米力農(nóng)可抑制冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心肌缺血發(fā)生

米力農(nóng)可抑制冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心肌缺血發(fā)生

一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，如果在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)結(jié)束時(shí)給予病人米力農(nóng)（Milrinone），可能會(huì)減少心肌缺血的發(fā)生率。

在美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)年會(huì)上，Gainesville佛羅里達(dá)大學(xué)的Mark L.Blas博士說(shuō)，他所在的醫(yī)院和一個(gè)退伍軍人管理局目前收集了50例病人的資料。25例病人在術(shù)后接受了米力農(nóng)治療，而對(duì)其他的病人則給予腎上腺素。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，米力農(nóng)組心肌缺血發(fā)生率明顯降低，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在3例接受米力農(nóng)治療的病人中發(fā)生了9起術(shù)后缺血事件，而在6位接受腎上腺素的病人中則發(fā)生了22起缺血事件。而且，僅有4例接受米力農(nóng)治療的病人出現(xiàn)了術(shù)后心肌梗死，而在腎上腺素組卻有7例病人出現(xiàn)了術(shù)后心肌梗死。

Blas博士指出，術(shù)前出現(xiàn)心肌缺血事件的病人在米力農(nóng)組為36%，在腎上腺素組為20%。

請(qǐng)回答β受體阻滯藥的藥理作用、臨床應(yīng)用

1β-受體阻滯藥的藥理作用

1.1β-受體阻滯作用：β-受體阻滯藥主要是與兒茶酚胺對(duì)β-受體起競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，從而阻斷兒茶酚胺的激動(dòng)和興奮作用。

1.1.1心血管系統(tǒng)：阻滯心臟β1-受體而表現(xiàn)為負(fù)性變時(shí)、負(fù)性變力、負(fù)性傳導(dǎo)作用而使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量下降，血壓略降而導(dǎo)致心肌氧耗量降低，延緩竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，抑制心肌細(xì)胞的自律性，使有效不應(yīng)期相對(duì)延長(zhǎng)而消除因自律性增高和折返激動(dòng)所致的室上性和室性快速性心律失常，由于可以延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間而可以表現(xiàn)為心電圖的P-R間期延長(zhǎng)。

1.1.2支氣管平滑?。害?-受體阻滯可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時(shí)可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作。但這種作用對(duì)正常人影響較少，選擇性β1-受體阻滯藥此作用較弱。然而β2-受體阻滯引起的血管平滑肌收縮可阻止和治療偏頭痛的發(fā)作。

1.1.3代謝：β1-受體阻滯可抑制交感神經(jīng)所引起的脂肪分解，β2受體阻滯則可拮抗肝糖原的分解。β-受體阻滯藥與α-受體阻滯藥合用可拮抗腎上腺素的升高血糖作用。正因?yàn)槿绱?，糖尿病病人接受胰島素或口服降糖藥治療的同時(shí)應(yīng)用β-受體阻滯藥可發(fā)生低血糖，并延緩血糖水平的恢復(fù)，同時(shí)還會(huì)掩蓋低血糖癥狀（如心悸、心動(dòng)過(guò)速、震顫、饑餓感均不明顯，然而多汗?？沙蔀槲ㄒ痪X的低血糖征象〔2〕）。

1.1.4腎素：通過(guò)阻滯腎小球旁器細(xì)胞的β1-受體抑制腎素的釋放而形成其降壓機(jī)制之一。

1.1.5內(nèi)在擬交感活性：某些β-受體阻滯藥對(duì)β1-受體或β2-受體或二者均具有部分激動(dòng)作用而稱之為內(nèi)在擬交感活性（ISA）。具有ISA較不具有ISA的β-受體阻滯藥對(duì)心臟的負(fù)性肌力作用、負(fù)性頻率作用和收縮支氣管平滑肌的作用均較弱。理論上這種潛在的ISA對(duì)心輸出量有限的老年患者可能有益，但對(duì)于缺血性心臟病患者，適當(dāng)較慢的心率更為適合。另外ISA潛在的缺點(diǎn)是夜晚刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)而表現(xiàn)交感張力增高時(shí)出現(xiàn)多夢(mèng)、睡眠不安。除上者外，β-受體阻滯藥尚具有膜穩(wěn)定作用、減少房水形成、有降低眼內(nèi)壓以及普萘洛爾的抗血小板聚集作用等。

3β-受體阻滯藥的臨床應(yīng)用

3.1心絞痛:β-受體阻滯藥通過(guò)負(fù)性頻率、負(fù)性肌力作用（包括限制運(yùn)動(dòng)引起的收縮力增加）和降低血壓從而減少心肌氧耗量，同時(shí)可以改善舒張期冠脈灌注而增加心肌血供而有利于穩(wěn)定型心絞痛的治療。但是大約10%的患者所有的β-受體阻滯藥均不能十分有效的控制心絞痛，原因?yàn)椋孩俅嬖趪?yán)重的冠脈阻塞性病變；②過(guò)度的負(fù)性肌力作用及導(dǎo)致心臟每搏輸出量減少，使左心舒張末壓異常升高。正因?yàn)槿绱伺R床上在心絞痛的治療中β-受體阻滯藥常與硝酸酯類藥物、二氫吡啶類鈣通道阻滯藥合用，硝酸酯類藥物擴(kuò)張靜脈降低前負(fù)荷、同時(shí)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈側(cè)支，鈣離子通道阻滯藥可降低心臟后負(fù)荷并可抑制運(yùn)動(dòng)引起的冠狀動(dòng)脈收縮，β-受體阻滯藥又可對(duì)抗二氫吡啶類以及硝酸酯類藥物加快心率的作用。故三種藥物的合理應(yīng)用即可增強(qiáng)抗心絞痛作用，并能獲得更佳的血液動(dòng)力學(xué)效果，又可彼此減少藥物對(duì)機(jī)體的不利作用。臨床應(yīng)當(dāng)注意的是β-受體阻滯藥與非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（特別是維拉帕米）均具有抑制心肌收縮、抑制竇房結(jié)及房室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性，故二者合用可出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致心臟停搏。近年來(lái)雖有報(bào)告兩藥小劑量合用對(duì)某些頑固性心絞痛有益，但應(yīng)十分小心和慎重。

部分不穩(wěn)定型心絞痛患者對(duì)硝酸酯類藥物滴注療效不佳（心率增快導(dǎo)致的氧耗量增加而抵消了其血管擴(kuò)張作用；用藥時(shí)間長(zhǎng)或不合理而導(dǎo)致耐藥；擴(kuò)張狹窄冠狀動(dòng)脈作用有限或不能應(yīng)用β-受體阻滯藥者），可用硫氮艸卓酮治療,因其負(fù)性肌力作用、負(fù)性頻率作用、擴(kuò)張周圍血管、降低周圍阻力、解除冠狀動(dòng)脈痙攣而增加血供的同時(shí)降低心肌氧耗，該藥還有利于解除鈣超載而保護(hù)心肌，?？煽刂瓢l(fā)作。治療變異型心絞痛以鈣離子拮抗劑的療效最好，如前所述本類藥物可與硝酸酯類藥物聯(lián)用，其中二氫吡啶類藥物，尚可與β-受體阻滯藥合用，但也應(yīng)注意根據(jù)病情需要停用鈣通道阻滯藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量停服，以防誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。

3.2急性心肌梗死（AMI）:β-受體阻滯藥通過(guò)抑制心肌收縮力，降低血壓和心率，促進(jìn)心外膜處血液向缺血明顯的心內(nèi)膜下心肌重新分布〔2〕，有效改善梗死心肌的氧、血供需平衡，有利于減輕AMI的疼痛癥狀，并可預(yù)防早期的心肌破裂。研究證實(shí)，冠脈閉塞6h之內(nèi)，梗死面積的50%已形成，閉塞12h可達(dá)75%，閉塞18~24h幾乎可形成100%。正因?yàn)槿绱?，AMI時(shí)β-受體阻滯藥的治療策略與慢性收縮期心衰（從小劑量開始，2~4周內(nèi)加倍，3個(gè)月左右達(dá)到靶目標(biāo)劑量）不同，要求在最短的時(shí)間達(dá)到理想的β受體阻斷作用。由于AMI 的最初幾小時(shí)機(jī)體內(nèi)就可表現(xiàn)為交感活性顯著增高和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，而且AMI早期死亡的最主要原因之一是起病后數(shù)小時(shí)之內(nèi)的室顫等惡性心律失常。因此，AMI發(fā)揮β受體阻斷作用的最佳時(shí)間為4h之內(nèi)〔10〕，而且應(yīng)用時(shí)間越早越好〔11〕。早期合理有效（心率減少≥15次/min）應(yīng)用β-受體阻滯藥心肌梗死面積可減少25%~30%，溶栓治療導(dǎo)致腦出血并發(fā)癥可減少31%〔2〕。如系患心肌梗死病人無(wú)其他禁忌證應(yīng)用β-受體阻滯藥治療的時(shí)間應(yīng)為1~3年〔1〕。

β-受體阻滯藥禁忌證為：①心率＜60次/min；②動(dòng)脈收縮壓＜100mmHg;③中、重度左心衰竭（≥Killip Ⅲ級(jí)）；④二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或P-R間期＞0.24s；⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾患或哮喘；⑥末梢循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證為：①哮喘病史；②周圍血管疾??；③1型糖尿病。

