《金匱要略》醫(yī)囑極具特色

《金匱要略》醫(yī)囑極具特色

《金匱要略》所載的方劑后面都附有“醫(yī)囑”，用以說明藥物的炮制和處理；湯劑的煎煮方法及丸、散、膏、栓等劑型的制作方法；服藥方法、時(shí)間和藥量；藥后調(diào)養(yǎng)及輔助法；服藥禁忌、注意事項(xiàng)、藥物加減；方劑的功效及適應(yīng)證，服藥反應(yīng)與預(yù)后等，內(nèi)容非常廣泛。

一、說明藥物的炮制和處理

一般方后醫(yī)囑中首先說明藥物的炮制和處理方法。在炮制方面，如皂莢丸，言皂莢刮去皮，用酥炙，以減輕皂莢藥力峻猛之性。在藥物的處理方面，如 咀或剉麻豆大，有的須用切、劈、破、碎、研、搗以及去皮、去心等各種不同的處理方法。

二、詳細(xì)說明湯劑的煎煮方法及丸、散、膏、栓等劑型的制作方法

(一)水煎劑的煎煮法

醫(yī)囑中說明煎藥大部分是水作溶媒的，而且都具體說明水量等等，但也有許多方劑是用其它液體作溶媒的。如紅蘭花酒是以酒煎藥；膠艾湯是以水五升、清酒三升合煮；黃芪芍藥桂枝苦酒湯是以“苦酒一升、水七升，相合煮取三升”；烏頭湯、大烏頭煎等是用蜜煎；礬石湯是以礬石用漿水煎煮，取藥液浸腳；百合地黃湯等是以泉水煎藥；風(fēng)引湯是以井花水煮藥；茯苓桂枝甘草大棗湯用甘瀾水煎藥。

醫(yī)囑中說明的煎煮方法有以下幾種：

1．直接水煎法。將藥物直接浸入水中加以煎煮，放水多少和煎取藥液多少在醫(yī)囑中均有說明。如溫經(jīng)湯條下說明“以水一斗，煮取三升”。

2．合和煎液后再煎。治百合病的百合知母湯、滑石代赭湯均用此法。

3．去滓后再煎。大柴胡湯、小柴胡湯等方用此法。

4．米熟湯成。桃花湯、附子粳米湯等方劑中有粳米，故醫(yī)囑中注明以米熟作為湯成的標(biāo)志。

5．先煎后下。甘草麻黃湯、麻黃附子湯等方中均有麻黃，其方后均注明先煮麻黃，去上沫。大黃牡丹皮湯后下芒硝，厚樸三物湯后下大黃，百合雞子黃湯后下雞子黃，大、小建中湯后下膠飴，膠艾湯中的阿膠是在湯液煮成后“內(nèi)膠令消盡?！?/p>

除此之外，有的醫(yī)囑在煎法方面還特別強(qiáng)調(diào)了火候，如桂枝湯注明用微火煎煮。

(二)丸、散劑的制備方法

丸劑的方后醫(yī)囑中注明了制備方法、過程，丸藥制成后的大小及沖服丸藥的液體。如腎氣丸方后注明：“末之，煉蜜為丸如彈子大，空腹酒服一丸?！币话愣际菬捗蹫橥瑁€有一些特殊的制備方法，如竹皮大丸是用棗肉和丸，干姜人參半夏丸是姜汁泛丸，鱉甲煎丸是用鱉甲煎取膠汁煉制為丸。

散劑的方后醫(yī)囑中注明用搗、研、過篩或?yàn)榉勰鴽_服散劑的液體因方而異。如白術(shù)散：“……酒服……服之后，更以醋漿水服之，復(fù)不解者，小麥汁服之，已后渴者，大麥粥服之?！?/p>

(三)外用藥劑的制備及使用方法

狼牙湯方是主治下焦?jié)駸岫幹猩彽耐庥盟巹t(yī)囑中說明了具體用法，煮取半升，以綿纏筋如繭，浸湯瀝陰中，日四遍。百合洗方醫(yī)囑中說：“以百合一升，水一斗，漬之一宿以洗身?！?/p>

三、注明服藥方法、時(shí)間及藥量

在服藥方法與時(shí)間方面，瀉心湯等19個(gè)方都是采取頓服法，桂枝湯等 40方是一般法，小半夏湯等28方是再服法，鱉甲煎丸等是用三服法，奔豚湯等是四服法，竹皮大丸是五服法(日三夜二)。赤丸、烏頭桂枝湯等4方為加量服。

在服藥量方面，一般方后醫(yī)囑均有說明。丸藥注明服幾丸，散劑注明服幾錢，湯劑注明服幾升。有的根據(jù)病情注明藥量增減，如栝樓瞿麥丸條下：“不知，增至七八丸?！边€有的根據(jù)體質(zhì)及年齡增減藥量，如小青龍加石膏湯方后注明：“強(qiáng)人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合?！?/p>

