腎盂腎炎的發(fā)病機(jī)制和病理

腎盂腎炎的發(fā)病機(jī)制和病理

腎盂腎炎的發(fā)病機(jī)制和病理

腎盂腎炎是由各種病原微生物感染直接引起腎小管、腎間質(zhì)和腎實(shí)質(zhì)的炎癥。有報(bào)告一些腎盂腎炎，特別是慢性期病灶和腎疤痕組織中，存在某些病原體的抗原成分，有些還可尋到免疫復(fù)合物沉積，結(jié)合致病菌有抗體包裹以及腎組織中有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤等事實(shí)，表明腎盂腎炎的發(fā)病機(jī)理中存在著免疫反應(yīng)性損害。

一、病原體　致腎盂腎炎的病原體，主要為非特殊性細(xì)菌，其中以大腸埃希氏為最多（占60－80％）,其次為變形、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿、少數(shù)為綠膿；偶為真菌、原蟲、衣原體或病毒感染。

二、感染途徑

1、上行感染：是腎盂腎炎的主要感染途徑。正常情況下尿道口及其周圍有不同數(shù)量的病原體寄居，但不致病，在某些誘因（如機(jī)體抵抗力降低、尿流不暢、性生活等）存在時(shí)，病原體可侵入并沿尿道，經(jīng)膀胱、輸尿管侵犯腎盂粘膜，后經(jīng)腎盞、腎乳頭上行抵達(dá)腎實(shí)質(zhì)而致病。男女均可發(fā)生，但因女性尿道短而寬，女嬰尿道口易被糞便所污染，老年婦女尿道口常有肉阜致排尿不暢，均易發(fā)生上行感染。

2、血行感染：病原體從腎外任何部位的感染灶，經(jīng)血循環(huán)播散到腎臟而致腎盂腎炎，如癤、癰、骨髓炎或敗血癥等并發(fā)的腎盂腎炎。

3、淋巴道感染：下腹部和盆腔器官的淋巴管與腎的淋巴管有多數(shù)的交通支，結(jié)腸肝曲與各腎之間有淋巴管溝通，當(dāng)盆腔感染或結(jié)腸有病變時(shí)，細(xì)菌可沿淋巴道感染腎臟。

4、鄰近組織感染的直接蔓延：如闌尾膿腫、腹腔或盆腔膿腫直接蔓延，導(dǎo)致腎盂腎炎。

病理

在病理解剖下可見腎盂、腎盞粘膜充血、膨脹、表面膿性分泌物，粘膜下有白細(xì)胞浸潤，有些則形成細(xì)小膿腫。一個(gè)或多個(gè)腎乳頭部可見大小不一，伸向皮質(zhì)楔形炎癥病灶，楔形的尖頂指向腎乳頭。病灶內(nèi)的腎小管腔中有膿性分泌物，腎小管的上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，間質(zhì)內(nèi)有多數(shù)白細(xì)胞浸潤和小膿腫形成。炎癥劇烈時(shí)，可發(fā)生廣泛性出血，腎小球一般無形態(tài)改變，但其周圍常有不同程度的白細(xì)胞浸潤。這些炎癥病灶，小的可完全痊愈，但較大的病灶愈合后會留下疤痕。慢性腎盂腎炎的病理改變,除上述腎盂。腎盞粘膜和腎實(shí)質(zhì)的炎癥外，尚有腎盂、腎盞粘膜和乳頭部的疤痕形成，以及因疤痕收縮而造成的腎盂腎盞變形，狹窄，在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有明顯的纖維增生，鏡下見腎小管上皮萎縮、退化、管腔內(nèi)有滲出物，腎小球周圍亦有不同程度的纖維增生和白細(xì)胞浸潤。隨著炎癥的發(fā)展與腎實(shí)質(zhì)損害的加重，纖維不斷增生，腎臟體積逐漸縮小，變硬、表面凹凸不平、腎包膜不能剝離，最后成為“腎盂腎炎固縮腎”。