3.3高血壓:利尿劑（噻嗪類）和β-受體阻滯藥可做為治療高血壓的一線藥物。盡管2003年發(fā)表的美國(guó)預(yù)防監(jiān)測(cè)評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員第七次報(bào)告（JNC-7）強(qiáng)調(diào)了噻嗪類利尿劑做為高血壓一線 治療的重要地位，而未再將β-受體阻滯藥列為一線的藥物選擇，然而具有合并癥（AMI、心絞痛、心力衰竭）的高血壓患者無(wú)禁忌必須應(yīng)用β-受體阻滯藥。β-受體阻滯藥可能通過(guò)抑制中樞和周圍腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）以及血液動(dòng)力學(xué)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制而發(fā)揮其降壓作用，其降壓起效較迅速（既往認(rèn)為生效較慢，經(jīng)研究大多數(shù)制劑充分作用在1~2d之內(nèi)即可出現(xiàn)），強(qiáng)力、安全、有效、可靠、價(jià)格便宜，并能降低患者死亡率和心血管事件的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，還具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用。β-受體阻滯藥可適用于各種不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其適用于在靜息時(shí)心率較快（＞80次/min）的中、青年患者，也適用于交感神經(jīng)偏于興奮、高腎素活性的高血壓、伴心絞痛或心肌梗死或室上性快速性心律失常，以及單純收縮期高血壓病人。

盡管不論β-受體阻滯藥單獨(dú)使用或與其他抗高血壓藥合用都有明顯的降壓效果，但大量的臨床實(shí)踐證明聯(lián)合用藥充分增加降壓效應(yīng)約比單藥治療大2倍，而且現(xiàn)在認(rèn)為，2級(jí)高血壓（≥160/100mmHg）患者在起始治療時(shí)就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，有利于血壓在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值，而且聯(lián)合用藥可以減少每種藥物劑量以減少藥物的副作用，提高患者的耐受性和依從性，還可使不同藥物之間取長(zhǎng)補(bǔ)短，使其不良反應(yīng)得以矯正消除。正因?yàn)槿绱耍祲核幬锏穆?lián)合使用已公認(rèn)是為較好的和合理的所謂“雞尾酒”策略方案。

為了更合理的治療高血壓的病人，使用降壓藥還應(yīng)注意如下幾個(gè)方面：①三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案除有禁忌證外必須包含利尿劑，而美國(guó)的JNC-7指南中明確指出如血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg 以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。而噻嗪類利尿劑更適用于有心衰、液體潴留傾向、肥胖、鹽性高血壓、老年高血壓（尤其是單純收縮期高血壓），并且噻嗪類利尿劑可促使鈣重吸收防止老年人骨質(zhì)疏松。噻嗪類利尿劑每天使用劑量不超過(guò)25mg時(shí)，一般不會(huì)導(dǎo)致血糖、血脂、血尿酸升高和血鉀降低。②β-受體阻滯藥與ACEI或ARB合用為欠合理用藥，療效不滿意的原因可能與β-受體阻滯藥在降壓機(jī)制上與ACEI和ARB有共同之處，即作用于RAAS的同一水平。③β-受體阻滯藥與非二氫吡啶類鈣離子拮抗藥合用為不合理用藥。④β-受體阻滯藥聯(lián)用利尿劑有增加新發(fā)糖尿病危險(xiǎn)，因此在糖尿病高危人群中應(yīng)避免二者合用。⑤高血壓應(yīng)注意需長(zhǎng)期治療尤其是高危和極高危組病人不要隨意停止或頻繁改變治療方案，隨意停服降壓藥多數(shù)患者在半年內(nèi)又會(huì)回復(fù)到原來(lái)的高血壓水平導(dǎo)致治療的失敗，應(yīng)該是在血壓平穩(wěn)控制1~2年后，方可以根據(jù)病人的情況逐漸減少降壓藥的劑量和品種。

3.4心律失常:β-受體阻滯藥主要通過(guò)阻斷心臟β-受體，同時(shí)還有阻滯鈉通道、促進(jìn)鉀通道、縮短復(fù)極過(guò)程的效應(yīng)而發(fā)揮其抗心律失常的療效。電生理表現(xiàn)為減慢竇房結(jié)、房室結(jié)的4相除極而降低自律性；減慢0相上升最大速率而減慢傳導(dǎo)速度；某些β-受體阻滯藥能縮短動(dòng)作電位時(shí)間（APD）和有效不應(yīng)期（ERP），且以縮短APD為顯著，故ERP則相對(duì)延長(zhǎng)而減少折返引起的異位心律。

β-受體阻滯藥對(duì)室性和室上性快速心律失常均有效，大多數(shù)β-受體阻滯藥對(duì)治療室上性心律失常優(yōu)于室性心律失常，（卡維地洛、阿羅洛爾對(duì)室性心律失常較好），而且是唯一在治療劑量?jī)?nèi)能顯著減緩并可用于治療竇性心動(dòng)過(guò)速的抗心律失常藥物。β-受體阻滯藥對(duì)于交感神經(jīng)偏于興奮，高血濃度兒茶酚胺引起的心律失常（AMI早期、焦慮、麻醉、術(shù)后狀態(tài)，一些運(yùn)動(dòng)引起的心律失常以及二尖瓣脫垂）或心臟對(duì)兒茶酚胺高敏感性（甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）引起的心律失常效果顯著。β-受體阻滯藥通過(guò)抑制心房異位起搏點(diǎn)而能有效的預(yù)防室上性心動(dòng)過(guò)速，并通過(guò)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)降低心室率。在所有的β-受體阻滯藥中兼有抗心律失常III類藥物活性（延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥）的Sotalol是比較理想的抗心律失常藥，其不僅對(duì)室上性和室性心律失常非常有效，也可使部分心房纖顫（Af）、心房撲動(dòng)（AF）轉(zhuǎn)復(fù)，常用來(lái)預(yù)防陣發(fā)性Af的發(fā)作和維持Af電轉(zhuǎn)復(fù)后的竇性心律，其效果甚至優(yōu)于奎尼丁和普羅帕酮，但略遜于胺碘酮，尖端扭轉(zhuǎn)性室速是Sotalol潛在的并發(fā)癥。

3.5慢性充血性心力衰竭（CHF）:阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)與RAAS的激活導(dǎo)致心肌重塑、加重心肌損傷和心功能不斷惡化的惡性循環(huán)是治療CHF的關(guān)鍵。β-受體阻滯藥通過(guò)阻斷β-受體、拮抗交感神經(jīng)對(duì)心臟的作用，防止高濃度AgⅡ?qū)π呐K的損害；防止通過(guò)兒茶酚胺所致的Ca2+內(nèi)流，及由此導(dǎo)致的大量能量消耗與線粒體損傷，避免心肌壞死；改善心肌重塑；上調(diào)心肌β-受體的數(shù)量，恢復(fù)其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)能力；改善β-受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性；抑制RAAS減輕心臟的前后負(fù)荷；減慢心率，降低氧耗等作用治療CHF。

應(yīng)用β-受體阻滯藥治療CHF應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：所有CHF NYHA 心功能II級(jí)、III級(jí)患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上病情穩(wěn)定，如無(wú)禁忌證應(yīng)盡早使用β-受體阻滯藥，NYHA心功能IV級(jí)者病情穩(wěn)定且4d內(nèi)無(wú)需靜脈用藥糾正心衰的情況下應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下慎重應(yīng)用；絕對(duì)不能用于搶救急癥、重癥心衰，難治性心衰需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥或有大量液體潴留表現(xiàn)也不宜應(yīng)用；為避免過(guò)早、急速撤除腎上腺素能的支持而使心衰惡化，必須從小劑量開始，每2~4周劑量加倍或“滴定式”增量調(diào)節(jié)，以達(dá)到最大耐受量或目標(biāo)劑量后可長(zhǎng)期維持，β-受體阻滯藥的治療可終生施用〔12〕；療效出現(xiàn)較晚（≥3個(gè)月），副作用可能表現(xiàn)較早，如低血壓（特別是應(yīng)用同時(shí)伴有α受體阻滯作用的β-受體阻滯藥）一般表現(xiàn)在首劑或首次加量的24~48h內(nèi)發(fā)生〔13〕。為減少低血壓危險(xiǎn)可將ACEI或其他血管擴(kuò)張藥減量或與β-受體阻滯藥在每日的不同時(shí)間應(yīng)用，血壓穩(wěn)定后逐漸恢復(fù)ACEI的用量；所有β-受體阻滯藥特別是在治療的開始幾天或幾周可引起10%~20%CHF患者由代償轉(zhuǎn)入失代償狀態(tài)〔14〕，無(wú)論只是液體潴留（通常無(wú)癥狀而只是表現(xiàn)體重增加）還是表現(xiàn)有失代償?shù)陌Y狀和體征，一般不是必須停β-受體阻滯藥的指征，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)密切觀察病人的體重，加大利尿劑用量以消除病人的高血容量狀態(tài)〔13〕。曾報(bào)道用于治療心衰的β-受體阻滯藥有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布心洛爾、奈必洛爾等，但目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)是前3種β-受體阻滯藥應(yīng)作為抗心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)化治療用藥，盡管不少關(guān)于這3種藥物療效似乎相差無(wú)幾的報(bào)道，然而近來(lái)更加推崇治療CHF選用具有β非選擇性、不伴有ISA而伴有α1受體阻滯的第三代β-受體阻滯藥卡維地洛。該藥對(duì)β1，β2，α受體均有阻滯作用，其雖具有β2-受體拮抗能引起縮血管作用，但其α1-受體阻滯和鈣離子拮抗作用可使血管舒張，綜合結(jié)果之凈效應(yīng)則表現(xiàn)為血管擴(kuò)張（包括冠狀動(dòng)脈），從而導(dǎo)致左心室的舒張壓下降、左室射血分?jǐn)?shù)和血液動(dòng)力學(xué)改善。其抗心絞痛的作用甚至優(yōu)于硝苯吡啶，除此之外其抗氧化作用較維生素E強(qiáng)10倍，而其羥氧化產(chǎn)物的抗氧化作用是維生素E的1 000倍。文獻(xiàn)報(bào)道〔14〕該藥還具有其他β-受體阻滯藥所沒有，如改善糖耐量，降低胰島素水平，增加胰島素的敏感性，降低甘油三酯和LDL-C及增加HDL-C水平，以及減少微蛋白尿和增加腎血流量等作用，故推薦其為治療CHF和高血壓的一線藥物。