四、闡述藥后調(diào)養(yǎng)及輔助方法

在方后醫(yī)囑中對藥后調(diào)養(yǎng)有不少記載。如桂枝黃芪湯方后有“……須臾飲熱粥一升余，以助藥力。”桂枝湯及其變方大部分都有啜熱粥的醫(yī)囑。五苓散條下：“多飲溫水，助汗?！卑俸蠝捶綏l下：“洗已，食煮餅?！绷硗?，桂枝湯、防已黃芪湯、大建中湯等方后還提到了溫覆的輔助方法。

五、強(qiáng)調(diào)服藥禁忌、注意事項(xiàng)及藥物加減

服藥禁忌：如烏梅丸方后有“禁生冷滑臭等食?！焙钍虾谏⒎胶笥校骸敖磺恤~肉大蒜，常宜冷食。”

注意事項(xiàng)：如大烏頭煎方后囑：“不差，明日更服，不可一日再服。”甘草麻黃湯方后提示：“慎風(fēng)寒?！卑俸系攸S湯條下囑：“中病勿更服。”甘草粉蜜湯方囑：“差，即止?！?/p>

藥物加減：許多方后醫(yī)囑論及了隨證加減問題。如厚樸七物湯條下：“嘔者加半夏五合，下利去大黃，寒多者加生姜至半斤。”

六、說明方劑的功效及適應(yīng)證、服藥反應(yīng)及預(yù)后

有的方后醫(yī)囑闡述了該方的特殊功效。如溫經(jīng)湯條下云：“亦主婦人少腹寒，久不受胎……”還有的方后醫(yī)囑論述了使用該方的適應(yīng)證。如大黃牡丹湯條下云：“有膿當(dāng)下，如無膿，當(dāng)下血?！闭f明凡有實(shí)熱象，無論有膿無膿，皆適用大黃牡丹湯。

有的方后醫(yī)囑對服藥后的反應(yīng)作了解釋。如桂枝附子湯條下云：“其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)附并走皮中，逐水氣，未得除故耳?！?/p>

有的方后醫(yī)囑論及了疾病的予后及服藥后的結(jié)果。如茵陳蒿湯條下：“一宿腹減，黃從小便去也。”苓桂術(shù)甘湯條下：“分溫三服，小便則利?！惫鹬θド炙幖勇辄S細(xì)辛附子湯條下：“當(dāng)汗出，如蟲行皮中，即愈。”

總之，《金匱要略》的方后醫(yī)囑包括了豐富的內(nèi)容，是仲景從整體觀念出發(fā)，精于辨證論治，善于遣方用藥的體現(xiàn)，有必要予以足夠重現(xiàn)。

肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七《金匱要略》

《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

（論三首 脈證四條 方十六首）

問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脈數(shù)，其人咳，目中反有濁唾誕沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰。

問曰：病咳逆，脈之，何以知此為肺癰？當(dāng)有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數(shù)，微則為風(fēng)，數(shù)則為熱；微則汗出，數(shù)則惡寒。風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入；熱過于榮，吸而不出。風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈。風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，時(shí)唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。

上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大，不治。又加利，尤甚。

上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈。

......

甘草干姜湯、射干麻黃湯、皂莢丸、厚樸麻黃湯、澤漆湯、麥門冬湯、葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯。

附方

《外臺》炙甘草湯、《千金》甘草湯、《千金》生姜甘草湯、《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯、《外臺》桔梗白散、《千金》葦莖湯。

......

皂莢丸

原文：咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐，不得眠，皂莢丸主之。

原方：皂莢八兩，刮去皮用，酥炙。右一味，末之，蜜丸，桐子大，以棗膏和湯，服三丸，日三，夜一服。

注：

醫(yī)海一粟：皂角丸祛痰其實(shí)憑借的是刺激胃而增加氣道分泌，作用機(jī)理正與西藥氯化銨相同。胃淺之人燒心泛酸嚴(yán)重，有潰瘍病者禁用之以免穿孔。其祛痰之力遠(yuǎn)大于桔梗遠(yuǎn)志之屬，在中藥祛痰劑中屬于最峻烈之品。研粉加上好蜂蜜為丸綠豆大，先空腹服五丸，一小時(shí)之內(nèi)勿進(jìn)飲食，不知再加五丸。其在煎劑排膿通便祛痰亦佳，若論祛痰總不如丸劑效佳。兒科名家王玉玲氏治療哮喘首重祛痰，最善皂角湯用以去頑痰。

......

