腹主動脈瘤是一種危及生命的主動脈病變,多數(shù)是由于動脈硬化所致,其發(fā)病率越來越高。腹主動脈瘤有破裂的危險,死亡率也較高。治療目的是為了預(yù)防破裂和延長病人生命。近年來介入治療在國內(nèi)外廣泛開展,成為治療本病的另一個重要手段。今天傳統(tǒng)的外科手術(shù)在治療腹主動脈瘤中的地位如何?結(jié)合我們的經(jīng)驗,談?wù)勛约旱挠^點。
自1992年1月至2004年2月,作者獨立完成手術(shù)治療187例腎下腹主動脈瘤,其中男性160例,女性27例;年齡15~94歲。平均年齡70.2歲。腹主動脈瘤的直徑為5~10.5 cm,平均6.3 cm。伴隨疾病包括:糖尿?。担道?,高血壓病70例,腦梗塞26例,冠心病心絞痛67例,陳舊心梗29例,房顫15例,慢性阻塞性肺疾?。保估?。術(shù)前均行磁共振動脈成像、螺旋CT成像動脈造影或動脈造影檢查。
本組患者多經(jīng)腹行腹主動脈瘤切除、人工血管重建手術(shù)。手術(shù)過程中應(yīng)用血液回輸裝置(cell-saver)。平均手術(shù)時間為3.8小時;ICU恢復(fù)時間為12~24小時。出血量200~1500 ml 平均470 ml;輸血量0~1500 ml 平均445 ml。
據(jù)國外報道,破裂的腹主動脈瘤的手術(shù)死亡率為70%~80%,而擇期腹主動脈瘤手術(shù)死亡率為3%~5%。我們治療的187例,術(shù)后僅死亡1例,創(chuàng)造了腹主動脈瘤圍手術(shù)期死亡率僅0.54%的優(yōu)良治療成績。本組患者圍術(shù)期并發(fā)癥包括心衰、呼衰、急性心梗、腦梗等,經(jīng)搶救治療后患者均痊愈出院。圍手術(shù)期重要并發(fā)癥發(fā)生率僅為16.6%(31/187例)。隨訪時間為1個月至10年。長期隨訪無復(fù)發(fā),無假性動脈瘤發(fā)生,人工血管通暢。我們?nèi)〉昧己檬中g(shù)效果的臨床經(jīng)驗是:
1. 嚴格掌握手術(shù)指征
嚴格掌握手術(shù)指征和選擇合適的手術(shù)方式十分重要。美國血管外科學會提出,不能絕對以瘤體直徑大小作為手術(shù)指征,手術(shù)必須因人而異,我們持認同的觀點。治療原則是,直徑在5.5 cm以上可認為是治療的臨界直徑。然而對于年輕、低危、女性、預(yù)期壽命較長患者,可選擇早期手術(shù)。對于高齡、有嚴重其他并發(fā)癥的患者,腔內(nèi)治療是合適選擇。
2. 重視對患者重要臟器功能的評估和處理
心梗、心功能不全、心律失常、阻塞性肺疾病、腎功能不全和高齡(70歲以上)是影響腹主動脈瘤手術(shù)的主要危險因素。手術(shù)前要對病史了解確切,并進行相關(guān)檢查以對臟器功能進行評估,圍手術(shù)期的監(jiān)護和全身整體治療尤為重要。
3. 術(shù)中注意事項和操作經(jīng)驗
人工血管與腹主動脈吻合時,應(yīng)用墊片加強縫合的方法,可有效避免血管撕脫,防止吻合口出血。血管重建術(shù)后,常規(guī)噴出人工血管內(nèi)部分血液,可以避免動脈栓塞的發(fā)生。近幾年我們應(yīng)用血液回輸裝置,將紅細胞重新輸回患者體內(nèi),減少了血液的丟失,甚至不用外源性輸血,本組有10例患者術(shù)中未輸血。此外,要高度重視松鉗綜合征的發(fā)生。避免在阻斷和松鉗時血壓的大起大落。在內(nèi)臟動脈重建方面,腸系膜下動脈一般可結(jié)扎,但髂內(nèi)動脈重建尤為重要,可以避免盆腔及臀部缺血,減少男性勃起功能障礙等并發(fā)癥。本組涉及髂動脈病變的患者,至少保留或重建一側(cè)髂內(nèi)動脈。
