)脈或微栓塞，而ST段抬高型則為血栓完全阻塞動(dòng)脈血管。雖然兩者病生理過程相似，但兩者在臨床表現(xiàn)和治療策略上有著較大區(qū)別。
一、非ST段抬高急性冠脈綜合征
非ST段抬高急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗。2002年ACC/AHA推出了新的UA/NSTEMI治療指南其中關(guān)于抗血小板和抗凝治療的建議如下：
I 類
冠狀動(dòng)脈
1、應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林(Level of Evidence: A)。
2、阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷 (Level of Evidence: A)。
3、在不準(zhǔn)備做早期介入治療的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，還應(yīng)盡可能使用氯吡格雷，用藥時(shí)間為1 (Level of Evidence: A)－9個(gè)月 (Level of Evidence: B)。
4、在準(zhǔn)備做介入的住院患者，應(yīng)當(dāng)使用使用氯吡格雷1個(gè)月以上 (Level of Evidence: A)，如果沒有出血的高危因素，則可使用9個(gè)月(Level of Evidence: B)。
5、在準(zhǔn)備做擇期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，應(yīng)當(dāng)停藥5－7天 (Level of Evidence: B)。
6、除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝 (Level of Evidence: A)。
7、對(duì)于準(zhǔn)備行心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑 (Level of Evidence: A) IIa 類。
1、對(duì)于持續(xù)性缺血、肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外。
2、與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物，除非準(zhǔn)備在24小時(shí)內(nèi)接受CABG手術(shù) (Level of Evidence: A)。
3、對(duì)于已經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且準(zhǔn)備做心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，應(yīng)當(dāng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，也可以只是在PCI之前使用 (Level of Evidence: B)。
IIb 類
對(duì)于沒有持續(xù)性缺血并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑(Level of Evidence: A)
III 類
1、沒有急性ST段抬高、正后壁MI或新發(fā)LBBB的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療 (Level of Evidence: A)
2、在不準(zhǔn)備做PCI的患者使用阿昔單抗 (Level of Evidence: A)
這一指南長(zhǎng)期指導(dǎo)了我們的臨床工作。但醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展十分迅速，近幾年來隨著各種大規(guī)模臨床研究的開展和新藥物的不斷涌現(xiàn)，許多新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)擺在了我們面前，指南也應(yīng)隨之更新進(jìn)步。2004年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)推出關(guān)于血栓性疾病的指南ACCP7，我們就根據(jù)ACCP7來談一談急性冠脈綜合征的抗栓策略。
（一） NSTE-ACS的抗血小板治療
臨床上常用的抗血小板藥物包括：阿司匹林、噻氯吡啶類、雙嘧達(dá)莫及血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。聯(lián)合抗血小板治療將會(huì)改善臨床預(yù)后。
1、阿司匹林
阿司匹林是抗血小板治療的基礎(chǔ)。它作用于血小板內(nèi)環(huán)氧化酶－1(COX-1)，抑制其活性從而減少花生四烯酸的降解，減少TXA2的產(chǎn)生，抑制GpIIb/IIIa受體的活化，從而達(dá)到抑制血小板活化的作用。ACCP7對(duì)阿司匹林的推薦如下：
對(duì)于所有沒有明確阿司匹林過敏的 NSTE ACS患者，推薦立即口服阿司匹林75 到325mg，隨后每日口服75到162mg (Grade 1A)。
Walletin等人的研究證實(shí)長(zhǎng)期服用阿司匹林能夠顯著降低ACS患者的死亡和心梗機(jī)率，而且這一優(yōu)勢(shì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增加。另一項(xiàng)薈萃分析提示在服用阿司匹林的情況下仍發(fā)生的ACS意味著較差的臨床預(yù)后。
2、噻氯吡啶類藥物
包括抵克立得和氯吡格雷。他們都是血小板ADP受體的拮抗劑。作用于ADP受體，抑制血小板GpIIb/IIIa受體的活化，從而達(dá)到抑制血小板活化的作用。ACCP7對(duì)噻氯吡啶類藥物的推薦如下：
對(duì)于所有沒有明確阿司匹林過敏的 NSTE ACS患者，推薦立即口服氯吡格雷300 mg，隨后75 mg/日 (Grade 1A)
對(duì)于不能馬上進(jìn)行診斷性導(dǎo)管術(shù)或冠脈造影后不能在5天內(nèi)行CABG術(shù)的NSTE-ACS患者，推薦立即口服氯吡格雷300 mg，隨后每日75 mg至9到12個(gè)月，同時(shí)合用阿司匹林 (Grade 1A)
對(duì)于將在24小時(shí)內(nèi)接受冠脈造影的NSTE-ACS的患者，建議在明確冠脈解剖后再開始服用氯吡格雷 (Grade 2A)
對(duì)于正在服用氯吡格雷并準(zhǔn)備接受CABG手術(shù)的患者，推薦術(shù)前停用氯吡格雷5日 (Grade 2A)
CURE試驗(yàn)的目的是為了研究在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上再阻斷ADP途徑所引起的血小板聚集是否可獲益。該試驗(yàn)入選12562例UA/NSTEMI病人，在24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)分組用安慰劑和氯吡格雷（負(fù)荷劑量300mg，然后每天75mg）治療，然后隨訪3～12個(gè)月，所有病人均給以阿司匹林。聯(lián)合終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死、或卒中）發(fā)生率，安慰劑組為11.5%，氯吡格雷組為9.39%（RR0.80，P<0.001）。 PCI-CURE為CURE試驗(yàn)的亞組研究，入選2658例病人，隨機(jī)、雙盲分為安慰劑組（n=1345）和氯吡格雷組（n=1313）所有病人均給以阿司匹林。入選病人在行冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療前平均10天接受安慰劑或氯吡格雷，術(shù)后大多數(shù)病人接受開放標(biāo)簽藥物（氯吡格雷或抵克立得）治療2～4周，之后再使用研究藥物8個(gè)月。初級(jí)終點(diǎn)（聯(lián)合心血管死亡、心肌梗死、或緊急靶血管血運(yùn)重建）安慰劑組為86例（6.4%），氯吡格雷組為59例（4.5%，RR0.7，P=0.03）。氯吡格雷組心血管死亡、心肌梗死事件發(fā)生率下降了31%。CURE試驗(yàn)奠定了氯吡格雷在ACS抗血小板治療中的地位。
3、雙嘧達(dá)莫
雙嘧達(dá)莫即潘生丁，是磷酸二酯酶抑制劑，通過抑制cAMP的產(chǎn)生來抑制血小板的激活。于阿司匹林相比，雙嘧達(dá)莫不增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至在與華法令合用時(shí)也是如此。但在NSTE-ACS患者的急性期治療中沒有證據(jù)支持雙嘧達(dá)莫可以替代或與阿司匹林和氯吡格雷合用
4、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑在動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成以及急性冠脈綜合征的發(fā)病過程中，血小板起非常重要的作用。血小板膜上的糖蛋白（GP）受體與血小板的活力密切相關(guān)，其中GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白原等的結(jié)合是各種血小板激動(dòng)劑導(dǎo)致血小板凝集過程中的最后共同途徑。血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑通過與GPIIb/IIIa受體結(jié)合，抑制血小板凝集，是新一代的血小板抑制劑。ACCP7對(duì)Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors推薦如下：
