肝郁證實驗研究概覽

辨證論治是中醫(yī)學的核心內容和基本特征，而證候則是中醫(yī)對疾病本質的認識和客觀把握，是論治的前提條件和依據，是中醫(yī)診查疾病的關鍵所在，也是中醫(yī)發(fā)展的關鍵戰(zhàn)略問題。臨床流行病學資料顯示，在五臟病證中，中醫(yī)肝臟病證占總體病證的40％，而肝郁證是肝臟病證的基本病理變化，是肝病證候的核心，是最為常見的中醫(yī)臟腑證候之一。肝郁證即肝氣郁結證，乃因情志不舒、氣機郁滯所致心情抑郁、情緒不寧、胸脅悶脹或易怒善哭為特征的一類臨床病證。由于本證涉及許多疾病，且常常衍變轉化為其他證候，影響面大，危害甚廣，已成為中醫(yī)學病證研究領域的重點臟腑證候。近幾年來，國內許多研究機構對本證開展了大量的實驗研究，在肝郁證動物模型及實質研究方面取得了有益的成果。1肝郁證動物模型研究 動物模型研究是肝郁證實驗研究的基礎。近年來，肝郁證模型以其實證性研究方法而被廣泛采用。中醫(yī)肝郁證模型以中醫(yī)辨證論治理論為指導，運用現代科技方法，模擬出特定的中醫(yī)證候，為臨床治療學提供較為理想的實驗觀察對象。肝郁證主要表現為情志抑郁、煩躁易怒等癥狀。1979年，湖南醫(yī)學院最早采用CCl4建立大小鼠急性中毒的“肝郁脾虛“證動物模型，為肝郁證動物模型研究開了先河，但這種僅用西藥誘導且缺少中醫(yī)致病因素干預的模擬動物模型存在著明顯的不足。1984年，他們開始采用中藥艾葉制成注射液注射小白鼠制作肝郁證模型，又較前前進了一步。此模型雖取得了較好的客觀實證指標，但仍未能從中醫(yī)病因學角度來解決模型存在的問題。隨著認識的深入，人們已經注意到中醫(yī)證候模型不同于西醫(yī)疾病模型，即中醫(yī)證候模型必須以中醫(yī)病因學理論為指導來塑造。具體到肝郁證動物模型，要考慮到情志失調在肝郁證發(fā)病中的關鍵作用。一些研究者據此采用捆綁、限制活動或激怒來誘發(fā)動物產生肝郁證。在肝郁動物模型塑造方面做了可喜的嘗試。喬氏等嘲采用情志刺激、捆綁限制大鼠活動，模擬出肝氣郁結證的臨床表現。李氏等用激怒方法復制出肝郁證動物模型。除用大鼠制作肝郁證動物模型外，有人借鑒上述方法選用小鼠開展肝郁證動物模型研究，使模型動物的選擇更加多樣化，如趙氏等利用小鼠有內向屈從、抑郁焦慮傾向的特點，參照文獻方法改進制作肝郁證動物模型，將小鼠隨機分籠，用醫(yī)用膠布束縛四肢，使之行走困難，活動受限，保證食物和飲水，l周后亦造成肝郁證動物模型。在肝郁證中，胸脅苦滿是一重要的臨床征象，為探討胸脅苦滿與肝之關系，日本學者采用幾種不同方法復制出胸脅苦滿證家兔模型，對肝郁證的亞證或亞型研究起到很好的推動作用。具體做法是：①分別在膈肌邊緣中央、肝右葉被膜及肝右葉(45度角)等部位刺入兩根粗O．5cm、長4mm的針，并保留2周。②皮下注射0．3mlCCl4(隔日1次，連續(xù)4次；隔5日1次，連續(xù)3次)，同時每日胃內注入柴胡浸膏顆粒5粒，共10d。③連日皮下注射苯肼。④肝右葉注入10％氫氧化鈉及10％鹽酸等，2周后出現胸脅苦滿體征(捏診皮膚增厚、壓痛)，用單味柴胡劑有防治胸脅苦滿體征的作用。由于中醫(yī)肝郁證候的形成是致病因素慢性長期施加的結果，因此，長期的多致病因素的疊加作用在肝郁證動物模型塑造時必須加以考慮。金氏等在比較了各種慢性應激所致肝郁證動物模型的優(yōu)劣后使用隨機組合的多種不同應激方法(包括冰水游泳、熱環(huán)境、斷食、斷水、晝夜顛倒等)進行刺激造模，并認為這種慢性的不可預知的應激程序，不僅使動物不能預知未來刺激，避免適應現象的發(fā)生，也可更好地模擬臨床情志異常引發(fā)肝郁證的過程，故認為以此制作出來的中醫(yī)肝郁證大鼠模型較為合理。由于肝郁證涉及許多疾病，換句話說，不同的疾病可出現相同的肝郁證候，即“異病同證“，故開展病證結合的肝郁證研究是肝郁證動物模型深化研究的方向所在。近年來，肝郁證病證模型研究已從單純的證復制轉向具體病證模型的制作，其中研究最多的是潰瘍性結腸炎肝郁(脾虛)病證結合模型。