4. 介入治療能否完全替代經(jīng)典手術(shù)
腔內(nèi)治療腹主動脈瘤受到瘤頸和髂動脈的成角、動脈瘤近端瘤頸長度、瘤頸的斑塊及嚴重鈣化程度、有無血栓形成和重要分支動脈供血等的制約,不少病例只能采用外科手術(shù)方法來完成。
腔內(nèi)治療的遠期并發(fā)癥比較多,需要嚴密定期復(fù)查。據(jù)報道,腔內(nèi)治療的內(nèi)漏發(fā)生率為10%~44%。移植物移位、破裂等常有報道。而外科手術(shù)治療很少有遠期并發(fā)癥發(fā)生,因此我們主張,年輕和預(yù)期壽命較長的腹主動脈瘤患者以手術(shù)治療為主。
綜上所述,外科手術(shù)治療的適應(yīng)證廣泛,療效確切,幾乎無復(fù)發(fā),遠期并發(fā)癥少;熟練的手術(shù)操作技術(shù)、豐富的術(shù)后處理經(jīng)驗以及血液回輸裝置的應(yīng)用等,大大降低了手術(shù)死亡率。腔內(nèi)治療腹主動脈瘤為高?;颊咛峁┝诵碌闹委熗緩?,但是其適應(yīng)證較窄,遠期并發(fā)癥較多。因此,我們認為,根據(jù)國情,在我國外科手術(shù)仍是治療腹主動脈瘤的主要方法。今后,兩種治療方法仍將長期共存,取長補短,經(jīng)過不斷的改進,會使本病的治療效果更加完美。
目錄1拼音2概述3診斷4治療措施5病因?qū)W6病理改變7臨床表現(xiàn)8預(yù)后附:1治療主動脈瘤的中成藥2主動脈瘤相關(guān)藥物 1拼音 zhǔ dòng mài liú
2概述 主動脈瘤(aortic aneury *** )指主動脈壁局部或彌漫性的異常擴張,壓迫周圍器官而引起癥狀,瘤狀破裂為其主要危險。
3診斷 胸主動脈瘤的發(fā)現(xiàn)除根據(jù)癥狀和體征外,X線檢查有幫助,在后前位及側(cè)位片上可以發(fā)現(xiàn)主動脈影擴大,從陰影可以估計病變的大小、位置和形態(tài),在透視下可以見到動脈瘤的膨脹性搏動,但在動脈瘤中有血栓形成時搏動可以不明顯。主動脈瘤須與附著于主動脈上的實質(zhì)性腫塊區(qū)別,后者引起傳導(dǎo)性搏動,主動脈造影可以作出鑒別(圖1,2)。超聲心動圖檢查可以發(fā)現(xiàn)升主動脈的主動脈瘤,病變處主動脈擴大。X線計算機斷層掃描(CT)對診斷也有用。
圖1 胸主動脈瘤的后前位X線片
示升主動脈邊緣較膨隆,主動脈增寬,食管主動脈壓跡增寬,降主動脈輪廓顯著不整齊,有多發(fā)動脈瘤形成
圖2 胸主動脈瘤的左前斜位X線片
示主動脈弓部上緣可見波浪狀輪廓(↑)食管隨主動脈迂曲,波浪狀邊緣代表相鄰主動脈的不規(guī)則擴張和動脈瘤
腹主動脈瘤常在腹部捫及搏動性腫塊后發(fā)現(xiàn),但腹部捫及動脈搏動不一定是動脈瘤,消瘦、脊柱前凸者正常腹主主動脈常易被捫及。腹部聽到收縮期血管雜音,可能由于腎、脾、腸系膜等動脈的輕度狹窄,也未必來自主動脈瘤,須加注意。超聲檢查對明確診斷極為重要,當前不少病例是在常規(guī)超聲體檢中發(fā)現(xiàn),故此癥的診斷檢出率比過去大為提高。檢查見主動脈內(nèi)徑增寬,動脈前后壁間液性平段寬度增加,如有血栓形成則增寬的平段不明顯,但動脈瘤的前后壁與心搏同步的搏動均存在,動脈的外徑仍增大,超聲檢查可以明確病變的大小,精確度達2~3mm,其范圍及形態(tài)以及腔內(nèi)血栓。