心力衰竭的藥物與非藥物治療——解讀我國2007版《慢性心力衰竭診斷治療指南》

心力衰竭的藥物與非藥物治療——解讀我國2007版《慢性心力衰竭診斷治療指南》

在過去的10~15年間，心力衰竭的治療目的已從改善血液動力學，轉變?yōu)樽钄嗌窠泝确置谶^度激活、改善心臟重塑、提高生活質量，以及延長壽命。為適應醫(yī)學發(fā)展，使我國各級醫(yī)生與時俱進，我國心力衰竭專家組正式發(fā)表了2007年版《慢性心力衰竭診斷治療指南》（簡稱《指南》）。本文僅重點地對該《指南》新增加或修改之處作要點介紹。

凸顯關鍵性藥物治療作用

在治療方面，本《指南》的重點仍是藥物治療。對血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和醛固酮受體拮抗劑的應用，改動較大。

心衰治療基礎:利尿劑

《指南》重新強調了利尿劑在心力衰竭治療中的基礎和關鍵作用，利尿劑控制緩解心衰癥狀“立竿見影”，是其他任一有效“生物學治療”的基礎。當然在慢性心衰中必須合用抑制交感和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的藥物，因為利尿劑只能控制癥狀和液體潴留，而不能改善心臟重塑和生存率。

心衰治療關鍵:抑制交感和RAAS的藥物

ACE抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)是治療心力衰竭的基石，在各指南中均為IA類推薦。

β受體阻滯劑《指南》再次明確肯定了β受體阻滯劑在慢性心衰治療中的不可取代的一線位置，為IA類推薦。

β受體阻滯劑長期治療不僅能改善臨床情況、左室功能和心室重塑，在標準治療(利尿劑、ACEI等)基礎上又可將生存率提高34%~35%，而且是惟一有效降低猝死率的藥物。

除了三大里程碑研究已證實的三種制劑:卡維地洛、琥珀酸美托洛爾控釋片或緩釋片，以及比索洛爾之外，根據(jù)我國國情和具體實踐結果，本《指南》仍保留了酒石酸美托洛爾平片治療心衰的位置。應用時需因人而異至靶劑量或最大耐受劑量。

ARB本《指南》中將“有心衰癥狀且左室射血分數(shù)(LVEF)降低，不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后LVEF降低，不能耐受ACEI的患者”，使用ARB增加為Ⅰ類建議，反映了ARB在慢性心衰治療中循證醫(yī)學證據(jù)的進展，使不耐受ACEI的心衰患者也能得到充分有效的生物學治療。

醛固酮受體拮抗劑

如能在ACEI基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，有利于抑制“醛固酮逃逸現(xiàn)象”，進一步抑制醛固酮的有害作用。

應用時必須權衡其降低心衰死亡與住院益處和致命性高鉀血癥危險，“在不能檢測血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風險大于益處”。

應明確的是:心衰患者應用此類藥物的目的是“生物學治療”，而非作為利尿劑應用，劑量不宜過大。

重要輔助治療：地高辛

洋地黃由于不屬于“生物學治療”范疇，對死亡率的影響呈中性。但《指南》仍傾向于將其作為較重要的輔助治療，用于改善臨床癥狀，減少慢性心衰患者住院率，尤其適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。

急性心衰并非地高辛的應用指征，除非合并有快速室率的心房顫動。

將心衰扼制在“搖籃里”

新版《指南》引入心衰新階段分級，強調從源頭阻斷心衰發(fā)生發(fā)展。

新版《指南》對慢性心力衰竭提出了新的“階段分級”，即A、B、C、D4個階段，包括了心力衰竭的發(fā)生和進展全過程。

該分級建議是對紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級的補充，而非替代。NYHA分級主要針對“階段分級”中C和D階段患者，而“階段分級”還包括了發(fā)展為心力衰竭的危險因素(A階段)和心臟結構變化(B階段)，提出在左室功能不全或癥狀出現(xiàn)之前采取治療措施，可降低心力衰竭病殘率和死亡率，強調醫(yī)患高度重視并控制這些危險因素，更加注重從心力衰竭發(fā)生的源頭和進程上阻斷心血管事件鏈，切實做到以預防為首，阻斷心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。

