部分乳腺癌高危女性行磁共振篩查更值

部分乳腺癌高危女性行磁共振篩查更值

美國(guó)斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院Plevritis等報(bào)告,BRCA1或BRCA2基因突變導(dǎo)致的乳腺癌發(fā)病高危人群中,部分女性每年在X乳腺攝影的基礎(chǔ)上加用磁共振成像(MRI)篩查,能獲得較好的費(fèi)用效益比。[JAMA2006,295(20)∶2374]

遺傳性BRCA1/2突變女性具有較高的乳腺癌發(fā)病危險(xiǎn),然而X線乳腺攝影往往漏診。MRI可探查早期癌癥,但會(huì)增加檢查費(fèi)用,并使假陽(yáng)性結(jié)果增多。

為了明確對(duì)BRC1/2突變攜帶者聯(lián)用這兩種方法進(jìn)行篩查的費(fèi)用效益比,Plevritis等采用模擬攜帶者個(gè)體生命歷程的計(jì)算機(jī)模型進(jìn)行研究。通過(guò)已發(fā)表的高危女性相關(guān)數(shù)據(jù)估計(jì)X線攝影和MRI的準(zhǔn)確性。通過(guò)已發(fā)表文獻(xiàn)和2005年醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用確定檢查利用率和診療費(fèi)用。主要轉(zhuǎn)歸衡量指標(biāo)是加用MRI篩查后的生存益處、費(fèi)用增加程度和費(fèi)用效益比。

結(jié)果顯示,每年聯(lián)用X線攝影和MRI進(jìn)行篩查,校正生活質(zhì)量后年度(QALY)費(fèi)用從低于4.5萬(wàn)到高于70萬(wàn)美元不等。BRCA1突變攜帶者中,35~54歲者QALY費(fèi)用約為5.5萬(wàn)美元;BRCA2突變攜帶者QALY費(fèi)用約為13萬(wàn)美元,其中X線乳腺攝影發(fā)現(xiàn)有致密陰影者則為9.8萬(wàn)美元。

研究提示:X線乳腺攝影加用MRI進(jìn)行乳腺癌篩查,BRCA1突變攜帶者費(fèi)用效益比優(yōu)于BRCA2突變攜帶者。以QALY費(fèi)用10萬(wàn)美元作為衡量閾值,加用MRI篩查后,BRCA1突變攜帶者中35~54歲者可獲得較好的費(fèi)用效益比,而BRCA2突變攜帶者總體費(fèi)用效益比較差,不過(guò)對(duì)X線乳腺攝影提示有致密陰影者每?jī)赡赀M(jìn)行一次MRI篩查,可提高費(fèi)用效益比。

CACA乳腺癌診治指南與規(guī)范（1）

1- 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021版）

【篩查】

篩查年齡：中國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病高峰年齡為45~54歲，比歐美國(guó)家要提前10年左右，因此本指南建議一般風(fēng)險(xiǎn)人群乳腺癌篩查的起始年齡為40歲。但對(duì)于乳腺癌高危人群可將篩查起始年齡提前到40歲 以前。65-70歲一般為篩查的上限。

篩查手段：

1-?乳腺X線檢查：乳腺X線篩查對(duì)50歲以上亞洲婦女準(zhǔn)確性高，但對(duì)40歲以下及致密乳腺診斷的準(zhǔn)確性欠佳。不建議對(duì)40歲以下、無(wú)明確乳腺癌高危因素或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的女性進(jìn)行乳腺X線 檢查。

2-乳腺超聲：?jiǎn)为?dú)作為篩查措施的有效性尚未得到充分的證據(jù)證實(shí)。

3-乳腺體檢：目前尚無(wú)證據(jù)顯示，乳腺臨床體檢單獨(dú)作為乳腺癌篩查的方法可以提高乳腺癌早期診斷率和降低死亡率

4-乳腺自我檢查：乳腺自我檢查不能提高乳腺癌早期診斷的檢出率和降低死亡率，但可以提高防癌意識(shí)