射干麻黃湯，成藥為 寒喘丸

原文：咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。

原方：射干十三枚（一法三兩），麻黃四兩，生姜四兩，細(xì)辛，紫菀，款冬花各三兩，五味子半升，大棗七枚，半夏大者（洗）八枚（一法半升）。上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。

東子：水雞，為陶制雞狀水哨玩具，注水吹哨，其聲呼嚕咕。治咽喉濾泡增生，咽喉有異物感，咽喉癢則咳，言語易咳，飲食易咳。

醫(yī)案：

用經(jīng)方：中午回家的路上，接到了小患者父親打來的電話，他興奮地告訴我，孩子的咳喘好了許多，夜晚能安然入睡了。

      那是一個(gè)只有4個(gè)月大的小嬰孩，父親抱著她還未進(jìn)門，遠(yuǎn)遠(yuǎn)地就聽到了孩子嗓子里發(fā)出的痰鳴音。孩子皮膚白皙，小眼珠有神。啼哭的時(shí)候能看見舌頭是淡的，舌苔是白的。她父親說前幾日曾服用過中藥，咳嗽略有好轉(zhuǎn)，可是孩子喘得難受，夜晚無法入睡?？辞疤幏绞墙酃?、百部之類的藥物，想來效果不大。未曾給這么小的孩子開過中藥，我心里也直犯嘀咕，不知該如何開藥方。思緒片刻，想起《金匱要略》中的條文，喉中水雞聲者，射干麻黃湯主之。條文直接明了的告訴了我們，聽聞喉中痰鳴如水雞聲者，應(yīng)該用射干麻黃湯。遂處方：射干9克，麻黃9克，細(xì)辛3克，姜半夏9克，五味子6克，紫苑6克，款冬花6克，生姜3片，大棗3枚，1劑。煎好分4日服完。次日電話回訪，有效，但還喘，囑其略增加每次服用量。今服藥第三日，接到電話，說孩子的癥狀好了很多，我也非常欣慰。

      我挺佩服這位父親的，一直選擇中藥給孩子服用?，F(xiàn)在大多數(shù)的家長在這種情況下都一定選擇去醫(yī)院給孩子輸液了?？墒欠弥兴幒蠖潭處兹眨芎芸斓販p輕癥狀，輸液也未必有此療效。孩子的咳喘是常見病，用經(jīng)方治療見效快，副作用低。只是現(xiàn)在的家長們都不愿接受，一則認(rèn)為見效慢，二則嫌煎藥麻煩，藥味苦，孩子不愿喝。其實(shí)只要家長接受，并愿意花點(diǎn)心思與孩子溝通，服苦藥并不是那么難的事情。當(dāng)然，作為醫(yī)者，更要耐心地與這些患者溝通，這樣我們的經(jīng)方才會被越來越多的人所接受了。

醫(yī)海一粟：鄰居之外甥男，2歲半，家居青島城陽區(qū)與即墨市之交界處輪胎廠，平素極易感冒伴咳喘調(diào)治不易（一月一次有年余），工人城市生活艱難，其父母每月之工資除去必需開支，剩余全為兒子治病花盡，工友戲稱為其家“一月凈”。前因鄰居之女患久咳經(jīng)我中藥治愈，無奈而遠(yuǎn)涉兩百余里就診我處。病兒就診時(shí)喉中痰鳴“呀呷”聲大，時(shí)咳而“呀呷”稍減，面黃稍胖而泛白，鼻流清涕，舌胖齒痕色淡苔薄白，風(fēng)關(guān)脈絡(luò)紫浮而細(xì)直。聽診：雙肺滿布濕羅音。家長述其感冒至今又已20余日，某醫(yī)院為其輸液十余日，輕而不除，中年得子越嬌貴而不成器云云。我處方：射干10生麻黃12遼細(xì)辛根3紫苑10款冬花10姜半夏10五味子6生姜5片大棗3枚，1劑，水煎三次摻一起濃縮得200毫升，每次服20毫升，每日三次。

        復(fù)診，咳喘流涕已微，又開一劑加生甘草10如上法煎，每服10毫升，每日兩次，診后病兒家長笑曰：初看大夫年輕，以為浪得虛名，心生埋怨其姐夫婦之意，服藥后有效，現(xiàn)在我算服了。哈哈，其人耿直如此。

        半年后患兒家長托人欲為其捎上次之藥，說是待感冒后好服用以預(yù)防反復(fù)云云。

          這案是我初出茅廬第一次運(yùn)用經(jīng)方治愈疾病，真如經(jīng)上所言，一劑知二劑已。

          我其時(shí)也迷信時(shí)方溫病學(xué)說，因?yàn)槲覍?shí)習(xí)時(shí)，我的老師之一徐師精通《溫病條辯》，病人很多，對銀翹散的應(yīng)用很是靈活，眼見他為許多久治不愈的病人三劑退熱，是省內(nèi)為數(shù)不多的全國五百名名老中醫(yī)之一。而我的另一位老師劉師精通《金貴要略》，病人也不少，但影響力不如前者，老先生治病處方經(jīng)常是原方原量只字不改，一服一月?？评锢蠋焸冏h論，劉師處方如其人，方正規(guī)矩，缺乏靈活。我心里也附和此說，深以為非。

