中醫(yī)學理論體系的內涵與框架構建（５）

中醫(yī)學理論體系的內涵與框架構建（５）

六、中醫(yī)學診斷治療疾病的主要方法和特點

中醫(yī)學診斷治療疾病的方法，有辨證論治、辨病淪治以及專方專藥等，而以辨證論治為主。它集中體現了中醫(yī)診治疾病的優(yōu)勢和特色。

（一）釋辨證論治：

所謂“辨”，即分析辨別。所謂“證”，即證據，指與發(fā)病有關的各種因素。“辨證”就是指以中醫(yī)理論為指導，收集和分析與發(fā)病有關的各種證據，從而對疾病的本質作出判斷，也就是中醫(yī)的診斷?！罢撝巍笔侵父鶕氨孀C”提出相應的治療原則和方法。簡言之，“辨證論治”就是以中醫(yī)理論為指導，通過收集和辨析與疾病有關的各種證據，對疾病本質作出的診斷和據此提出的治療原則與方法。

（二）辨證論治的主要內容

1．“證”的概念與范疇

對“辨證論治”研究和爭論的核心問題集中于“證”的概念與范疇。對“證”的概念盡管見仁見智、眾說紛紜，但是概括起來可歸為兩說：一是認為“證”是一個病理概念，是—個反映疾病本質，具有層次性、階段性的病理概念。其內容包括癥狀、體征、證候群等。由于認為“證”本身已經具備揭示病因、病位、性質、態(tài)勢等疾病本質的內涵，所以說，“證”是一個病理概念。另一說認為“證”是證據，包括與發(fā)病有關的各種資料和信息?！白C”是“辨”的依據，而不是“辨”的結論。只有通過運用中醫(yī)理論進行“辨證”得出的結論，才是一個反映疾病本質的病理概念。如果“證”已經是一個揭示病機、反映疾病本質的“病理概括”，那還需要再“辨”嗎?

由于中醫(yī)學是把“天-地-人”作為一個統(tǒng)一整體來認識生命過程和疾病過程的，因此，對疾病的發(fā)生與發(fā)展，往往不是從單一因素來考慮，對“證”范疇的認識就要寬泛得多。主要從“自然-生物-精神情志-社會”四個方面來收集和辨析與發(fā)病有關的各種因素。

其—，作為自然中人，中醫(yī)認為氣候的異帶變化——“六淫”是致病的重要因素，認為“歲主藏害”，“地勢使然”。因此，對“證”的收集應包括患者發(fā)病或發(fā)作加重時的季節(jié)、氣候、時間特點，居住環(huán)境的方位、地勢等地理環(huán)境特點以及生活小環(huán)境的影響，即：證包括與發(fā)病有關的時、地因素。

其二，作為生物之人，“證”除包括癥狀、體征之外，還應包括性別，年齡，體質，飲食習慣，勞逸，宿疾，遺傳，婦女的經、產、育，也還包括發(fā)病與診治情況，治療反應，現服藥物等，尤其必備就診時患者的形、神、色、脈、舌、音、氣、味等中醫(yī)診察指標。

其三，作為性情中人，“證”應包括患者精神狀態(tài)，情志偏向以及對發(fā)病誘因的自我感受等。

其四，作為社會中人，“證”還應包括患者的職業(yè)特點、生活境遇的升降浮沉，意外打擊和傷害等。

總之，中醫(yī)是從“自然-生物-精神情志-社會”四個方面來收集有關發(fā)病的各種證據的。以此為據，運用中醫(yī)理論進行辨析，以判斷疾病的病因、病位、病性、病勢，從而得出反映中醫(yī)病本的診斷。

2．治療法則舉要

“論治”是在“辨證”基礎上提出的相應的治則、治法、方藥或其它治療手段。盡管中醫(yī)在具體治療手段上多種多樣，但是，其理論依據和治療原則是一致的。舉要如下：

（1）治病求本——“必伏其所主，而先其所因”

“辨證”的目的是求病本，相應的治療也就要求治本?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分兴^的“必伏其所主，而先其所因”，就是要針對病本進行治療。治病求本是中醫(yī)治療學中最根本的一項原則。