5-乳腺核磁共振：⑴ MRI檢查可作為乳腺X線檢查、乳腺臨床體檢或乳腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)的疑似病例的補(bǔ)充檢查措施。⑵ 可與乳腺X線聯(lián)合用于BRCA1/2基因突變攜帶者的乳腺癌篩查。

總結(jié)：40~70歲⑴ 適合機(jī)會(huì)性篩查和群體篩查。⑵ 每1~2年進(jìn)行1次乳腺X線檢查，對(duì)致密型乳腺（乳腺X線檢查提示腺體為c型或d型）推薦。

【乳腺癌高危人群】

⑴ 有明顯的乳腺癌遺傳傾向者，主要判斷內(nèi)容如下：① 一級(jí)親屬有乳腺癌或卵巢癌史；② 二級(jí)親屬50歲前，患乳腺癌2人及以上；③ 二級(jí)親屬50歲前，患卵巢癌2人及以上；④ 至少1位一級(jí)親屬攜帶已知BRCA1/2基因致病性遺傳突變，或自身攜帶BRCA1/2基因致病性遺傳突變（需要行BRCA遺傳檢測(cè)的對(duì)象見附錄Ⅰ）。⑵ 既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）的患者。⑶ 既往30歲前接受過(guò)胸部放療。⑷ 根據(jù)評(píng)估對(duì)象的年齡、種族、初潮年齡、初產(chǎn)年齡、個(gè)人乳腺疾病史、乳腺癌家族史和乳腺活檢次數(shù)等多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子，利用Gail模型進(jìn)行罹患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如果受試者5年內(nèi)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥1.67%，則被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。

對(duì)于高危人群的篩查建議：

⑴ 推薦起始年齡更早（<40歲）開展乳腺篩查。⑵ 每年1次乳腺X線檢查。⑶ 每6~12個(gè)月1次乳腺超聲檢查。⑷ 每6~12個(gè)月1次乳腺體檢。⑸ 必要時(shí)聯(lián)合乳腺增強(qiáng)MRI。

【X片診斷報(bào)告規(guī)范】

（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分類標(biāo)準(zhǔn)

描述分為：邊緣、形態(tài)和密度。其中邊緣征象對(duì)判斷腫塊的性質(zhì)最為重要。

邊緣：清楚、遮蔽、小分葉、模糊、星芒狀

惡性的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV）

合并征象包括皮膚凹陷、乳頭凹陷回縮、皮膚增厚、小梁結(jié)構(gòu)增粗、腋窩淋巴結(jié)腫大、結(jié)構(gòu)扭曲和鈣化等。

報(bào)告的組成：應(yīng)包括病史、檢查目的、投照體位、乳腺分型、任何重要的影像學(xué)所見及與既往檢查片對(duì)比的結(jié)果，最后是評(píng)估類別和建議

BI-RADS分為7類，0-6

【超聲診斷報(bào)告規(guī)范】

彩色超聲應(yīng)說(shuō)明血流情況。

BI-RADS分類與X片報(bào)告一致。4A類更傾向于良性病變，不能肯定的纖維腺瘤、有乳頭溢液或溢血的導(dǎo)管內(nèi)病灶及不能明確的乳腺炎癥都可歸于此類，其惡性符合率為2%~10%；4B類難以根據(jù)聲像圖來(lái)明確良惡性，其惡性符合率為10%~50%；4C類提示惡性可能性較高，其惡性符合率為50%~94%。

【MRI診斷報(bào)告規(guī)范】

MRI有助于顯示和評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)皮膚、胸肌筋膜、胸大肌及胸壁的浸潤(rùn)情況；適用于新輔助治療效果評(píng)估、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)不明者；保乳患者；乳房成型術(shù)后隨訪。

乳腺的MRI報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括病史簡(jiǎn)述、與既往檢查（包括常規(guī)影像檢查）對(duì)比、掃描技術(shù)、乳房的纖維腺體構(gòu)成、實(shí)質(zhì)背景強(qiáng)化及任何相關(guān)的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，最后是評(píng)估分類和處理建議。