        歲月荏苒，斗轉(zhuǎn)星移，當(dāng)我在時(shí)方里越來越糊涂時(shí)，運(yùn)用經(jīng)方往往就有生面別開，柳暗花明又一村的感覺。逐漸喜歡上了經(jīng)方。逐漸的讀起了《傷寒雜病論》來，閱讀了相關(guān)書籍，知道了什么叫“效不更方，乃步原章”；“方隨法出，法隨證立”；也體會到了當(dāng)初劉師為什么叫我讀經(jīng)典原文了，為什么要摳字眼讀書了，如今一切都在不言中。什么叫良師？我體會得到，當(dāng)初的誤解是得自于鸚鵡學(xué)舌式的錯誤，如今劉師已駕鶴西去，言猶在耳，栽培之意豈能忘心?徐劉二師所謂的“醫(yī)者？易也！”醫(yī)生的水平不是就體現(xiàn)在這變與不變之間嗎？徐師處方強(qiáng)調(diào)的善變是基于溫病病機(jī)的善變上，故處方靈活而善變，故所治多外感，擅長外感，雜病非其長，師性亦急如烈火。劉師強(qiáng)調(diào)的原方原量，是基于雜病的病機(jī)的持久不變上，故善于守方，所治多雜病，而善于治療雜病，外感非其長，師性亦規(guī)矩而慢條斯理。如今十余年過去了，我才知當(dāng)初性急的徐師為何又托付性溫的劉師帶教我了。正所謂：生我者父母，成我者徐劉及眾位恩師也。

SFDfsakfdc：《備急千金要方》、《千金翼方》、《外臺秘要方》、《醫(yī)心方》治咳嗽諸方，紫菀、款冬花應(yīng)用的頻率非常高，而且兩者常常合用，主新、久咳嗽。

    如：《備急千金要方·卷第十八 大腸腑·咳嗽第五》：治三十年嗽方

    紫菀二兩 款冬花三兩

    上二味治下篩，先食以飲服一方寸匕，日三服，七日瘥。

    房東老頭，84歲，體壯實(shí)，陽根旺，既往有過膽囊手術(shù)，上腹部容易憋脹，容易便秘，下肢浮腫色暗，活動后會氣短喘息，氣溫偏低時(shí)容易咳嗽痰多，處方：款冬花30克 紫菀30克 蘇子15克 白芥子15克 萊菔子15克，每次咳嗽發(fā)作都能夠快速緩解。

    臨床中，喉源性咳嗽我比較常用半夏厚樸湯加木蝴蝶15克、桔梗10克、款冬花30克、紫菀30克，愿諸君亦試之。

johnsonqu：《神農(nóng)本草經(jīng)》：味苦，溫。主治咳逆上氣，胸中寒熱結(jié)氣，去蠱毒、萎蹶，安五臟。

《本草正義》云：“紫菀柔潤有余，雖曰苦辛而溫，非燥烈可比，專能開泄肺郁，定喘降逆宣通窒滯?！?br>
經(jīng)方中紫菀見于射干麻黃湯，常與款冬花合用?！秱浼鼻Ы鹨健?、《千金翼方》、《外臺秘要方》、《醫(yī)心方》治咳嗽諸方，紫菀、款冬花應(yīng)用的頻率非常高，而且兩者常常合用，主新、久咳嗽。

據(jù)焦樹德先生言：紫苑偏于宣肺化痰而治咳，款冬花偏于溫肺化痰而治咳。二藥常合用，能增加治咳的作用。據(jù)近代研究報(bào)導(dǎo)，紫苑無顯著的鎮(zhèn)咳作用，但有明顯的祛痰作用；款冬花祛痰作用并不顯著，但有顯著的鎮(zhèn)咳作用。

而對于久咳，百部與百合，也是不可忽視的用藥。后當(dāng)另文探討。

而關(guān)于紫菀的另外一個(gè)用處，則跟一則歷史故事有關(guān)。

蔡京為北宋徽宗時(shí)的宰相。一次蔡因大腸秘固不通 ,十分難受 ,雖經(jīng)御醫(yī)調(diào)治 ,然病情毫無好轉(zhuǎn)。原因之一是蔡京不準(zhǔn)使用瀉下要藥大黃 ,怕?lián)p傷正氣。眾醫(yī)皆感束手 ,于是有人推薦史堪為其診治。當(dāng)時(shí)尚無啥名氣的史堪不僅未被同行看好 ,而且往診時(shí)還被蔡家看門人輕之而不報(bào)。入室后 ,史堪經(jīng)詳細(xì)切脈診查一番 ,并未處方 ,只對蔡說 :給我 20錢即可。蔡感到莫名其妙 ,半天沒有反應(yīng) ,最后還是叫人給了史堪 20錢。史堪囑人買回紫菀一味 ,當(dāng)面碾成粉末 ,叫蔡調(diào)水服下。蔡服藥后不久 ,其腸“須臾遂通” ,立即見了奇效。蔡驚喜萬分 ,定要史堪講明道理。史微微笑道 :這很簡單 ,氣與肺相連 ,腸乃肺之傳送器官。由于你所患的大腸秘固不通是由“肺氣濁”造成的 ,現(xiàn)用紫菀給你清理肺氣 ,這樣大腸也就隨之而通達(dá) ,所以藥到病除。

而清代的葉天士，也善用紫菀來治療便秘。以上四案皆用紫菀入方，葉氏聲言是遵丹溪“ 開提肺竅”治法，故每案必以 紫菀、杏仁、蔞皮三味肺系藥為主，且無一味通便利尿劑，可謂是不治便而便自通之典型方案。然開肺之藥尚多，何以屢用紫菀？恐與紫苑本身有通便功能不無關(guān)系，正如<藥品化義>所言：(紫菀)"因其體潤,善能滋腎,蓋腎主二便,以此潤大便燥結(jié),利小便短赤,開發(fā)陰陽,大有神功“。

......