對(duì)于中高危的NSTE-ACS患者，推薦早期應(yīng)用依替巴肽或替洛非班，同時(shí)合用阿司匹林和普通肝素(Grade 1A)；對(duì)于服用氯吡格雷的中高危的NSTE-ACS患者，推薦同時(shí)早期應(yīng)用依替巴肽或替洛非班治療 (Grade 2A)
對(duì)于NSTE-ACS患者，推薦不使用阿昔單抗作為初始治療，除非冠脈解剖已經(jīng)明確，PCI將在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 (Grade 1A)
臨床試驗(yàn)表明，合用GPIIb/IIIa受體拮抗劑與阿司匹林，比單用阿司匹林和安慰劑更能降低缺血并發(fā)癥的發(fā)生，包括：死亡、急性心肌梗死，需緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植木（CABG）或再次介入治療的發(fā)生；不穩(wěn)定心絞痛和無ST抬高的AMI患者應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑也可獲益，已進(jìn)行的臨床研究包括：PURSUIT、PRISMPLUS、PRISM和 PARAGON。PURSUIT試驗(yàn)中，不穩(wěn)定心絞痛患者30天死亡和MI的發(fā)生率在EPtifibatide組（14.2%）較安慰劑組（15.7%）下降（P=0.04）。96小時(shí)、7天、和6月的死亡和MI發(fā)生率也下降1.2%—1.5%。PRISM—PLUS試驗(yàn)中應(yīng)用阿司匹林、肝素和Tirofiband的不穩(wěn)定心絞痛和無ST抬高的AMI患者7天和30天的死亡率、MI和頑固性心絞痛的發(fā)生率較單純應(yīng)用阿司匹林和肝素者低，7天時(shí)分別為12.9%和17.9%（P=0.04）；30天時(shí)分分別為18.5%和22.3%（P=0.03）；6月時(shí)絕對(duì)值仍下降3.0%—3.2%。PRISM試驗(yàn)比較不穩(wěn)定心絞痛患者應(yīng)用Tirofiband十阿司匹林和肝素十阿司匹林療效，前者48小時(shí)的聯(lián)合終點(diǎn)（死亡、MI和頑固性缺血）發(fā)生率為3.8%，較后者（5.6%）下降32%（P=0.01）。GPIIb/IIIa受體抑制劑作為高效特異的抗血小板藥是目前急性冠脈綜合證最突出的進(jìn)展，但大規(guī)模前瞻性臨床研究仍在進(jìn)行，以進(jìn)一步了解其劑量、效應(yīng)及安全性。
（二）NSTE-ACS的抗凝治療
臨床上常用的抗凝藥物有：普通肝素、低分子肝素、選擇性間接抗Xa因子抑制劑（人工合成戊糖）、選擇性直接抗Xa因子抑制劑（DX-9065a）及凝血酶直接抑制劑。
1、普通肝素
普通肝素與抗凝血酶III結(jié)合，增加AT－III活性，從而滅活I(lǐng)Ia和Xa等凝血因子。ACCP7對(duì)于普通肝素的推薦如下：
對(duì)于NSTE-ACS患者，推薦短期普通肝素與抗血小板治療聯(lián)合應(yīng)用替代單純抗血小板治療 (Grade 1A)； 推薦普通肝素的劑量應(yīng)根據(jù)公斤體重調(diào)整，并將aPTT維持于50到75秒 (Grade 1C)
一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)抗血小板與短期普通肝素聯(lián)合治療降低2周內(nèi)NSTE-ACS患者的死亡和心梗率。普通肝素是ACS抗凝治療的重要基礎(chǔ)。
2、低分子肝素
低分子肝素（LMWH）是普通肝素酶解或化學(xué)降解的產(chǎn)物，抗凝作用與普通肝素大致相同，由于分子量?。ㄆ骄肿恿?500道爾頓），其抗Xa和抗IIa活性比例增加，對(duì)于和血小板結(jié)合了的因子Xa亦有抑制作用，因而抗血栓形成作用更加明顯。LMWH與血漿蛋白非特異性結(jié)合力較低，因而生物利用度較高，半衰期較長(zhǎng)，抗凝效果呈明顯的劑效關(guān)系，皮下注射吸良好，幾乎為100%。以下是ACCP7關(guān)于低分子肝素的推薦：
對(duì)于NSTE-ACS患者，推薦應(yīng)用低分子肝素替代普通肝素 (Grade 1B)
推薦不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)低分子肝素的抗凝效果 (Grade 1C)
對(duì)于已經(jīng)接受了低分子肝素抗凝的NSTE-ACS的患者，建議在PCI術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素抗凝 (Grade 2C)
對(duì)于已經(jīng)接受了GP IIb/IIIa受體拮抗劑治療的NSTE-ACS的患者，建議低分子肝素替代普通肝素進(jìn)行抗凝治療 (Grade 2B)
從薈萃分析中可以看到當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)的抗血栓治療是普通肝素（UFH）和阿司匹林。然而，LMWH比UFH在實(shí)踐和臨床上更具有利之處，可以考慮為ACS內(nèi)科治療以及正準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)介入治療的有效的替代方法?？擅黠@減少急性冠脈綜合征30d死亡率和復(fù)合性心臟事件發(fā)生。
3、間接抗Xa因子抑制劑（人工合成戊糖）
評(píng)價(jià)fondaparinux在TE-ACS和NSTE-ACS中應(yīng)用的安全有效性的大型隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行。2005年ESC上發(fā)布了fondaparinux治療ACS的第一個(gè)大型臨床研究OASIS－5的結(jié)果。OASIS－5研究是一個(gè)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)，入選了來自41個(gè)國(guó)家576個(gè)中心的20，000例ACS患者。目的是評(píng)價(jià)fondaparinux治療ACS的有效性和安全性。結(jié)果顯示fondaparinux在ACS后9天內(nèi)在預(yù)防心血管事件、死亡和缺血發(fā)作方面同enoxaparin一樣有效，并且顯著降低嚴(yán)重出血并發(fā)癥。研究顯示fondaparinux明顯降低ACS事件后1個(gè)月內(nèi)的死亡率，在6個(gè)月的隨訪期內(nèi)同樣有效。這一研究發(fā)現(xiàn)表明fondaparinux很可能成為ACS患者抗血栓藥的新的選擇。
4、凝血酶直接抑制劑
水蛭素及比伐蘆丁能夠選擇性的與凝血酶結(jié)合，并將其滅活。在臨床上多用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少性紫癜的抗凝治療。綜合臨床實(shí)驗(yàn)的薈萃分析提示凝血酶直接抑制劑與普通肝素相比并不能顯著減少ACS患者的死亡和心梗的機(jī)率，而且增加相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)。以下是ACCP7關(guān)于凝血酶直接抑制劑的推薦： 對(duì)于NSTE-ACS患者， 不推薦DTIs 作為首選抗凝治療 (Grade 1B)
為了使指南更具實(shí)踐性， 2005年ACC/AHA推出了 UA/NSTEMI GUIDELINE急診診療指南，強(qiáng)調(diào)了在急診室的治療。根據(jù)UA/NSTEMI的危險(xiǎn)分層，將患者分為早期保守組和早期介入組，兩者治療策略不同。
早期保守策略：
1、阿司匹林 (Class IA)；阿司匹林禁忌時(shí)選擇氯吡格雷(Class IA)
2、氯吡格雷服用至少1個(gè)月 (Class IA)至9個(gè)月 (Class IB)；如不能早期介入，氯吡格雷應(yīng)在急診室近早服用
3、依諾肝素或普通肝素 (Class IA)
4、依替巴肽或替洛非班： 持續(xù)缺血 (Class IIaA) TnI或TnT升高 (Class IIaA) 、其他高危因素 (Class IIaA)
5、非計(jì)劃行進(jìn)PCI，阿昔單抗不應(yīng)早期使用 (Class IIIA)
早期介入策略：
1、阿司匹林(Class IA)；阿司匹林禁忌時(shí)選擇氯吡格雷(Class IA)
2、低分子肝素或普通肝素 (Class IA)；與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物，除非準(zhǔn)備在24小時(shí)內(nèi)接受CABG手術(shù) (Class IIaA)
3、如準(zhǔn)備早期介入干預(yù)應(yīng)近早使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑 (Class IA)
4、如準(zhǔn)備早期介入干預(yù)，GP IIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)與阿司匹林、肝素及氯吡格雷聯(lián)用 (Class IIaB)
5、如準(zhǔn)備行PCI術(shù)，氯吡格雷服用至少1個(gè)月 (Class IA)至9個(gè)月 (Class IB)
這一改變將使指南更具操作性和實(shí)踐性。 日發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)鏡檢查可預(yù)測(cè)急性冠脈綜合癥風(fēng)險(xiǎn)據(jù)《美國(guó)心臟病學(xué)雜志》最近的一文章稱，日本科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)鏡檢查能有效檢測(cè)急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定患者，能預(yù)測(cè)血管中有多個(gè)黃色斑塊的患者較高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