（2）原發(fā)為本，治有先后

在錯綜復雜多變的臨床表現中如何求本和治本，《素問·至真要大論》中有一段精彩的舉例“病之中外何如？歧伯曰：從內之外者，調其內；從外之內者，治其外；從內之外而盛于外者，先調其內而后治其外；從外之內而盛于內者，先治其外而后調其內；中外不相及，則治主病?！边@就是說，要從發(fā)病的先后來求本和治本。一般說來，原發(fā)為本，繼發(fā)為標。即使當前繼發(fā)病癥很突出，但是它是在原發(fā)的基礎之上發(fā)生和發(fā)展起來的，因此，就不能被當前表面的“盛”迷惑，仍應堅持治本，治原發(fā)為先。只有在二者之間不存在原發(fā)、繼發(fā)因果關系，各為一病時，才應該治療當前的主要病證。關于標本先后，中醫(yī)還有“急則治標，緩則治本”的治則。這是指當新病、卒病急重、甚至危及病人生命，或病人痛苦難以忍受時，要考慮“急則治標”。

（3）三因制宜——因時、因地、因人

因時制宜：前文述及，人的生理、病因、病理均與自然界存在著相應關系。因此，分析病機、確定治則，都必須考慮當時的氣候特點對發(fā)病的影響?！安恢曛?、氣之盛衰、虛實之所起，不可以為工矣”(《素問·六節(jié)藏象論》)。中醫(yī)對急性外感熱病病因病機的分析和治療中十分重視發(fā)病時的氣候特點。例如同為“乙腦”，中醫(yī)看來由于發(fā)病的季節(jié)不同、氣候不同，有濕偏重、熱偏重的區(qū)別，中醫(yī)也可以分別診斷為“暑溫”和“濕溫”，屬于不同的病名和病因，相應地在治療上也就有著很大的不同。

因地制宜：由于居住的地理環(huán)境不同，如有方位的東、西、南、北、中之分，有地勢的高下之異，可以造成體質、疾病表現的差異，需要因地制宜。

因人制宜：中醫(yī)學認為，由于人的稟賦、體質、性別、年齡、形體器官、精神情志、生活境遇等之不同，其易感的疾病不同，所謂“因形而生病”。即使是同一病因，同時受病，不同人的臨床表現也可以不同。

三因制宜是中醫(yī)治則的一大特點，是天、地、人一體指導思想在治療學中的的具體體現。

（4）據勝復之理，衰其邪氣——“寒熱燥濕，衰之以屬”

在氣化論中已述及，六氣之間通過“勝復”機制實現自調自穩(wěn)。人體自身也存在這樣一種自調自穩(wěn)的機制。當致病邪氣超過人體祛邪能力不能自調而發(fā)病時，就需要運用藥物或其它治療手段，以勝復之理通過治療，恢復自調。所謂“時必順之，犯者治以勝也”(《素問·六元正紀大論》)，“寒熱溫涼，衰之所屬”。

（5）證有真假，治有逆從——“正者正治，反者反治”

所謂“正者正治”，即臨床表現和證候性質一致者，就要用正治的方法，亦即用“治熱以寒”、“治寒以熱”的方法治療。正治法系由于其所用的方藥與證候性質相反，所以治法又稱逆治法。所謂“反者反治”，即臨床表現與證候性質相反者，需要用反治的方法，亦即用“治熱以熱”、“治寒以寒”的方法來治療。由于反治法所用的方藥與臨床表現一致，所以反治法又稱從治法。

（6）證有微甚，治有輕重——“微者調之，其次平之，盛者奪之”

所謂“微者調之”，即疾病在輕淺階段，人體本身具有自調能力時，不必用重劑，只需輕劑幫助人體恢復自凋，故治以“輕”?！捌浯纹街?，即在疾病較重情況下，邪氣較盛，所以必須使用稍重之劑以平定病勢，故治以“平”?！笆⒄邐Z之”，即邪氣亢盛，病情急重者，必須用重劑攻邪，邪不去則正不復，故治以“重”。

（7）中病則止，過則傷正——“大毒治病，十去其六”

《素問·五常政大論》謂：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”。“大毒”、“常毒”、“小毒”、“無毒”，是指藥物毒性的大小或有無。藥物雖然可以用來攻邪，但是也可以傷正。即便是“無毒”的藥物，由于其性味的偏勝，也不宜長期大量使用。