【影像學(xué)引導(dǎo)下的乳腺組織學(xué)活檢】

【乳腺癌病理學(xué)診斷報(bào)告】

乳腺標(biāo)本類型包括空芯針穿刺活檢標(biāo)本、真空輔助微創(chuàng)活檢標(biāo)本和各種手術(shù)切除標(biāo)本［乳腺腫物切除術(shù)、乳腺病變保乳切除術(shù)、乳腺單純切除術(shù)和乳腺改良根治術(shù)標(biāo)本、前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）標(biāo)本、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）標(biāo)本］。

2　乳腺導(dǎo)管原位癌的分級(jí)對(duì)于導(dǎo)管原位癌，病理報(bào)告中應(yīng)該包括分級(jí)，并建議報(bào)告是否存在壞死、組織學(xué)結(jié)構(gòu)、病變大小或范圍、切緣狀況。目前乳腺導(dǎo)管原位癌的分級(jí)主要是細(xì)胞核分級(jí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 低核級(jí)導(dǎo)管原位癌： 由小而一致的癌細(xì)胞組成，呈僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀結(jié)構(gòu)。細(xì)胞核大小一致，染色質(zhì)均勻，為1.5~2.0倍紅細(xì)胞大小，核仁不明顯，核分裂象少見。 中核級(jí)導(dǎo)管原位癌 ：形態(tài)介于低級(jí)別和高級(jí)別導(dǎo)管原位癌之間，細(xì)胞的大小、形狀、極性有中等程度差異。染色質(zhì)粗細(xì)不等，可見核仁，核分裂象可見，可出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死或粉刺樣壞死。 高核級(jí)導(dǎo)管原位癌 ：由高度不典型的細(xì)胞組成，形成微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。細(xì)胞核多形性明顯，>2.5倍紅細(xì)胞大小。癌細(xì)胞缺乏極性排列，染色質(zhì)粗塊狀，核仁明顯，核分裂象多見。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死。但腔內(nèi)壞死不是診斷高級(jí)別導(dǎo)管原位癌的必要條件，有時(shí)導(dǎo)管壁襯覆單層細(xì)胞，但細(xì)胞高度異型，也可以診斷為高級(jí)別導(dǎo)管原位癌。

包括傳統(tǒng)的解剖學(xué)分期和預(yù)后分期。解剖學(xué)分期包括了腫瘤的大小、累及范圍（皮膚和胸壁受累情況）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。預(yù)后分期是在傳統(tǒng)解剖學(xué)分期基礎(chǔ)上增加生物學(xué)信息，是解剖學(xué)分期的完善和補(bǔ)充。

⑴ 應(yīng)對(duì)所有乳腺浸潤(rùn)性癌病例進(jìn)行雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）免疫組織化學(xué)染色，HER2 2+病例應(yīng)進(jìn)一步行原位雜交檢測(cè)。對(duì)DCIS也建議進(jìn)行ER、PR及HER2免疫組織化學(xué)染色。

⑵ 應(yīng)對(duì)所有乳腺浸潤(rùn)性癌進(jìn)行Ki-67增殖指數(shù)檢測(cè)，并對(duì)癌細(xì)胞中陽(yáng)性染色細(xì)胞所占的百分比進(jìn)行報(bào)告。

⑶ PD-L1檢測(cè)：常用的PD-L1抗體包括SP142（Ventana）和22C3（DAKO），前者的判讀采用免疫細(xì)胞評(píng)分，后者采用綜合陽(yáng)性評(píng)分（CPS評(píng)分）。

