慎重對(duì)待高血壓前期

臨床上經(jīng)常碰到有些患者輔助檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈已經(jīng)增寬、左心房增大、心臟舒張功能異常，還有些患者出現(xiàn)了頭痛、頭脹、頭發(fā)沉、脖子發(fā)硬、走路像踩棉花等癥狀，但是血壓在120/80毫米汞柱以上、140/90毫米汞柱以下，這些患者因?yàn)椴荒茉\斷為高血壓，往往去其他科就診，結(jié)果卻不能緩解癥狀，令醫(yī)師在處理上感到為難。目前多數(shù)人都已經(jīng)知道血壓等于或超過140/90毫米汞柱是高血壓，但是對(duì)于高血壓前期這一概念還很模糊，即使在醫(yī)師中往往也難以達(dá)到觀點(diǎn)一致。

研究逐步深入

近幾十年來國(guó)際國(guó)內(nèi)劃分高血壓的標(biāo)準(zhǔn)在不斷地改變，從1978年世界衛(wèi)生組織（WHO）的≥160/95毫米汞柱到1984年JNC-3提出≥l40/90毫米汞柱定義為高血壓，到2003年JNC-7提出120～139/80～89毫米汞柱為高血壓前期概念，我們國(guó)家2005年頒布的《中國(guó)高血壓防治指南》中也是以≥l40/90毫米汞柱定義為高血壓，但是沒有高血壓前期這一概念，而是把120～139/80～89毫米汞柱稱為正常高值血壓，并建議此時(shí)患者應(yīng)該改善生活方式以預(yù)防高血壓極其靶器官損傷的發(fā)生。高血壓前期慨念提出的目的在于引起人們對(duì)自身血壓的關(guān)注，體現(xiàn)出對(duì)那些血壓接近高血壓水平患者的重視，在達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)之前通過調(diào)整他們的生活方式，積極采取干預(yù)措施，降低高血壓發(fā)病率。

為什么美國(guó)高血壓前期的提法不被我國(guó)采納，其中可能的原因是我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源本來就相對(duì)不足，高血壓前期的說法可能會(huì)導(dǎo)致一些醫(yī)生在治療上“用力過猛”，造成更大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且怕一些病人一聽到高血壓就過分緊張，干擾正常治療。畢竟處于高血壓前期狀態(tài)的人群數(shù)字龐大，據(jù)美國(guó)疾病控制中心公布數(shù)據(jù)，從1999年到2006年的7年間，全美成年人高血壓維持在29%，處于“高血壓前期”者達(dá)37%。北京市衛(wèi)生局2005年啟動(dòng)的慢性病危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示高血壓患病率為29.1%，處于“高血壓前期”者達(dá)34.1%。

目前認(rèn)為血壓從110/75毫米汞柱起人群血壓水平升高與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性正相關(guān)。高血壓前期更是對(duì)患者和臨床醫(yī)生提出早期警告，預(yù)示患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生代謝方面的某些變化而最終導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生，在國(guó)際健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究I中，通過對(duì)參與者18年的隨訪發(fā)現(xiàn)高血壓前期與心血管疾患（包括卒中，心肌梗死和心力衰竭）發(fā)生的危險(xiǎn)性增加相關(guān)，而且高血壓前期與主要心血管事件發(fā)生率的增加具有相關(guān)性并且獨(dú)立于其他的心血管危險(xiǎn)因子。

希臘進(jìn)行的ATTICA研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期患者與正常血壓人群相比，作為炎癥指標(biāo)的C-反應(yīng)蛋白血中濃度比增加了31%，提示在高血壓前期體內(nèi)已經(jīng)開始出現(xiàn)某種不良變化，存在因炎癥反應(yīng)亢進(jìn)而增加罹患動(dòng)脈硬化疾病的風(fēng)險(xiǎn)或者在高血壓前期臨床前動(dòng)脈硬化疾病已經(jīng)在進(jìn)行中。

一項(xiàng)美國(guó)研究人員根據(jù)Framingham的現(xiàn)存資料作出的研究發(fā)現(xiàn)高血壓前期的患者比血壓正常的人心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)高出3倍之多，但這些高血壓前期患者的患腦卒中的危險(xiǎn)沒有顯著性增加，提示如果能夠排除高血壓前期就能夠防止大約47%的心臟病發(fā)作。

另一項(xiàng)美國(guó)南卡羅林納醫(yī)科大學(xué)的研究卻發(fā)現(xiàn)高血壓前期的被調(diào)查者與血壓正常者相比有2倍卒中風(fēng)險(xiǎn)，研究者認(rèn)為卒中風(fēng)險(xiǎn)隨著血壓的增高而增加，黑人的卒中率始終大于白人。近期意大利的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)高血壓前期患者頸動(dòng)脈IMT厚度在正常血壓組和高血壓組之間，隨訪3.5年高血壓前期患者頸動(dòng)脈IMT厚度增加了35微米。

