糖尿病的臨床分期與治療

糖尿病的臨床分期與治療

糖尿病的分型、分期論著眾多。其中有實(shí)用內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)學(xué)、全國消渴病專委會及世界衛(wèi)生組織專委會等，均有各自的標(biāo)準(zhǔn)及分法。隨著科技的發(fā)展，在諸多論著中，有些觀點(diǎn)各自也在變更。如97年美國糖尿病學(xué)會（A、D、A）①又提出了病因分型，不再用IGT、N1DDm、IDDm三名詞，且除消了營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病（MRDDM），又除消了（WHO）健型中IIDM中非肥胖亞及肥胖亞型。有學(xué)者提出，約有30%的病人為中間型②，他們發(fā)病后的最初數(shù)年，用控食或少量藥物即可控制。隨著病期加長，胰島功能逐漸破壞，直至引起酮癥。有報(bào)道，在IDDM中，有的從胰島開始破壞到完全喪失功能，可能經(jīng)歷數(shù)月至數(shù)十年③，在此漫長過程中，尤其在不能測相溶抗原（HLA）的基層，確也難定為I型或II型。有學(xué)者用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)，各家、各書分型、分期近百種。以上種種論著和爭議，對臨床，尤其是基層醫(yī)生的治療帶來了一定的困難。若在臨床工作中，以病情發(fā)展的不同階段劃分，也許更便于操作。

DM的確切病因至今未明，這是科研和臨床固步難前的重要原因。但糾其本，IGT、N1DDm、IDDM、均為任何過程中，可能會經(jīng)過或達(dá)到的階段。它們最根本的變化，都是不同程度和速度的血糖升高和由此而引起的相關(guān)生理、病理及臨床表現(xiàn)，為此，在臨床實(shí)踐中，毫無置疑地要面對血糖升高和由此而引起的并發(fā)癥。按病理和并發(fā)癥的輕重劃分病期，可對治療提供許多方便。

糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)和疾病分期

糖尿病腎病是糖尿病全身微血管病性合并癥之一，因此發(fā)生糖尿病腎病時(shí)也往往同時(shí)合并其他器官或系統(tǒng)的微血管病如糖尿病視網(wǎng)膜病變和外周神經(jīng)病變。1型糖尿病病人發(fā)生糖尿病腎病多在起病10～15年左右，而2型糖尿病病人發(fā)生糖尿病腎病的時(shí)間則短，與年齡大、同時(shí)合并較多其他基礎(chǔ)疾病有關(guān)。
根據(jù)糖尿病腎病的病程和病理生理演變過程，Mogensen曾建議把糖尿病腎病分為以下五期：
1.腎小球高濾過和腎臟肥大期
這種初期改變與高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分緩解。本期沒有病理組織學(xué)損傷。
2.正常白蛋白尿期
GFR高出正常水平。腎臟病理表現(xiàn)為GBM增厚，系膜區(qū)基質(zhì)增多，運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20μg/min），休息后恢復(fù)正常。如果在這一期能良好的控制血糖，病人可以長期穩(wěn)定處于該期。
3.早期糖尿病腎病期，又稱“持續(xù)微量白蛋白尿期”
GFR開始下降到正常。腎臟病理出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變。UAE持續(xù)升高至20～200μg/min 從而出現(xiàn)微量白蛋白尿。本期病人血壓升高。經(jīng)ACEI或ARB類藥物治療，可減少尿白蛋白排出，延緩腎臟病進(jìn)展。
4.臨床糖尿病腎病期
病理上出現(xiàn)典型的K-W結(jié)節(jié)。持續(xù)性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，約30%病人可出現(xiàn)腎病綜合征，GFR持續(xù)下降。該期的特點(diǎn)是尿蛋白不隨GFR下降而減少。病人一旦進(jìn)入IV期，病情往往進(jìn)行性發(fā)展，如不積極加以控制，GFR將平均每月下降1ml/min。
5.終末期腎衰竭
GFR<10ml/min。尿蛋白量因腎小球硬化而減少。尿毒癥癥狀明顯，需要透析治療。
以上分期主要基于1型糖尿病腎病，2型糖尿病腎病則不明顯。
蛋白尿與糖尿病腎病進(jìn)展關(guān)系密切。微量白蛋白尿不僅表示腎小球?yàn)V過屏障障礙，同時(shí)還表示全身血管內(nèi)皮功能障礙并發(fā)現(xiàn)其與心血管并發(fā)癥密切相關(guān)。
糖尿病腎病的腎病綜合征與一般原發(fā)性腎小球疾病相比，其水腫程度常更明顯，同時(shí)常伴有嚴(yán)重高血壓。由于本病腎小球內(nèi)毛細(xì)血管跨膜壓高，加之腎小球?yàn)V過膜蛋白屏障功能嚴(yán)重?fù)p害，因此部分終末期腎衰竭病人亦可有大量蛋白尿。

糖尿病腎病是怎么進(jìn)行分期的？都有什么癥狀？

癥狀表現(xiàn)一：淀粉樣變性，這種癥狀有原發(fā)性和繼發(fā)性的區(qū)分，那如果是繼發(fā)性性呢，則多是由于慢性感染、腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。淀粉樣變腎病的早期僅有蛋白尿，一般3到5年出現(xiàn)腎病綜合處，血清γ球蛋白增高，高脂血癥不明顯，結(jié)合心臟、肝脾大診斷并不困難。確診有賴于腎活檢。

癥狀表現(xiàn)二：惡性腫瘤，惡性腫瘤不及時(shí)的治療，會給身體帶來嚴(yán)重的危害，同時(shí)會衍生出更多的疾病，其中就有可能會引起腎病綜合征，甚至以腎病綜合征為早期臨床表現(xiàn)。因此，對腎病綜合征病人應(yīng)做全面檢查。

癥狀表現(xiàn)三：出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征，眼底檢查多存在微動(dòng)脈瘤，早期腎臟體積增大，腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率增加或正常，后期腎功能減退。

生命在于運(yùn)動(dòng)，腎病綜合癥保健中適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，對于疾病的治療和恢復(fù)大有裨益。常常見有的患者，因怕勞累過度而疏于鍛煉或不會鍛煉，長期臥床休息，精神壓抑。

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