⑷ 可進(jìn)行腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）報(bào)告。

乳腺浸潤(rùn)性癌的病理報(bào)告（參見附錄Ⅴ-F）應(yīng)包括與患者治療和預(yù)后相關(guān)的所有內(nèi)容，如腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)、有無(wú)并存的DCIS、有無(wú)淋巴管血管侵犯（lymphovascular invasion，LVI）、切緣和淋巴結(jié)情況等，還應(yīng)包括ER、PR、HER2表達(dá)情況及Ki-67增殖指數(shù)。若為治療后乳腺癌標(biāo)本，則應(yīng)對(duì)治療后反應(yīng)進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估。DCIS的病理學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)報(bào)告核級(jí)別（低、中或高級(jí)別）和有無(wú)壞死、手術(shù)切緣情況以及ER、PR和HER2表達(dá)情況。對(duì)癌旁良性病變，應(yīng)明確報(bào)告病變名稱或類型。對(duì)保乳標(biāo)本的評(píng)價(jià)應(yīng)包括大體檢查及顯微鏡觀察中腫瘤距切緣最近處的距離、若切緣陽(yáng)性，應(yīng)注明切緣處腫瘤的類型。

【浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療臨床指南】

適應(yīng)癥、禁忌癥、謹(jǐn)慎考慮

隨訪策略：術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)和隨訪策略應(yīng)該根據(jù)患者的手術(shù)類型綜合考量來(lái)確定。在保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的高峰期內(nèi)進(jìn)行更頻繁的監(jiān)測(cè)隨訪可能有助于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。除常規(guī)超聲檢查隨訪外，保乳患者術(shù)后推薦每年1次行鉬靶X線（必要時(shí)MRI）影像學(xué)隨訪。

原則上均需進(jìn)行 放射治療 （少部分可除外），不接受化療的，在術(shù)后8周內(nèi)進(jìn)行；接受化療的在末次化療的2-3周進(jìn)行。 關(guān)于內(nèi)分泌治療與放療的時(shí)序配合目前沒有一致意見，可以同期或在放療后開展 。曲妥珠單抗治療患者只要放療前心功能正常，可以與放療同時(shí)使用?？ㄅ嗨麨I已被用于維持治療及新輔助化療后的強(qiáng)化治療中，但輔助放療期間是否可以同期用卡培他濱，目前仍缺乏有效證據(jù)。

一般為每周5次，3-5周（視具體的分割方案）

【前哨淋巴結(jié)活檢SLN】

初始臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者：SLN陰性患者可以避免ALND及區(qū)域放療；SLN陽(yáng)性，包括宏轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及ITC患者，ALND仍是標(biāo)準(zhǔn)治療；新輔治療前1枚SLN宏轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及ITC患者，可以考慮腋窩放療替代ALND。除常規(guī)復(fù)查項(xiàng)目外，常規(guī)行雙側(cè)腋窩、鎖骨區(qū)超聲檢查，有條件的可考慮MRI檢查。臨床或超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常腋窩淋巴結(jié)，

【 全乳切除術(shù)后放療】

時(shí)序與保乳術(shù)后類似

【全身治療指南】

醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的分子分型及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)選擇相應(yīng)的化療、內(nèi)分泌治療、抗HER2治療，以及選擇是否進(jìn)行和采納何種強(qiáng)化治療。

如需要進(jìn)行易感性咨詢與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、并期望針對(duì)BRCA致病突變攜帶者進(jìn)行多腺苷二磷酸核糖聚合酶［PARP］抑制劑靶向治療時(shí)，推薦行BRCA等遺傳易感基因檢測(cè)。

每次化療前均應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)和肝腎功能檢查，使用心臟毒性藥物前應(yīng)常規(guī)做心電圖和（或）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）測(cè)定，其他檢查應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和所使用的化療方案等決定。

輔助化療中的常用藥物：

蒽環(huán)類：多柔比星、表柔比星、吡柔比星；紫杉醇類：多西他賽；卡鉑；卡培他濱；奧拉帕利

視化療方案、間隔周期和療程有所不同，有的是每周一次，有的是每2周一次，有的4-5周，也有需要8周。

輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行，化療結(jié)束后再開始內(nèi)分泌治療，放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行

