急性腎功能衰竭(內(nèi)科學(xué)筆記第四章：第六節(jié) 急性腎衰竭)

急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒。根據(jù)發(fā)病原因的不同和各自的病理生理特點(diǎn)，病因可分腎前性如失血、休克、嚴(yán)重失水、電解質(zhì)平衡紊亂，急性循環(huán)衰竭等，腎性如急性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、大面積擠壓傷等；腎后性如完全性尿路梗阻等。其中以急性腎小管壞死最為常見，也最具特征性，而且腎前性衰竭持續(xù)發(fā)展也會轉(zhuǎn)化為急性腎小管壞死。因此。本節(jié)著重介紹急性腎小管壞死。

可分為3期：

一、少尿期　①大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12－24小時(shí)后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續(xù)2－4周。②可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩燥不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。③代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。④電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。⑤水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。⑥易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。

二、多尿期 少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過500ml時(shí)，即進(jìn)入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達(dá)到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1－3周。

三、恢復(fù)期 尿量逐漸恢復(fù)正常，3－12個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。

診斷依據(jù)：

1.有休克或血管內(nèi)溶血，藥物中毒或過敏史；

2.在糾正或排除急性血容量不足、脫水、尿路梗阻后，尿量仍≤１７／ｍｌ／ｈ或尿量仍≤４００／ｍｌ／２４ｈ；

3.尿比重在１．０１５以下，甚至固定在１．０１０；

4.急驟發(fā)生和與日俱增的氮質(zhì)血癥；

5.尿鈉＞４０ｍｍｏｌ／Ｌ；

6.除外腎前性氮質(zhì)血癥及腎后性少尿或無尿。

治療原則：

1.一般治療：臥床休息、補(bǔ)充足夠營養(yǎng)等；

2.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；

3.控制感染選用敏感抗生素；

4.透析治療包括血液透析血液濾過或腹膜透析；

5.促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生修復(fù)。

中醫(yī)對急性腎功能衰竭的辨證以熱證、實(shí)證為多，后期可傷及正氣，一般分為熱邪熾盛、火毒瘀滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、邪陷心肝、內(nèi)閉外脫、氣陰虧損等證型。治療以祛邪為主，適當(dāng)佐以扶正，常用清熱解毒、清營涼血、活血化瘀、開閉固脫、救陰斂陽、回陽救逆、益氣養(yǎng)陰等法治療。

