強(qiáng)化血糖控制不能顯著降低心血管病發(fā)生

不久前在美國糖尿病協(xié)會(huì)第68屆科學(xué)年會(huì)（ADA）上公布了一項(xiàng)大型長期臨床研究報(bào)告，對(duì)進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療是否可降低2型糖尿病患者心血管病危險(xiǎn)性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降糖治療可減低患者心血管事件的發(fā)生率，但是與常規(guī)治療相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

目前有多項(xiàng)研究已經(jīng)表明血糖水平與心血管疾病之間存在著直接的關(guān)聯(lián)，但是以前的臨床研究未能證實(shí)良好的血糖控制可顯著降低心血管事件的發(fā)生率。

這項(xiàng)2型糖尿病血糖控制和并發(fā)癥的VA糖尿病研究，亦稱為VA糖尿病研究（VADT），從遍布全美國的20所退伍軍人醫(yī)療中心吸納了1,791例退伍軍人作為受試者，他們平均年齡在60歲左右。有40%的受試者在受試前發(fā)生過心血管事件，這些事件主要是心臟病，卒中，心臟、冠狀動(dòng)脈或腿部血管分流手術(shù)，心血管功能不良如心絞痛或短暫性缺血發(fā)作。截止到今年5月試驗(yàn)終止時(shí)，本研究進(jìn)行了7.5年，受試者個(gè)體的隨訪時(shí)間平均為6.25年/人。

在這項(xiàng)研究中，絕大部分受試者均接受2～3種口服藥物加胰島素治療。從研究開始到結(jié)束，強(qiáng)化治療組中有90%患者接受胰島素治療，而在常規(guī)治療組僅有74%。所有患者中有94%的在整個(gè)研究過程中服用口服降糖藥物。該研究中采用的藥物包括以下幾種。

羅格列酮：在研究第一年中是最為普遍使用的藥物，強(qiáng)化治療組有85%患者而常規(guī)治療組有78%患者服用。盡管研究者設(shè)想是兩組患者接受相同的藥物治療，但是由于部分患者在第3年時(shí)體重明顯增加或出現(xiàn)水腫導(dǎo)致藥物治療方式發(fā)生了改變。因此，在第三年時(shí)強(qiáng)化治療組有72%患者仍服用羅格列酮治療，而常規(guī)治療組中僅有62%。

二甲雙胍：是在肥胖患者中使用最普遍的藥物，在研究第一年中強(qiáng)化治療組有75%而常規(guī)治療組有71%患者堅(jiān)持使用二甲雙胍治療。此使用率隨著研究時(shí)間延長逐漸降低。

格列美脲：最初僅使用于體型偏瘦的患者（85%的受試者均為肥胖），隨著試驗(yàn)研究不斷進(jìn)展其使用率逐漸增加，到研究第5年時(shí)，在強(qiáng)化治療組格列美脲的使用率為55%，在常規(guī)治療組為45%。在這項(xiàng)研究中，口服藥物的使用率逐年減低，而胰島素和格列美脲使用率逐漸增高。

該研究的副主席，來自美國邁阿密大學(xué)Miller醫(yī)學(xué)院Carlos Abraira教授指出，這項(xiàng)糖尿病研究是一項(xiàng)非常復(fù)雜的研究，研究中所有患者均具有多種疾患，其中40%患者受試前就發(fā)生過心血管事件。該研究的首個(gè)目標(biāo)是通過降低所有其他心血管危險(xiǎn)因素，從而對(duì)強(qiáng)化降糖治療和常規(guī)治療組患者的心血管發(fā)生進(jìn)行比較?，F(xiàn)在已經(jīng)圓滿完成了此階段的研究，兩組患者在研究最初兩年中其平均血脂和血壓水平均達(dá)到或低于目標(biāo)值，而且在接受試驗(yàn)研究的6年中一直維持在此水平。

而反映2～3個(gè)月血糖水平的糖化血紅蛋白(HbA1c)平均水平在受試前是9.5%，接受治療后6個(gè)月內(nèi)常規(guī)治療組達(dá)到8.4%，強(qiáng)化治療組達(dá)到6.9%。在隨后的試驗(yàn)過程中一直維持在此水平，從而保證了兩組患者的血糖水平一直存在著明顯差別。

該研究的另一位副主席、亞利桑那州立大學(xué)William C.Duckworth教授指出：發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者接受強(qiáng)化治療后其血糖得到了良好控制，但是患者的初級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率，即特定的心血管事件發(fā)生率，無顯著降低?！?/p>

“由于該研究的受試者是典型的老年人群，大部分為男性患者，研究起始階段的平均年齡在60歲左右，因此我們的研究結(jié)果并不適用于早期接受治療的輕型糖尿病年輕患者?！彼f。

Duckworth教授解釋說這項(xiàng)糖尿病研究?jī)H特異性吸納那些經(jīng)過所謂“簡(jiǎn)單治療”后失敗的患者。他指出:“這些患者在經(jīng)過至少一種口服降糖藥物和/或胰島素最大劑量治療后，其HbA1c水平仍不能達(dá)到滿意水平，即正常HbA1c水平是6%，而他們的HbA1c平均水平為9.5%。所以從目前的結(jié)果分析表明就HbA1c水平而言這些患者具有高度危險(xiǎn)性；而且因?yàn)橛?0.4%患者在受試前發(fā)生過心血管事件，80%患者具有高血壓，超過50%的患者患有血脂異常，而且他們大部分均是肥胖患者，因而他們尚具有高度心血管疾病危險(xiǎn)性。”

兩組中患者的心血管病發(fā)生率均較預(yù)期的明顯降低。原來預(yù)計(jì)總的心血管事件發(fā)生率在650～700次之間，而實(shí)際上在常規(guī)治療組心血管事件發(fā)生率為263次，強(qiáng)化治療組為231次?；谝酝难芯拷?jīng)驗(yàn)，研究人員認(rèn)為這在很大程度上是由于良好的血壓控制、血脂控制、飲食控制和體育鍛煉以及應(yīng)用阿司匹林治療的結(jié)果。在這項(xiàng)糖尿病研究中無論是強(qiáng)化治療還是常規(guī)治療組患者的血壓水平均降低至平均127/70毫米汞柱，血脂水平也接近或到達(dá)ADA的指南要求。

盡管去除了所有這些心血管危險(xiǎn)因素的影響以便他們可以更好的控制血糖，盡管強(qiáng)化治療組和對(duì)照組患者的HbA1c水平存在著1.5%的差距，但是兩組患者的死亡人數(shù)無顯著差別。

Duckworth教授指出，要想通過強(qiáng)化治療顯著降低心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性，需要早期進(jìn)行強(qiáng)化治療。一旦患者已經(jīng)具有多種危險(xiǎn)因素或已發(fā)生過心血管事件，而且血糖控制一直不理想，就無法指望從短期血糖控制中受益，無法指望奇跡的發(fā)生。

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