（8）藥以糾偏，久用必偏——“氣增而久，夭之由也”

中醫(yī)認為，使用藥物治療都是運用藥物性味的偏勝來糾正人體的偏勝或偏衰。不但祛邪藥物要掌握中病則止，就是扶正藥物亦不可過服、久服，否則就會導致人體出現新的偏勝。正如《素問·至真要大論》謂：“久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也”。這句話告誡我們，久服、過服某些藥物，必然會造成新的偏勝，甚至可能造成偏絕或暴夭。

（9）陰陽自和，以平為期———“謹察陰陽所在而調之，以平為期”

中醫(yī)治療疾病的出發(fā)點和歸宿，對治療分寸的掌握，是以追求人體自調能力的恢復為標尺的。在《素問·至真要大論》中多次提及“以平為期”的問題，如“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，“以平為期，而不可過”。

（10）急需攻邪，重身無礙——“有故無殞，亦無殞也”

在《素問·六元正紀大論》中謂：“婦人重身，毒之何如?”歧伯曰：“有故無殞，亦無殞也?！边@是指婦人在懷孕的情況下，如果病邪太盛危及生命急需攻邪時，當攻則攻，這是指特殊情況。當然，中醫(yī)還有“妊娠用藥禁忌”，這是指一般情況而言。

（11）藥食并舉，治養(yǎng)結合——“藥以祛之，食以隨之”，“必養(yǎng)必和，待其來復”

“七篇”中，根據不同年份不同氣候條件下，食物和藥物質量優(yōu)劣的不同，提出了具體的“藥食宜”。后世更將此發(fā)展為食療學，成為中華飲食文化和康復學中的重要組成部分。

當疾病進入康復階段，病后體虛，有待于人體自調能力的恢復的人是需要一定時間的，切不可操之過急。《素問·五常政大論》謂：“其久病者，有氣從不康……化不可代，時不可違……養(yǎng)之和之，靜以待時……無代化，無違時，必養(yǎng)必和，待其來復?！?/p>

（12）未病先防，已病防傳——“上工不治已病治未病”

中醫(yī)典籍中，關于“治未病”的論述頗多，歸納起來，其義有五：其一是順應四時變化以養(yǎng)生，此屬未病先防，預防為主；其二是注意發(fā)現疾病的先兆病征，以便早期發(fā)現早期治療；其三是選擇最佳治療時間，特別是對一些發(fā)作性疾病，宜在發(fā)作前施針投藥；其四是已病防傳；其五是張仲景在《金匱要略》中對“治肝補脾”所做的精巧發(fā)揮，提出根據五臟一體，相承相制的關系，在治療本臟療效不佳時，通過調節(jié)其所不勝的未病之臟以協助治療已病之臟?？傊?，治未病這一原則貫穿于從養(yǎng)生、預防和治療的全過程。可以說，“治本病”是中醫(yī)特有的，也是最高的治療原則。

綜上所述，辨證論治這一理論體系具有極為廣泛、豐富的內涵，以其為基礎，中醫(yī)形成了特有的診療體系。兩千多年來，辨證論治的理論體系一直指導著中醫(yī)的臨床實踐，并成為中醫(yī)學理論體系的重要組成部分。⑤（未完待續(xù)）

人物鏈接：許家松，中國中醫(yī)研究院研究員，研究生部教授，博士生導師。長期人事中醫(yī)基礎理論的研究、教學和內科臨床工作。對腎病、肝病、發(fā)熱等多種內科疾病的中醫(yī)診治療效顯著。代表性專著有《黃帝內經素問運氣七篇講解》、《溫病條辨講解》、《溫病匯講》等。