心內(nèi)科小結(jié)

心內(nèi)科小結(jié) 篇1一個(gè)月已經(jīng)結(jié)束，在心內(nèi)科的實(shí)習(xí)結(jié)束了。在這一個(gè)月中，在老師的辛勤指導(dǎo)下，我收獲了許多東西。

心內(nèi)科以高血壓病、心律失常、冠心病及心力衰竭多見，常見疾病有：冠心病、高血壓、心律失常、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心衰、心肌炎、先天性心臟病、心肌病、房間隔缺損、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、心絞痛、急性感染性心內(nèi)膜炎、心肌缺血等癥狀。實(shí)習(xí)期間，在老師的帶教下，我基本掌握了一些常見病的診斷手段，比如肌鈣蛋白，肌紅蛋白的測(cè)定及所代表的意義，心臟彩超報(bào)告單上數(shù)據(jù)上所代表的意義，心電圖的改變及所代表的意義。治療措施，搶救心衰病人的常用藥，常用設(shè)備。學(xué)會(huì)使用除顫儀，掌握了臨時(shí)起搏器的工作原理。

每天早上我們實(shí)習(xí)生都要早早到科室去給每一個(gè)患者測(cè)量血壓，血壓常常作為患者用藥的反應(yīng)的很重要的一個(gè)依據(jù)，所以測(cè)量的準(zhǔn)確性很重要，袖帶在肘上兩恒指，摸到肱動(dòng)脈搏動(dòng)放上聽診器，再測(cè)量，因?yàn)橛行┪Ｖ夭∪说膭?dòng)脈搏動(dòng)很微弱，不標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量測(cè)不出血壓，我實(shí)習(xí)的時(shí)就有一個(gè)病人：心衰，搏動(dòng)很微弱，我去量血壓，就是沒有量出來，然后我去叫老師，老師測(cè)量后告訴我測(cè)量一定要標(biāo)準(zhǔn)。

然后在心內(nèi)科更加理解了生命的脆弱，在心內(nèi)科的這一個(gè)月里，我一共遇上了三次大搶救，一次我跟著老師值班的時(shí)候，來了一個(gè)心室逸搏，先是多巴胺持續(xù)泵入，腎上腺素推入，所有醫(yī)護(hù)人員輪流心外按壓，抓緊時(shí)間除顫，安裝臨時(shí)心臟起搏器，這個(gè)過程直接就是一個(gè)打仗的過程，等病人稍平穩(wěn)的時(shí)候都是凌晨一點(diǎn)多了，我渾身濕濕的，全是汗，很高興。另一次一個(gè)病人大面積心梗，護(hù)士在安排床位的時(shí)候，病人心梗發(fā)作，大搶救，除顫，氣管插管，持續(xù)多巴胺泵入，腎上腺素推入，所有醫(yī)護(hù)人員輪流心外按壓，除顫，安裝臨時(shí)心臟起搏器，可是病人就那么走了，十一點(diǎn)到病房，一點(diǎn)多臨床宣布死亡，一個(gè)生命就這么結(jié)束了，那個(gè)小孩子的悲嚎真的讓人很心疼。