[臨床療效]采用純中藥治療本病98例，痊愈90例，顯效5例，好轉(zhuǎn)3例。

內(nèi)科學(xué)筆記第四章：第六節(jié) 急性腎衰竭

急性腎衰竭(acufe renal failure)是指由于各種病因引起腎功能在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天）、急驟下降的臨床綜合癥，其血肌酐平均每日增加44.2～88.4μmol／L。
（一）病因和發(fā)病機(jī)制
急性腎小管壞死主要有缺血和腎毒素兩大類，缺血所致急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制，主要有以下解釋：
1．腎血流動(dòng)力學(xué)異常主要為腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等。
2．腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙主要為缺氧所致。
3．腎小管上皮脫落，管腔中管型形成。
①急性腎小管壞死。
②腎小球和腎小管疾病。
③急性腎間質(zhì)病變。
④腎前性因素(血容量不足，心排血量減少)和腎后性因素(腎結(jié)石腫瘤腎積水)等也可造成急性腎衰。
（二）臨床表現(xiàn)
分為少尿型和非少尿型。少尿型典型過程，表現(xiàn)有原發(fā)疾病，急性腎功衰竭引起的代謝系亂和并發(fā)癥三方面。
1．少尿期一般持續(xù)5～7天。
（1）尿量常明顯減少＜400mL／d為少尿，＜100mL／d為無尿。(考生須牢記)。
（2）系統(tǒng)癥狀①消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)最早，常有厭食、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者消化道出血，少數(shù)可出現(xiàn)肝功能衰竭、黃疸等，為預(yù)后不良征象。②由于體內(nèi)水分過多，出現(xiàn)氣促、端坐呼吸、肺濕性啰音等心力衰竭表現(xiàn)，血壓可高可低。③肺部可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為性格改變、神志模糊、定向障礙、昏迷、抽搐等。⑤嚴(yán)重急性腎衰竭可有出血傾向，可表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。
（3）生化及電解質(zhì)異常血肌酐、血尿素氮上升，酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥。
（4）心血管系統(tǒng)：高血壓、心衰、心律失常，心包炎等。
2．多尿期持續(xù)1～3周，尿量可達(dá)3000～5000mL，尿比重常偏低。(為什么尿比重偏低，考生應(yīng)理解)。
少部分患者可出現(xiàn)脫水、血壓下降。系統(tǒng)癥狀大多逐漸減輕，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥。
3．恢復(fù)期腎功能基本恢復(fù)正常，尿量正?；蚱?。有不同程度營養(yǎng)不良，尿比重有所提高，內(nèi)生肌酐清除率常偏低。腎小球?yàn)V過功能在3～12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。
（三）診斷和鑒別診斷
一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量突然明顯減少，腎功能急劇惡化(血肌酐每日升高≥44．2μmol／L)時(shí)，即應(yīng)考慮急性腎衰竭的可能，特別是有心力衰竭、失鈉失水、感染、休克或應(yīng)用對腎臟有毒性的藥物等情況時(shí)，更應(yīng)高度警惕。在確定為急性腎衰竭后，應(yīng)按下面次序鑒別其次：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性。
1．病史與體征發(fā)病前當(dāng)有攝入過少、體液丟失，或有心臟、肝臟疾病基礎(chǔ)，或有休克、交感神經(jīng)過度興奮等背景時(shí)，并且體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、粘膜干燥，體位性低血壓，頸靜脈充盈不明顯，應(yīng)首先考慮為腎前性急性腎衰竭。
2．尿液診斷指標(biāo)檢查包括比重、尿滲透濃度、尿滲透濃度／血滲透濃度、尿鈉、尿／血尿素氮或尿／血肌酐、腎衰指數(shù)以及鈉排泄分?jǐn)?shù)等，對腎前性急性腎衰竭和急性腎小管壞死的診斷及鑒別診斷有幫助。
3．影像學(xué)檢查包括B超、腎區(qū)腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素掃描等，有時(shí)常需配合膀胱鏡、逆行腎盂造影或靜脈腎盂造影等檢查結(jié)果來判斷。
4．腎穿刺使用于可以完全排除腎前、腎后性引起的急性腎衰竭，而腎內(nèi)病變不能明確者，特別是各型急進(jìn)性腎炎、血管炎、溶血尿毒癥綜合征以及急性間質(zhì)性腎炎等。
（四）治療
1．少尿期的治療重點(diǎn)為調(diào)節(jié)水，電解質(zhì)酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，給予足夠營養(yǎng)和治療原發(fā)病。
（1）預(yù)防及治療基礎(chǔ)病因主要采取糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙，以及避免應(yīng)用和處理各種外源性或內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)兩大類措施。
（2）營養(yǎng)療法口服補(bǔ)充營養(yǎng)成分，對于不能口服的患者，可采用鼻飼和胃腸道外營養(yǎng)療法。
（3）控制水、鈉攝入應(yīng)按照“量出為入”的原則補(bǔ)充入液量。在有透析支持的情況下，可適當(dāng)放寬入液量。
（4）高鉀血癥的處理最有效方法為血液透析或腹膜透析。血鉀輕度升高(5．2～6．0mmol／L)僅需密切隨訪，嚴(yán)格限制含鉀藥物和食物的攝入，并使用陽離子交換樹脂。當(dāng)血鉀超過6．5mmol／L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時(shí)，則需馬上采取緊急措施。具體包括：①在心電圖監(jiān)護(hù)下，予10%葡萄糖酸鈣10～20mL稀釋靜脈慢推注；②5%碳酸氫鈉靜脈滴注，尤其適用于伴有酸中毒的患者；③靜脈注射50%葡萄糖水加普通胰島素④乳酸鈉靜脈注射；⑤透析療法適用于以上措施無效和伴有高分解代謝的急性腎衰竭患者，后者尤以血液透析治療為宜。還有積極控制感染，消除病灶及壞死組織等措施。
（5）低鈉血癥的處理一般僅需控制水分?jǐn)z入即可。如出現(xiàn)定向力障礙、抽搐、昏迷等水中毒癥狀，則需予高滲鹽水滴注或透析治療。
（6）代謝性酸中毒的處理非高分解代謝的少尿早期，補(bǔ)充足夠熱量，減少體內(nèi)組織分解，代酸并不嚴(yán)重。高分解代謝型往往酸中毒發(fā)生早，程度嚴(yán)重。可根據(jù)情況選用5%碳酸氫鈉治療，對于頑固性酸中毒患者，宜立即進(jìn)行透析治療。
（7）低鈣血癥、高磷血癥的處理出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥，可臨時(shí)予靜脈補(bǔ)鈣。中重度高磷血癥可給予氫氧化鋁凝膠。
（8）心力衰竭的治療以擴(kuò)血管藥物應(yīng)用為主，尤以擴(kuò)張靜脈、減輕前負(fù)荷的藥物為佳。透析療法應(yīng)盡早施行。
（9）貧血和出血的處理中重度貧血治療以輸血為主。急性腎衰竭時(shí)消化道大量出血的治療原則和一般消化道大量出血的處理原則相似，可參考上消化道出血的處理。
（10）感染的預(yù)防和治療：權(quán)衡利弊選用抗生素，要密切觀察臨床表現(xiàn)。
（11）透析療法保守療法無效，出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)進(jìn)行透析治療：①急性肺水腫；②高鉀血癥，血鉀在6．5mmol／L以上；③血尿素氮21．4mmol／L以上或血肌酐442μmol／L以上；④高分解代謝狀態(tài)，血肌酐每日升高超過176．8／μmol／L或血尿素氮每日超過8．9mmol／L，血鉀每日上升lmmol／L以上；⑤無明顯高分解代謝，但無尿2天以上或少尿4天以上；⑥酸中毒，二氧化碳結(jié)合力低于13mmol／L，pH＜7．25；⑦少尿2天以上，伴有下列情況任何一項(xiàng)者：體液潴留，如眼結(jié)膜水腫、心音呈奔馬律、中心靜脈壓增高；尿毒癥癥狀，如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡；高血鉀，血鉀＞6．0mmol／L，心電圖有高鉀改變。
2．多尿期的治療治療重點(diǎn)為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防治各種并發(fā)癥，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，并逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。
3．恢復(fù)期的治療一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用腎毒性藥物。對從腎臟排泄的藥物應(yīng)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整，以防其毒副作用。