本次《指南》新增內容主要有以下部分：

非藥物治療

心臟再同步化治療(CRT)和埋藏式心律轉復除顫器(ICD)作為慢性心衰治療的重要進展在本《指南》中也得到了認可。本指南首次將“對于經優(yōu)化藥物治療，LVEF≤35%、NYHAⅢ~Ⅳ級、竇性節(jié)律、心臟失同步(目前定義為QRS間期>0.12s)的患者，應接受CRT治療，除非有禁忌證”列為Ⅰ類建議(證據(jù)A)。另外，ICD對預防心衰患者猝死有非常重要的意義，推薦應用于全部曾有致命性快速心律失常而預后相對較好的心衰患者。

舒張期心力衰竭

本次《指南》增加心臟舒張功能不全一節(jié)，也是為何本次指南標題將“慢性收縮性心力衰竭診斷治療指南”改為“慢性心力衰竭診斷治療指南”的原因。目前對舒張性心衰的治療尚缺乏特異措施，主要著重于控制血壓、控制房顫律或心室率，改善心肌缺血和左室肥厚等。

瓣膜性心臟病

瓣膜性心臟病患者的主要問題是瓣膜本身有器質性損害，任何內科治療或藥物均不能使其消除或緩解。其治療關鍵是適時修復瓣膜(手術修補或置換瓣膜)。由于該病的臨床特殊性，應用神經內分泌抑制劑治療慢性心衰的長期臨床試驗，均未入選此類患者。

有伴隨疾病心衰患者的治療

本《指南》均列專節(jié)介紹某些特殊人群，如并存其他心血管疾病(高血壓、冠心病和心律失常)、或伴非心血管疾病(糖尿病、貧血、肺部疾病和腎功能不全等)的心衰患者，應如何應用心衰藥物。

慢性心衰急性加重時的治療

這部分是各級醫(yī)師經常遇到和感到困惑的問題，本《指南》增加專節(jié)介紹對慢性心衰急性加重時如何選用藥物，如何處理正在應用β阻滯劑的患者等問題，做了簡明扼要的闡述?！吨改稀诽貏e強調在長期心衰治療中要注重保持機體的“干重”，警惕水鈉潴留再現(xiàn)，并及時使用利尿劑。

《指南》的制定以現(xiàn)有循證醫(yī)學為證據(jù)不斷更新發(fā)展，旨在以最佳手段使多數(shù)患者獲益。Braunwald教授早在本世紀初就指出，在21世紀，心血管醫(yī)生面臨的兩個戰(zhàn)場是“心力衰竭”和“心房顫動”。相信新指南的出版將進一步推動和促進臨床心力衰竭的規(guī)范診治，使心力衰竭患者更大獲益。

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慢性心力衰竭診斷治療指南(節(jié)選)

心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB)和β受體阻滯劑。為進一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應是第4個聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑則可應用于重度心衰患者。

△利尿劑

利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物。所有有液體潴留證據(jù)或原先有過液體潴留的患者,均應給予利尿劑(Ⅰ類,A級)。

利尿劑必須最早應用。利尿劑可在數(shù)小時或數(shù)天內發(fā)揮作用緩解癥狀,而血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。

利尿劑應與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應用(Ⅰ類,C級)。襻利尿劑應作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(Ⅰ類,B級)。

△ACEI與ARB

除非有禁忌證或不能耐受,全部慢性心衰患者必須終身應用A鄄CEI,階段A人群也可應用。ACEI一般與利尿劑合用,如無液體潴留亦可單獨應用。ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用,與阿司匹林合用對冠心病患者利大于弊。A鄄CEI起始治療后1~2周內應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能,以后定期復查。肌酐增高30%~50%為ACEI應減量或停用。合用醛固酮受體拮抗劑時,ACEI應減量,并立即應用襻利尿劑。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)可用于A階段患者預防心衰發(fā)生,亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D階段患者。

△β受體阻滯劑

所有慢性收縮性心衰、紐約心臟病學會(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ級、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAI級患者(LVEF