應(yīng)用β-受體阻滯藥的禁忌證和慎用情況：支氣管痙攣疾病；心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/min）；Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（安裝起搏器除外）；休克；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用；SBP≤90mmhg應(yīng)用時(shí)應(yīng)小心和慎重。

3.6某些其他心血管疾病

3.6.1肥厚型心肌病:β-受體阻滯藥能改善肥厚型心肌病病人的胸痛和勞力性呼吸困難癥狀，其機(jī)制是抑制心臟交感神經(jīng)興奮性，減慢心率，降低左心室收縮力和室壁張力，減少心肌需氧量使病人癥狀減輕和得到緩解，其尤適合于梗阻性肥厚型心肌病。近來(lái)發(fā)現(xiàn)美托洛爾有逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的作用，可望改善肥厚型心肌病的預(yù)后。

3.6.2二尖瓣狹窄:竇性心律的二尖瓣狹窄患者，β-受體阻滯藥通過(guò)降低休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，延長(zhǎng)了左心室舒張充盈期，從而提高了運(yùn)動(dòng)耐量。在瓣膜狹窄伴慢性Af難于復(fù)律、復(fù)律又易復(fù)發(fā)者可β-受體阻滯藥必要時(shí)與地高辛合用以控制室率，因Af時(shí)過(guò)快和不規(guī)則的室率不僅會(huì)引起血液動(dòng)力學(xué)障礙，同時(shí)也可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病〔16~19〕，心室率得以控制不僅能明顯減輕、甚至消除癥狀，并且很少或不會(huì)引起室律失常，故Af合理控制室率，也很有臨床意義。

3.6.3二尖瓣脫垂:β-受體阻滯藥可減慢心率使左心室充盈良好，加之其負(fù)性肌力作用，使左心室舒張末期和收縮末期容量增加，從而減輕二尖瓣葉的脫垂程度以減輕二尖瓣返流，對(duì)于防止腱索斷裂也有一定助益，當(dāng)然負(fù)性肌力作用還會(huì)減少心肌氧耗從而緩解胸痛。β-受體阻滯藥抗心律失常的藥理作用也有利于二尖瓣脫垂時(shí)心律失常的防治。

3.6.4主動(dòng)脈夾層:β-受體阻滯藥能夠同時(shí)控制血壓和心肌收縮力，降低主動(dòng)脈張力，防止主動(dòng)脈剝離進(jìn)一步擴(kuò)展和主動(dòng)脈壁破裂。

3.6.5馬凡綜合征:該病累及主動(dòng)脈根部，β-受體阻滯藥可控制主動(dòng)脈擴(kuò)張并預(yù)防主動(dòng)脈夾層分離的發(fā)生。

3.6.6血管迷走性暈厥:β-受體阻滯藥對(duì)防治血管迷走性暈厥有較好的療效，據(jù)報(bào)道長(zhǎng)期服用該藥可使90%以上的患者不再發(fā)作。其作用機(jī)制為減少心肌收縮力，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺的作用，從而降低心壁機(jī)械感受器的興奮性，有效地阻止反射性血管擴(kuò)張和血壓降低。

3.6.7法魯氏四聯(lián)癥:β-受體阻滯藥減少該病的缺氧、青紫和呼吸困難發(fā)作性加劇，可能系抑制右室收縮以及交感神經(jīng)張力增加導(dǎo)致的肺動(dòng)脈漏斗部痙攣，流入肺動(dòng)脈血流減少，而大量未氧合血流入體循環(huán)之故。上述情況常因餐后、大便、啼哭或運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)，若誤診為心衰給予洋地黃或其他正性肌力藥物，可加重漏斗部痙攣并使右室收縮力增強(qiáng)，反而使缺氧程度加劇和惡化。

3.6.8先天性長(zhǎng)QT間期綜合征:β-受體阻滯藥（或苯妥美鈉）對(duì)兒茶酚胺依賴型的（通常由情緒激動(dòng)、應(yīng)激、β受體興奮或心率增快至一定水平而誘發(fā)）尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)作有防治作用，而且β-受體阻滯藥應(yīng)列為首選，并可使其病死率有效降低。

3.6.9β-受體功能亢進(jìn)癥:β-受體阻滯藥有利于胸痛癥狀緩解、竇性心動(dòng)過(guò)速、快速性異位心律的控制以及心電圖異常的恢復(fù)。

3.7非心臟疾病

3.7.1外科手術(shù):在進(jìn)行外科手術(shù)、麻醉以及圍手術(shù)期的患者突然發(fā)生急性心肌缺血、高血壓急癥、室上速、Af或AF緊急控制心室率或緊急糾正過(guò)速心率可靜脈應(yīng)用心臟選擇性不伴有ISA超短效（滴注血液中很快被紅細(xì)胞酯酶水解）的β-受體阻滯藥艾司洛爾。

3.7.2甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥:β-受體阻滯藥可減少該種患者的心悸、緊張和震顫，有利于控制竇性心動(dòng)過(guò)速和快速異位心律失常的發(fā)生。此藥還可減少甲狀腺的血液灌注，從而有利于手術(shù)進(jìn)行，但應(yīng)注意甲狀腺危象伴有心動(dòng)過(guò)速或快速型Af時(shí)，β-受體阻滯藥可以導(dǎo)致循環(huán)衰竭(由于左室功能被抑制)。

3.7.3特發(fā)性震顫:又稱原發(fā)性或家族性或良性特發(fā)性震顫。阿羅洛爾除可用于原發(fā)性高血壓、冠心病、心絞痛、快速性心律失常以及呼吸睡眠暫停綜合征的治療外，又因其能阻斷橫紋肌的β2-受體，故能治療特發(fā)性震顫。原發(fā)性震顫也可用心得安口服治療，不僅如此，心得安尚能減少帕金森病的震顫，當(dāng)用左旋多巴不能很好控制震顫時(shí)，也可加用心得安。但應(yīng)注意2類β-受體阻滯藥如阿替洛爾無(wú)效，具有ISA的B類藥物吲哚洛爾反能加重震顫。

3.7.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些其他指征:β-受體阻滯藥可用于某些神經(jīng)和精神障礙如焦慮癥、戒酒綜合征、神經(jīng)官能癥，以及預(yù)防性治療偏頭痛等。眾所周知偏頭痛是一種神經(jīng)系統(tǒng)常見疾患。心得安是最早用于預(yù)防偏頭痛的β-受體阻滯藥，現(xiàn)知在β-受體阻滯藥中，如美托洛爾、納多洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾等都有報(bào)告認(rèn)為有效，其中以心得安和美托洛爾報(bào)告資料較多，且以心得安為首選。總之，β-受體阻滯藥已被列為第一線預(yù)防偏頭痛藥物之一〔20〕,但具有ISA的B類β-受體阻滯藥對(duì)此病無(wú)效。

3.7.5食道靜脈曲張破裂出血:口服心得安可用于門脈高壓所致食道靜脈曲張出血的預(yù)防已為大家熟知，對(duì)其無(wú)或已有上消化道出血史病人均有效，其藥理機(jī)制可能為通過(guò)β1-受體阻滯降低心輸出量和阻斷β2-受體使內(nèi)臟血流減少所致，因此，對(duì)于此癥，以心得安為代表的1類β-受體阻滯藥為首選，并有報(bào)道納多洛爾或心得安與單硝酸異山梨酯合用效果較單用為佳，并且優(yōu)于內(nèi)鏡結(jié)扎或注射硬化劑〔21，22〕。

3.7.6青光眼的治療:噻嗎心安除口服可用于高血壓、心絞痛、心肌梗死、偏頭痛治療外，噻嗎心安滴眼劑能夠減少房水的形成降低眼內(nèi)壓治療青光眼，與毛果蕓香堿滴眼合用可發(fā)揮相加作用。在美國(guó)所有被批準(zhǔn)可用于治療青光眼的為非選擇性β-受體阻滯藥物除噻嗎心安外尚有卡替洛爾，左布諾洛爾和美替洛爾。在治療伴有支氣管痙攣的青光眼患者可使用選擇性作用于心臟的倍他洛爾。