X線計算機斷層掃描同樣有用,尤其對腔內(nèi)血栓及壁的鈣化更易發(fā)現(xiàn)。并能顯示動脈瘤與鄰近結(jié)構(gòu)如腎動脈、腹膜后腔和脊柱等的關(guān)系。MRI檢查在判斷瘤體大小及其與腎動脈和髂動脈的關(guān)系上價值等同于CT及腹部超聲。MRI的主要不足是圖象分析費時費用高。主動脈造影對定位診斷也有幫助,但腔內(nèi)血栓可能影響其病變程度的評估,但對于診斷不明確者、合并有腎動脈病變的高血壓患者動脈瘤范圍不清楚時、疑有阻塞或瘤樣病變的患者及準備手術(shù)治療者仍主張作主動脈造影。
4治療措施 手術(shù)治療,包括動脈瘤切除與人造或同種血管移植術(shù),對于動脈瘤不能切除者則可作動脈瘤包裹術(shù)。目前腹主動脈瘤的手術(shù)死亡率低于5%,但年齡過大,有心、腦、腎或其它內(nèi)臟損害者,手術(shù)死亡可超過25%。胸主動脈瘤的手術(shù)死亡率在30%,以主動脈弓動脈瘤的手術(shù)危險性最大。動脈瘤破裂而不作手術(shù)者極少幸存,故已破裂或瀕臨破裂者均應(yīng)立即作手術(shù)。凡有細菌性動脈瘤者,還需給以長期抗生素治療。對大小為6cm或以上或4cm以上的主動脈瘤均應(yīng)作擇期手術(shù)治療。對4~6cm之間的主動脈瘤可以密切觀察,有增大或瀕臨破裂征象者應(yīng)立即手術(shù)。
5病因?qū)W 正常動脈壁中層富有彈力纖維,隨每次心搏進行舒縮而傳送血液。中層受損,彈力纖維斷裂,代之以纖維疤痕組織,動脈壁即失去彈性,不能耐受血流沖擊,動脈在病變段逐漸膨大,形成動脈瘤。動脈內(nèi)壓力升高有助于形成動脈瘤。引起主主動脈瘤的主要原因如下:
(一)動脈粥樣硬化 為最常見的原因。粥樣斑塊侵蝕主動脈壁,破壞中層成分,彈力纖維發(fā)生退行性變。管壁因粥樣硬化而增厚,使滋養(yǎng)血管受壓,發(fā)生營養(yǎng)障礙,或滋養(yǎng)血管破裂而在中層積血。多見于老年男性,男女之比為10∶1左右。部位主要在腹主動脈,尤其在腎動脈起源至髂部分叉之間。
(二)感染 以梅毒為顯著,常侵蝕胸主動脈。敗血癥、心內(nèi)膜炎時的菌血癥使病菌經(jīng)血流到達主動脈,主動脈鄰近的膿腫直接蔓延,或在粥樣硬化性潰瘍的基礎(chǔ)上繼發(fā)感染,都可形成細菌性動脈瘤。致病菌以鏈球菌、葡萄球菌和沙門氏菌屬為主,較少見。
(三)囊性中層壞死 為一種比較少見的病因未明的病變。主動脈中層彈力纖維斷裂,代之以異染性酸性粘多糖。主要見于升主動脈瘤,男性較多見。遺傳性疾病如馬凡綜合征、特納(Turner)綜合征、埃當(EhlersDanlos)綜合征等均可有囊性中層壞死。易致夾層動脈瘤。
(四)外傷 貫通傷直接作用于受損處主動脈引起動脈瘤,可發(fā)生于任何部位。間接損傷時暴力常作用于不易移動的部位,如左鎖骨下動脈起源處的遠端或升主動脈根部,而不是易移動的部位,受力較多處易形成動脈瘤。
(五)先天性 以主動脈竇瘤為主。
(六)其他 包括巨細胞性主動脈炎,白塞氏病,多發(fā)生大動脈炎等。
