陣發(fā)性室性心動過速

陣發(fā)性室性心動過速

【概述】

絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病，特別是冠心病、急性心肌梗塞和心肌病，少數(shù)見于無明顯器質(zhì)性心臟病和藥物中毒、低血鉀者，由于室速可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，門診應(yīng)謹(jǐn)慎處理，一般應(yīng)收入院治療。

【診斷】

(一)病史、癥狀：室速多突然發(fā)作，患者感明顯的心慌胸悶，可在室性早搏的基礎(chǔ)上發(fā)生，當(dāng)心率>200次/分或有明顯的器質(zhì)性心臟病時可有心絞痛、急性左心衰、出現(xiàn)阿斯綜合征，甚至猝死。既往有心臟疾病史和室性心動過速發(fā)作史有助診斷。了解發(fā)作的時間和頻率，近期內(nèi)的藥物應(yīng)用史，特別是抗心律失常藥物、強心劑、利尿劑的應(yīng)用史有時可幫助尋找室速發(fā)生的原因。

(二)體檢發(fā)現(xiàn)：短陣室速或持續(xù)性室速不伴有血流動力學(xué)障礙者一般生命體征較平穩(wěn)，心臟聽診心率快而大致規(guī)則，發(fā)作間歇可聞及早搏。有基礎(chǔ)心臟病或心率>200次/分者可伴有血壓降低、呼吸困難、大汗、四肢冰冷等血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)，說明患者病情危急，需要緊急處理。

(三)輔助檢查：心電圖可明確診斷，可記錄到連續(xù)3次以上快速的寬大畸形QRS波，與P波無關(guān)，有時可見到心室奪獲和室性融合波。發(fā)作不頻繁或發(fā)作較短暫者24小時動態(tài)心電圖檢查有助于診斷。心臟超聲能明確心臟基礎(chǔ)疾病。

(四)鑒別診斷：應(yīng)與預(yù)激綜合征旁道前傳或伴有束支傳導(dǎo)阻滯的室上速相鑒別。

【治療措施】

(一)急性發(fā)作的處理； 室性心動過速能導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂，必須得到及時糾正，絕大多數(shù)應(yīng)入院治療。藥物治療首選利多卡因，50-100mg稀釋后緩慢靜推，無效時可重復(fù)使用，起效后以1-4mg/分靜滴維持，也可選用心律平75mg或胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點滴維持。存在明顯血流動力學(xué)障礙時首選同步直流電復(fù)律，復(fù)律能量以300焦耳為佳。同時應(yīng)積極治療基礎(chǔ)心臟病和補充血鉀。

(二)發(fā)作的預(yù)防； 預(yù)防發(fā)作時可靜脈點滴利多卡因，口服慢心律450mg-800mg/d，或心律平450-800mg/d，胺碘酮200-600mg/d。有效的原發(fā)病治療和長期補充血鉀對室性心動過速發(fā)作的預(yù)防有幫助。

怎樣用藥治療陣發(fā)性室上性心動過速？

（1）發(fā)作期治療

①新斯的明。作用：為膽堿酯酶抑制劑，可興奮迷走神經(jīng)，降低異位起搏點的自律性，減慢房室傳導(dǎo)。

②升壓藥。作用：通過升高血壓，直接刺激主動脈弓及頸動脈竇的壓力感受器，反射性地增高迷走神經(jīng)的張力及增加冠狀動脈血流，增強心肌收縮功能而起作用。有器質(zhì)性心臟病或高血壓病不宜采用。

③洋地黃。作用：通過增強迷走神經(jīng)的張力，使房室傳導(dǎo)時間延長，并延長心房不應(yīng)期及抑制心房起搏點的速率而起作用。為器質(zhì)性心臟病并發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥物。

