肺炎球菌性肺炎預(yù)后

肺炎球菌性肺炎預(yù)后

雖然青霉素的發(fā)現(xiàn)使肺炎球菌性肺炎的發(fā)病率和死亡率大大降低,但在已知病原菌的社區(qū)獲得性肺炎死亡病例中,肺炎球菌肺炎約占85%.本病總死亡率為10%,且治療對疾病最初5天內(nèi)的死亡率影響很小.預(yù)后不良的因素為：年齡過小或過老,特別是1歲以下及60歲以上；血培養(yǎng)陽性；病變范圍超過1葉；周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)

接受治療較早的輕型病人,一般在24~48小時(shí)內(nèi)體溫下降；但病情嚴(yán)重的病人,特別是具有上述預(yù)后不良病癥的病人,往往需4天或4天以上才能退熱.如果臨床癥狀逐步改善,而且病因明確,不應(yīng)改變治療方針.

當(dāng)病人仍無好轉(zhuǎn)時(shí),需考慮以下因素：病因診斷錯(cuò)誤,藥物反應(yīng)不良,疾病已屬晚期或重復(fù)感染,有關(guān)的疾病使病人抵抗力低下,非住院病人用藥方法不符要求,致病的肺炎鏈球菌菌株有耐藥性,以及有并發(fā)癥(如膿胸)而需要引流或有轉(zhuǎn)移感染灶需加大青霉素劑量(如腦膜炎,心內(nèi)膜炎,膿毒性關(guān)節(jié)炎).

吸入性肺炎導(dǎo)致的綜合細(xì)菌感染，預(yù)后不佳，應(yīng)該如何治療？求救！【肺炎細(xì)菌感染，已出現(xiàn)ARDS和肺纖維化】

病情比較復(fù)雜，即使住在我們這里，治療方案也要隨時(shí)調(diào)整，不會一成不變的。
現(xiàn)在的主要工作是保證氧和，這是維持生命的前提。抓緊時(shí)間治療原發(fā)病，目前主要是抗感染，細(xì)胞，真菌，支原體等。合并流感的可能性也不能除外。
細(xì)節(jié)很重要，吸痰、翻身、參數(shù)....可以看一下我寫的《關(guān)于ARDS的斷想》一文。

（王光強(qiáng)大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行?。?br>
山東省胸科醫(yī)院王光強(qiáng) /