日漸得到重視

隨著高血壓作為心血管綜合征新定義的確立，高血壓前期概念正在逐步被學(xué)術(shù)界認(rèn)同并得到重視。對(duì)于高血壓前期人群，JNC-7指南推薦改善生活方式以降低血壓、預(yù)防心血管疾病，但對(duì)于合并腎臟疾病、糖尿病的患者，若單純生活方式改善不能使血壓降至130/80毫米汞柱以下，則應(yīng)考慮進(jìn)行藥物治療。我國(guó)王文教授在發(fā)表的“重視正常高值血壓水平及其伴心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)”一文提出了對(duì)“正常高值血壓”進(jìn)行生活方式干預(yù)的同時(shí)，對(duì)其中有危險(xiǎn)因素者必須藥物治療，包括抗血小板、調(diào)脂、降壓治療等的意見。相對(duì)美國(guó)JNC-7中僅對(duì)合并有糖尿病或慢性腎臟疾病者予以藥物治療的建議更積極了一步。

2007年版的歐洲高血壓指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于患有明確心血管合并癥或腎臟病變的患者，即使血壓處于高血壓前期的范圍，也應(yīng)該立即進(jìn)行藥物治療以降低患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有糖尿病、心衰及心肌梗死后、卒中后、腎病和蛋白尿以及其他高危/極高危高血壓患者，應(yīng)該將血壓控制在130/80毫米汞柱以下。

應(yīng)采取干預(yù)措施

在高血壓前期應(yīng)采取的干預(yù)措施首先是非藥物治療，改變生活方式是高血壓前期的主要治療方式，包括減輕體重、增加體能鍛煉、減少鹽的攝入（每日低于6g氯化鈉）、限酒、高纖維、低脂、富含鈣和鎂的健康飲食（DASH飲食）。并且每季度到醫(yī)院檢測(cè)血壓1～2次，了解血壓的變化情況。PRE鄄MIER試驗(yàn)和TOHPI試驗(yàn)顯示對(duì)高血壓前期的行為、飲食和體重的干預(yù)，不僅可以使血壓得到良好控制，還可以降低臨床高血壓的患病率，非藥物治療既有利于提高生活質(zhì)量，又有利于防范血壓波動(dòng)。然而生活方式改變對(duì)預(yù)防高血壓前期進(jìn)入第一期高血壓收效甚微，藥物治療的依從性仍然是目前沒有解決的問題，要想不轉(zhuǎn)化成高血壓，進(jìn)行藥物治療可能是必要的。

在高血壓前期藥物治療方面，目前相關(guān)研究還不是很多，在美國(guó)進(jìn)行的TROPHY試驗(yàn)結(jié)果顯示血管緊張素受體阻斷劑坎地沙坦可用于治療高血壓前期。坎地沙坦（16毫克/天）治療高血壓前期患者兩年使發(fā)生臨床高血壓的危險(xiǎn)性顯著降低達(dá)66.3%，但停藥兩年后，原坎地沙坦組發(fā)生臨床高血壓的危險(xiǎn)性僅降低15.6%。盡管對(duì)于TRO鄄PHY試驗(yàn)的對(duì)象選擇、研究設(shè)計(jì)、沒有硬終點(diǎn)等問題一直存在著質(zhì)疑，而且很難想象短期的藥物治療能夠?qū)ρ獕寒a(chǎn)生持續(xù)的效應(yīng)，而且試驗(yàn)的樣本量較少，治療的效價(jià)比、安全性和療程等許多問題尚待進(jìn)一步探討，但TROPHY試驗(yàn)仍然在預(yù)防高血壓前期的進(jìn)展方面邁出了重要一步。

目前在高血壓前期治療上有待于解決的問題還很多。對(duì)于低危的高血壓前期人群，早期的藥物干預(yù)治療可能預(yù)防和延緩心血管疾病和腎臟病變的發(fā)生和進(jìn)展,是否在推薦改善生活方式的同時(shí)開始給予藥物治療還沒有答案，現(xiàn)有證據(jù)尚無(wú)法確立如何讓那些無(wú)癥狀的患者長(zhǎng)期接受治療、接受哪種藥物、服藥的時(shí)間長(zhǎng)短、藥物副作用如何、治療費(fèi)用/效益比如何、甚至服藥患者的心理狀態(tài)和依從性如何，還都有待于進(jìn)一步的研究，而且對(duì)于這樣一個(gè)數(shù)字龐大的高血壓前期人群，如何處理也將對(duì)社會(huì)產(chǎn)生一定影響，這些都是值得思考的問題。出于這些考慮和我國(guó)國(guó)情，改善生活方式應(yīng)該是目前高血壓前期最基本的預(yù)防和治療措施，對(duì)合并多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素、糖尿病、心肌梗死、卒中或腎臟疾病的患者，應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行藥物治療，把血壓控制到130/80毫米汞柱以下。

如果選擇藥物治療，在目前證據(jù)下建議首選腎素－血管緊張素系統(tǒng)的抑制劑，酌情加用噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑，并且根據(jù)患者的具體特點(diǎn)采取個(gè)體化的治療方案，使患者信任醫(yī)生并積極配合，才能使這些高血壓前期人群真正獲益。值的欣喜的是，在中國(guó)國(guó)家“十一五”支撐課題高血壓綜合干預(yù)研究副課題“正常高值血壓干預(yù)預(yù)防高血壓研究預(yù)試驗(yàn)”也正在進(jìn)行之中。

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