出科了，卻有好多的不舍。感覺己學(xué)的還不夠，還有好多東西要學(xué)。但是實(shí)習(xí)的安排，每周的實(shí)習(xí)安排也謹(jǐn)然有序，從而讓我們循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)。同時(shí)，也讓我更了解了職業(yè)的精神。在這一個(gè)月期間，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室的規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)生職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，踏實(shí)工作，關(guān)心病人。不遲到，不早退，努力做到工作規(guī)范化，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，并做到理論學(xué)習(xí)有計(jì)劃、有重點(diǎn)，工作有措施、有記錄。我要不斷的提高專業(yè)知識(shí)，牢記老師的教誨與實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，不斷的學(xué)習(xí)與進(jìn)步，同時(shí)把這些經(jīng)驗(yàn)與教誨應(yīng)用到下一實(shí)習(xí)科室，努力做的更好。

心內(nèi)科小結(jié) 篇2短短的一個(gè)月即將過去，在心內(nèi)科實(shí)習(xí)也即將結(jié)束。在這一個(gè)月里，在老師的辛勤指導(dǎo)下，經(jīng)過不斷實(shí)踐，我受益頗多。其中，有苦有樂，有酸也有甜，相信每個(gè)人心中都有一種屬于自己的味道，即將要出科了，卻有好多的不舍。感覺自己學(xué)的還不夠，還有好多東西要學(xué)。不過在這里，科里的老師們都很重視，每周的實(shí)習(xí)安排也謹(jǐn)然有序，從而讓我們循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)。同時(shí)，也讓我們了解了職業(yè)的精神。

在實(shí)習(xí)期間，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室的規(guī)章制度，認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，踏實(shí)工作，關(guān)心病人。不遲到，不早退，努力做到護(hù)理工作規(guī)范化，技能服務(wù)優(yōu)質(zhì)化，基礎(chǔ)護(hù)理靈活化，愛心活動(dòng)經(jīng)?；?，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，并做到理論學(xué)習(xí)有計(jì)劃、有重點(diǎn)，護(hù)理工作有措施、有記錄。

心內(nèi)科一般高血壓病、心律失常、冠心病及心力衰竭多見，常見疾病有：冠心病、高血壓、心律失常、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心衰、心肌炎、先天性心臟病、心肌病、房間隔缺損、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、心絞痛、急性感染性心內(nèi)膜炎、心肌缺血等癥狀。實(shí)習(xí)期間，在老師的帶教下，我基本掌握了一些常見病的護(hù)理及基本操作。按時(shí)參加醫(yī)院安排的班次及科室的教學(xué)查房；微笑迎接新病人。積極配合醫(yī)生治療，主動(dòng)了解病人的情況，及時(shí)為病人排憂解難，盡最大的努力幫助他們。

經(jīng)過這近一個(gè)月的心內(nèi)科實(shí)習(xí)，使我對(duì)內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診斷治療有了重新的認(rèn)識(shí)與提高，在突發(fā)病方面，學(xué)到了應(yīng)對(duì)的知識(shí)與技巧。總之，在心內(nèi)科實(shí)習(xí)的日子里，我受益匪淺，雖然我還只是學(xué)生，我的能力有限，但我會(huì)不斷摸索，用微笑溫暖病人心田，用努力充實(shí)我的知識(shí)與技能。溫故而知新，用實(shí)踐來驗(yàn)證及鞏固所學(xué)。同時(shí)，也不斷提高自己的職業(yè)水平，豐富自己的專業(yè)知識(shí)。

總之，雖然我僅僅體會(huì)了一個(gè)月，可能還有好多東西沒有真正體會(huì)到，但是我非常敬重心內(nèi)科的全體醫(yī)護(hù)人員，喜歡他們高超的技術(shù)與敬業(yè)精神。我想，現(xiàn)在是實(shí)習(xí)之初，是一種挑戰(zhàn)，也是一種機(jī)遇，我要不斷的提高專業(yè)知識(shí)，牢記老師的教誨與實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，不斷的學(xué)習(xí)與進(jìn)步，同時(shí)把這些經(jīng)驗(yàn)與教誨應(yīng)用到下一實(shí)習(xí)科室，努力做的更好。

心內(nèi)科小結(jié) 篇3在心內(nèi)的3個(gè)月總覺得學(xué)到的東西沒有預(yù)期的多。

剛到心內(nèi)科正趕上職業(yè)醫(yī)師考試，聽過張明國(guó)老師查房講心臟電生理的圖有種相遇恨晚的感覺，覺得要是早一個(gè)月來聽他講一下這幾個(gè)圖那么各種控制心率失常藥物的藥理作用就不用背的那么痛苦了，心梗時(shí)候各個(gè)部位梗塞對(duì)應(yīng)的心電圖改變也可以只用推導(dǎo)就一目了然了。

但是很快我就被分到跟另一個(gè)剛定科的師兄了，接下來的日子就是全力考試，考完試好像就不再有動(dòng)力看書了。帶我的師兄由于功力有限教我的東西也相對(duì)局限，于是我在心內(nèi)科迷迷糊糊的混了2個(gè)多月。出科時(shí)也就只會(huì)搞搞高血壓、冠心病待診的。真真心梗的我還沒搞清楚什么時(shí)候該溶栓什么時(shí)候該保守呢！

在心內(nèi)科對(duì)我鍛煉最大的就是值夜班，一般晚上病人有情況護(hù)士都只會(huì)來叫輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生。所以病人夜里突發(fā)急診時(shí)必須學(xué)會(huì)判斷病情輕重，知道什么情況該怎么處理，什么時(shí)候該去叫本科醫(yī)生。

在心內(nèi)科我也生了工作以來的第一場(chǎng)病——“上感”。生病生的很蹊蹺，值記得上了一個(gè)夜班也沒有著涼，第二天白天就覺得嗓子不舒服，第三天就開始流涕、發(fā)燒、嗓子疼了。最要命的是再過一周就要考試了，只有拼了命的馬上用上抗生素。幸好在考試的時(shí)候把感染壓住了，沒有發(fā)燒、鼻塞，只是嗓子不舒服。