急性腎功能衰竭的主要病因有哪些？

引起急性腎功能衰竭的病因很多，主要與感 染、創(chuàng)傷、燒傷、心力衰竭、中毒、休克、尿路梗阻、 腎小管栓塞有關(guān)。從急性腎功能衰竭的診斷和治療的角度出發(fā)，可將引起急性腎衰的病因分為三大類：(1)腎前性：多由血容量不足、心功能衰竭、血管收縮、 全身血管擴(kuò)張等因素導(dǎo)致腎臟供血不足而引起急性腎衰。 (2)腎后性：多因尿路梗阻所致，如腎結(jié)石、息肉、 血凝塊、腫瘤；膀胱莖部的結(jié)石、前列腺疾病；尿道 部的狹窄以及盆腔腫瘤、前列腺腫瘤等，如能及時(shí)解 除尿路梗阻，腎功能即可恢復(fù)。 (3)腎實(shí)質(zhì)性：因各種腎實(shí)質(zhì)及腎血管病變所引起的。 這種腎實(shí)質(zhì)性腎衰按病變部位又可分為五種：腎小管 （急性腎小管壞死）、腎小球性（急進(jìn)性腎炎）、腎 間質(zhì)性（急性過敏性間質(zhì)性腎炎）、腎血管性（腎動(dòng)脈栓塞或腎微血管炎）以及腎實(shí)質(zhì)廣_泛病變（急性腎皮質(zhì) 壞死或急性腎乳頭壞死）引起的急性腎衰。 腎前、腎后性急性腎衰如能及時(shí)去除病因，腎 功能多可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。而腎性急性腎衰 則因病變性質(zhì)不同而后果不同，腎皮質(zhì)壞死或腎 乳頭壞死的病人后期治療效果不好。摘自華瓊主編《腎與尿路疾病答疑解難》

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