比較腎小球腎炎和腎盂腎炎的病理變化

腎小球腎炎的病理變化：病變累計(jì)大多數(shù)腎小球。腎小球呈毛細(xì)血管內(nèi)增生，表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞皆增生及腫大，壓迫毛細(xì)血管管腔，使管腔變狹窄而缺血。肉眼觀察：兩側(cè)腎臟呈對稱性腫大，包膜緊張而易剝離。腎表面光滑，色紅，有時(shí)可見明顯的小出血點(diǎn)。腎盂腎炎的病理變化：病變累計(jì)一側(cè)及兩側(cè)腎盂，腎臟腫大充血，表面可見多個(gè)大小不等的膿腫。切面可見腎盂粘膜面有膿性滲出物，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見條索狀之大小不等的膿腫。

腎炎是怎么引起的

腎炎的病因分為兩種，一是病理性因素，多余腎臟自身病理變化有關(guān);二是外界因素干擾，誘發(fā)腎組織病變所致。
　　腎炎病因一：免疫復(fù)合物的破壞
　　①免疫復(fù)合物的形成，即抗體與腎小球內(nèi)固有的不溶性腎小球抗原或植入腎小球內(nèi)的非腎小球抗原，在腎小球原位結(jié)合而形成免疫復(fù)合物。由于抗原性質(zhì)各異和引起的抗體反應(yīng)不同，可在腎小球不同的部位形成免疫復(fù)合物。免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積本身不直接引起腎小球損傷。免疫復(fù)合物在腎小球原位形成或通過血液循環(huán)沉積在腎小球后，可激活各種炎癥介質(zhì)系統(tǒng)，引起腎小球損傷。主要的介質(zhì)系統(tǒng)包括補(bǔ)體系統(tǒng)、炎性細(xì)胞如個(gè)性白細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞，以及凝血系統(tǒng)。
　?、谟捎谀I小球內(nèi)血液動力學(xué)的改變引起腎小球內(nèi)高血液灌注、高基膜壓力及高濾過壓的“三高”現(xiàn)象，從而導(dǎo)致腎小球進(jìn)行性硬化。引起腎小球內(nèi)血液動力學(xué)改變的因素包括，健存腎單位的代償過程，一些影響入球小動脈擴(kuò)張和出球小動脈收縮的內(nèi)分泌素，以及飲食中過多的蛋白質(zhì)、磷、脂肪等。
　　腎炎病因二：外界因素
　　①細(xì)菌的感染，主要是鏈球菌，還包括葡萄球菌、肺炎雙球菌、傷寒桿菌、白喉?xiàng)U菌、麻風(fēng)桿菌、梅毒螺旋體以從立克次氏體的感染;②病毒的感染，包括麻疹、水痘、乙型肝炎病毒、K—B病毒、流行性腮腺炎、帶狀疤疹以及某些腫瘤病毒的感染;③寄生蟲的感染，如瘧原蟲、孟氏血吸蟲、羅阿絲蟲、錐蟲等的感染;④霉菌的感染，如白色念珠菌等;⑤生物毒素侵入機(jī)體，如花粉、蜂毒、蛇毒等;⑥藥物，如青霉胺;⑦重金屬，如金、汞、鉛等。
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慢性腎小球腎炎的病因、臨床表現(xiàn)與診斷治療方法有哪些？

慢性腎小球腎炎是因多種病因引起，與鏈球菌感染無肯定關(guān)系，僅15％～20％有明確急性腎炎史，大多數(shù)病人的病因尚不清楚。其病理隨病程的發(fā)展而變化，早期可保留一些腎小球彌漫性細(xì)胞增生性炎癥改變，以后表現(xiàn)不同程度的系膜增生性、膜性、局灶性腎小球硬化。

一、病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病原因，大致有如下幾個(gè)方面。

（1）風(fēng)熱上擾：小兒屬“稚陽之體”、“頭為諸陽之會”、“陽盛則熱”，因肺郁不宣，咳嗽氣迫，肺不能通調(diào)水道。導(dǎo)致全身水腫。

（2）腎虛肝亢：病后腎虛，水不涵木；則尿少而水腫反復(fù)發(fā)作。

木亢則風(fēng)生，則見頭昏目眩（高血壓），風(fēng)生冷濫，有礙腎關(guān)開闔。

（3）脾虛水冷：小兒先天不足，后天失調(diào)，真陽不能溫煦脾土，脾虛不能制水，水濕不化，則久積影響腎泌濁，則尿少而黃或無尿，故水腫長久難于消失。

（4）熱毒壅滯：素有水腫，外感時(shí)邪，引動濕熱，熱毒壅遏，以致阻塞經(jīng)絡(luò)不通，氣血運(yùn)行不利，腎的排泄功能障礙，清濁不分，故見尿血、尿淋或尿閉。