心內(nèi)科小結(jié) 篇4轉(zhuǎn)眼間我已結(jié)束為期一年的進(jìn)修生活，懷著不舍我離開了安徽省中醫(yī)院的學(xué)習(xí)，但更加充滿信心的回歸到安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的工作崗位中。首先非常感謝安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)懷著培養(yǎng)人才的理念給了我這次進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，同時(shí)也感謝安徽省中醫(yī)院心血管內(nèi)科各位老師對(duì)我孜孜不倦的教導(dǎo)，緊張而充實(shí)的學(xué)習(xí)的時(shí)間總是過的飛快，進(jìn)修期間，本著虛心請(qǐng)教、認(rèn)真學(xué)習(xí)、勤奮工作的態(tài)度，得到了進(jìn)修科室老師們的一致好評(píng)。通過這一年時(shí)間的進(jìn)修學(xué)習(xí)，我收獲頗多，不僅提高了我自身的臨床專業(yè)技術(shù)水平，還使我開拓了視野，拓寬了思路。下面就我這次進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)談?wù)勛约旱囊恍┬牡皿w會(huì)。

心血管內(nèi)科是由門診，病房，心電圖工作站，心臟重癥監(jiān)護(hù)病房，心導(dǎo)管室等組成，擁有目前先進(jìn)的PHILIPM305B多功能重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電血壓監(jiān)護(hù)儀，心電圖機(jī)，心臟除顫起搏器等設(shè)備，可進(jìn)行有創(chuàng)無創(chuàng)系列監(jiān)測(cè)及檢查治療，并開展了永久及臨時(shí)心臟起搏器安裝術(shù)，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）等國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的診療技術(shù)。在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛，急性心肌梗死，慢性心功能不全，心律失常，高血壓，血脂異常，病毒性心肌炎，心肌病等方面，達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。尤其自行研制開發(fā)的“養(yǎng)肝益水顆粒”，“調(diào)脾護(hù)心方”，“益水活血湯”等院內(nèi)制劑的應(yīng)用，更好的發(fā)揮了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，標(biāo)本兼治，副作用少，深受廣大患者青睞。

進(jìn)修學(xué)習(xí)過程中，在帶教老師的教導(dǎo)下，我熟練的掌握了心血管系統(tǒng)常見疾病如冠心病心絞痛、急性心肌梗死、慢性心功能不全、慢性心衰、心律失常、高血壓、病毒性心肌炎、心肌病等的`診斷和治療，同時(shí)提高了中醫(yī)中藥在心血管疾病中的應(yīng)用；并在急、危、疑難病例的診療方面有一定的提高；熟悉了心內(nèi)科疾病的常規(guī)藥物及使用；能獨(dú)立使用心電圖機(jī)，并掌握讀寫心電圖的要點(diǎn)；了解了冠脈介入術(shù)過程；規(guī)范了對(duì)臨床電子病歷的書寫、對(duì)初診病人的處理操作。心內(nèi)科的理論知識(shí)和臨床技能都有所提高。

進(jìn)修期間關(guān)于科室的發(fā)展我體會(huì)到需要醫(yī)技人員過硬的專業(yè)技術(shù)、良好的服務(wù)態(tài)度、科室人員團(tuán)結(jié)協(xié)作的意識(shí)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持。

雖然學(xué)習(xí)時(shí)間有限，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床專業(yè)技能還有諸多不足，還需繼續(xù)提升，但這次的進(jìn)修學(xué)習(xí)讓我充分認(rèn)識(shí)了自己，對(duì)我今后的工作起到了重大影響，我將在未來的工作中充分的利用好這次學(xué)習(xí)的知識(shí)，加強(qiáng)不足方面的學(xué)習(xí)進(jìn)步，在我院臨床工作中發(fā)揮自己的作用，為我院的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的一份力量。

心內(nèi)科小結(jié) 篇520xx年7月至20xx年7月，我非常幸運(yùn)地獲得了到培訓(xùn)基地-華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行心血管專業(yè)臨床藥學(xué)的進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會(huì)，經(jīng)過一年的強(qiáng)化培訓(xùn)，對(duì)心血管專業(yè)臨床藥學(xué)略有淺見，現(xiàn)將一年來的學(xué)習(xí)體會(huì)做一小結(jié)與同道共享。

1面臨的困難與問題

1.1醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)欠缺

臨床藥師是以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)、具有一定臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟悉藥物性能與作用、了解疾病治療要求和特點(diǎn)，參與合理用藥方案設(shè)計(jì)并保障合理用藥目的實(shí)現(xiàn)的臨床專業(yè)技術(shù)人員。我畢業(yè)于藥學(xué)院校藥學(xué)專業(yè)，參加工作后一直從事藥品的調(diào)配工作，并兼有處方分析、不良反應(yīng)報(bào)告收集、用藥宣傳等工作。雖然曾短期參與過本院心血管內(nèi)科臨床藥學(xué)工作，但醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)比較欠缺。因此，此次初到臨床，而且是專業(yè)知識(shí)非常強(qiáng)的心血管內(nèi)科，許多專業(yè)術(shù)語(yǔ)不熟悉，有些疾病只知其名不知其意，心理壓力很大。

1.2有藥學(xué)基礎(chǔ)，但缺乏綜合應(yīng)用藥學(xué)知識(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)

畢業(yè)后主要從事藥劑科中常規(guī)工作，再教育及進(jìn)修機(jī)會(huì)很少，而藥學(xué)領(lǐng)域的新進(jìn)展、新技術(shù)日新月異，所掌握的藥學(xué)知識(shí)逐漸老化。作為一名藥劑師，本應(yīng)對(duì)本專業(yè)知識(shí)的現(xiàn)狀與進(jìn)展非常熟悉，但走入臨床，卻發(fā)現(xiàn)很多藥物應(yīng)用知識(shí)需從醫(yī)生處得到。諸如臨床上各類疾病藥物冶療的指南與最新的有關(guān)藥品的專家共識(shí)等等，深切地感到作為一名藥師的職業(yè)危機(jī)。

1.3缺乏和醫(yī)生、護(hù)士、患者溝通的技巧

我剛開始參加心血管內(nèi)科臨床藥學(xué)工作時(shí)，不知道如何與醫(yī)生、護(hù)士、患者交流，自信心不足，感到無從下手，不知道要獲取什么信息，甚至是和患者交流的方式方法，都有許多要向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)的地方。

2解決問題的對(duì)策

2.1充實(shí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)

培訓(xùn)之前，認(rèn)真仔細(xì)地閱讀了“心血管內(nèi)科?？婆R床藥師培訓(xùn)教學(xué)大綱”文件，其中對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握有一定的要求。為了盡快彌補(bǔ)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，先以自學(xué)的方式通讀了內(nèi)科學(xué)中循環(huán)系統(tǒng)疾病及診斷學(xué)中心電圖章節(jié)，然后把書中重點(diǎn)又針對(duì)性的復(fù)習(xí)了一遍，使自己較系統(tǒng)了解有關(guān)疾病的概念、發(fā)病機(jī)理、藥物治療原則與最佳選擇用藥等。