NYHAⅣ級心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定)后,在嚴密監(jiān)護下由專科醫(yī)師指導應用。

應在利尿劑和ACEI的基礎上加用β受體阻滯劑。應用低或中等劑量ACEI時即可及早期加用β受體阻滯劑。

△地高辛

地高辛適用于已在應用A鄄CEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者可同時應用以上藥物。

地高辛沒有明顯降低心衰患者死亡率的作用,因而不主張早期應用,亦不推薦應用于NYHAⅠ級患者。

急性心肌梗死后特別是有進行性心肌缺血患者,應慎用或不用地高辛。

地高辛不能用于竇房傳導阻滯、二度或高度房室傳導阻滯患者,除非已安置永久性起搏器。與能抑制竇房結或房室結功能的藥物合用須謹慎。

△醛固酮受體拮抗劑

該藥適用于NYHAⅢ~Ⅳ級的中重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且LVEF

螺內酯起始量為10毫克/天,最大劑量為20毫克/天,酌情亦可隔日給予。

一旦開始應用該藥,應立即加用襻利尿劑,停用鉀鹽,減量ACEI。

中老年人心力衰竭有哪些藥用治療？

中老年人心力衰竭的藥物治療：以下治療心衰的藥物應在醫(yī)生指導下規(guī)律、長期服用。

（1）利尿劑的應用。利尿劑通過排出過多的水、鈉，降低循環(huán)血量，減輕肺淤血和全身水腫，有效降低前負荷而改善心臟功能。但它不能增強心肌收縮力，不能提高心排血量。常用的排鉀利尿劑有：速尿、氫氯噻嗪等；常用的保鉀利尿劑有：安體舒通、氨苯喋啶等。

使用利尿劑時應注意以下幾個問題：①根據(jù)病情輕重及腎功能情況合理選擇用藥，根據(jù)治療反應調整藥物劑量；②排鉀利尿劑與保鉀利尿劑多聯(lián)合使用，但排鉀利尿劑宜間斷應用而保鉀利尿劑宜持續(xù)應用，使用過程中應嚴密觀察血容量、電解質的變化，防止引起低血壓、循環(huán)衰竭、氮質血癥、低鉀／低鈉血癥等副作用；③利尿劑對脂質代謝、糖代謝均有不良作用，應引起注意。

（2）血管擴張劑的應用。血管擴張劑通過擴張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟前、后負荷，減少心肌耗氧量，改善心室功能。其適應于：中、重度慢性心力衰竭（主要為左心衰竭）患者；特別適用于瓣膜返流性心臟病、室間隔缺損，可減少返流或分流，增加前向的心排血量。其不適應于：阻塞性瓣膜疾??；慎用于嚴重冠脈狹窄患者，以免影響冠脈灌注壓，加重心肌缺血。其禁忌癥為：血容量不足、低血壓、腎功能衰竭的患者。常用的血管擴張劑有：硝酸酯類、硝普鈉、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACE-Ⅰ）、鈣離子拮抗劑、a1-受體阻滯劑、肼苯噠嗪等。

中老年人常有腦動脈、腎動脈硬化，其血管調節(jié)能力較差，易發(fā)生體位性低血壓，故應用血管擴張劑的過程中需密切監(jiān)測血壓，勿使血壓驟然下降，以免重要器官血流灌注不足。開始劑量宜小，用量應個體化，一般用常用劑量的1／3或1／2，并逐漸加至治療量。

（3）洋地黃類強心藥物的應用。洋地黃適用于中、重度收縮性心力衰竭患者，而對伴有心房顫動、快速心室率者特別有效。其不適用于：預激綜合征合并心房顫動；二度或高度房室傳導阻滯；病態(tài)竇房結綜合征；單純舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病伴流出道梗阻者；單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者；急性心肌梗塞的心力衰竭，尤其在發(fā)病最初24小時內。常用的洋地黃類強心藥物有：快速起效的如西地蘭；緩慢起效的如地高辛。