④維拉帕米。

⑤普萘洛爾。作用：降低異位起搏點的自律性，減慢心率，減慢房室傳導(dǎo)。

⑥聯(lián)合用藥。洋地黃加鹽酸維拉帕米。

洋地黃加普萘洛爾。

對應(yīng)用洋地黃的患者，靜脈給予鹽酸維拉帕米要格外小心。應(yīng)用普萘洛爾后不宜再選用鹽酸維拉帕米靜脈注射，靜脈注射鹽酸維拉帕米時亦不宜同用普萘洛爾。鹽酸維拉帕米可阻滯鈣離子進(jìn)入細(xì)胞膜，而普萘洛爾也影響兒茶酚胺使鈣離子進(jìn)入細(xì)胞的作用， 二藥合用可加重房室傳導(dǎo)阻滯，甚至可發(fā)生心室停搏。

地高辛亦不宜與胺碘酮合用，后者能使地高辛血液濃度升高而產(chǎn)生洋地黃中毒。

⑦胺碘酮。

⑧奎尼丁。作用：抑制心肌興奮性，延長心肌不應(yīng)期，抑制折返激動，并可抑制心臟傳導(dǎo)性，故適用于房性及房室交界性期前收縮，

⑨普魯卡因胺。作用：作用與奎尼丁相同，但其抑制心臟傳導(dǎo)性的作用以房室結(jié)以下為主，對心房的作用較輕，故適用于房室交界性期前收縮。

⑩藥物選擇。首選藥物：洋地黃、新斯的明、普萘洛爾。

次選藥物：鹽酸維拉帕米、胺碘酮、奎尼丁、普魯卡因胺。

此外，對陣發(fā)性室上性心動過速治療還可用物理方法。當(dāng)前述治療無效時，可考慮采用同步直流電復(fù)律術(shù)。但當(dāng)洋地黃中毒及低鉀血癥時則為禁忌。

（2）預(yù)防

①洋地黃維持量。

②奎尼丁0.2g，每日 3 ～ 4 次。

③普萘洛爾20mg，每日 3 ～ 4 次。

④鹽酸維拉帕米80mg，每日 3 ～ 4 次。

⑤普魯卡因胺0.5g，每日 3 ～ 4 次。

⑥苯妥英鈉0.1g，每日 3 次。

⑦聯(lián)合用藥：奎尼丁加普萘洛爾；奎尼丁加洋地黃。

陣發(fā)性室性心動過速診斷

【答案】：1．病史、癥狀室速多突然發(fā)作，患者感明顯的心慌胸悶，可在室性早搏的基礎(chǔ)上發(fā)生，當(dāng)心率>200次／分或有明顯的器質(zhì)性心臟病時可有心絞痛、急性左心衰竭，甚至出現(xiàn)阿斯綜合征、猝死。既往有心臟疾病史和室性心動過速發(fā)作史有助診斷。了解發(fā)作的時間和頻率，近期內(nèi)的藥物應(yīng)用史，特別是抗心律失常藥物、強心劑、利尿劑的應(yīng)用史有時可幫助尋找室速發(fā)生的原因。
2．體檢發(fā)現(xiàn)短陣室速或持續(xù)性室速不伴有血流動力學(xué)障礙者一般生命體征較平穩(wěn)，心臟聽診心率快而大致規(guī)則，發(fā)作間歇可聞及早搏。有基礎(chǔ)心臟病或心率>200次／分者可伴有血壓降低、呼吸困難、大汗、四肢冰冷等血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)，說明患者病情危急，需要緊急處理。
3．輔助檢查心電圖可明確診斷，可記錄到連續(xù)3次以上快速的寬大畸形QRS波，與P波無關(guān)，有時可見到心室奪獲和室性融合波。

陣發(fā)性室上性心動過速能治好嗎？

這個是可以治好的。正常心臟搏動的起搏點為竇房結(jié)，所以心律稱為竇性心律。但陣發(fā)性室上性心動過速者在心室之前，一般在交界處或者心房處多出個異位起搏點。這種情況可以去有能力的醫(yī)院做射頻消融治療。

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