2.2更新臨床藥學(xué)知識(shí)

藥學(xué)知識(shí)是臨床藥師必須重點(diǎn)關(guān)注和深入研究的內(nèi)容。臨床藥師只有精通藥物學(xué)，游刃有余的運(yùn)用這些藥學(xué)知識(shí)，才能為臨床醫(yī)生和患者提供他們所需要的藥學(xué)服務(wù)，體現(xiàn)其在臨床的職責(zé)和價(jià)值。協(xié)和醫(yī)院使用藥品品種繁多.所以首先認(rèn)真了解協(xié)和醫(yī)院所用循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥情況，然后針對(duì)常用的降血壓藥物、降血脂藥物、抗血小板藥物及治療心力衰竭藥物，回顧并更新藥品的作用機(jī)理、禁忌證、藥代藥動(dòng)學(xué)及使用中的注意事項(xiàng)等內(nèi)容，學(xué)習(xí)根據(jù)疾病情況進(jìn)行藥物的選擇使用。遇到新老知識(shí)點(diǎn)，與老師或?qū)W員經(jīng)常進(jìn)行討論，在學(xué)習(xí)中善于總結(jié)歸納。

2.3訓(xùn)練臨床實(shí)踐技能

參加分管病區(qū)日常查房、會(huì)診、病例討論；參與藥物治療方案討論；對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行藥師查房、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、書寫藥歷；參加危重患者救治、會(huì)診；參加每周醫(yī)院的質(zhì)量查房；向患者進(jìn)行合理用藥教育與指導(dǎo)，提升患者用藥依從性。特別注重心血管?？萍寄苡?xùn)練，如詳細(xì)采集病史的技能、?？坪?jiǎn)單的體格檢查、學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓、學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的心臟聽診、肺部聽診，培養(yǎng)心電圖的閱讀技能等。

2.4擴(kuò)展臨床思維

臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)藥學(xué)及其他相關(guān)學(xué)科，以患者為中心，通過充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭與人文背景，將多方面信息進(jìn)行判斷性分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)體化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動(dòng)過程［2］。藥師考慮問題，往往只局限于藥物本身，很少與臨床實(shí)際相結(jié)合，而一名合格的臨床藥師必須在全面掌握患者的臨床資料和詳細(xì)用藥信息等情況下，制定出藥物治療方案，并在治療期間監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng)，分析療效不佳的原因以及提高療效的方法。為了更新臨床知識(shí)，了解最新藥品信息，一年內(nèi)積極參加各種學(xué)術(shù)講座與會(huì)議，共參加了各類會(huì)議、講座達(dá)50余次。

2.5培養(yǎng)與醫(yī)生、護(hù)士、患者有效溝通交流技巧

臨床藥師工作模式是面向醫(yī)生、面向護(hù)士、面向患者，溝通是臨床藥學(xué)工作的重中之重，相信很多臨床藥師都深有體會(huì)，臨床藥師的工作要得到醫(yī)生和護(hù)士的認(rèn)同，溝通技巧是非常關(guān)鍵的。溝通固然是重要的，但是要找到一種讓醫(yī)生或護(hù)士接受的方式還是需要慢慢摸索的。作者認(rèn)為：作為臨床藥師我們有責(zé)任提出合理建議，因?yàn)檫@是我們的工作，但是絕不能以說教或者批評(píng)的方式和醫(yī)生溝通，而應(yīng)當(dāng)以討論的方式或者是虛心學(xué)習(xí)的態(tài)度可能取得更好的效果。對(duì)于在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，在臨床科室里，先找談得來的醫(yī)生進(jìn)行溝通；對(duì)于高年資的醫(yī)生那就以請(qǐng)教的姿態(tài)參與他們的工作。并且在溝通前需查閱相關(guān)文獻(xiàn)與書籍，而不能不經(jīng)過思考就冒然請(qǐng)教。

3心得與體會(huì)

3.1端正學(xué)習(xí)態(tài)度

學(xué)習(xí)理論知識(shí)比較枯燥，首先要端正學(xué)習(xí)態(tài)度，保證有充足的學(xué)習(xí)時(shí)間。心血管內(nèi)科專業(yè)英文，尤其是各種疾病的縮寫對(duì)臨床藥師來說也是非常重要的，因?yàn)獒t(yī)生在寫病歷時(shí)多用專業(yè)英文縮寫，如：ECG、UCG、CHD、ACS、PCI、NT-proBNP、LVEF、AVNRT、ICD、AMI等等，因此，帶教老師制定了嚴(yán)格的心血管內(nèi)科專業(yè)英文學(xué)習(xí)計(jì)劃，并將患者來院就診日常所用英文會(huì)話編寫成冊(cè)，有利于學(xué)員盡快掌握心血管內(nèi)科專業(yè)英文。

3.2講究學(xué)習(xí)方法

學(xué)習(xí)還要講究方法。如學(xué)習(xí)《內(nèi)科學(xué)》、《診斷學(xué)》教材時(shí)，不要跳躍式閱讀，要逐字逐句去用心體會(huì)，因?yàn)闀械闹R(shí)點(diǎn)是前后呼應(yīng)、循序漸進(jìn)的，如果跳過認(rèn)為不重要的部分，讀到某一頁(yè)，出現(xiàn)某個(gè)概念，會(huì)不知所云，回過頭再查詢，既費(fèi)時(shí)又不連貫。

在學(xué)習(xí)心血管系統(tǒng)疾病診療時(shí)，要牢牢把握各種疾病的概念，因?yàn)橥拍钪邪嗽摷膊≡\療有關(guān)的信息。另外，心電圖是診斷循環(huán)系統(tǒng)疾病最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)傷性檢查技術(shù)。學(xué)習(xí)時(shí)，要特別注意正常心電圖各導(dǎo)聯(lián)的波形特點(diǎn)和正常值，最好能牢牢記住正常心電圖各導(dǎo)聯(lián)的波形特點(diǎn)和正常值；只要一看患者心電圖，就能馬上反映出各導(dǎo)聯(lián)的波形與正常心電圖波形有何不同，有利于對(duì)疾病的正確診斷。另外跟著帶教老師每天早晨查房時(shí)，要多聽、多記、多問，加強(qiáng)對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)。多聽，指醫(yī)生在查房時(shí)提到的知識(shí)點(diǎn)相對(duì)患者來講具有針對(duì)性，而對(duì)藥師來講非常雜亂，無論多難懂，只要注意聽，如果反復(fù)重復(fù)，也會(huì)增進(jìn)理解。多記，指遇到聽不懂的專業(yè)術(shù)語(yǔ)及患者的檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)疾病具有的意義。醫(yī)生、患者詢問的有關(guān)藥品問題，如不能給出解釋時(shí)，也應(yīng)及時(shí)記錄下來，以備隨后再查資料。多問，指在查房或看書時(shí)，遇到有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)方面的不懂的問題，認(rèn)真請(qǐng)教，畢竟專業(yè)不同，隔行如隔山。