桔梗湯

原文：1．少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯?！秱摗罚?11）

2．咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》

原方：桔梗一兩  甘草二兩  上二味，以水三升，煮取 一升，分溫再服，則吐膿血也。

注：

東子：凡有膿皆可用桔梗，見局部凸腫，則為膿，咽喉見白點(diǎn)，為膿。

江鴻儒：在60年代至90年代，廈門鼓浪嶼流傳一個(gè)秘方，小孩子扁桃腺化膿、發(fā)燒，以前都要去打青霉素，當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)比較困難，一個(gè)好心的老大娘就會抓三付藥給鄰居，一天煮一付，吃了以后，小孩子扁桃腺化膿很快就好了，直到這個(gè)老大娘去世后，這個(gè)方子還在用。這個(gè)老大娘是提前把藥抓好，自己貼錢送給小孩子。我后來去調(diào)查這個(gè)事情，其實(shí)就兩味藥：桔梗五錢、甘草五錢，就是《傷寒論》的桔梗湯。我朋友的兩個(gè)孩子都用過這個(gè)方子，是慢慢好轉(zhuǎn)，小孩子愿意喝。后來在臨床碰到病情不是很重、體溫不是很高的，我都給小孩子用三付桔梗甘草湯，效果都很好。

......

附方

《千金》甘草湯 甘草二兩

右一味，以水三升，煮減半，分溫三服。

......

生姜甘草湯

原文：治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七·附方<千金>生姜甘草湯》

原方：生姜五兩 人參三兩 甘草四兩 大棗十五枚

右四味，以水七升，煮取三升，分溫三服。

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桔梗白散

原文：治咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》附方《外臺》桔梗白散》

原方：桔梗 貝母各三分 巴豆一分（去皮熬，研如脂）

右三味，為散，強(qiáng)人飲服半錢匕，羸者減之。病在膈上者吐膿血；膈下者瀉出；若下多不止，飲冷水一杯則定。

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葦莖湯

原文：治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七·附方<千金>葦莖湯》

原方：葦莖二升 薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升

右四味，以水一斗，先煮葦莖得五升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，服一升，再服，當(dāng)吐如膿。

注：葦莖可用蘆根代，瓜瓣可用冬瓜子代。薏苡仁瓜瓣排膿。

......

《金匱要略》筆記20｜中風(fēng)歷節(jié)病脈并治：歷節(jié)病(痛風(fēng)/風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)

歷節(jié)分三種：風(fēng)痹、血痹和歷節(jié)，類似于西醫(yī)的痛風(fēng)和風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。風(fēng)痹的主癥是麻又痛，處方是甘草附子湯；血痹的主癥是麻而不痛，處方是黃芪五物湯；歷節(jié)的主癥是但痛不麻，痛風(fēng)只痛不麻的話，歸入歷節(jié)，處方有桂枝芍藥知母湯、烏頭湯或桂枝烏頭湯。

寸口是陽脈，“ 沉 ”代表病在里，在骨，沉脈就是講骨頭有病，“ 弱 ”脈代表病在筋，“沉而弱”代表 病在筋骨之間 。臨床上病人說關(guān)節(jié)痛，就已經(jīng)看完了，不用再去摸脈。

中醫(yī)講的 歷節(jié)，起因都是肝腎兩虛 。腎主骨，肝主筋，得到歷節(jié)病(風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)的原因是：“ 汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出 ”，跟黃汗一樣，即黃河邊的渡船夫因天熱流汗后跳入水中得黃汗。很多婦女洗衣、洗菜或做飯時(shí)一會兒冷水一會兒熱水，或一下烤箱一下冰箱，寒熱變化太快也是造成歷節(jié)病的原因。 哪些人會得歷節(jié)病呢？

第一種人是胃氣旺的人。“ 趺陽脈 ”就是胃脈，在沖陽穴位的脈，“ 浮而滑，滑則谷氣實(shí)，浮則汗自出。 ”“ 谷氣實(shí) ”就是胃氣很旺，這種人很容易出汗，汗出當(dāng)風(fēng)，使得人體汗出不透，跟前面說的黃汗是一樣的。