6病理改變 按結(jié)構(gòu)主動脈瘤可分為:①真性主動脈瘤:動脈瘤的囊由動脈壁的一層或多層構(gòu)成;②假性主動脈瘤:由于外傷、感染等原因,血液從動脈內(nèi)溢出至動脈周圍的組織內(nèi),血塊及其機化物、纖維組織與動脈壁一起構(gòu)成動脈瘤的壁。③夾層動脈瘤。動脈內(nèi)膜或中層撕裂后,血流沖擊使中層逐漸成夾層分離,在分離腔中積血、膨出,也可與動脈腔構(gòu)成雙腔結(jié)構(gòu)(圖3)。按形態(tài)主動脈瘤可分為:①囊性動脈瘤:瘤體涉及動脈周界的一部分,呈囊狀,可有頸,成不對稱外凸。②梭形動脈瘤:瘤體涉及整個動脈周界。外傷性動脈瘤常呈囊狀,粥樣硬化常呈梭狀。按發(fā)生部位,主動脈瘤可分為:①升主動脈瘤,常涉及主動脈瘤;②主動脈弓動脈瘤;③降主動脈瘤或胸主動脈瘤,起點在左鎖骨下動脈的遠端;④腹主動脈瘤,常在腎動脈的遠端。涉及主動脈竇的近端升主動脈瘤常為先天性,其次為馬凡綜合征、梅毒與感染;升主動脈瘤主要由粥樣硬化、囊性中層壞死、梅毒引起;降主動脈瘤、腹主動脈瘤以粥樣硬化為主要原因。主動脈瘤大多為單個,極少數(shù)為二個或多個。隨病程發(fā)展,主動脈瘤可以發(fā)生;①破裂:動脈瘤薄弱的瘤壁受血流不斷沖擊而逐漸膨大,最后穿破而引起出血。②附壁血栓形成:瘤體膨大處血流緩慢,形成渦流,如以瘤壁內(nèi)面粗糙,易有血栓形成,血栓脫落可致栓塞。③繼發(fā)感染:繼發(fā)感染使瘤壁更為薄弱,容易破裂。有時動脈瘤反復(fù)向周圍小量出血,在瘤的周圍積累多量纖維組織,形成包囊,如此則可能起保護作用以不致破潰。
圖3 主動脈夾層動脈瘤分型示意圖
7臨床表現(xiàn) 主動脈瘤的癥狀是由瘤體壓迫、牽拉、侵蝕周圍組織所引起,視主動脈瘤的大小和部位而定。胸主動脈瘤壓迫上腔靜脈時面部、頸部和肩部靜脈怒張,并可有水腫;壓迫氣管和支氣管時引起咳嗽和氣急;壓迫食管引起吞咽困難;壓迫喉返神經(jīng)引起聲嘶。胸主動脈瘤位于升主動脈可能使主動脈瓣環(huán)變形,瓣頁分離而致主動脈瓣關(guān)閉不全,出現(xiàn)相應(yīng)的雜音,多數(shù)進程緩慢,癥狀少,若發(fā)生急驟則可致急性肺水腫。胸主動脈瘤常引起疼痛,疼痛突然加劇預(yù)示破裂可能。主動脈弓動脈瘤壓迫左無名靜脈,可使左上肢比右上肢靜脈壓高。升主動脈瘤可侵蝕胸骨及肋軟骨而凸出于前胸,呈搏動性腫塊;降主動脈瘤可侵蝕胸椎橫突和肋骨,甚至在背部外凸于體表;各處骨質(zhì)受侵均產(chǎn)生疼痛。胸主動脈瘤破裂入支氣管、氣管、胸腔或心包可以致死。
腹主動脈瘤常見,可以無癥狀,由于病因以動脈粥樣硬化為主,故常有腎、腦、冠狀動脈粥樣硬化的癥狀。最初引起注意的是腹部有搏動性腫塊。比較常見的癥狀為腹痛,多位于臍周或中上腹部,也可涉及背部,疼痛的發(fā)生與發(fā)展說明動脈瘤增大或小量出血。疼痛劇烈持續(xù),并向背部、骨盆、會陰及下肢擴展,或在腫塊上出現(xiàn)明顯壓痛,均為破裂的征象。腹主動脈瘤常破裂入左腹膜后間隙,其次入腹腔,偶可破入十二指腸或腔靜脈,破裂后常發(fā)生休克。除非過分肥胖,搏動性腫塊一般不難捫到,通常在臍至恥骨間,有時在腫塊處可聽到收縮期雜音,少數(shù)還伴震顫。進行主動脈瘤的捫診,尤其壓痛時,必須小心,以防止促使破裂。腹主動脈瘤壓迫髂靜脈可引起下肢浮腫,壓迫精索靜脈可見局部靜脈曲張,壓迫一側(cè)輸尿管可致腎盂積水、腎盂腎炎以及腎功能減退。
8預(yù)后 主動脈瘤引起血管內(nèi)側(cè)壓增高,故呈進行性膨大,若長期發(fā)展,最后終歸破裂,瘤體越大,破裂的可能性越大。栓塞為另一并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計,若不作手術(shù)治療,90%胸主動脈瘤在5年內(nèi)死亡,3/4腹主動脈瘤在5年內(nèi)死亡。
