原發(fā)性腎病綜合征分型辨治(腎病綜合征是什么？)

原發(fā)性腎病綜合征分型辨治

吳沛田 海南省三亞市中醫(yī)院

腎病綜合征是由多種原因引起的以浮腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥和高血脂癥為特征的臨床證候群,有原發(fā)與繼發(fā)之分,是小兒時期泌尿系常見病，屬中醫(yī)學“水腫”、“虛勞”范疇?；静C為本虛標實，多為脾腎兩虛，復感濕熱毒邪，致血瘀阻滯，病情較長而難愈。筆者按以下四型辨治，提高了該病的臨床療效。

脾虛濕阻

面色萎黃，脘悶腹脹，納呆便溏，全身浮腫，或身重乏力，小便短少，舌淡胖或齒痕，苔白膩，脈沉緩。治宜健脾化濕，利水消腫，用四君子湯加味，藥用生黃芪、黨參、白術、茯苓、甘草、桑白皮、陳皮、豬苓、石葦、桂枝、厚樸、麻黃等。

濕熱壅盛

周身浮腫，面紅氣粗，口干不欲飲，午后腹脹，或嘔惡少食，或繼發(fā)瘡席，大便不爽，頭痛失眠，舌邊尖紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治宜清熱化濕、利水消腫，方選五味消毒飲加減，藥用金銀花、公英、地丁、滑石、萹蓄、澤瀉、野菊花、茯苓、連翹、土茯苓、敗醬草、萆薢等。

脾腎陽虛

一身皆腫，腰以下為甚，四肢不溫，納差便溏，乏力嗜睡，或腹脹嘔惡，惡寒無汗，小便短少。舌苔薄白，舌體胖有齒痕，脈沉細無力或沉緊。治宜溫補脾腎、化瘀利水，方選真武湯加味，藥用制附子、肉桂、黃芪、白芍、白術、茯苓、干姜、仙靈脾、補骨脂、桑白皮、澤瀉、車前子、赤芍、熟地黃等。

瘀血內阻

周身浮腫，面色晦暗或黧黑，大便不暢，小便不利，倦怠乏力，皮膚干燥或瘙癢，或見瘀斑，舌苔薄或膩，舌質紫黯或見瘀斑。治宜行氣活血、化瘀利水，方選桃紅四物湯、濟生腎氣丸加減，藥用桃仁、紅花、當歸、熟地黃、丹參、懷牛膝、山萸肉、土茯苓、杜仲、澤瀉、車前子、茯苓、防風、枳實等。兼風寒加麻黃、羌活；兼陰虛內阻，加知母、黃柏、地骨皮；兼飲食停滯加谷芽、麥芽、雞內金、萊菔子。

腎病綜合征是什么？

什么是腎病綜合征，臨床表現(xiàn)是什么？據(jù)專家介紹，所謂腎病綜合征，分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三大類，原發(fā)性NS屬于原發(fā)性腎小球疾病，有多種病理類型構成。它的臨床表現(xiàn)有下面幾個方面：

1.大量蛋白尿

大量蛋白尿是NS患者最主要的臨床表現(xiàn)，也是腎病綜合征的最基本的病理生理機制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>3.5g/d。在正常生理情況下，腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障，致使原尿中蛋白含量增多，當遠超過近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。在此基礎上，凡增加腎小球內壓力及導致高灌注、高濾過的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出。

2.低蛋白血癥

血漿白蛋白降至<30g/L。NS時大量白蛋白從尿中丟失，促進白蛋白肝臟代償性合成和腎小管分解的增加。當肝臟白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。此外，NS患者因胃腸道黏膜水腫導致飲食減退、蛋白質攝入不足、吸收不良或丟失，也是加重低白蛋白血癥的原因。

除血漿白蛋白減少外，血漿的某些免疫球蛋白（如IgG）和補體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結合蛋白及內分泌素結合蛋白也可減少，尤其是大量蛋白尿，腎小球病理損傷嚴重和非選擇性蛋白尿時更為顯著?；颊咭桩a(chǎn)生感染、高凝、微量元素缺乏、內分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥。

3.水腫

NS時低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內進入組織間隙，是造成NS水腫的基本原因。近年的研究表明，約50%患者血容量正?；蛟黾?，血漿腎素水平正?；蛳陆?，提示某些原發(fā)于腎內鈉、水潴留因素在NS水腫發(fā)生機制中起一定作用。