第二種人主要是女人，運(yùn)動少。太陰脈是關(guān)脈，講的是脾臟，脈弱表示血虛，脾主四肢，主肌肉，運(yùn)動少，脾臟功能不好，腸胃吸收不是很好，生血的過程也不是很好，固表能力就不夠。這個(gè)時(shí)候風(fēng)進(jìn)入體內(nèi)，也會造成疼痛如掣。

還有一種人，就是“ 盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸 ”，什么叫盛人?“ 盛人 ”就是有錢人，家里環(huán)境很好的，每天都大口酒大口肉的吃，然后妻妾又很多，“ 脈澀小 ”是因?yàn)檫\(yùn)動很少，養(yǎng)尊處優(yōu)，于是陽不升，沒有辦法到達(dá)四肢，肉很多只是外表看起來比較實(shí)，其實(shí)是中干，因?yàn)檫@些都是吃很厚的食物產(chǎn)生出來的肥脂，并沒有固表能力，這個(gè)時(shí)候脈就比較短小，“ 短氣，自汗出 ”，平常喝酒喝得很多的人，身體里面濕就會很盛。喝酒后感覺是身熱，但是到身體里面就變成濕。因?yàn)槠匠]有運(yùn)動，又近女色，喝酒又喝得多，結(jié)果表虛掉里面又濕，這又是個(gè)很容易得到歷節(jié)病的原因。

現(xiàn)代人得到歷節(jié)病則是因?yàn)槌晕魉庍^多傷到肝腎，加上喝酒喝多了傷肝，近女色過多了又傷腎，這也是肝腎兩虛的原因，這種“ 歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。 ”所以本身身體是虛的，加上運(yùn)動量又少，以致表虛掉，風(fēng)就容易進(jìn)來，然后風(fēng)與濕混合在一起，就成為風(fēng)濕。一般經(jīng)常喝酒的人，可用蒼術(shù)澤瀉來解酒，蒼術(shù)很燥可以把體內(nèi)的濕去掉。

以上這些都是造成歷節(jié)病的種種原因，了解一下即可，治病很重要，治好以后要告訴病人改變生活習(xí)慣，比如：不要喝酒當(dāng)風(fēng)，女性朋友們做完家務(wù)多出去走走，胃氣實(shí)的人不要吃太飽，吃七、八分飽即可，等等。

桂枝芍藥知母湯專治膝蓋的風(fēng)濕痛 ，一劑知，同時(shí)配合膝五針，然對手指關(guān)節(jié)的風(fēng)濕痛一點(diǎn)沒用。

桂枝5錢，白芍4錢，甘草、麻黃、炮附子等量，各3錢，白術(shù)、知母、防風(fēng)等量各5錢，生姜3片。

桂枝芍藥健脾，桂枝用量稍微重一點(diǎn)，目的是要讓藥走到四肢。麻黃跟著桂枝到皮表，白術(shù)去濕，防風(fēng)祛風(fēng)去痛，附子去寒，桂枝芍藥知母湯里白術(shù)、知母、防風(fēng)等量大劑用，甘草、麻黃、附子等量稍微少量用。

臨床上看，節(jié)氣改變導(dǎo)致的膝蓋痛也是用桂枝芍藥知母湯。痛風(fēng)導(dǎo)致的膝蓋紅腫用甘草附子湯，也包含在桂枝芍藥知母湯中：桂枝去風(fēng)，白術(shù)去濕，炮附子去寒，再加甘草，這四味組成甘草附子湯。炮附子、防風(fēng)可以去痛。

桂枝和炮附子都可以壯心陽，區(qū)別在于：

·炮附子用于抗惡寒，心臟跳動磨擦產(chǎn)生熱，是體溫的來源，炮附子增強(qiáng)心臟的磨擦力，從而強(qiáng)心火。

·桂枝味厚辛香，下沉，入血分，把心火導(dǎo)到小腸。臨床上，月經(jīng)即奶水，如果奶水無法往下排，最普通的處方是： 四物湯+炒麥芽 ，出自《奇方異錄》，如果力量不夠，加桂枝。

如果風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛的病人有便秘，不要攻下，直接開桂枝芍藥知母湯，吃完后如果大便恢復(fù)正常了，風(fēng)濕就去掉了，如果大便還不正常，一周后處方里再加通利大便的藥。這是過去人的經(jīng)驗(yàn)，然現(xiàn)代人來時(shí)已經(jīng)吃過止痛藥了，便秘是吃止痛藥的后遺癥，處方里可直接加大黃、枳實(shí)或厚樸，或大黃附子細(xì)辛湯等隨癥加減。