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主動脈瘤是主動脈出現(xiàn)異常膨大,當膨大部位的直徑超過正常主動脈直徑的 1.5 倍以上,就稱為「主動脈瘤」。國立中國臺灣大學醫(yī)學院附設(shè)醫(yī)院心臟血管外科吳毅暉醫(yī)師指出,主動脈瘤就像氣球一樣,越大越容易破裂;而主動脈瘤一旦破裂了,會導(dǎo)致大量出血,是極度危險的急癥。
根據(jù)統(tǒng)計,腹主動脈瘤破裂時,大約只有一半的患者能在還有生命跡象時抵達醫(yī)院,抵達醫(yī)院后,大約有一半的患者無法撐過手術(shù)而死亡!
主動脈瘤是如此致命,卻往往 沒有明顯征兆 。吳毅暉醫(yī)師說,主動脈位于人體深處,摸不到也看不見,在醫(yī)院看到大部分的患者在主動脈瘤破裂前并沒有異常的感覺。只有少部分的患者有癥狀,通常是因為主動脈瘤太大而壓迫到附近的臟器,例如胸主動脈瘤壓迫到返喉神經(jīng),因此影響了聲帶的功能,導(dǎo)致聲音沙啞,但是一般人通常不會把聲音沙啞跟主動脈瘤聯(lián)想在一起,所以非常容易忽略其嚴重性。
主動脈瘤型態(tài)不同,破裂風險也不同 吳毅暉醫(yī)師分析,主動脈瘤根據(jù)型態(tài)可以區(qū)分成梭狀 (fusiform) 及球囊狀 (saccular)。
梭狀主動脈瘤,呈現(xiàn)左右對稱的膨大,是常見的退化性主動脈瘤;球囊狀主動脈瘤是在血管的局部向外膨出,是所謂「不典型的主動脈瘤」,形成原因可能是感染、創(chuàng)傷,或是在手術(shù)的接合處產(chǎn)生的假性動脈瘤。
吳毅暉醫(yī)師說明:「我們會根據(jù)腹主動脈瘤的破裂風險高低來決定治療方式,比如梭狀腹主動脈瘤的直徑在 5 到 5.5 公分以下,破裂風險相對較低,大多會先采藥物治療;而球囊狀主動脈瘤破裂的風險較高,即使是尺寸較小,也會考慮介入治療?!?/p>
藥物的選擇方面,原則上是使用降血壓藥物,尤其是「乙型交感神經(jīng)阻斷劑」,希望可以減少心跳次數(shù)、降低血壓及減少心臟的收縮張力。假使仍然無法降低足夠的血壓,則需合并使用其他的降血壓藥物來做輔助。
積極治療,預(yù)防主動脈瘤破裂 如果評估起來主動脈瘤破裂的風險較高,則會建議采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)患者需要全身麻醉,醫(yī)師打開患者的腹腔,將腹主動脈瘤切掉,然后縫上人工血管;吳毅暉醫(yī)師說:「近 15、20 年越來越普及的『 血管腔內(nèi)覆膜支架置放手術(shù) 』,是一個微創(chuàng)而且相對安全,也具有長期療效的治療方式?!?/p>
吳毅暉醫(yī)師解釋,主動脈支架置放手術(shù)的做法是從兩側(cè)腹股溝,把主動脈支架經(jīng)由股動脈送入腹主動脈,利用X光確定位置后,將主動脈支架完整的釋放。如此一來,血液便會在主動脈支架內(nèi)流動,不再沖擊主動脈瘤。術(shù)后患者的腹股溝只有很小的傷口。與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比較,傷口較小、失血量較少、手術(shù)時間也較短。