二、臨床表現(xiàn)與診斷

1．臨床表現(xiàn)慢性腎炎，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，主要癥狀有水腫、高血壓和尿的變化。晚期可有貧血、腎衰竭，表現(xiàn)尿比重固定（1．010左右），酚紅排泄率降低等，最后可發(fā)生尿毒癥。臨床上常按其主要表現(xiàn)分為下列類型，但各型之問可以轉(zhuǎn)化。

（1）無癥狀型或隱伏型：此型比較少見?；颊邿o自覺癥狀，但尿檢查有微量蛋白，少數(shù)紅、白細(xì)胞及管型，腎功能一般正常。上述情況可持續(xù)多年，不少患者逐漸自愈，但亦可隱伏發(fā)展至腎衰竭。此類患者如果發(fā)生咽炎或上呼吸道感染，常迅速（一般2～3天內(nèi)，最多不超過一周）出現(xiàn)典型的腎炎癥狀。此時(shí)容易誤診為急性腎炎，其實(shí)是慢性腎炎急性發(fā)作。

（2）水腫型或腎病型：此型最常見。有顯著水腫。尿檢查有大量蛋白和管型，不含或僅有少量紅細(xì)胞。血壓不升高，腎功能大致正常，血漿蛋白顯著降低，膽固醇增高。常易繼發(fā)感染，如蜂窩織炎、丹毒、肺炎雙球菌性腹膜炎或肺炎等。病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，以后水腫消退，可能又轉(zhuǎn)變?yōu)殡[伏型，如此可反復(fù)數(shù)次，多數(shù)患者最終逐漸發(fā)展成高血壓及。腎功能減退。

（3）高血壓型：此型較少見。主要表現(xiàn)為高血壓，常在26／13kPa（200／100mmHg左右），有時(shí)可高達(dá)35／21kPa（260／160mmHg）以上。有高血壓癥狀如頭痛、頭昏、視力模糊等。水腫及尿變化一般比較輕微，但腎功能常減退。眼底檢查可見小動脈硬化，有棉花樣滲出物，火焰狀出血，嚴(yán)重時(shí)有視乳頭水腫。

（4）混合型：即同時(shí)有顯著水腫、高血壓、尿的改變和腎功能減退等。

2．診斷有急性腎炎病史和蛋白尿、血尿、水腫、高血壓及腎功能減退等典型病例，診斷無困難。但須與急性腎炎、慢性腎盂腎炎相鑒別。

三、辨證施治

1．風(fēng)熱上擾型

【辨證】素有水腫，復(fù)感外邪，發(fā)熱頭痛，臉色微紅，煩躁口干，咳嗽痰少，小便淡黃，有時(shí)溺閉。指紋淡紅已入二關(guān)，或脈象浮數(shù)。

【施治】清肺利水，息風(fēng)消腫。

【方藥】宣肺息風(fēng)方：桑皮4g，鉤藤、荊芥、白菊、澤瀉、茯苓各10g，益母草、茅根各20g，甘草3g。日1劑，水煎，3次分服。

【加減】口渴煩飲者加石膏20g，肥知母10g，以清陽明胃熱；舌苔干燥者加麥冬、花粉各10g，以養(yǎng)陰生津；久病尿蛋白難消失加蒲黃炭、丹皮各10g，以消蛋白。

2．熱毒壅滯型

【辨證】水腫反復(fù)遷延日久，復(fù)感溫毒之邪，發(fā)熱頭痛，口渴煩飲，臉紅耳熱，小便短赤，有時(shí)尿血、有時(shí)淋瀝而痛。脈象洪數(shù)，指紋深紅已入3關(guān)。