由于中老年人易出現(xiàn)心肌缺氧、缺血或急性病變，低鉀或低鎂血癥，腎功能減退等情況，對洋地黃的耐受性降低，應予減量應用。若患者同時還服用抗心律失常藥物如奎尼丁、心律平、胺碘酮、維拉帕米等以及華法令、紅霉素、苯乙呱啶等藥物，其均可使地高辛的半衰期明顯延長，血漿總清除率降低，地高辛中毒的危險性增加。因此，對于中老年人應嚴格掌握洋地黃適應證，注意藥物之間的相互作用，用量宜個體化；超過地高辛的有效血藥濃度，即使增加劑量，其正性肌力作用并不增加，反而增加了其藥物的毒副作用，故給藥劑量宜小，主張低濃度為宜。囑病人在服用地高辛期間，應定期監(jiān)測其血藥濃度：有效治療濃度為0.2~2.毫克/毫升。但由于治療濃度與中毒濃度之間有較大的重疊，故應結合臨床來判斷是否為中毒。

當出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時，應警惕為洋地黃中毒：腸道癥狀：食欲不振最早出現(xiàn)，繼而惡心、嘔吐，屬中樞性；神經系統(tǒng)癥狀：頭痛、憂郁、無力、視物不清、黃視或綠視等；心臟毒性：表現(xiàn)為各種心律失常，常見的有室早二三聯(lián)律、交界區(qū)逸搏心律和非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速伴房室分離等；洋地黃可引起心電圖ST~T變化，但不能據(jù)以診斷中毒，只能說明洋地黃作用。當懷疑洋地黃中毒時，應早期診斷、及時停藥。

心力衰竭簡介

目錄1拼音2英文參考3概述4心力衰竭的病因5心力衰竭的診斷 5.1癥狀5.2體征5.3輔助檢查 6心力衰竭的治療 6.1治療原則6.2藥物選擇 6.2.1利尿劑6.2.2硝酸酯類6.2.3洋地黃類6.2.4血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）6.2.5血管緊張素受體拮抗劑（ARB）6.2.6β受體阻斷藥6.2.7螺內酯6.2.8胺碘酮 6.3注意事項6.4轉診 7參考資料附：1心力衰竭相關藥物2治療心力衰竭的中成藥3治療心力衰竭的穴位 1拼音 xīn lì shuāi jié

2英文參考 heart failure [WS/T 462—2015 冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物檢測與臨床應用]

HF [WS/T 462—2015 冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物檢測與臨床應用]

3概述 心力衰竭（heart failure）是各種心臟病發(fā)展到嚴重階段所表現(xiàn)出的臨床綜合征[1]。指心肌收縮功能明顯減退，使心排血量降低，伴有左心室舒張末壓增高，臨床上引起肺淤血和周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，以及兩者不同程度的合并存在[2]?？煞譃榧毙院吐孕牧λソ撸蚍譃槭湛s性（LVEF<40%）和舒張性心力衰竭[1]。

心力衰竭的常見病因為冠心病、高血壓、心臟瓣膜病、心肌病等[1]。

4心力衰竭的病因 心力衰竭的常見病因為冠心病、高血壓、心臟瓣膜病、心肌病等[1]。

5心力衰竭的診斷

5.1癥狀

5.2體征

5.3輔助檢查

（2）血漿腦鈉素（BNP）水平升高[1]。

6心力衰竭的治療

6.1治療原則

6.2藥物選擇

氫氯噻嗪，25～50mg，一日1～2次[1]。

呋塞米，20～80mg，一日1～2次[1]。

6.2.2硝酸酯類 急性期可以靜脈點滴硝酸甘油，劑量每分鐘10～200μg[1]。

病情穩(wěn)定后可以改為口服硝酸異山梨酯，一日10～60mg，分2～3次口服[1]。

6.2.3洋地黃類 有癥狀患者可以口服地高辛，0.125～0.25mg，一日1次[1]。

6.2.4血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 所有慢性收縮性心力衰竭患者均應長期使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受時（例如嚴重咳嗽）[1]。必須從小劑量開始，如血壓、血鉀和腎功能等能耐受則每隔3～7天劑量加倍，直至達到目標劑量或最大耐受劑量[1]。