4.高脂血癥

NS合并高脂血癥的原因目前尚未完全闡明。高膽固醇和（或）高甘油三酯血癥，血清中LDL、VLDL和脂蛋白（α）濃度增加，常與低蛋白血癥并存。高膽固醇血癥主要是由于肝臟合成脂蛋白增加，但是在周圍循環(huán)中分解減少也起部分作用。高甘油三酯血癥則主要是由于分解代謝障礙所致，肝臟合成增加為次要因素。

腎病綜合征及其治療方法是什么？

腎病綜合征患者應去三甲以醫(yī)院腎內科接受正規(guī)治療。
腎病綜合癥治療方法：
一、 對癥治療-利尿消腫
導致腎病綜合征水腫的機制并不單一，但是肯定有低血漿膠體滲透壓（由低蛋白血癥導致）因素存在，因此，欲有效利尿,靜脈補充膠體液是重要措施之一。臨床多靜脈輸注血漿代用品（如右旋糖酐或羥乙基淀粉）來提高病人血漿膠體滲透壓，但應注意：①選低分子制劑（分子量2-4萬道爾頓）以兼顧擴容及滲透性利尿；②應用含糖而不含鈉制劑，以免氯化鈉影響利尿療效；③當尿量<400ml/d時應禁用此類藥物，此時藥物易滯留及堵塞腎小管，致成“滲透性腎病”，誘發(fā)急性腎衰竭。若無心功能障礙時，可每次靜脈輸注500ml,隔日1次，輸注結束立刻從滴壺入袢利尿劑，以獲取最佳利尿效果。
現(xiàn)在不主張輸注血漿或其制品（如白蛋白）來提高膠體滲透壓。因為輸注的血漿或其制品均于24-48小時內經(jīng)腎從尿丟失，如此將加重腎小球高濾過，嚴重時損傷腎小球臟層上皮細胞導致“蛋白負荷腎病”，而且濾過的蛋白將被近端腎小管上皮重吸收，過度重吸收將損傷腎小管，導致上皮細胞變性脫落。有人用血漿及其制品作為營養(yǎng)藥頻繁輸注來提高病人血漿蛋白水平，則更錯誤。試驗已證明輸注血漿或白蛋白后將反饋抑制病人肝臟蛋白合成，只有弊而無利。
利尿效果不佳時，應檢查病人是否嚴格限制食鹽攝入。利尿效果差的嚴重水腫病人，可輔助應用超濾脫水消腫；利尿效果差的嚴重腹水病人，亦可考慮進行自身腹水濃縮回輸。而病人利尿效果好時，亦需注意勿利尿過度、過猛，以免血液濃縮形成血栓，病人體重以每日下降0.5-1.0Kg為宜。
二、主要治療-抗免疫抗炎癥
導致原發(fā)性腎病綜合征的腎小球疾病幾乎都是免疫介導性疾病，而且多為免疫介導性炎癥，故其主要治療必為抗免疫及抗炎癥治療。
合理應用各種治療藥物：
類固醇激素
盡管激素治療存在多種方案，但是一般均遵循“足量、慢減、長期維持”的用藥原則。①開始用量要足：以潑尼松為例，起始劑量需達到每日1mg/kg（不過，多數(shù)國內醫(yī)師主張最大量不超過60mg/d），足量（≥40mg/d）服藥12周。②減撤藥要慢：有效病例每2-3周減原用量的1/10，當減至20mg/d左右時疾病尤易反跳，更應謹慎。③維持用藥要久：常以隔日20mg頓服作維持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導疾病緩解，減量慢及維持用藥久可預防疾病復發(fā)。
某些難治性原發(fā)性腎病綜合征（尤其少數(shù)病理為微小病變或輕度系膜增生性腎炎者）可以試用甲基氫化潑尼松沖擊治療，0.5-1.0g溶于5％葡萄糖靜脈點滴，隔日1次，共3次。用藥期間，必須注意防止感染、水鈉潴留及消化道出血等副作用。
細胞毒藥物
包括鹽酸氮芥、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及長春新堿等，它們常與激素配伍應用。
此類藥物中氮芥療效最佳，但因副作用大（骨髓抑制、胃腸反應及局部刺激），臨床現(xiàn)已少用，或僅用作二線藥物（環(huán)磷酰胺療效不佳時）。該藥多在睡前從靜脈點滴的三通頭中推注，始量1mg/次，漸增至5mg/次，每周注射兩次，直至累積量達80-100mg。