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細(xì)菌性腦膜炎的疾病回顧

由于廣泛使用新的疫苗，細(xì)菌性腦膜炎的病原菌在悄悄發(fā)生改變，從而導(dǎo)致了細(xì)菌性腦膜炎的流行病學(xué)發(fā)生改變。美國波士頓馬薩諸塞州總醫(yī)院內(nèi)科Swartz博士對90年來細(xì)菌性腦膜炎的治療進(jìn)展作了介紹。
社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的歷史無疑是反映抗生素出色效果的一個(gè)最好例子。在臨床使用特效抗血清以前，各種細(xì)菌性腦膜炎患者的預(yù)后極差。美國波士頓兒童醫(yī)院報(bào)告，20世紀(jì)20年代，該院78例流感嗜血桿菌性腦膜炎患兒死亡了77例；同樣，未得到治療的肺炎球菌性腦膜炎患者的預(yù)后也極差，300例病人全部死亡；20世紀(jì)第一個(gè)10年內(nèi)，那些未進(jìn)行治療的腦膜炎球菌性腦膜炎患者的病死率為75％-80％。應(yīng)用抗血清治療細(xì)菌性腦膜炎
1913年Flexner首次采用鞘內(nèi)注射抗腦膜炎球菌馬血清治療細(xì)菌性腦膜炎，取得了一定的療效：他們將1300例腦膜炎球菌性腦膜炎病人的病死率降至31％。在1928－1936年期間，紐約Bellevuee醫(yī)院采用鞘內(nèi)注射抗血清治療了169例腦膜炎球菌性腦膜炎患兒，療效更好：病死率約為20％。 20世紀(jì)30年代，磺胺藥的問世將腦膜炎球菌性腦膜炎的病死率降至5％-15％。到1944年為止，采用磺胺和靜脈注射兔抗血清治療了87例b型流感嗜血桿菌性腦膜炎患兒，將病死率降至22％。20世紀(jì)60年代初期，氯霉素（加磺胺嘧啶）將流感嗜血桿菌性腦膜炎的病死率進(jìn)一步降至5％-10％，使用抗血清治療從此成為了歷史。但磺胺對肺炎球菌性腦膜炎的療效較差，病死率波動(dòng)于45％-95％之間。
青霉素治療肺炎球菌性腦膜炎始于20世紀(jì)40年代中期?全身和鞘內(nèi)應(yīng)用青霉素的病死率為49％。1949年Dowling采用大劑量青霉素（每2小時(shí)肌肉注射100萬單位）治療了21例肺炎球菌性腦膜炎病人，將病死率降至38％，開創(chuàng)了青霉素未經(jīng)鞘內(nèi)給藥而達(dá)到“腦脊膜劑量”的現(xiàn)代療法新時(shí)代。
在過去15年內(nèi)，社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的治療方法為靜脈注射青霉素（或氨芐青霉素）和（或）1個(gè)第3代頭孢菌素。此時(shí)，腦膜炎球菌性腦膜炎的病死率徘徊于10％左右，流感嗜血桿菌性腦膜炎的病死率已降至5％以下，肺炎球菌性腦膜炎的病死率仍保持在20％左右。荷蘭Beek等（見相關(guān)鏈接）通過大量荷蘭病例證實(shí)了這一結(jié)果：腦膜炎球菌性腦膜炎的病死率為7％，肺炎球菌性腦膜炎的病死率為30％。
腦脊液（CSF）內(nèi)的細(xì)菌成分可引起炎性細(xì)胞因子釋放的現(xiàn)象被揭示后，人們開始開展地塞米松輔助治療的研究。在20世紀(jì)90年代初期進(jìn)行的4項(xiàng)研究證明，地塞米松并不能改變流感嗜血桿菌性腦膜炎患兒的病死率，但可降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率，主要是感覺神經(jīng)性耳聾。2002年荷蘭科學(xué)家證明，地塞米松輔助治療可使成年病人的后遺癥發(fā)生率從25％降至15％。其中，以肺炎球菌性腦膜炎的預(yù)后最好。
過去20年的另一項(xiàng)重大進(jìn)展是頭顱CT檢查。它可鑒別其他顱內(nèi)化膿性感染，發(fā)現(xiàn)腦水腫和占位性病變。但臨床醫(yī)師常常因等待CT和腰穿檢查的結(jié)果延誤了抗菌治療，而降低了CT檢查的應(yīng)用。Beek等對696例病人進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在腰椎穿刺前做了CT檢查的337例病人中，有2／3的病人在CT檢查結(jié)果出來前沒有進(jìn)行抗菌治療。美國耶魯大學(xué)對一家城市醫(yī)院急診室301例懷疑腦膜炎的成年病人進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，某些臨床特點(diǎn)（例如以前患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感覺中樞異常、肢體輕癱、失語和視野異常）可導(dǎo)致CT檢查結(jié)果不正常，而無上述問題的96例病人，至少有97％的CT檢查結(jié)果正常（僅1例病人有輕度占位表現(xiàn)）。因此，研究者認(rèn)為，可以根據(jù)臨床特點(diǎn)確定哪些病人在腰穿前不需做CT檢查。 在過去數(shù)十年內(nèi)，導(dǎo)致社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的病原菌種群經(jīng)常在發(fā)生改變。如將新生兒期以后的所有細(xì)菌性腦膜炎病例考慮在內(nèi)，20-30年以前的主要病原菌是流感嗜血桿菌（45％），以后相繼為肺炎鏈球菌（18％）和腦膜炎奈瑟菌（14％）。由于嬰兒接種了B型流感嗜血桿菌蛋白－多糖結(jié)合疫苗，細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病率在10年前發(fā)生了顯著改變。美國B型流感嗜血桿菌疾病的年發(fā)病人數(shù)減少了55％，流感嗜血桿菌性腦膜炎的年發(fā)病人數(shù)減少了94％。結(jié)果肺炎鏈球菌成為細(xì)菌性腦膜炎的主要病原菌（47％），以后相繼為腦膜炎奈瑟菌（25％）和單核細(xì)胞增生李斯特菌（8％），這與目前荷蘭報(bào)告的結(jié)果非常相似。另一改變是，由院內(nèi)感染造成的城市大醫(yī)院細(xì)菌性腦膜炎成年病人的比例有所增加，例如美國波士頓馬薩諸塞州總醫(yī)院的數(shù)值約為40％。
最后，由于進(jìn)入了抗生素時(shí)代，引起社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的病原菌對抗生素耐藥的問題將長期存在。例如，20世紀(jì)60年代出現(xiàn)了腦膜炎奈瑟菌對磺胺的耐藥，20世紀(jì)70年代出現(xiàn)了流感嗜血桿菌對氨芐青霉素的耐藥；20世紀(jì)90年代從美國腦膜炎病人分離出的肺炎鏈球菌菌株對青霉素耐藥（中度耐藥占21％，高度耐藥占14％），因此不得不聯(lián)合應(yīng)用第3代頭孢菌素和萬古霉素進(jìn)行治療。荷蘭Beek等報(bào)告的大多數(shù)病人開始用了阿莫西林（或青霉素）和（或）第3代頭孢菌素；在351例肺炎鏈球菌分離株中，僅2例對青霉素耐藥（中度），所以不必像美國那樣治療一開始就使用萬古霉素。 Swarte認(rèn)為，今后預(yù)防方面的進(jìn)展要比治療方面的進(jìn)展大。例如，2000年初開始應(yīng)用的7價(jià)肺炎鏈球菌蛋白－多糖結(jié)合疫苗似乎可預(yù)防兒童的侵襲性感染，并有可能出乎意外地減少老年人的侵襲性感染。開發(fā)4價(jià)性腦膜炎球菌結(jié)合疫苗（A／C／Y／W－135），其免疫力可能要比現(xiàn)在應(yīng)用的多糖疫苗更大，提供的保護(hù)時(shí)間更長。此外，單核細(xì)胞增生李斯特菌性腦膜炎的發(fā)病率正在不斷增加，常見于（但不限于）免疫力下降者，提高食品加工的安全措施可降低其發(fā)病率。

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