你認為我國中醫(yī)理論中包括哪些哲學思想理論的應用？

現代中醫(yī)有三個哲學觀（相似分形觀）精氣學說、陰陽學說和五行學說，是中國古代有關世界本原和發(fā)展變化的宇宙觀和方法論，是對中醫(yī)學理論體系的形成和發(fā)展最有影響的古代哲學思想，也是中醫(yī)學的重要思維方法。中醫(yī)學理論體系約形成于戰(zhàn)國至秦漢時期。在“諸子蜂起，百家爭鳴” 的時代，中國古代哲學思想得到長足的發(fā)展，代表文化進步和科學發(fā)展的精氣學說、陰陽學說、五行學說，不僅盛行于天文、地理、政治、兵法、農業(yè)、歷法等多個領域，而且也滲透到醫(yī)學領域，對醫(yī)學理論體系的形成產生深刻的影響。精氣學說、陰陽學說和五行學說的基本觀點和方法引入中醫(yī)學，與中醫(yī)學自身固有的理論和經驗相融合，用以闡釋人體的形態(tài)結構、生命過程及疾病的原因、機理、診斷、防治等，成為中醫(yī)學方法學體系的重要組成部分。古代哲學思想和方法滲透到中醫(yī)學中，幫助中醫(yī)學構筑了獨特的醫(yī)學理論體系；而中醫(yī)學對人體的形態(tài)和生命現象的觀察和認識，又是古代哲學思想與方法萌發(fā)的土壤。古代哲學的精氣學說、陰陽學說和五行學說，主要是在中醫(yī)學對人體生命現象的觀察、體悟之積累的基礎上，與對自然現象的觀察和推理而獲得的認識相結合，再進一步抽象、純化而形成。精氣學說、陰陽學說和五行學說的基本觀點和方法引入中醫(yī)學，構建了中醫(yī)學的思維方法體系，反映了中醫(yī)學思維方法的特點。中醫(yī)學的思維方法，是中醫(yī)學對人體的生命、健康、疾病等醫(yī)學重大問題的理性認識過程和方法的總和。一般可分為兩個層次：古代的哲學思想如精氣學說、陰陽學說和五行學說，是其較高層次；觀物取象、外揣、類比、演繹等較具體的方法，是其較低層次。較低層次的思維方法一般都由較高層次者所涵括，因而本章將重點介紹精氣學說、陰陽學說和五行學說的基本觀點和方法及其在中醫(yī)學中的應用，并從中概括出中醫(yī)學思維方法的主要特點，而將一些具體的思維方法融入其中來闡述。精氣學說，是研究精氣的內涵及其運動變化規(guī)律，并用以闡釋宇宙萬物的構成本原及其發(fā)展變化的一種古代哲學思想，是對中醫(yī)學影響較大的古代哲學思想之一。它濫觴于先秦時期，兩漢時被“元氣說” 同化。由于先秦至兩漢正值中醫(yī)學理論體系的奠基時期，故此時盛行的精氣學說必然對中醫(yī)學理論體系的建立有著深刻的影響。一、古代哲學精與氣的基本概念精與氣的概念，在古代哲學范疇中基本上是同一的，但在中醫(yī)學是確有區(qū)別的。為了便于正確認識精與氣的古代哲學概念與中醫(yī)學內涵，暫將其分開敘述。一精的基本概念精，又稱精氣，在中國古代哲學中，一般泛指氣，是一種充塞宇宙之中的無形（指肉眼看不見形質）而運動不息的極細微物質，是構成宇宙萬物的本原；在某些情況下專指氣中的精粹部分，是構成人類的本原。精氣，首見于《周易·系辭上》與《管子》，在《呂氏春秋》、《淮南子》及《論衡》中也有所記敘?！吨芤住は缔o上》說：“精氣為物?！闭J為宇宙萬物由精氣構成?！豆茏印ば男g下》說：“一氣能變曰精?！闭J為精即精微的、能夠運動變化的氣?！痘茨献印贩Q氣為精，認為精是構成世界萬物的原始精微物質，是宇宙萬物生成的共同物質基礎。上述各家，皆認為精是宇宙萬物的本原，因而與氣的內涵是同一的?！痘茨献印酚职丫ɑ驓猓┓譃榫珰馀c煩氣兩類，如《淮南子·精神訓》說：“煩氣為蟲，精氣為人?！比祟惙A受精氣而生，動物類稟受煩氣而成，故人與動物不僅形體有異，而且人的精神、情感、智慧也為動物所不及。《論衡》認為精氣是元氣的最精微的部分，是構成人體及其道德精神的精微之氣。