臨床β-受體阻滯藥的應(yīng)用除上述禁忌證和慎用情況以及藥物的副作用外，尚應(yīng)注意：①β-受體阻滯藥撤藥綜合征：突然撤藥可使原有疾病的癥狀加劇、惡化或出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)，如可導(dǎo)致心肌缺血加重、誘發(fā)心絞痛、甚至心肌梗死，表現(xiàn)心力衰竭惡化、甚至急性心功能不全〔11〕，高血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮、震顫、出汗等。對(duì)于撤藥綜合征的治療是繼續(xù)應(yīng)用β-受體阻滯藥，然后逐漸減量，必要時(shí)停藥。②β-受體阻滯藥過(guò)量：心動(dòng)過(guò)緩時(shí)可靜脈給予阿托品，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩需安裝臨時(shí)起搏器。③應(yīng)用β-受體阻滯藥期間的心力衰竭如需靜脈應(yīng)用非洋地黃類強(qiáng)心藥磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)-amrinone、米力農(nóng)-milrinone、威斯力農(nóng)-vesnarinone、乙馬唑坦-imazodan、伊諾昔酮-enoximon）較β-受體激動(dòng)藥（多巴胺-dopamin、多巴酚丁胺-dobutamin、異步帕胺-ibopamine）更為合適，因后者的作用可被β-受體阻滯藥所拮抗。

米力農(nóng)簡(jiǎn)介

目錄1拼音2英文參考3藥品標(biāo)準(zhǔn) 3.1正式名3.2漢語(yǔ)拼音3.3標(biāo)準(zhǔn)號(hào)3.4拉丁文或英文3.5主要活性成分3.6性狀3.7鑒別3.8檢查3.9含量測(cè)定3.10作用與用途3.11用法與用量3.12注意3.13劑量3.14標(biāo)示量3.15類別3.16制劑3.17規(guī)格3.18貯藏3.19有效期 4米力農(nóng)說(shuō)明書 4.1藥品名稱4.2英文名稱4.3米力農(nóng)的別名4.4分類4.5劑型4.6米力農(nóng)的藥理作用4.7米力農(nóng)的藥代動(dòng)力學(xué)4.8米力農(nóng)的適應(yīng)證4.9米力農(nóng)的禁忌證4.10注意事項(xiàng)4.11米力農(nóng)的不良反應(yīng)4.12米力農(nóng)的用法用量4.13米力農(nóng)與其它藥物的相互作用4.14專家點(diǎn)評(píng) 5米利酮中毒 5.1臨床表現(xiàn)5.2治療 6參考資料附：*米力農(nóng)相關(guān)藥品說(shuō)明書其它版本 1拼音 mǐ lì nóng

2英文參考 Milrinone [湘雅醫(yī)學(xué)專業(yè)詞典]

3藥品標(biāo)準(zhǔn)

3.1正式名

米力農(nóng)

3.2漢語(yǔ)拼音

Mi lrinone

3.3標(biāo)準(zhǔn)號(hào)

WS326（X285）97

3.4拉丁文或英文

Mil inong

3.5主要活性成分

計(jì)算，含C12H9N3O不得少于98.5%。

3.6性狀

類白色或微黃色結(jié)晶性粉末；無(wú)臭。

在水或乙醇中幾乎不溶，在稀鹽酸中略溶。

3.7鑒別

（1）取約20mg.加1mol/L鹽酸羥胺的丙二醇溶液2ml和1ml/L氫氧化鉀的丙二醇溶液2ml，水浴上煮沸2分鐘，加入5%三氯化鐵試液1滴，應(yīng)顯紅到紫紅色。

（2）取約20mg，加吡啶2ml溶解后，加硝酸銀溶液8ml，即發(fā)生白色沉淀。

（3）取約20mg，加乳酸0.2ml溶解后.用水稀釋成每1ml中含6μg的溶液，照分光光度法（中國(guó)藥典1995年版二部附錄ⅣA）測(cè)定，在266nm與325nm波長(zhǎng)處有最大吸收。

（4）紅外先吸收國(guó)話應(yīng)與對(duì)照品的圖譜一致。

3.8檢查

氫氧化鈉溶液的澄清度與顏色取1g，加氫氧鈉試液10m溶解后。

溶液應(yīng)澄清（中國(guó)藥典1995年版二部附錄IX B），如顯色，與同體積的黃色6號(hào)標(biāo)準(zhǔn)比較，不得更深。

有關(guān)物質(zhì) 取加甲醇制成每1ml含5mg的溶液，作為供試品溶液.精密量取適量，加甲醇稀釋制成每1ml中含0.075mg的溶液，作為對(duì)照溶液。照薄層色譜法（中國(guó)藥典1995年版二部附錄ⅤB）試驗(yàn)，量取上述兩種溶液各20μl分別點(diǎn)于同一硅膠GF254薄層板上.以氯仿甲醇氨水（9∶2∶0.2）為展開劑，展開后晾干，置紫外光（254nm）燈下檢視，供試品溶液如顯雜質(zhì)斑點(diǎn)，雜質(zhì)色斑不多于1個(gè)，色淺于對(duì)照主斑點(diǎn)。

氯化物取1g，加水50ml，充分振搖濾過(guò)，取濾液25ml，依法檢查（中國(guó)藥典1995年版二部附錄ⅧA），如發(fā)生渾濁，與標(biāo)準(zhǔn)氯化鈉溶液7ml制成的對(duì)照液比較，不得更濃（0.014%）。

干燥失重 取1g，在105℃干燥至恒重，減失重量不得過(guò)1.0%（中國(guó)藥典1995年版二部附錄ⅧL）。

熾灼殘?jiān)?g，依法檢查，遺留殘?jiān)坏眠^(guò)0.1%（中國(guó)藥典1995年版二部附錄ⅧN）。

重金屬取熾灼殘?jiān)?xiàng)下遺留的殘?jiān)?，依法檢查（中國(guó)藥典1995年版二部附錄ⅧH第二法）含重金屬不得過(guò)百萬(wàn)分之二十。

3.9含量測(cè)定

取約0.16g.精密稱定.加冰醋酸30ml，在60℃以下加熱溶解，放冷，加結(jié)晶紫指示液1滴，用高氯酸液（0.1mol/L）滴定至溶液顯蘭色，并將滴定結(jié)果用空白試驗(yàn)校正即得。每1ml的高氯酸液（0.1mol/L）相當(dāng)于21.12mg的C12H9N3O。

3.10作用與用途

適用于充血性心力衰竭短期靜脈用藥。

3.11用法與用量

3.12注意

嚴(yán)重室性心律失常及對(duì)過(guò)敏者禁用。

嚴(yán)重肝、腎功能不全者慎用。

3.13劑量

米為農(nóng)注射液可用適量生理鹽水或葡萄液稀釋后，先按37.5ug/kg50ug/kg緩慢靜脈注射10分鐘（注射過(guò)快，可能出現(xiàn)室性早搏），繼續(xù)以0.375ug0.75ug/kg/min靜脈滴注.此后根據(jù)臨床效應(yīng)調(diào)整用量。

3.14標(biāo)示量

3.15類別

3.16制劑

米為農(nóng)注射液可用適量生理鹽水或葡萄液稀釋后，先按37.5ug/kg50ug/kg緩慢靜脈注射10分鐘（注射過(guò)快，可能出現(xiàn)室性早搏），繼續(xù)以0.375ug0.75ug/kg/min靜脈滴注.此后根據(jù)臨床效應(yīng)調(diào)整用量。

3.17規(guī)格

3.18貯藏

密封，在干燥處保存。

3.19有效期

暫訂兩年

4米力農(nóng)說(shuō)明書

4.1藥品名稱

米力農(nóng)

4.2英文名稱

Milrinone ,Primacor

4.3米力農(nóng)的別名

甲腈吡酮；米利酮；甲腈聯(lián)吡啶酮；二聯(lián)比啶酮；甲氰比酮；甲氰吡酮；Primacor；Corotrope

4.4分類

循環(huán)系統(tǒng)藥物 > 抗心功能不全藥物 > 磷酸二酯酶抑制劑

4.5劑型

片劑：每片2.5mg。 注射劑：100mg（10ml）。

4.6米力農(nóng)的藥理作用

其藥理作用與氨力農(nóng)相似，但對(duì)磷酸二酯酶Ⅲ（PDEⅢ）選擇性更高，其正性肌力作用是氨力農(nóng)的30倍。米力農(nóng)小劑量時(shí)主要為正性肌力作用，隨劑量增大擴(kuò)血管作用逐漸增強(qiáng)。應(yīng)用米力農(nóng)后能有效增加心臟指數(shù)，降低肺毛細(xì)血管楔壓和右房壓，不影響動(dòng)脈血壓和心率，長(zhǎng)期用藥，心力衰竭癥狀可繼續(xù)得到改善，可增加運(yùn)動(dòng)耐量50%。

4.7米力農(nóng)的藥代動(dòng)力學(xué)

口服30min起效，達(dá)峰時(shí)間為1～3h，作用要維持4～8h。心力衰竭患者的生物利用率為76%。血漿半衰期為1h，而心力衰竭患者則延長(zhǎng)達(dá)2h以上。米力農(nóng)近80%～85%以原形經(jīng)腎排出，故腎功能受損時(shí)，半衰期延長(zhǎng)，用量應(yīng)適當(dāng)減少。

4.8米力農(nóng)的適應(yīng)證

具有正性肌力和擴(kuò)張血管作用. 臨床上用于慢性充血性心力衰竭，頑固性心力衰竭。

4.9米力農(nóng)的禁忌證

對(duì)米力農(nóng)過(guò)敏者禁用。

4.10注意事項(xiàng)

1.急性心肌梗死早期患者和孕婦慎用。

2.米力農(nóng)治療中應(yīng)注意觀察患者血壓、心率、體液平衡、腎功能，必要時(shí)調(diào)整劑量。

4.11米力農(nóng)的不良反應(yīng)