內(nèi)分泌治療：激素受體ER和（或）PR陽(yáng)性的乳腺癌患者皆應(yīng)接受術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療。

輔助內(nèi)分泌治療有3種選擇：他莫昔芬、OFS（ 乳腺癌 卵巢功能抑制）加他莫昔芬、OFS加第三代芳香化酶抑制劑。使用他莫昔芬的患者，治療期間注意避孕，并每6~12個(gè)月行1次婦科檢查，通過(guò)B超檢查了解子宮內(nèi)膜厚度。服用他莫昔芬5年后，如患者仍處于絕經(jīng)前狀態(tài)，部分患者（如高危復(fù)發(fā)）可考慮延長(zhǎng)服用期至10年。托瑞米芬常替代他莫昔芬。

芳香化酶抑制劑：香化酶抑制劑和LHRHa可導(dǎo)致骨密度（bone mineral density，BMD）下降或骨質(zhì)疏松，因此在使用這些藥物前常規(guī)推薦BMD檢測(cè)。

絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案：⑴ 第三代芳香化酶抑制劑可以向所有絕經(jīng)后的ER和（或）PR陽(yáng)性患者推薦，尤其是具有以下情況的患者：① 高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者；② 對(duì)他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬后出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者；③ 使用他莫昔芬20 mg/d× 5年后的高風(fēng)險(xiǎn)患者。⑵ 芳香化酶抑制劑可以從一開始就應(yīng)用5年（ 來(lái)曲唑、阿那曲唑或依西美坦 ）。

Ⅰ期患者通常建議5年輔助內(nèi)分泌治療。對(duì)于Ⅱ期淋巴結(jié)陰性患者，如初始采用他莫昔芬5年治療，可推薦芳香化酶抑制劑或他莫昔芬5年；如初始采用5年芳香化酶抑制劑的患者，或采用他莫昔芬治療2~3年后再轉(zhuǎn)用芳香化酶抑制劑滿5年的患者無(wú)需常規(guī)推薦延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療。對(duì)于Ⅱ期淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，無(wú)論其前5年內(nèi)分泌治療策略如何，均推薦后續(xù)5年芳香化酶抑制劑的延長(zhǎng)治療。對(duì)于Ⅲ期患者，推薦5年芳香化酶抑制劑的延長(zhǎng)治療。延長(zhǎng)治療的患者，其內(nèi)分泌治療總時(shí)長(zhǎng)為8~ 10年。

選用他莫昔芬20 mg/d×5年，是有效而經(jīng)濟(jì)的治療方案。治療期間應(yīng)每6~12個(gè)月行1次婦科檢查，通過(guò)B超檢查了解子宮內(nèi)膜厚度。

多個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性：CDK4/6抑制劑阿貝西利強(qiáng)化。

對(duì)于HER2蛋白過(guò)表達(dá)或有基因擴(kuò)增（判定為HER2陽(yáng)性）的乳腺癌患者，采用為期1年的曲妥珠單抗±帕妥珠單抗輔助治療可以降低乳腺癌的復(fù)發(fā)率。

對(duì)于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（如淋巴結(jié)陽(yáng)性）的患者，推薦曲妥珠單抗與帕妥珠單抗雙靶向治療聯(lián)合輔助化療。

【新輔助治療】

新輔助治療的定義為未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，在計(jì)劃中的手術(shù)治療或手術(shù)加放療的局部治療前，以全身系統(tǒng)性治療作為乳腺癌的第一步治療。乳腺癌的新輔助治療包括新輔助化療、新輔助靶向治療及新輔助內(nèi)分泌治療。

應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者乳腺癌分子分型、藥物的可獲得性、患者的個(gè)體情況進(jìn)行新輔助治療方案的設(shè)計(jì)。新輔助治療方案包括：化療聯(lián)合或不聯(lián)合靶向治療（如HER2陽(yáng)性聯(lián)合抗HER2治療、三陰性聯(lián)合免疫治療）、內(nèi)分泌治療聯(lián)合或不聯(lián)合靶向治療（如HR陽(yáng)性/HER2陽(yáng)性可兩者聯(lián)合使用）、單純抗HER2治療（如HR陰性/HER2陽(yáng)性）。