3.3參與臨床用藥實(shí)踐

臨床藥師是醫(yī)師、護(hù)士和患者之間的橋梁，是治療團(tuán)隊(duì)中的一員，在治療中既要發(fā)揮專業(yè)知識(shí)，保證患者用藥安全、有效，又要協(xié)助醫(yī)師、護(hù)士提高醫(yī)療水平，同時(shí)還要幫助患者提高其用藥依從性。臨床藥學(xué)事業(yè)在我國(guó)剛剛起步，我們作為開拓者和實(shí)踐者，任重道遠(yuǎn)。作為一名臨床藥師，只有不斷加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高素質(zhì)，才能滿足臨床需要。也只有這樣，才能為患者、醫(yī)師、護(hù)士提供全面、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

心內(nèi)科小結(jié) 篇6在內(nèi)科這兩個(gè)多月中，在帶教老師的悉心與耐心帶教下，我學(xué)到了許多在課堂上不曾懂得的東西。在實(shí)踐學(xué)習(xí)的日子中，我了解到收治病人的一般過程：如測(cè)量生命體征；詢問病人病史、過敏史等，認(rèn)真寫好護(hù)理記錄，同時(shí)觀察病人的病容，配合老師的指導(dǎo)，了解抗生素對(duì)各種消化系統(tǒng)的基本應(yīng)用。

在實(shí)踐學(xué)習(xí)過程中，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院及各科室的規(guī)章制度，認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，踏實(shí)工作，全心全意為患者著想。同時(shí)坐到了理解家屬，正確處理好護(hù)患關(guān)系，能做好解釋與安慰工作，多說“對(duì)不起”，是家屬也理解護(hù)士的工作，減少不必要的誤會(huì)或過激行為的發(fā)生。

心內(nèi)科以高血壓病、心律失常、冠心病及心力衰竭多見，在老師的帶教下，我基本掌握了一些常見病的護(hù)理及基本操；微笑迎接新病人并做好入院評(píng)估；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并規(guī)范記錄；正確采集血、尿標(biāo)本；積極配合醫(yī)生治療；嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)；認(rèn)真執(zhí)行靜脈輸液……在工作的同時(shí)我也不斷的認(rèn)真學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，能勤于、善于觀察患者病情，從而及時(shí)地掌握病情變化，作出準(zhǔn)確判斷。這段日子，雖然時(shí)間不長(zhǎng)，但是我接觸到了很多以前不了解的專科知識(shí)和技能，重新拾起了很多操作技術(shù)，例如無菌原則，氧氣的應(yīng)用，以及搶救車的五定等。

總之我覺得在這段實(shí)踐學(xué)習(xí)的日子里，我學(xué)到了很多，雖然我還只是學(xué)生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實(shí)我的知識(shí)與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學(xué)習(xí)中成。這只是實(shí)踐學(xué)習(xí)之初，是一個(gè)挑戰(zhàn)，也是一種機(jī)遇。我一定要把學(xué)到的知識(shí)應(yīng)用到下一實(shí)踐學(xué)習(xí)科室，并牢記老師的教誨，不斷地學(xué)習(xí)進(jìn)步。同時(shí)，我要感謝本科室的患者，他們很配合的讓我做治療，俗話說，病人就是老師。希望下一站，一切順利。

心內(nèi)科小結(jié) 篇7在心內(nèi)科的實(shí)習(xí)即將結(jié)束，在這段時(shí)間里，我嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的規(guī)章制度，嚴(yán)格要求自己，不遲到早退，團(tuán)結(jié)同學(xué)，尊敬師長(zhǎng)，嚴(yán)格要求自己，學(xué)習(xí)態(tài)度端正，工作作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，認(rèn)真聽取老師教誨，總是做到理論聯(lián)系實(shí)際，在帶教老師的耐心指導(dǎo)下，我順利完成了在本科的實(shí)習(xí)任務(wù)和要求，基本掌握了該科一些常見病的護(hù)理和基本操作。 心內(nèi)科主要是些循環(huán)系統(tǒng)疾病，且死亡率最高，由于心內(nèi)科疾病復(fù)雜且癥狀常不典型，如果不仔細(xì)觀察耐心詢問并及時(shí)反饋給醫(yī)生，就會(huì)貽誤病情，必須遵守嚴(yán)格的用藥準(zhǔn)則。心臟病人輸液時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格掌握滴數(shù)，監(jiān)測(cè)血壓及脈搏。由于心內(nèi)科某些藥物的治療劑量與中毒劑量相當(dāng)接近，因此應(yīng)密切注意病人用藥前后的反應(yīng)。由于實(shí)踐學(xué)習(xí)時(shí)間較短，帶教老師先向我介紹正常的心電圖，在此基礎(chǔ)上再講解臨床常見的異常心電圖。結(jié)合臨床患者的實(shí)際心電圖加深印象，反復(fù)講解，直到我都能正確識(shí)別一些常見的心電圖，并教會(huì)我有關(guān)監(jiān)測(cè)儀器的常識(shí)性知識(shí)。

在這一個(gè)月的實(shí)習(xí)期間，我一直在住院部實(shí)踐學(xué)習(xí)，是我見到的疾病特別多，對(duì)心血管疾病的各種類型都見到了，老師對(duì)病人的心里教導(dǎo)一直讓我難忘，心力衰竭、冠心病、先心病、肺心病、室上速、等疾病的治療和用藥護(hù)理，通過我再與書本的理論知識(shí)結(jié)合，我對(duì)此加以鞏固，現(xiàn)在還記憶猶新。能準(zhǔn)確及時(shí)的檢測(cè)血糖和血壓的變化，并及時(shí)反饋給帶教老師。