不良反應(yīng)低于氨聯(lián)吡啶酮，主要不良反應(yīng)為頭痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓及心肌缺血加劇等。室性心律失常亦有發(fā)生。長(zhǎng)期用藥常致液體潴留，偶見腹瀉。長(zhǎng)期正性肌力 *** ，能使心肌遭受損害，長(zhǎng)期應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑治療的患者，病死率極高。

4.12米力農(nóng)的用法用量

每次12.5～75μg/kg，速度為每分鐘0.5mg，靜脈輸注的負(fù)荷量為50μg/kg，維持量每分鐘0.375～0.75μg/kg，日總劑量不宜超過(guò)1.13mg/kg。療程依患者反應(yīng)而定，通常為48～72h。

4.13藥物相互作用

氨力農(nóng)

4.14專家點(diǎn)評(píng)

與氨力農(nóng)相同。

5米利酮中毒 米利酮（甲氰吡酮、甲氰利農(nóng)、米力農(nóng)）為氨力農(nóng)的同系物，兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用，但其作用較強(qiáng)，為氨力農(nóng)的20～30倍，增加心臟指數(shù)優(yōu)于氨力農(nóng)，對(duì)動(dòng)脈壓和心律無(wú)明顯影響。本品口服0.5h生效，l～3h達(dá)最大效應(yīng)，作用維持4～6h，半衰期4～6h，80%從尿排出。

口服每次2.5～7.5mg，2～3/d，1d總量30mg。靜脈滴注每次1.25～2.5mg，0.25～0.75μg/（kg·min），極量為56mg。[1]

5.1臨床表現(xiàn)

中毒表現(xiàn)：頭痛、胸痛、失眠、腹瀉、低血壓、震顫、肌無(wú)力、血小板減少、低血鉀、心律失常以及甲狀腺功能亢進(jìn)。[1]

5.2治療

米利酮中毒的治療要點(diǎn)為[2]：

同氨力農(nóng)的相關(guān)內(nèi)容：

1.立即停藥。

2.低鉀時(shí)可以補(bǔ)充鉀，輕癥時(shí)口服，3/d，l～2g/次；重癥時(shí)將氯化鉀加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注。

3.如出現(xiàn)心房纖顫可選用快速洋地黃類藥物；如出現(xiàn)室性期前收縮、室速、室顫可選用利多卡因靜注。

完全性肺靜脈異位引流會(huì)引發(fā)什么疾??？

完全性肺靜脈異位回流：并發(fā)癥
完全性肺靜脈異位引流是一類少見的紫紺型先天性心臟病。如不手術(shù)治療。75%的患兒在出生后1年內(nèi)死亡。但術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵之一。本病容易并發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥包括以下幾種：
1。肺水腫
肺水腫可能由左心衰竭。左心發(fā)育小。體內(nèi)液體過(guò)多。吻合口過(guò)小。體外循環(huán)影響以及肺靜脈梗阻等原因引起。吻合口的大小是影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素。一般嬰幼兒為1～4cm。年長(zhǎng)兒童及成人為4～6cm。臨床上術(shù)后患兒一旦出現(xiàn)粉紅色血性痰。氧合指數(shù)下降。床邊胸片示雙肺密度增高等表現(xiàn)時(shí)。提示存在肺水腫。
2。肺動(dòng)脈高壓
術(shù)后并發(fā)肺動(dòng)脈高壓時(shí)常有不同程度的臨床表現(xiàn)。可表現(xiàn)為肝大。尿量減少。肢端涼。心率增快。肺動(dòng)脈壓與體循環(huán)壓同步上升等;一旦肺動(dòng)脈壓超過(guò)體循環(huán)壓。隨后體循環(huán)壓下降。即為肺動(dòng)脈高壓危象出現(xiàn)。因此。應(yīng)盡早采取措施加以預(yù)防?；純汉粑鼨C(jī)支持時(shí)。尤其是在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。吸痰要在予充分肌松和鎮(zhèn)靜下進(jìn)行。動(dòng)作要輕柔。盡量減少刺激。血?dú)鈶?yīng)維持在適當(dāng)過(guò)度通氣狀態(tài)(PCO225~35mmHg)。防止缺氧。及時(shí)糾正酸中毒。降肺動(dòng)脈壓藥物可選用妥拉蘇林。前列地爾等。
3。心律失常
本病患兒術(shù)后可發(fā)生多種類型的心律失常?？赡茉蛴惺中g(shù)操作不當(dāng)。心肌水腫。酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等。心房?jī)?nèi)手術(shù)操作不當(dāng)可引起以心率減慢為主要表現(xiàn)的心律失常。故術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置心臟起搏導(dǎo)線。一旦發(fā)生心率減慢的心律失?？膳R時(shí)起搏。
4。低心排(低心排血量綜合癥)
術(shù)后發(fā)生低心排的可能原因是術(shù)中心肌保護(hù)效果差。心肌缺血再灌注損傷。左心發(fā)育小及心臟負(fù)荷過(guò)重等。當(dāng)出現(xiàn)血壓偏低或不穩(wěn)定。末梢循環(huán)差及尿量減少等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕低心排的出現(xiàn)。應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)心功能支持。如常規(guī)使用多巴胺和多巴酚丁胺。對(duì)心功能較差的患兒使用小劑量腎上腺素或米力農(nóng);適當(dāng)控制液量。依據(jù)中心靜脈壓和左房壓來(lái)補(bǔ)液。必要時(shí)加強(qiáng)利尿。以減輕心臟負(fù)荷;使用極化液和1,6二磷酸果糖保護(hù)心肌和改善心肌代謝等。
5。肺部感染
術(shù)后肺部感染的主要原因與患兒長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)支持。營(yíng)養(yǎng)不良及抵抗力低下等有關(guān)。因此。術(shù)后當(dāng)心功能穩(wěn)定后應(yīng)盡早撤離呼吸機(jī)。并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)預(yù)防肺部感染十分重要。

難治性心力衰竭簡(jiǎn)介

目錄1拼音2英文參考3疾病別名4疾病代碼5疾病分類6疾病概述7疾病描述8癥狀體征9疾病病因10病理生理11診斷檢查12鑒別診斷13治療方案14并發(fā)癥15預(yù)后及預(yù)防16流行病學(xué)17特別提示附：1治療難治性心力衰竭的中成藥 1拼音 nán zhì xìng xīn lì shuāi jié

2英文參考 refractory heart failure

3疾病別名 終末期心衰,不穩(wěn)定性心衰,難治性心衰,頑固性心臟衰竭,頑固性心力衰竭,endstage heart failure,unstable heart failure

4疾病代碼 ICD:I50

5疾病分類 心血管內(nèi)科

6疾病概述 心力衰竭經(jīng)適當(dāng)病因治療和常規(guī)抗心衰處理(休息、限鹽、利尿藥、洋地黃、ACEI 等)常能迅速改善癥狀，若心衰癥狀和體征在常規(guī)心衰治療下仍長(zhǎng)期持續(xù)無(wú)變化或呈進(jìn)行性加重時(shí)，稱為難治性心衰(refractory heart failure)。多數(shù)難治性心衰屬于慢性心衰不良發(fā)展的晚期表現(xiàn)，亦稱終末期心衰(endstageheart failure)?；颊咝菹⒒蜉p微活動(dòng)即感氣急、端坐呼吸、極度疲乏、發(fā)紺、倦怠、四肢發(fā)冷，運(yùn)動(dòng)耐量降低伴呼吸困難，骨骼肌萎縮，心源性惡病質(zhì)，頑固性水腫，肝臟進(jìn)行性增大伴右上腹疼痛。

7疾病描述 心力衰竭經(jīng)適當(dāng)病因治療和常規(guī)抗心衰處理(休息、限鹽、利尿藥、洋地黃、ACEI 等)常能迅速改善癥狀，若心衰癥狀和體征在常規(guī)心衰治療下仍長(zhǎng)期持續(xù)無(wú)變化或呈進(jìn)行性加重時(shí)，稱為難治性心衰(refractory heart failure)。多數(shù)難治性心衰屬于慢性心衰不良發(fā)展的晚期表現(xiàn)，亦稱終末期心衰(endstageheart failure)。部分難治性心衰常存在使心衰惡化但可以被糾正的心內(nèi)和(或)心外因素，去除或改變這些因素，心衰治療尚能收到良好效果，這類難治性心衰也稱為不穩(wěn)定性心衰(unstable heart failure)。難治性心衰可以是左心衰、右心衰或全心衰?？梢允鞘湛s功能障礙性心衰或舒張功能障礙性心衰.多系混合性收縮舒張功能障礙性心衰。難治性心衰常為重度心衰、亦可為中重度心衰。

8癥狀體征 難治性心力衰竭是一種臨床診斷。

1.癥狀 患者休息或輕微活動(dòng)即感氣急、端坐呼吸、極度疲乏、發(fā)紺、倦怠、四肢發(fā)冷，運(yùn)動(dòng)耐量降低伴呼吸困難，骨骼肌萎縮，心源性惡病質(zhì)，頑固性水腫，肝臟進(jìn)行性增大伴右上腹疼痛。

2.體征 心尖搏動(dòng)向左下擴(kuò)大，可聞及第叁心音奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)，繼發(fā)于二尖瓣關(guān)閉不全的收縮早期或全收縮期雜音；右心室第叁心音奔馬律；叁尖瓣反流時(shí)，沿著胸骨左下緣可聞及收縮早期及全收縮期雜音，用力吸氣時(shí)增強(qiáng)；外周水腫、腹水；體重迅速增加；終末期難治性心力衰竭患者可捫及肝臟搏動(dòng)。部分患者持續(xù)存在心動(dòng)過(guò)速和(或)舒張期奔馬律。血壓偏低、在此基礎(chǔ)上脈壓常持續(xù)≤25mmHg(3.32kPa)。還可存在胸腔積液、腹水或心包積液及持續(xù)存在雙側(cè)肺部濕啰音等。