這個(gè)處方也是治療陰虛的主要處方之一 ，專門是用在陰虛的病人身上。這段是說，只要病人身體很瘦弱，兩個(gè)腳腫起來，這就是氣血兩虛的人。身體很瘦又全身關(guān)節(jié)痛，一定是脾臟虛掉了，脾主四肢、主肌肉?！?頭眩短氣 ”是因?yàn)檠摰?，頭就沒有辦法受到正常的血的供養(yǎng)，造成頭會昏眩。短氣的原因是因?yàn)槔餄裉?，這種狀況出現(xiàn)緣于病人本身里虛，同時(shí)濕又很盛，又兼有寒?！?溫溫欲吐 ”這感覺就是胃里面很難過，想吐又吐不出來。有這種癥狀的病人，多是在身體里面三焦油網(wǎng)部分受到濕的侵占，中醫(yī)的名詞是“ 胃中有伏熱 ”，正常的熱應(yīng)該沉在下面，寒在上面，所以熱本身是被寒收斂在下面，熱不該浮上來。當(dāng)病人里寒太盛時(shí)，這個(gè)熱沒有辦法待在下焦，只好往上跑，于是熱浮在上面，寒在下面，變成上熱下寒，也就是我們講的 三焦氣虛 的狀態(tài)。三焦氣會虛，就是因?yàn)槠⑽副旧頍o法正常吸收營養(yǎng)，影響到三焦也沒有辦法完全運(yùn)化營養(yǎng)，三焦無法運(yùn)化時(shí)會讓里濕更盛，加上脾陽不足，四肢關(guān)節(jié)就會空虛，里虛加上濕停滯太久，于是濕就逐漸累積于關(guān)節(jié)之中，造成四肢關(guān)節(jié)都會腫大疼痛。

“所謂不通則痛也?！辈煌ǖ脑蚴且?yàn)槔锾摰袅耍哉f“身體尪羸者，統(tǒng)血之藏久虛?！苯y(tǒng)血之臟就是脾臟，久虛掉就是脾臟沒有辦法統(tǒng)血，這個(gè)時(shí)候因?yàn)檠獩]有辦法充分供應(yīng)到四肢肌肉上面，才造成全身關(guān)節(jié)都會痛?！澳_腫如脫者，寒濕下注”，所以桂枝芍藥知母湯是常被經(jīng)方家用來補(bǔ)虛治濕于同時(shí)的處方。

酸吃太多會傷筋，晚上睡覺腳會抽筋?！秲?nèi)經(jīng)》講：“肝苦急，急食甘以緩之?！背渣c(diǎn)甜的可以緩解腳抽筋，但必須是天然糖，人工糖是假甜真酸。咸吃太多會傷骨，當(dāng)治病人骨病時(shí)要告訴他不要吃咸的，風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人也要少吃咸的?！?骨傷則痿 ”，“痿”就是四肢肌肉縮小，關(guān)節(jié)很大。如果是筋傷到，加上骨又傷到，就是“ 枯泄相搏 ”，中醫(yī)叫“ 斷泄 ”?！?營氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，營衛(wèi)俱微 ”就是氣血兩虛，“ 三焦無所御，四屬斷絕 ”結(jié)果造成“ 身體瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷，假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也 ?！边@是歷節(jié)的源頭，歷節(jié)比一般的風(fēng)濕更嚴(yán)重，非常疼痛，用烏頭湯。

烏頭湯是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的正治法，效果很好?？柯辄S的陽使藥力透達(dá)到四肢上面，白芍可以讓被寒濕堵到的四肢關(guān)節(jié)末稍要回流心臟的血液流回心臟，黃芪是走表的藥，能固表，不讓外感的風(fēng)再進(jìn)來，炙甘草是因?yàn)榕侣辄S喝下去以后，會造成腸胃津液的喪失，所以甘草下去，可以立刻將腸胃津液補(bǔ)足。一般藥喝下去在胃里面，等藥力達(dá)到四肢時(shí)，必會耗時(shí)很久，烏頭很快的就可以把藥運(yùn)送到四肢上，烏頭藥性極熱，所以去寒力很強(qiáng)，可是如果光用烏頭下去又有毒，跑得又快，所以用蜂蜜去緩它的速性，蜂蜜解烏頭毒，同時(shí)讓烏頭的速度減緩下來后，就可以把深入關(guān)節(jié)中的歷節(jié)風(fēng)濕去掉。

原方中烏頭蜜的制法不實(shí)用，倪師的方法是：烏頭1兩，二碗水煮成一碗(加熱過減了很多毒性)，把烏頭渣濾掉，留烏頭水，然后加一碗蜂蜜混合后一起再滾煮，熬成一碗，這就是烏頭蜜，此時(shí)烏頭蜜的顏色是很暗的，而且很濃很甜。

麻黃、芍藥、黃芪、炙甘草各3錢，九碗煮三碗，去滓，喝時(shí)加入一湯平匙烏頭蜜。喝下去以后，如果“不知”就是沒感覺，就再喝。其它藥可以這樣，但烏頭湯不要這樣喝，因?yàn)闉躅^有毒，多喝會傷到心臟。早晚各一碗就可以了，讓病慢慢好起來，變形的關(guān)節(jié)會恢復(fù)正常。