卡托普利起始劑量6.25mg，一日3次，目標劑量25～50mg，一日3次[1]。

依那普利起始劑量2.5mg，一日1次，目標劑量10mg，一日2次[1]。

6.2.5血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）用于左室射血分數(shù)（LVEF）≤40%，且因咳嗽不能耐受ACEI的心衰患者，或LVEF）≤40%、已應用ACEI和β受體阻斷藥心衰癥狀仍持續(xù)，且不能耐受螺內酯的患者[1]。

可用纈沙坦初始劑量每天40mg，逐漸加量，目標劑量160mg，一日1～2次[1]。

6.2.6β受體阻斷藥 β受體阻斷藥適應于所有慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭，且無顯著體液潴留的心力衰竭患者，只要沒有禁忌證（支氣管哮喘、嚴重心動過緩以及Ⅱ度以上的房室傳導阻滯），且血壓、心率等能夠耐受就應當長期使用[1]。必須從極小劑量開始，每2～4周劑量加倍，直至目標劑量或最大耐受劑量后長期維持[1]。

可用美托洛爾起始劑量一日5mg，逐步遞增至一日10mg、15mg、30mg、50mg、75mg、100mg、150mg，分2次服用[1]；

或比索洛爾初始劑量每天1.25mg，一天1次，劑量緩慢遞增，最大劑量每天10mg[1]。

6.2.7螺內酯 螺內酯適用于中重度心衰、NYHAⅢ、Ⅳ級患者，或心肌梗死后心衰、 LVEF<40%的患者[1]。

螺內酯，10～20mg，一日1次[1]。

6.2.8胺碘酮 嚴重心律失?？捎冒返馔?，通?？诜┝?.2g，一日3次，7天后改為一日2次，7天后改為一日1次或兩日1次維持[1]。

6.3注意事項

2．開始治療后數(shù)日應檢測血鉀和肌酐，病情穩(wěn)定后可延長監(jiān)測時間至數(shù)周或數(shù)月一次[1]。

6.4轉診

（1）在使用上述藥物有困難（包括調整藥物劑量，出現(xiàn)藥物不良反應，治療過程中癥狀、體征發(fā)生異常）可轉三級綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院[1]。

（2）需要采用上述藥物治療，但在本診室無法實施治療措施時，可轉三級綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院[1]。

心衰的癥狀有哪些？如何預防心衰？

"心衰是各種心臟疾病如高血壓性心臟病、心瓣膜病、冠心病、先天性心臟病等的終末期表現(xiàn)。心衰是從心肌的損傷開始的，一旦發(fā)生，即使沒有新的心肌損害存在的情況下仍然會向前進展。高血壓和冠心病是最常見的心衰危險因素，糖尿病、心臟瓣膜病、血脂異常及腎功能不全，也與心衰度相關。有心衰的高危因素的個體是心衰預防的關鍵步驟。
ACC／AHA2005年修訂了慢性心衰診斷與治療指南，修訂后的指南采用了一種新的心衰分級方法，將病程的進展分為
A、B、C、D四個階段。A階段：有發(fā)生心衰的高危因素，但沒有器質性心臟病，也無心衰的癥狀；B階段：已發(fā)生器質性心臟病，但無心衰癥狀；C階段：有器質性心臟病，既往或目前有心衰癥狀。D階段：難治性心衰，需要特殊干預治療。心衰的分期方法為心衰提供了從防到治的全面概念。
從上述指南的分期不難看出，心衰的預防重在A階段和B階段。A階段強調了可引起心肌損傷的高危因素，如高血壓、糖尿病、冠心病等，此期患者并無器質性心臟病，也就是說上述危險因素尚未造成心肌的損傷及心室的重構，因此積極控制危險因素，可在源頭上預防心衰的發(fā)生。達到B階段時，已經發(fā)生了器質性心臟病，如高血壓造成的左心室肥厚、冠心病導致的心肌梗死等等，但尚未發(fā)生心功能不全，此時應強化危險因素的消除，如合理的藥物預防、必要的心臟病介入治療和心外科手術治療，避免此期患者發(fā)展為有臨床癥狀的C階段，從而有利于心力衰竭的預防。"

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