累、忙使我在這個(gè)月已經(jīng)精疲力盡了，我身體上的困反而使我的心里特別的舒服，因?yàn)槲矣X得自己很充實(shí)。在科室里很忙，我所做的一切好像都是在長(zhǎng)見識(shí)與知識(shí)。所以我很樂意為每一位老師做他們需要我做的事。

心內(nèi)科小結(jié) 篇8心內(nèi)科的實(shí)習(xí)即將結(jié)束， 心內(nèi)科學(xué)習(xí)是臨床實(shí)習(xí)的重點(diǎn)。需要我們了解內(nèi)科常見疾病的病因及易患因素、各專業(yè)特殊儀器的應(yīng)用及專科檢測(cè)、治療方法，如：肺功能測(cè)定、心電監(jiān)護(hù)、心臟起搏除顫器、心導(dǎo)管、各種內(nèi)窺鏡檢查、腹膜透析、各種穿刺術(shù)等。熟悉內(nèi)科常見疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則及毒副作用、臨床化驗(yàn)正常值及臨床意義、能識(shí)別常見的異常心電圖，各系統(tǒng)疾病的功能試驗(yàn)及檢查方法。

我在本科室實(shí)習(xí)期間，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，工作認(rèn)真，勤學(xué)好問，能將自己在書本中所學(xué)知識(shí)用于實(shí)際。在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了心內(nèi)科一些常見病的護(hù)理以及一些基本操作，是我從一個(gè)實(shí)習(xí)生逐步向護(hù)士過度，從而讓我認(rèn)識(shí)到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學(xué)校所學(xué)都是理論上的，現(xiàn)在接觸臨床才發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作所見并非想象那么簡(jiǎn)單，并非如書上說寫那么典型，好多時(shí)候都是要靠自己平時(shí)在工作中的經(jīng)驗(yàn)積累，所以只有扎實(shí)投入實(shí)習(xí)，好好體會(huì)才能慢慢積累經(jīng)驗(yàn)。

冠心病能治好嗎

每年11月份到1月份是冠心病發(fā)作的高峰期，醫(yī)院的心內(nèi)科門診候診區(qū)人滿為患。很多患者想知道：冠心病如何治療?冠心病能治好嗎?有冠心病最佳治療方法嗎?要回答這些問題，我們先來了解一下冠心病。

冠心病是如何發(fā)生的?為什么冬季要倍加呵護(hù)心臟?

冠心病,即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指由于供應(yīng)心臟本身的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、痙攣或阻塞造成血流不暢，心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的一些癥狀，如胸悶、胸痛、心悸、氣短、頭暈等。

寒冷會(huì)使血管收縮，血流量減緩，血壓升高，心臟負(fù)荷增大，增加了心肌缺血、心肌梗死的發(fā)生率。另外，冬天的飲水量往往較少，導(dǎo)致血液相對(duì)黏稠，血流減緩，也增加了冠心病的發(fā)作概率。

冠心病能治好嗎?冠心病最佳治療方法有哪些?

從冠心病發(fā)病機(jī)理的角度分析，冠心病能治好嗎?以目前的醫(yī)學(xué)手段，我們無法逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的過程，無法徹底根治冠心病。雖然沒有完全治愈的特效藥，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已有多種手段可以有效預(yù)防控制冠心病的發(fā)展。根據(jù)病情嚴(yán)重程度不同，病變部位不同，冠心病最佳治療方法因人而異，具體問題具體分析。下面我們就簡(jiǎn)單介紹一下冠心病的主要治療方法。

1. 藥物治療

藥物治療是冠心病的基本療法。冠心病一旦確診，常需終生服藥。西藥(β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物、他汀類等)以及中成藥均可以作為治療藥物選擇。中成藥具有標(biāo)本兼治的特點(diǎn)，代表性藥物麝香保心丸長(zhǎng)期服用可以有效改善心肌缺血，促進(jìn)治療性血管新生，對(duì)冠心病心絞痛有良好的預(yù)防作用，且能用于快速緩解心絞痛和心肌梗死的癥狀，其起效快速性和有效性不亞于硝酸酯類這樣的西藥，還能避免這類西藥的頭痛、低血壓等副作用，是多數(shù)冠心病患者的家庭必備藥。

　　2. 介入治療

介入治療為冠心病最佳治療方法之一，即利用支架擴(kuò)張狹窄的血管、維持血管的擴(kuò)張狀態(tài)，以保證病變處血流通暢、緩解心肌缺血癥狀。但是介入治療并不是一勞永逸的，患者仍應(yīng)按照醫(yī)囑長(zhǎng)期規(guī)律服藥，尤其是配合服用中成藥，可以達(dá)到中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果。

臨床研究證實(shí)，麝香保心丸不僅可有效減輕介入治療造成的局部損傷，而且對(duì)介入治療后冠狀動(dòng)脈的再狹窄有預(yù)防作用，并有效改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定易損斑塊，抑制炎癥反應(yīng)，有助于降低介入治療術(shù)后患者心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)。

　　3. 心臟搭橋手術(shù)

搭橋手術(shù)是取病人本身的血管(如下肢的大隱靜脈等)或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，讓血液繞過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，從而有效改善心肌缺血。

但種情況發(fā)生率較低，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)仍是目前全世界范圍內(nèi)冠心病最佳治療方法之一。需明確的是，冠心病是一個(gè)終生進(jìn)展性疾病，所以患者術(shù)后必須繼續(xù)進(jìn)行藥物治療防止冠心病的進(jìn)一步發(fā)展。

同樣，配合中成藥使用可使改善心肌血供的效果達(dá)到最佳，麝香保心丸被證實(shí)具有藥物搭橋的作用，可促進(jìn)治療性血管新生，建立新的側(cè)支循環(huán)，可與心臟搭橋術(shù)互為補(bǔ)充，有效治療冠心病。

相信你已經(jīng)對(duì)“冠心病能治好嗎?冠心病治療最佳方法是什么?”有所了解了。最后提醒大家，戰(zhàn)勝冠心病是場(chǎng)持久戰(zhàn)，患者在積極治療的同時(shí)，還應(yīng)該合理控制血壓、血糖、血脂，戒煙，適量運(yùn)動(dòng)，保持充足的睡眠和平和的心態(tài)。冠心病能治好嗎?可以說，冠心病人經(jīng)過精心治療，能使病情得到改善，生活質(zhì)量得到提高，可以和健康人一樣享有高壽。

參考文獻(xiàn)：

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譚巨濤，沈洪. 麝香保心丸改善行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者心肌微循環(huán)的研究[J] 山西醫(yī)藥雜志，2011, 40 (6)：612-613.

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