HR陽(yáng)性/HER2陰性，分絕經(jīng)期前和后，分別優(yōu)選新輔助化療和新輔助內(nèi)分泌治療

對(duì)于擬行新輔助治療的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者，應(yīng)采用曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗進(jìn)行新輔助治療，優(yōu)選的化療配伍為紫杉類藥物聯(lián)合卡鉑（TCbHP、PCbHP），而蒽環(huán)類藥物序貫紫杉類藥物也是一種可選的方案（ECHP-THP）。不能耐受或不愿接受化療的患者，HR陽(yáng)性/HER2陽(yáng)性可考慮內(nèi)分泌治療聯(lián)合抗HER2治療，HR陰性/HER2陽(yáng)性可考慮單純抗HER2治療。

三陰性乳腺癌患者，推薦含蒽環(huán)類藥物和紫杉類藥物的常規(guī)方案（EC-T、EC-P）。

對(duì)于新輔助治療，在第2個(gè)周期結(jié)束后，應(yīng)全面評(píng)估。 新輔助化療±靶向治療總療程數(shù)為6~8個(gè)周期，完成的患者可不再進(jìn)行術(shù)后輔助化療，部分未達(dá)pCR的患者可考慮強(qiáng)化治療。

【晚期乳腺癌解救性全身治療】

晚期乳腺癌包括復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。治療的主要目的是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存期。

主要以內(nèi)分泌治療為主。

晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療的藥物（絕經(jīng)定義參見附錄Ⅷ）⑴ 絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療推薦：芳香化酶抑制劑包括非甾體類（阿那曲唑和來(lái)曲唑）、 甾體類（依西美坦） 、ER調(diào)變劑（他莫昔芬和托瑞米芬）、ER下調(diào)劑（氟維司群）、孕酮類藥物（甲地孕酮和甲羥孕酮）、雄激素（氟甲睪酮）及大劑量雌激素（乙炔基雌二醇）。⑵ 絕經(jīng)前患者的內(nèi)分泌治療推薦：在OFS基礎(chǔ)上（主要是使用LHRHa和手術(shù)去勢(shì)），可參照絕經(jīng)后乳腺癌處理。未行OFS的，可考慮ER調(diào)變劑（他莫昔芬和托瑞米芬）、孕酮類藥物（甲地孕酮和甲羥孕酮）、雄激素（氟甲睪酮）及大劑量雌激素（乙炔基雌二醇）。⑶ 絕經(jīng)前和絕經(jīng)后患者均可考慮在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合靶向治療（CDK4/6抑制劑、mTOR抑制劑、HDAC抑制劑等，PI3Kα抑制劑尚未在國(guó)內(nèi)上市）。

HER2陰性晚期乳腺癌化療±靶向治療

BRCA1/2胚系致病性或疑似致病性突變的患者，可以選擇PARP抑制劑（奧拉帕利/talazoparib，其中奧拉帕利已在國(guó)內(nèi)上市，但尚未獲批相應(yīng)適應(yīng)證）進(jìn)行治療，或考慮參加相應(yīng)臨床試驗(yàn)。

對(duì)于三陰性乳腺癌，以TROP2為靶點(diǎn)、與DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑偶聯(lián)的戈沙妥珠單抗（sacituzumab govitecan-hziy）是一種新的治療選擇。（云頂新耀）

HER2陽(yáng)性（抗HER2治療）單抗類藥物曲妥珠單抗及其生物類似物、帕妥珠單抗、伊尼妥單抗等的總體安全性良好，但有可能影響心臟射血功能和增加充血性心力衰竭的概率；使用TKI類藥物（ 拉帕替尼、吡咯替尼、奈拉替尼、圖卡替尼 ）有腹瀉等消化道反應(yīng)；使用 T-DM1（曲妥珠單抗） 有發(fā)生血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)； 使用DS8201有發(fā)生間質(zhì)性肺病的風(fēng)險(xiǎn) 。使用以上藥物時(shí)需遵醫(yī)囑配合定期隨訪監(jiān)測(cè)（如使用單抗類藥物時(shí)每3個(gè)月復(fù)查一次LVEF）。對(duì)于腦轉(zhuǎn)移的患者，TKI類藥物和ADC藥物可優(yōu)先選擇。