現(xiàn)在臨床最常用環(huán)磷酰胺，每日100m口服，或200mg靜脈注射，累積量達6-8g停藥。該藥出具有骨髓抑制作用及胃腸反應，但遠比鹽酸氮芥輕，此外還有中毒性肝炎、性腺抑制（主要為男性）、脫發(fā)及出血性膀胱炎等副作用，均應注意。環(huán)磷酰胺沖擊療法（每次0.75/平方米體表面積，或每次1g溶于5％葡萄糖靜脈點滴，每月1次，共6次），雖已廣泛應用于狼瘡性腎炎（尤其腎間質病變重者），但對于原發(fā)性腎病綜合征未必有特殊優(yōu)越性。
苯丁酸氮芥也可用于原發(fā)性腎病綜合征治療，常用量為每日0.15-0.2mg/kg，共服8-10周，累積量達10-15mg/kg停藥。該藥副作用與環(huán)磷酰胺相似，但比環(huán)磷酰胺輕。
霉酚酸酯
為新型的免疫抑制劑。該藥選擇性作用于T、B淋巴細胞抑制免疫，而對其它體細胞無作用，故副作用?。▋H輕度胃腸反應，偶有輕度貧血或白細胞減少）。霉酚酸酯也常與激素全用，劑量1-2g/d，分兩次空腹口服，需持續(xù)服藥1年以上。有人認為此藥對膜性腎病(包括II期膜性腎病)療效遠較其它細胞毒藥物良好。
環(huán)孢素A
該藥選擇性地作用于T淋巴細胞抑制免疫反應，臨床也常與激素合用，起始用量常為5mg/kg.d，分兩次口服，2-3月后緩慢減量，共服藥半年至1年。服藥期間定期監(jiān)測藥物血濃度，以保持其谷值在100-200ng/ml。該藥對某些給難治性原發(fā)性腎病綜合征（系膜毛細血管性腎炎除外）病例，尤其呈激素依賴性者，有一定療效，但是該藥副作用大（急、慢性腎毒性、肝毒性、高尿酸血癥、高血壓、齒齦增生以及多毛癥等），故一般只作為二線用藥。
雷公藤
中藥雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜內酯、三萜甾醇、倍半萜生物堿等30多種化學成分，現(xiàn)知其中某些成分主要為雷公藤多甙，故臨床現(xiàn)用雷公藤多甙治療原發(fā)性腎病綜合癥（30-60mg/d，分3次服用，也多與激素配伍）。雷公藤多甙也有一定副作用，如性腺抑制（男性精子生成減少，女性月經(jīng)紊亂）、肝臟損害及外周血白細胞減少等，但比環(huán)磷酰胺輕。此外，雷公藤可導致急性腎衰竭，需注意。
三、有區(qū)別地進行個體化治療
應根據(jù)患者年齡、體表面積及有無相對禁忌癥等調節(jié)藥物藥量，但是更重要的是要根據(jù)病理類型制定不同治療方案。
四、并發(fā)癥防治
1、感染
感染是腎病綜合征的常見并發(fā)癥，包括細菌、病毒及霉菌感染等，其中以血行播散性結核及深部霉菌感染最嚴重，可威脅病人生命。感染的防治原則是：①不盲目給用激素及細胞毒藥物的病人并用抗生素“預防”感染，這不但不能防止細播菌感染，反易導致霉菌感染發(fā)生。②病人一旦出現(xiàn)感染，即應盡快選用敏感、強效、無腎毒性的藥物進行治療（如血行播散性結核用異煙肼、乙胺丁醇及匹嗪酰胺四聯(lián)治療，深部霉菌感染用氟康唑靜脈點滴治療等），并加強支持療法。③反復感染者，可輔以免疫增強劑（如胸腺肽肌肉注射、丙種球蛋白5g靜脈點滴）治療，減少感染發(fā)生。
2 、血栓及栓塞
血栓及栓塞是腎病綜合征的另一常見并發(fā)癥，膜性腎病尤易發(fā)生。此并發(fā)癥重在預防，主要措施是：①腎病綜合征病人均應給予抗血小板治療（雙密達莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）；②血漿蛋白低于20g/L的腎病綜合征病人，還應進行抗凝治療：常予肝素鈣50mg,每12小時皮下注射1次（肝素鈣吸收代謝較慢，故可每日注射兩次），或肝素鈉25mg,每6小時皮下注射一次（肝素鈉體內吸收代謝快，4-6小時作用消失，必須反復注射），以保持凝血時間（試管法）達正常2倍；③血栓栓塞一旦發(fā)生，即應盡快進行溶栓治療（6小時內最佳，3日內仍可望有效）：臨床常用尿激酶（20萬單位/d靜脈點滴），近年基因重組的組織型纖溶酶原激活劑（rT-PA）問世，溶栓效果優(yōu)于尿激酶，亦可試用。出現(xiàn)血栓栓塞的病人還需持續(xù)抗凝半年以上，以防新血栓栓塞再發(fā)，此時常選口服抗凝藥服用（如華法令或其它雙香豆素類制劑），需保持凝血酶原時間達正常的2倍。