烏頭湯是慈悲的藥，得到此病，那種痛是生不如死，吃止痛藥不僅不能完全止痛，還會傷到肝腎，腎衰竭、洗腎或肝癌。

心臓不好的人不能用烏頭湯，因?yàn)槁辄S會讓心跳加快。這時(shí)候用桂枝湯加烏頭蜜。西藥吃多的人心臟都不好，舌苔都是地圖舌。

這是外洗方，專用于“ 腳氣沖心 ”，凡濕疹、紅腫、潰爛等腳上的病從腳開始往心臟方向走，都可以用。礬石性燥又澀，除濕力量很強(qiáng)，專門去濕解毒。如果只感覺很輕微癢癢的，就無需用到此方。

明礬二兩，用自來水煮，水滾了以后明礬化掉了就可以停火了。

如果是腳氣，可以內(nèi)服桂枝芍藥知母湯，配合針三皇穴，同時(shí)針專門去掉腳濕的腎經(jīng)水泉穴，扎完針后，將腳泡在礬石湯里，效果非常好。

相關(guān)鏈接：

《金匱要略》筆記19｜中風(fēng)歷節(jié)病脈并治：中風(fēng)的處方

《金匱要略》筆記18｜中風(fēng)歷節(jié)病脈并治：中風(fēng)的基本概念及先兆

注：文中涉及處方僅供學(xué)習(xí)交流之用，不作他用。

試述金匱要略的作者,成書年代,內(nèi)容,特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)及流傳情況

張仲景著作《傷寒雜病論》，全面系統(tǒng)的中醫(yī)著作，被后人分為傷寒論和金匱要略兩部。張是東漢末年人。

公元3世紀(jì)初，張仲景博覽群書，廣采眾方，凝聚畢生心血，寫就《傷寒雜病論》一書。中醫(yī)所說的傷寒實(shí)際上是一切外感病的總稱，它包括瘟疫這種傳染病。該書成書約在公元200年～210年左右。在紙張尚未大量使用，印刷術(shù)還沒有發(fā)明的年代，這本書很可能寫在竹簡上。
219年，張仲景去世。失去了作者的庇護(hù)，《傷寒雜病論》開始了它在人世間的旅行。在那個(gè)年代，書籍的傳播只能靠一份份手抄，流傳開來十分艱難。
時(shí)光到了晉朝，《傷寒雜病論》命運(yùn)中的第一個(gè)關(guān)鍵人物出現(xiàn)了。這位名叫王叔和的太醫(yī)令在偶然的機(jī)會中見到了這本書。書已是斷簡殘章，王叔和讀著這本斷斷續(xù)續(xù)的奇書，興奮難耐。利用太醫(yī)令的身份，他全力搜集《傷寒雜病論》的各種抄本，并最終找全了關(guān)于傷寒的部分，并加以整理，命名為《傷寒論》?！秱摗分?2篇，記述了397條治法，載方113首，總計(jì)5萬余字，但《傷寒雜病論》中雜病部分沒了蹤跡。王叔和的功勞，用清代名醫(yī)徐大椿的話說，就是“茍無叔和，焉有此書”。
王叔和與張仲景的淵源頗深，不但為他整理了醫(yī)書，還為我們留下了最早的關(guān)于張仲景的文字記載。王叔和在《脈經(jīng)》序里說：“夫醫(yī)藥為用，性命所系。和鵲之妙，猶或加思；仲景明審，亦候形證，一毫有疑，則考校以求驗(yàn)?！?br>之后，該書逐漸在民間流傳，并受到醫(yī)家推崇。南北朝名醫(yī)陶弘景曾說：“惟張仲景一部，最為眾方之祖?！笨梢韵胂瘢@部奠基性、高峰性的著作讓人認(rèn)識了它的著作者，并把著作者推向醫(yī)圣的崇高地位。
張仲景去世800年后的宋代，是《傷寒雜病論》煥發(fā)青春的一個(gè)朝代。宋仁宗時(shí)，一個(gè)名叫王洙的翰林學(xué)士在翰林院的書庫里發(fā)現(xiàn)了一本“蠹簡”，被蟲蛀了的竹簡，書名《金匱玉函要略方論》。這本書一部分內(nèi)容與《傷寒論》相似，另一部分，是論述雜病的。后來，名醫(yī)林億、孫奇等人奉朝廷之命校訂《傷寒論》時(shí)，將之與《金匱玉函要略方論》對照，知為仲景所著，乃更名為《金匱要略》刊行于世，《金匱要略》共計(jì)25篇，載方262首。至此，《傷寒雜病論》命運(yùn)中的幾個(gè)關(guān)鍵人物全部出場了。
《傷寒論》和《金匱要略》在宋代都得到了校訂和發(fā)行，我們今天看到的就是宋代校訂本。除重復(fù)的藥方外，兩本書共載藥方269個(gè)，使用藥物214味，基本概括了臨床各科的常用方劑。這兩本書與《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》并稱為“中醫(yī)四大經(jīng)典”——四部經(jīng)典，張仲景一人就占了兩部。（另有一種說法，中醫(yī)四大經(jīng)典為《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《神農(nóng)本草經(jīng)》。）

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