精氣概念的產生，源于“水地說”。古人在觀察自然界萬物的發(fā)生與成長過程中，認識到自然界萬物由水中或土地中產生，并依靠水、地的滋養(yǎng)、培育而成長與變化，因而把水、地并列而視為萬物生成之本原。如《管子·水地》說：“地者，萬物之本原，諸生之根菀也?！庇终f：“水者，何也？萬物之本原也，諸生之宗室也?！?自然界的水即天地之精，萬物賴以生長發(fā)育之根源，因而在“水地說” 的基礎上引申出“精”的概念，嬗變?yōu)榫珵槿f物之原。人類自身的繁衍，是男女生殖之精相結合而成，亦可說成是水凝聚而成。如《管子·水地》說：“人，水也。男女精氣合而水流形?！?水，即精，凝停相合而為人。中醫(yī)學有關精的認識，對哲學中精氣概念的形成亦有重要的啟發(fā)作用。如《周易·系辭下》說：“男女構精，萬物化生。”把本為醫(yī)學中男女兩性之生殖之精相結合形成胚胎之論，進一步推理為雌雄兩性之精相結合而生成萬物，進而再引申為天地陰陽精氣相合而萬物化生。如此把具體的生殖之精抽象為無形可見的天地精氣。精氣的概念雖源于“水地說”，但水、地皆為有形物質，人體內的精也屬有形之物，都與“有生于無”（《道德經·四十章》）的基本假設相違背，故皆難成為宇宙萬物的生成本原?！吨芤住放c《管子》把精的概念抽象為無形而動的極細微物質?！秲冉洝芬嗾J為精是充塞于太虛（宇宙）之中的極細微物質，如《素問·五運行大論》說：“虛者，所以列應天之精氣也?！比绱藢⒕珰獾母拍钜?guī)定為存在于宇宙之中無形而動的極其精微的客觀實在，是宇宙萬物的共同構成本原，從而與氣的概念同一，匯流于氣學范疇中，發(fā)展為“氣一元論”。中醫(yī)望診，主要是對病人從全身或局部的、以及排出物觀察，診斷病情的方法，尤其是，有著非常重要的作用。望神中醫(yī)認為神是機體生命活動的體現，形神兼?zhèn)涫且粋€正常人所具有的。它通過目光神態(tài)、面部表情、形體動作、語言氣息、反應能力等表現出來。望神要分清得神與失神、假神。 1.得神：病人目光靈活、明亮有神、語言清晰、神志清楚、呼吸調均、肌肉潤澤、大小便控制自如。說明病人臟腑功能不衰，即使有病也會預后良好。 2. 失神：病人目光遲鈍、無光彩、瞳仁呆滯、面色晦暗、呼吸異常、肌肉消損、反應遲鈍、甚至神志昏迷、或突然昏倒。說明病人臟腑功能衰敗，病情重，預后不良。 3.假神：病人突然精神轉好，顴紅、兩眼突然有光，但眼球呆滯不靈活，食欲增加。這是垂危病人將要死亡的表現。望面色正常人的面色紅潤光澤，表現人體氣血充盈、臟腑功能旺盛。病人的面色由于疾病的原因可使皮膚發(fā)生異常變化，稱為“病色”，病色一般分為青、赤、黃、白、黑五種。 1.青色：主寒證、痛證、瘀血證、小兒驚風和肝病。表明經脈瘀阻、氣血不通。 2.紅赤：主熱證。是血液充盈于皮膚脈絡的表現。當人體熱盛時，血液運行加快，面紅赤。滿面通紅者屬實熱證，慢性病中出現兩顴嫩紅，常有低熱、自己感覺發(fā)熱則屬虛熱證。久病病人，面色蒼白時紅時消，屬真寒假熱危重證。 3.黃色：主濕證、虛證。面色淡黃無光澤是脾胃氣虛，氣血不足所致。面色黃如桔皮，眼白發(fā)黃為濕證。面色黃而消瘦者，多見于胃病虛熱；黃而色淡者屬胃病虛寒。 4.白色：主虛寒證、血虛證。虛寒證面色白而浮腫。血虛證面白而消瘦。這是由于氣血不足不能養(yǎng)榮機體的表現。面色突然蒼白、出汗量多、四肢冷是陽氣虛脫，或失血過多的急癥。面部白斑或白點常見于腸道寄生蟲的病人。 5.黑色：主腎虛證、寒證、痛證、瘀血證、水飲證。寒證、痛證、瘀血證由于腎陽虛衰，水飲不化，血行不暢，故面呈黑色。眼眶周圍發(fā)黑為痰飲證。

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