【施治】清熱解毒，涼血利尿。

【方藥】銀翹白虎湯加減：石膏15g，粳米1撮，生地、丹皮各10g，知母、銀花、連翹、桑皮、木通各8g。日1劑，水煎3次分服。

【加減】氣喘咳嗽者，加麻絨6g，杏仁10g，赤小豆8g；小便淋瀝而痛者加萆薜、萹蓄各8g；血尿甚加犀角（水牛角代，磨調(diào)）

5g。

3．腎虛肝亢型

【辨證】頭及全身水腫，按之有凹，頭目眩暈，性情急躁，神煩不安，手足心熱，口干舌紅，小便短少。脈象沉弦，指紋青紫已入二關(guān)。

【施治】益腎利水，平肝息風(fēng)。

【方藥】六味地黃丸加減：枸杞、丹皮、白芍各8g，澤瀉、山藥、茯苓、車前子、牛膝、豬苓各10g。日1劑，水煎，3次分服。

【加減】頭暈?zāi)垦Ｕ呒犹炻椤㈦p鉤藤各10g，以平肝息風(fēng)（可降壓）；水腫明顯者加赤小豆10g，以利尿消腫。

4．脾虛水冷型

【辨證】水腫遷延不退，按之有凹，食少腹脹，大便稀溏，腰酸肢冷，小便短少。舌苔薄白，唇干質(zhì)淡，脈象沉緩，指紋沉。

【施治】溫脾扶陽，固氣燥濕。

【方藥】溫脾勝濕湯加減：附子、白術(shù)、茯苓、桂枝、黨參各8g，甘草6g，干姜5g，澤瀉、豬苓各10g。日1劑，水煎，分3次分服。

【加減】腹中雷鳴者加姜樸6g，陳皮8g，以和胃散寒；小便淋漓加黃芪、革薜各10g，以益氣通淋；腰痛酸軟者加仙靈脾、仙茅、杜仲各8g，以溫腎利濕。

四、輔助治療

1．驗(yàn)方

（1）桔梗5g，杏仁5g，木通5g，苡仁5g，茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，大腹皮10g，陳皮10g，五加皮10g，蔥白一小撮（以上為兒童量）。水煎服，日1劑（適用于肺氣不宣，脾不健運(yùn)，水停為患之慢性腎炎）。

（2）黨參15g，茯苓9g，山藥15g，苡仁15g，扁豆12g，芡實(shí)9g，蓮子9g，半夏9g，陳皮6g，砂仁6g，香附9g，炙甘草9g，肉蓯蓉9g，菟絲子9g。水煎服，日1劑（適用于脾腎兩虛之慢性腎炎）。

（3）芡實(shí)15g，白術(shù)、枇杷葉、黨參各6g，茯苓、淮山藥、百合各10g，菟絲子、金櫻子、黃精各12g。水煎服，日1劑，分2～3次分服（適用于小兒慢性腎炎，脾腎兩虛證）。

（4）生黃芪、生苡仁、糯米各30g，赤小豆15g，雞內(nèi)金9g，金橘餅2枚。先以水600ml，煮黃芪20分鐘撈去藥渣，次入薏苡仁、赤小豆煮30分鐘，再次入雞內(nèi)金（研細(xì)末）和糯米，煮熟成粥。此為1日量，2次分服，食后嚼服金橘餅1枚（適用于小兒慢性腎炎恢復(fù)期，屬腎陽虛或腎氣虛者）。

（5）黃芪、淮山藥、薏米、扁豆、谷芽各15g，龜版、粟米須各30g，杜仲12g。水煎服，龜版先煎，日1劑，分2～3次分服（適用于小兒慢性腎炎，屬脾腎兩虛型，以持續(xù)蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者）。

2．針灸療方

（1）體針：取三陰交、合谷，內(nèi)關(guān)、足三里穴。水腫甚者加復(fù)溜、水分穴；腰痛者加委中、腎俞穴。進(jìn)針得氣后不留針，每天行針1次，6次為1個(gè)療程。

（2）耳針：取肺、脾、腎、三焦、內(nèi)分泌穴。首先取好穴位，用甲紫作好標(biāo)記，消毒后選皮內(nèi)毫針用鉗子夾針刺入穴內(nèi)，蓋以膠布，囑咐患者每天指壓3次，以加強(qiáng)刺激。

五、調(diào)護(hù)

（1）慢性腎炎病程長，應(yīng)堅(jiān)持長期治療，定期復(fù)查，以免失治而致腎衰竭。

（2）鍛煉身體，以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。

（3）飲食以低鹽、富有營養(yǎng)又易消化的食物為主，鞏固慢性腎炎的療效。

（4）生活起居要有規(guī)律。每天按時(shí)活動，及時(shí)服藥。

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