因為傷口很小,患者可在局部麻醉或半身麻醉下接受手術(shù),且術(shù)后疼痛較少,復(fù)原速度快,吳毅暉醫(yī)師說:「主動脈支架置放手術(shù)后,患者可以早一點下床、進食,甚至在術(shù)后 2、3 天,只要狀況許可,就能恢復(fù)正常的日常活動。從多中心的臨床研究發(fā)現(xiàn),主動脈支架置放手術(shù)后 30 天的致死率比傳統(tǒng)開放式手術(shù)少了三分之一,因此是目前治療腹主動脈瘤的主流方式?!?/p>
術(shù)前規(guī)劃是手術(shù)成功的關(guān)鍵 吳毅暉醫(yī)師說,主動脈支架置放是 靠著支架的張力與主動脈壁間的摩擦力來固定 ,但因為血管壁的老化逐漸松弛,有時會出現(xiàn)支架位移、血液從支架縫隙內(nèi)漏到瘤體等狀況,所以術(shù)后需要長期追蹤,以確定主動脈支架的穩(wěn)定性。針對年輕的患者,一般會建議進行傳統(tǒng)開放式手術(shù),做比較精確的縫合;至于年紀稍長的患者,因為通常還會伴有其他心血管疾病,可能無法承受傷口相對較大的開放式手術(shù),因此使用主動脈支架置放術(shù)是比較合理的選擇。
過去,部分患者受到先天條件的限制,可能只有 40% 的患者符合解剖學的條件,能夠接受主動脈支架置放術(shù);但隨著科技進步及更加多元的醫(yī)療器材發(fā)展,現(xiàn)在大約 70~80 % 的病人皆可有相對應(yīng)的治療措施。吳毅暉醫(yī)師說:「從術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中仰賴醫(yī)療團隊的專業(yè)經(jīng)驗、合作無間、加上良好的術(shù)后照護以及長期的隨訪追蹤,我們可以確保病人的長期療效,并有效降低并發(fā)癥發(fā)生的機會?!?/p>
吳毅暉醫(yī)師分享:「曾經(jīng)有病患是在 89 歲時主動脈瘤破裂而接受主動脈支架置放手術(shù),術(shù)后恢復(fù)順利,活到 90 幾歲高齡。也有患者在 70 幾歲接受手術(shù),已經(jīng)追蹤了 13、14 年,到現(xiàn)在都還可以打高爾夫球。也有相當年輕的患者,因為罹患結(jié)締組織疾病而產(chǎn)生全身性的動脈瘤,我們分階段進行,從升主動脈、主動脈弓、降主動脈、到腹主動脈,一步一步地進行修補與支架手術(shù)。這些都是現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)進步,讓大家看到的成果?!?/p>
需要接受腹主動脈瘤篩檢嗎? 吳毅暉醫(yī)師提醒,如果有主動脈瘤的病史,建議不要舉重物,因為舉重物可能讓血壓在短時間內(nèi)從 120 mmHg 沖高到 180 mmHg,這短短幾秒內(nèi)血壓突然地起伏,很容易沖擊主動脈瘤而造成破裂。
長期來說,血壓的控制非常重要,我們的心臟搏動每分鐘大約 70 下,一整天下來心臟跳動就超過 10 萬下,也就是說,主動脈瘤一天會被因為心臟跳動而被敲打超過 10 萬下,血壓分別為 120 mmHg 與 160 mmHg 的風險高低就有相當大的差別。
腹主動脈瘤的危險因子包括年齡大于 60 歲、男性、抽菸及家族病史等。吳毅暉醫(yī)師叮嚀,根據(jù)美國血管外科學會建議:65歲以上、曾經(jīng)抽菸或有家族病史的男性及女性,建議應(yīng)該至少要做過一次腹部超音波腹主動脈瘤篩檢,才能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療,避免主動脈瘤破裂!掌握您的健康!
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