9疾病病因 由于心臟外科手術(shù)糾治先天性心血管畸形、心瓣膜病和冠心病的進(jìn)展，目前難治性心力衰竭主要以下列患者多見：

①無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的冠心病患者伴有多發(fā)性心肌梗死、心肌纖維化和 *** 肌功能不全。

②心肌病患者，尤其是擴(kuò)張型心肌病患者。

③嚴(yán)重或惡性高血壓心臟病患者，常同時(shí)伴有嚴(yán)重的腎或腦血管病變及風(fēng)濕性多瓣膜病伴有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者。

④失去手術(shù)時(shí)機(jī)的心血管病變，病程逐漸惡化。難治性心力衰竭可能是嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病終末期的表現(xiàn)，但其中相當(dāng)一部分是由于考慮不周、治療措施不力或治療不當(dāng)所致，對(duì)這部分患者，經(jīng)過(guò)努力調(diào)整治療方案和悉心治療后，有可能挽回患者生命，康復(fù)出院，變難治為可治。必須指出，不同時(shí)期對(duì)難治性心力衰竭的概念或診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。近年來(lái)由于對(duì)心肌力學(xué)、心臟血流動(dòng)力學(xué)和心力衰竭的病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)深化，心力衰竭治療也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，使以往認(rèn)為的部分難治性心力衰竭變?yōu)榭芍?。?jīng)典的難治性心力衰竭是指經(jīng)休息、限制水鈉、給予利尿藥和強(qiáng)心劑后，心力衰竭仍難以控制者，而這類心力衰竭目前有可能通過(guò)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥、ACE 抑制劑、非洋地黃類正性肌力藥物及改善心肌順應(yīng)性而控制。因此，目前難治性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括上述治療措施均難以控制的心力衰竭。

10病理生理 1.進(jìn)行性活力工作心肌喪失 心肌缺血、炎癥、變性、壞死不良進(jìn)展是由于長(zhǎng)時(shí)間冠狀動(dòng)脈性心肌絕對(duì)或相對(duì)缺血，慢性生物性或非生物性心肌炎癥以及心肌負(fù)荷增大等因素，使得心肌細(xì)胞腫脹變性，收縮蛋白退化，其最后結(jié)果常是心肌壞死以及替代性間質(zhì)增生甚至心肌纖維化。心肌細(xì)胞凋零活躍：凋零(apoptosis)也稱凋亡，是生理性器官系統(tǒng)成熟和成熟細(xì)胞更新的重要機(jī)制，一般認(rèn)為終止分化的細(xì)胞如心肌細(xì)胞和神經(jīng)元正常情況下不發(fā)生凋零變化。近年研究發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞在缺氧、缺血、高負(fù)荷等損傷因子作用下也發(fā)生凋零。有作者認(rèn)為凋零是晚期心衰心肌細(xì)胞喪失，心功能進(jìn)行性惡化的重要原因。心肌壞死的特征是心肌ATP 耗竭，細(xì)胞器破壞，細(xì)胞腫脹，膜破裂，細(xì)胞內(nèi)成分溢出并繼發(fā)炎性反應(yīng)等。心肌細(xì)胞凋零遵循程序化信號(hào)傳導(dǎo)原則，其特征是細(xì)胞標(biāo)志失去與相鄰細(xì)胞接觸，DNA 染色質(zhì)碎裂，細(xì)胞皺縮，并通過(guò)DNA內(nèi)切核苷酸水解作用，使細(xì)胞內(nèi)寡核苷體積聚，最后凋零細(xì)胞被吞噬細(xì)胞或相鄰細(xì)胞吞噬。心衰時(shí)這一過(guò)程伴有多種基因異常表達(dá)。其中包括抑制凋零的Bcl2蛋白和促進(jìn)凋零的BAX 蛋白，而以BAX 蛋白增高尤為明顯。凋零活躍是晚期心衰活力心肌慢性喪失的重要方式。

2.心室運(yùn)動(dòng)紊亂 常見于心室壁瘤，由于區(qū)域性心肌壞死、缺血、損傷、病變心肌與健康心肌在興奮傳導(dǎo)，主要是機(jī)械舒縮活動(dòng)方面產(chǎn)生不同步，甚至呈矛盾運(yùn)動(dòng)，心室射血合力減退，不良的發(fā)展使健康心肌終因負(fù)荷增大而發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能異常，從而加劇心功能惡化。這是冠心病等心衰難治的常見原因。

3.心室負(fù)荷異常原因未得到糾正 如嚴(yán)重聯(lián)合瓣膜病變，冠心病或心內(nèi)感染導(dǎo)致 *** 肌及(或)腱索功能異?；驍嗔眩议g隔穿孔等。不糾正這些機(jī)械障礙，心衰的藥物治療常難收到持久療效。

4.存在心衰加重的其他不良因素 感染主要是肺部感染和亞急性感染性心內(nèi)膜炎，嚴(yán)重心衰以及老年心衰患者合并肺部感染常見，且多呈不典型表現(xiàn)。體溫可不升高，白細(xì)胞總數(shù)常正常。如多次作痰培養(yǎng)可能找到致病微生物，反復(fù)血常規(guī)檢查，亦可發(fā)現(xiàn)中性分類升高，及時(shí)輔以系統(tǒng)抗感染治療，心衰往往能獲得改善。若心衰病因系反流性或分流性心血管病變，長(zhǎng)期心衰難治，出現(xiàn)貧血、全身衰竭與心衰程度不相稱的則應(yīng)密切觀察血培養(yǎng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、皮疹及脾栓塞征象，及時(shí)排除亞急性感染性心內(nèi)膜炎，必要時(shí)可試行抗感染治療。貧血與營(yíng)養(yǎng)不良：慢性心衰時(shí)由于循環(huán)淤滯等因素常使紅細(xì)胞破壞加速，加之可能存在營(yíng)養(yǎng)不足以及腎性生血因子減少等，貧血并不罕見。血液攜氧能力降低可增加心臟負(fù)荷及加劇交感腎上腺能神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)。消化道淤血，食欲減退及消化吸收障礙可引起營(yíng)養(yǎng)不良．加重水腫，降低機(jī)體抵抗力，易發(fā)生感染而影響心衰的治療效果。鈉攝入不當(dāng)：慢性心衰容易發(fā)生低鈉血癥已為人們所熟知，有人認(rèn)為血鈉水平是心衰病情和預(yù)后判斷的一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)。持續(xù)血鈉＜130mmol/L 是心衰預(yù)后不良的表現(xiàn)。另一方面．慢性心衰患者限鹽不嚴(yán)也常是心衰難治的原因，鹽攝入限制不當(dāng)多源于含鹽食品及藥品的應(yīng)用。嚴(yán)重慢性心衰包括用作溶劑的氯化鈉溶液亦應(yīng)嚴(yán)加限制靜脈應(yīng)用。心律失常：快速性心律失常，心室率加快，增加心臟負(fù)荷，可使心衰加重。尤值得注意的是心房顫動(dòng)和不全性心房撲動(dòng)。心衰狀態(tài)下，心房收縮的輔助心室充盈作用尤顯重要，若不能轉(zhuǎn)復(fù)心律或心室率控制不當(dāng)則心功能常常更為惡化。各種頻發(fā)期前收縮雖不致明顯影響血流動(dòng)力學(xué)，若患者對(duì)期前收縮在心理上十分在意，則因此而產(chǎn)生的焦慮等不良情緒亦可影響心衰治療效果。風(fēng)濕活動(dòng)：中青年風(fēng)心病患者心衰難治時(shí)應(yīng)注意除外不典型風(fēng)濕活動(dòng)。心衰嚴(yán)重時(shí)常易忽略風(fēng)濕活動(dòng)的低熱、血沉增快等變化。因此對(duì)長(zhǎng)時(shí)持續(xù)存在的低熱、心動(dòng)過(guò)速、多汗、房室傳導(dǎo)阻滯、疲乏、關(guān)節(jié)酸困、反復(fù)檢查C 反應(yīng)蛋白增高等，應(yīng)懷疑風(fēng)濕活動(dòng)，必要時(shí)應(yīng)試行抗風(fēng)濕治療。聯(lián)合用藥不當(dāng)：心衰本身治療及伴隨合并癥的治療，用藥失當(dāng)常是心衰治療效果不良的醫(yī)源性原因。聯(lián)合使用抗心律失常藥物如奎尼丁、普羅帕酮、甚至美西律和胺碘酮等?？癸L(fēng)濕治療時(shí)使用非甾體類抗炎藥等，這些藥物本身的心臟和非心臟作用以及它們與抗心衰藥物的相互作用等常對(duì)心衰治療產(chǎn)生不利影響。此外β受體阻滯藥、鈣拮抗藥以及洋地黃制劑應(yīng)用中藥物選擇不當(dāng)，投藥劑量大或給藥速率快常能直接惡化心衰或使心衰治療無(wú)效。甲狀腺功能異常：原有甲狀腺疾病的心衰患者和老年心衰患者，心衰治療無(wú)效或心功能進(jìn)行性惡化時(shí)應(yīng)排除甲狀腺功能異常(常為甲狀腺功能低下)所產(chǎn)生的影響。甲狀腺功能減退(甲減)可發(fā)生心肌間質(zhì)黏液水腫，心肌變性，心包積液。甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)則引發(fā)高動(dòng)力循環(huán)樣變化。從而惡化心衰或使心衰治療失效。長(zhǎng)期慢性心衰引起功能性甲狀腺功能低下不少見。治療甲減的甲狀腺素補(bǔ)給不當(dāng)也容易干擾心衰治療。肝腎功能減退：慢性心衰長(zhǎng)期肝腎淤血及或灌注不足，加上長(zhǎng)期用藥的不良作用等，肝腎功能容易受到傷害，腎廓清能力下降，肝解毒能力和激素滅活能力下降，將影響心衰中的水電解質(zhì)平衡，容量平衡和神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)穩(wěn)定。從而使心衰惡化或心衰治療失效。栓塞和血栓：心臟擴(kuò)大、收縮無(wú)力以及慢性心房顫動(dòng)，透壁性心肌梗死等。心腔內(nèi)容易形成附壁血栓，嚴(yán)重附壁血栓干擾心腔血流，栓子脫落則造成外周栓塞，尤其肺、腎、甚至心、腦栓塞常是心衰惡化的重要因素。慢性心衰時(shí)血流緩慢、血管內(nèi)皮功能受損、血凝及纖溶活動(dòng)不穩(wěn)定致使外周血管內(nèi)血栓形成，其直接和間接后果均能影響心衰治療效果。行為和習(xí)慣因素：慢性心衰患者常能被迫終止不良習(xí)慣如嗜酒、嗜煙等。若煙酒控制不力則可成為心衰難治的原因，心衰患者在心衰治療中活動(dòng)過(guò)度不利于心衰糾正。反之，長(zhǎng)期臥床，肌肉尤其呼吸肌萎縮無(wú)力也是心衰不斷惡化的原因。