3 、高脂血癥及其并發(fā)癥
只要估計NS難以迅速緩解（如激素抵抗或激素依賴性腎病綜合征），脂代謝紊亂要持續(xù)較長時間，降脂治療就應盡早開始。雖然腎病綜合緩解前其脂代謝紊亂無法完全矯正，但降脂治療仍可能減輕高脂血癥，從而減少其并發(fā)癥（動脈粥樣硬化、血栓形成及腎臟損害）發(fā)生。
以血清膽固醇增高為主者，應首選羥甲基二酰輔酶A（HMG-GoA）還原酶抑制劑治療；而以血清甘油三酯增高為主者，應首選纖維酸類衍生物治療。兩藥均有一定的肝毒性及肌毒性，必須注意，因此兩藥不宜輕易并用。兩藥均能使雙香豆素類藥物抗凝作用加強，所以與雙香豆素類藥物并用時，后者需酌情減量。
藥物治療必須配合飲食治療才能獲得最佳效果。病人膳食應少含飽和脂肪酸和膽固醇（主要指動物油脂），而應富含多聚不飽和脂肪酸（豆油、玉米胚油和芝麻油富含η6系脂肪酸，深海魚油富含η3系脂肪酸）及甾醇（向日葵油、米糖油及菜籽油富含甾醇，并應增添可溶性纖維食物（燕麥、谷類麩皮）。
4 、低蛋白血癥及其并發(fā)癥治療
主要治療環(huán)節(jié)如下：
①供給適當?shù)鞍罪嬍?。在保證患者每日食物總熱量（125.5-146.1KJ/kg，即30-35cal/kg）前提下，要注意飲食蛋白的量和質。高蛋白飲食會增加尿蛋白排泄及損害腎臟，早已被廢棄，目前主張每日蛋白入量以0.8-1.0g/kg為宜。近年研究發(fā)現(xiàn)，飲食蛋白組成（氨基酸成份）也影響尿蛋白排泄，故有學者提倡腎病綜合征宜多進大豆蛋白為主的素食，而不宜多動物蛋白，此觀點也應重視。
②促進肝臟合成蛋白：從前多用同化激素（如苯丙酸諾龍），但療效不著而副作用大，現(xiàn)已不用。北京醫(yī)科大學腎臟病研究所經(jīng)多年研究推薦用中藥當歸30g、黃芪60g煎劑每日一劑，可促進蛋白合成，現(xiàn)已推廣應用。
③減少尿中蛋白丟失：可應用ACEI（如苯拉普利、雷米普利等），該類藥能減低腎小球內高壓、高灌注及高濾過，并能改善腎小球濾過膜選擇通透性而減少尿蛋白（可減少30％-50%）。近年，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑問世，該類藥治療作用在某些方面與ACEI相似，亦有良好應用前景。
腎病綜合征由于體內金屬結合蛋白及內分泌素結合蛋白隨尿丟失，導致機體鐵、鋅、銅等微量元素及活性維生素D缺乏，這也應通過飲食及藥物補充進行治療。其中服用25（OH）D3或1.25（OH）2D3治療活性維生素D缺乏及低鈣血癥療效最佳。
5 、特發(fā)性腎功能衰竭
腎病綜合征本身可引起一種機制欠清的特發(fā)性急性腎功能衰竭，可能與腎間質水腫壓迫腎小管及原尿中大量蛋白在少尿時與Tamm-Horsfall蛋白共同形成管型堵塞腎小管，導致“腎單位內梗阻性腎病”相關。該急性腎衰竭的主要治療措施為：①血液透析。除維持生命外，可在補充血漿制品后適當脫水，以減輕組織（包括腎間質）水腫；②利尿。對袢利尿劑仍有反應時，應積極給予，以沖刷掉阻塞腎小管的管型。③積極治療基礎腎小球病。由于導致特發(fā)性急性腎衰竭的多數(shù)原發(fā)性病例為微小病變病，故對強化治療（如甲基強的松龍沖擊治療）反應十分良好。隨著尿量增多急性腎衰竭逆轉，但是基礎病若為局灶節(jié)段性腎小球硬化等激素抵抗性疾病時，病人預后差，急性腎衰竭可能無法恢復。

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