【終末期乳腺癌姑息治療】

姑息治療是一門臨床學(xué)科，通過(guò)早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和治療其他疾病相關(guān)癥狀，包括軀體、社會(huì)心理和心靈的困擾來(lái)預(yù)防和緩解身心痛苦，改善因疾病而威脅生命的患者及其家屬的生活質(zhì)量。

【隨訪與康復(fù)共識(shí)】

⑴ 術(shù)后2年內(nèi)，一般每3個(gè)月隨訪1次。 ⑵ 術(shù)后3~5年，每6個(gè)月隨訪1次。 ⑶ 術(shù)后5年以上，每年隨訪1次，直至終身。 如有異常情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診而不拘泥于固定時(shí)間。

評(píng)估包括：上肢功能評(píng)估、患肢淋巴水腫、并發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（心腦、血脂、骨折）、生活方式評(píng)估（體重營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)，心理社會(huì)、性生活，生育）。

乳腺癌是如何篩查的？

在各種癌癥當(dāng)中，乳腺癌是導(dǎo)致女性死亡率最高的一種癌癥，對(duì)于女性的身體危害程度可想而知。并且很多人都是談癌色變，那么應(yīng)該怎樣去預(yù)防這些癌癥，應(yīng)該如何去發(fā)現(xiàn)癌癥的存在呢，這就不得不提到乳腺癌篩查。一般來(lái)說(shuō)，年齡在45歲以上的女性每一年都應(yīng)該去醫(yī)院做一次乳腺癌篩查，篩查方式其實(shí)非常簡(jiǎn)單，主要是做B超以及乳腺磁共振。

定期篩查對(duì)癌癥的發(fā)現(xiàn)非常重要癌癥的發(fā)展往往都是悄無(wú)聲息的，如果不及時(shí)進(jìn)行檢查，等到癌癥被發(fā)現(xiàn)時(shí)一般都已經(jīng)是中晚期了。這樣治療的難度會(huì)更大一些，而且愈后的生存率也比較低。但是癌癥早期就被發(fā)現(xiàn)的話，還可以通過(guò)手術(shù)的方式來(lái)治療，五年生存率也是相當(dāng)高的，帶瘤生存的患者不在少數(shù)，足以見得癌癥篩查的重要性。

時(shí)刻觀察身材狀況日常生活中，有不少女性在看到自己身邊的親戚朋友得了乳腺癌之后，都會(huì)很擔(dān)心自己的身體狀況，會(huì)不會(huì)傳染給自己等等。其實(shí)癌癥是不會(huì)傳染的，但是如果家族當(dāng)中擁有癌癥病史的病人，那么女性也要多加小心，可以每年去醫(yī)院里面做一個(gè)乳腺B超。有的時(shí)候乳房中有結(jié)節(jié)也是需要被重視的，因?yàn)檫@些良性的結(jié)節(jié)很有可能會(huì)惡化，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榘┌Y。

一定要定期體檢和篩查癌癥因此，不管身體有沒有出現(xiàn)異常的狀況，定期去做篩查和體檢都是很有必要的。還有一些已經(jīng)被確診為乳腺癌的患者會(huì)感覺到奇怪，自己每一年都去做體檢，為什么會(huì)發(fā)現(xiàn)不了癌癥。常規(guī)體檢是沒有辦法確診癌癥的，只有通過(guò)篩查才能夠更直觀的發(fā)現(xiàn)身體中是否有癌癥，希望每一個(gè)人都能夠重視起自己的身體健康問(wèn)題。

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