11診斷檢查 診斷：難治性心衰的診斷尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。建立這種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于指導(dǎo)心衰治療，促進(jìn)心臟移植的開展可能有益，一般認(rèn)為下列數(shù)項(xiàng)可以作為難治性心衰的診斷依據(jù)。

1.存在不可逆轉(zhuǎn)的原發(fā)病損害，如多部位心肌梗死，器質(zhì)性心瓣膜功能異常， *** 肌和(或)腱索斷裂，心室間隔穿孔，室壁瘤，彌散性心肌損害如心肌病(原發(fā)性和繼發(fā)性等)。

2.慢性有癥狀心衰超過(guò)半年以上.心衰的癥狀和體征在正規(guī)抗心衰藥物治療下持續(xù)不見好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性惡化，時(shí)間超過(guò)4 周。

實(shí)驗(yàn)室檢查：出現(xiàn)原發(fā)心臟病的特有表現(xiàn)及并發(fā)癥的特征性改變?；颊哐ゼ啄I上腺素含量持續(xù)增高。

其他輔助檢查：

1.X 線檢查 心臟擴(kuò)大明顯，心胸比值(CTR)常＞0.55～0.60。

2.超聲心動(dòng)圖 測(cè)定心室收縮末內(nèi)徑判斷心臟大小，在一定范圍內(nèi)，心臟大小對(duì)病情和預(yù)后評(píng)估的意義。

3.心臟指數(shù)持續(xù)＜2.0L/(min/m2)；IVEF 持續(xù)＜0.10～0.20；最大氧耗量持續(xù)＜14ml/(kg/min)。血清鈉持續(xù)＜130mmol/L、血去甲腎上腺素含量持續(xù)增高。

12鑒別診斷 常與單純心包積液或縮窄型心包炎、腎源性水腫、門脈性肝硬化、腔靜脈綜合征等鑒別。

13治療方案 難治性心衰的治療必須基于對(duì)心衰難治原因的充分認(rèn)識(shí)，對(duì)可糾正的心衰病因和誘因進(jìn)行積極處理，如爭(zhēng)取合理的冠狀動(dòng)脈重建、室壁瘤切除、心瓣膜成形或置換等根本糾因性治療。應(yīng)預(yù)防感染、貧血、風(fēng)濕活動(dòng)及栓塞等，如已經(jīng)發(fā)生者應(yīng)進(jìn)行徹底治療或糾正。確屬終末期心衰則應(yīng)力圖通過(guò)調(diào)整抗心衰用藥、多管齊下，延長(zhǎng)患者壽命以待心臟移植。

1.利尿藥 應(yīng)根據(jù)心衰的程度以及患者的年齡、血壓及水電解質(zhì)水平等，遵循個(gè)體化原則，采取停藥、調(diào)換藥物、調(diào)整劑量、聯(lián)合使用兩種利尿劑等方式，仍有望爭(zhēng)取心衰癥狀的改善。若能排除低血容量所致尿量明顯減少者，成人可用呋塞米(速尿)160～1000mg/d,分次口服或分次靜脈注射，或靜脈滴注。連續(xù)應(yīng)用不宜超過(guò)2～5 天。此種用法尤適用于伴有腎功能不全的難治性心衰。中等劑量呋塞米(速尿) (60～100mg/d)加大劑量螺內(nèi)酯(安體舒通)160～320mg/d，分3～4 次口服，用于容量負(fù)荷過(guò)重且尿量明顯減少的頑固性心衰，通過(guò)呋塞米(速尿)和螺內(nèi)酯(安體舒通)的協(xié)同利尿作用以及后者的抗醛固酮作用，常能獲得心衰癥狀的改善。應(yīng)注意只能短期應(yīng)用，必須及時(shí)補(bǔ)鉀、鎂并監(jiān)測(cè)血壓以及心衰癥狀體征變化，老年患者尤其還應(yīng)注意利尿過(guò)度而誘發(fā)栓塞性血管并發(fā)癥，如腦梗死等。

2.洋地黃 難治性心衰患者對(duì)洋地黃毒性的敏感性增加，不宜尋求增加洋地黃用量以提高難治性心衰的療效。有研究表明，中等劑量以上地高辛用量不比小劑量地高辛得到的血流動(dòng)力學(xué)和自主神經(jīng)功能改善程度高，而前者引起的地高辛不良反應(yīng)和中毒發(fā)生率卻明顯增加。即使對(duì)于快速房顫的心衰患者地高辛用量亦不宜超過(guò)0.375mg/d。心衰性胃腸淤血嚴(yán)重，可能存在地高辛吸收障礙或服用地高辛困難時(shí)，可考慮改用相當(dāng)劑量的毛花苷C(西地蘭)或毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)靜脈注射。

3.ACEI 臨床表現(xiàn)及血腎素活性、血ATⅡ和去甲腎上腺素含量提示有交感腎上腺能神經(jīng)活動(dòng)和RAAS 過(guò)度亢進(jìn)的心衰患者，可試用較大劑量的ACEI 或ACEI與β受體阻滯藥聯(lián)合治療。氯沙坦為A 型血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥，能特異性阻滯ATⅡ受體對(duì)抗RAAS 過(guò)度活化，但不增加局部及循環(huán)激肽水平，副作用小，適用于老年中重度心衰患者。1997 年結(jié)束的BLITE 研究顯示，氯沙坦具有與卡托普利(開搏通)一樣的改善心衰癥狀作用，降低全因性死亡率作用和降低心源性猝死作用更為突出，副作用也顯著低于對(duì)照組。應(yīng)用時(shí)以小劑量起步，從口服12.5mg/d 開始，逐漸加大劑量，最大劑量宜＜100mg/d。但亦有報(bào)道該藥有使心室肥厚的副作用故尚需臨床應(yīng)用時(shí)密切觀察總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

4.非洋地黃類正性肌力藥物 應(yīng)參考心衰時(shí)的血壓及有無(wú)明顯的心動(dòng)過(guò)速(心室率持續(xù)＞130～150/min)和其他心律失常(心房顫動(dòng)、頻發(fā)期前收縮、非竇性心動(dòng)過(guò)速等)。有心動(dòng)過(guò)速及其他明顯快速心律失常時(shí)此類藥物不宜使用。若需采用，則首選多巴酚丁胺，成人1～5μg/(kg/min)間斷靜脈滴注，l～2 次/d，可連續(xù)使用1 周，或持續(xù)靜脈滴注24～48h，不宜超過(guò)72h，間隔2～3 天可重復(fù)進(jìn)行治療。整個(gè)療程不宜超過(guò)2 周。若低血壓明顯或并存腎功能減退時(shí)宜選用多巴胺。靜脈給藥困難的難治性心衰患者可以嘗試多巴胺類口服制劑異波帕胺(Ibopamine)，該藥口服后在體內(nèi)被水解為甲基多巴胺(Nmethyl dopamine)，可興奮DAl 和DA 2 受體，引起腎血管及其他外周血管擴(kuò)張，正性心肌變力作用弱或缺如。心衰患者使用后可顯著降低血去甲腎上腺素含量、腎素活性及醛固酮含量和活性，從而改善心衰癥狀，并能使患者的運(yùn)動(dòng)耐力增強(qiáng)。該藥20 世紀(jì)90 年代初開始在歐洲一些國(guó)家試用，已經(jīng)積累了一定經(jīng)驗(yàn)。通常成人50～100mg 口服，1～3 次/d，主張短期使用。新近結(jié)束的PRIMEⅡ研究顯示，中長(zhǎng)期服用異波帕胺的嚴(yán)重心衰患者較安慰劑對(duì)照組的死亡率增加，選用時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

5.靜脈使用血管擴(kuò)張藥

(1)硝普鈉：適用于容量和壓力負(fù)荷增加顯著的難治性心衰，血壓偏低時(shí)宜與多巴胺合用。通常從小劑量開始，1～25μg/min 起步，24h 后可增至100μg/min，或0.5～5.0μg/(kg/min)開始，可增至10μg/ (kg/min)，注意使用中最大血壓降低幅度不能大于用藥前血壓的30%～40%。另外，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和滴速過(guò)快還應(yīng)防止硫氰酸鹽中毒.連續(xù)用藥不宜超過(guò)2～5 天。

(2)酚妥拉明：對(duì)于肺動(dòng)脈平均壓和肺毛細(xì)血管嵌壓以及中心靜脈壓增高顯著的難治性心衰，其他治療效果不良者可能有效，該藥還能改善腎血流，有利于防治腎功能不全。應(yīng)從小劑量開始個(gè)體化給藥。若用微量輸液泵，酚妥拉明10～40mg 加入5%葡萄糖溶液稀釋，然后試以0.5～1.0mg 靜脈緩慢注射，間隔1 到數(shù)分鐘1 次，共3 次，觀察30min，若無(wú)明顯不良反應(yīng)(低血壓、心動(dòng)過(guò)速等)或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善則改為靜脈滴注，成人0.2～0.5mg/min，持續(xù)1～4h，1～2 次/d，連續(xù)用藥不宜超過(guò)7～10 天。

6.電解質(zhì)紊亂的處理

(1)低鈉血癥：調(diào)整襻利尿藥的應(yīng)用方式和用藥劑量，增加螺內(nèi)酯(安體舒通)用量，限制飲水和禁止低滲性液體靜脈輸入，增大ACEI 藥物的用量，往往能逐漸糾正稀釋性低鈉血癥。血鈉持續(xù)＜124mmol/L 時(shí)可進(jìn)食適量咸菜或放松食用鹽限制，必要時(shí)斷續(xù)適量靜脈補(bǔ)給生理鹽水(不宜＞100ml/d)，一般應(yīng)禁止補(bǔ)給高滲鹽水。

(2)低鉀和低鎂：前已述及，嚴(yán)重心衰低鉀和血鉀水平常不一致，往往低鉀程度要大于血鉀減低程度，鉀的改變常連鎖累及血鎂變化。只要無(wú)明顯腎功能不全，有足夠尿量，沒有高血鉀，難治性心衰時(shí)須充分補(bǔ)給鉀鹽，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)給鎂鹽。應(yīng)使血鉀穩(wěn)定在4.5～5.5mmol/L，血鉀＞5.5mmol/L 可視作終止補(bǔ)鉀標(biāo)準(zhǔn)。增大ACEI 用量，調(diào)整使用螺內(nèi)酯(安體舒通)也有益于糾正低鉀癥。

7.難治性心衰的外科治療

(1)心臟移植：是終末期心衰的最后治療選擇，我國(guó)已有多家醫(yī)院能開展這項(xiàng)治療。同種異體心臟移植目前已有相當(dāng)高的成功率，1～2 年存活率＞80%，最長(zhǎng)存活者已超過(guò)15 年，不少存活者能顯著改善生活質(zhì)量以致恢復(fù)工作能力。供體心臟缺乏，治療費(fèi)用昂貴，大大限制了該項(xiàng)治療的發(fā)展。心臟移植受心患者的適應(yīng)證，在1993 年第二屆Bethesda 心臟移植會(huì)議推薦心臟移植適應(yīng)證大致為：在排除禁忌證后：

①具備下列條件者應(yīng)視為適應(yīng)證：VO2max＜10ml/(kg/min)伴有無(wú)氧代謝者；嚴(yán)重心肌缺血持續(xù)妨礙日?；顒?dòng)并已不能進(jìn)行搭橋手術(shù)或血管成形術(shù)者；反復(fù)發(fā)作有癥狀室性心動(dòng)過(guò)速并且對(duì)所有其他治療效果不良者。

②具備下列條件者可視為適應(yīng)證：VO2max＜14ml/(kg/min)，患者的日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限；反復(fù)發(fā)作不穩(wěn)定性心肌缺血而不適宜冠脈搭橋或血管成形術(shù)者;體液平衡和(或)腎功能持續(xù)不穩(wěn)定與應(yīng)用利尿藥、限鹽及體重調(diào)控反應(yīng)不良無(wú)關(guān)者。

③僅具備下列條件不宜視為適應(yīng)證；EF＜0.20；有NYHA 心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)心衰病史；有室性心律失常病史；V02Max＞15ml/(kg/min)而無(wú)其他指征者。

(2)心肌成形術(shù)及輔助心功能裝置：為心臟移植患者等待得到供心的過(guò)渡治療方式，技術(shù)要求高，其確切價(jià)值尚在研究觀察中。

8.難治性心力衰竭治療方案

(1)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的調(diào)整療法：

①血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)：肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)小于15mmHg；右房壓(RAP)小于8mmHg；外周血管阻力(SVR)小于120kPa/s/L(1200dyn/s/cm 5)；收縮壓(SBP)大于80mmHg；心排血指數(shù)(CI)大于36.7ml/(s/m2)[2.2L/(min/m2)]

②治療方案：

A.PCWP、RAP、SVR、SBP 升高而 CI 降低：起始治療為：增加硝普鈉劑量，每10 分鐘增加5μg/min,直至達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)或出現(xiàn)低血壓(SBP 小于80mmHg)。滴注硝普鈉時(shí)，如果PCWP、RAP 仍高于正常，但CI 升高、SVR 降低，加利尿藥和(或)硝酸甘油(起始5μg/min，每10 分鐘增加5μg /min)。

B.PCWP、RAP、CI 均降低：加多巴酚丁胺[2.5～10μg/(kg/min)]或米力農(nóng)(0.3～10mg/min)。

C.PCWP、RAP、SVR 增高，SBP 小于80mmHg，CI 降低：首選多巴酚丁胺。如CI 仍不增加，加用米力農(nóng)。如果SBP 降低，加用去甲腎上腺素或間羥胺(阿拉明)。

D.PCWP 持續(xù)增高：加硝酸甘油和(或)利尿藥。

(2)難治性心力衰竭藥物調(diào)整療法：

①靜滴血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥和(或)血管加壓劑24～48h，以維持最佳血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

②靜滴同時(shí)給予小劑量ACE 抑制劑，逐漸加量。

③加肼屈嗪和(或)吲哚美辛或利尿藥,開始小劑量，逐漸增至能獲得最佳血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的劑量。

④靜脈給予相當(dāng)于口服劑量的利尿藥。

⑤若無(wú)禁忌證，給予地高辛。使地高辛濃度維持在10～20ng/L。

⑥伴有心律失常時(shí)的處理：

A.心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)(快室率)：首先使用胺碘酮。

B.難治性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)：射頻消融或房室結(jié)消融加安裝起搏器。

C.反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速，未發(fā)生猝死：胺碘酮治療。

D.束支阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速：束支消融術(shù)。

E.難治性室性心動(dòng)過(guò)速：植入AICD。

F.單形或多形室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生猝死：植入AICD，并口服胺碘酮。

G.嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯：安裝頻率應(yīng)答雙腔起搏器。

(3)上述治療無(wú)效，心力衰竭繼續(xù)惡化

①心臟移植或部分左心室切除術(shù)。

②無(wú)條件進(jìn)行心臟移植或部分左心室切除術(shù)：A.無(wú)容量負(fù)荷過(guò)度：間歇性給予多巴酚丁胺或米力農(nóng)，必要時(shí)加用胺碘酮。PR 間期延長(zhǎng)的重度二尖瓣或叁尖瓣反流者，安裝短AV 間期的DVI。B.有容量負(fù)荷過(guò)度：積極利尿。利尿效果不佳時(shí)。采用超濾、透析。

14并發(fā)癥 常并發(fā)心律失常、肺部感染、肝功能不全、腎功能不全、水與電解質(zhì)紊亂等。

15預(yù)后及預(yù)防 預(yù)后：有下列情況者預(yù)后不良：

1.休息時(shí)有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)和明顯低血壓者。

2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)，肺毛細(xì)血管楔嵌壓持續(xù)大于25mmHg，左心室每搏做功小于196mJ(20gf.m)，右房壓顯著增高。中至重度肺動(dòng)脈高壓，肺血管阻力增高。

3.心肌代謝功能異常，如冠狀靜脈竇氧含量顯著降低，常伴有病死率增加。

4.血鈉低于130mmol/L。伴腎功能損害。

預(yù)防：

1.要全面分析難治性心力衰竭的可能原因(包括排除需內(nèi)科特殊治療的疾病、頑固性心衰的心外原因和治療不當(dāng)?shù)挠嘘P(guān)因素)，并給予相應(yīng)的處理。

2.仔細(xì)分析血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷異常類型，給予降低心臟前后負(fù)荷的相應(yīng)措施，正確使用抗心衰藥物。

3.注意糾正低鉀、低鎂血癥、低鈉血癥和低蛋白血癥。

4.密切觀察病情變化和對(duì)治療的反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。

16流行病學(xué) 目前無(wú)內(nèi)容描述。

17特別提示 正確使用抗心衰藥物。注意糾正低鉀、低鎂血癥、低鈉血癥和低蛋白血癥。密切觀察病情變化和對(duì)治療的反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。

治療難治性心力衰竭的中成藥 腹膜透析

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