顧氏等將大鼠每天經一定時間限制活動和束綁后肢3周后，再用5％醋酸灌注大鼠結腸制作出大鼠潰瘍性結腸炎肝郁脾虛證模型，用疏肝健脾方藥進行反證性治療，結果模型大鼠各項指標均有改善，表明造模成功。谷氏等采用免疫法及束縛法，每天將大鼠四肢不定時捆綁8h左右，限制其自由活動，第2周開始禁食24h，10％水合氯醛腹腔麻醉后，將2，4，6-三硝基苯磺酸／乙醇液由大鼠肛門輕緩注入深約8cm腸腔內，造模成功后仍持續(xù)束縛，建立中醫(yī)復合因素加西醫(yī)免疫因素的病證結合的潰瘍性結腸炎肝郁證模型。這種病證結合動物模型的出現，使得在西醫(yī)疾病概念下的“同證異治“研究有了新的立足點和新思路。2肝郁證實質研究 長期以來，人們一直試圖從多系統(tǒng)、多層次、多角度來詮釋肝郁證的實質，闡明其臨床變化相的物質基礎。經過大量研究，現已探明肝郁證與下列幾個系統(tǒng)變化關系密切。-2．1神經內分泌系統(tǒng)2．1．1神經系統(tǒng) 肝郁氣滯證的發(fā)生機理與機體自主神經系統(tǒng)功能狀態(tài)有十分密切之關系。20世紀80年代初，人們就認識到肝郁證病人大多存在自主神經功能紊亂，近半數以上的病人有交感神經亢進的狀況?，F已確認，自主神經功能失調是肝郁證病人出現情緒改變、心血管系統(tǒng)癥狀、消化功能不良、機體內分泌和代謝功能失調以及電解質平衡紊亂的主要原因之一。2．1．2神經遞質兒茶酚胺包括腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)。兒茶酚胺水平與肝郁證的關系是近幾年肝郁證實質研究最令人關注的內容。先前研究發(fā)現尿兒茶酚胺在肝郁化火的病人中有明顯的增加，且證實肝氣郁結證患者血漿NE、E含量有較大變化，偏煩躁型NE、E含量顯著高于偏抑郁型和中間型，偏抑郁型顯著低于中間型及健康人組，而肝郁脾虛證測定值則低于肝郁證組和健康人組。此外，一些研究通過測定中樞NE的主要代謝產物3一甲氧4-羥基苯乙硫脂鹽(MHPG-S04)來判定中樞NE的含量，結果證實，肝郁證患者尿MHPG-S04較健康人顯著降低，表明肝郁證患者中樞NE含量明顯下降。魯氏等用鉗夾鼠尾激怒法復制肝郁證動物模型，檢測了正常、模型及造模后給予柴胡疏肝散的大鼠腦干NE、5-HT、DA及離體陰莖組織NF含量，并進行交配試驗觀察性行為變化，結果模型組大鼠腦干NE、5-HT及陰莖NE含量明顯升高，給藥后有不同程度降低，交配試驗模型組大鼠爬背潛伏期縮短，次數增加，但插入、射精潛伏期延長、次數減少，插入與爬背次數比值下降，給藥后有不同程度恢復，均有明顯的統(tǒng)計學意義。表明肝郁證模型動物性行為改變與中樞及外周單胺類神經遞質的紊亂有關。在中樞神經系統(tǒng)中DA起著調控情緒的作用，毛氏等觀察到，在各種遞質中DA的變化最為顯著，并在肝郁證的形成中起著重要的促發(fā)作用。2．2循環(huán)系統(tǒng) 微循環(huán)障礙是肝郁氣滯證患者常見的病理變化。甲襞微循環(huán)檢測是體外無創(chuàng)傷觀察人體血微循環(huán)狀況的主要指標之一．大量研究證實肝郁證患者甲襞毛細血管床數目減少、扭曲、排列紊亂、管徑變細、血流緩慢、頂端瘀血呈粒緩流等，符合中醫(yī)“氣滯血瘀“之理論。血液流變學則是另一判定體內血流狀態(tài)的指標，能較好反映血液流動性、變形性、凝固性和粘滯性等特性。目前已廣泛用于血瘀證的研究，是反映肝氣郁結、氣滯血瘀較為靈敏的指標。李氏等檢測了鉗夾鼠尾激怒大鼠而致的肝郁證模型動物的血液流變學指標，發(fā)現模型組全血粘度、血漿粘度及紅細胞聚集指數明顯高于對照組，與肝郁引發(fā)的氣滯血流不暢有關。顧氏等檢測了潰瘍性結腸炎肝郁脾虛證模型大鼠全血粘度的動態(tài)變化，發(fā)現其全血粘度在各切變率時均明顯升高，支持上述結論。中醫(yī)學認為，肝郁和血瘀是緊密聯系的兩個相關的病理過程，肝在生理上的特性和功能決定了其在病理上必然對瘀血產生影響，呂氏等用捆綁限制大鼠活動制作肝郁證大鼠模型，結果造模大鼠一般在第3～4日出現肝郁現象，肝郁大鼠前列環(huán)素明— 顯降低，而血栓素明顯升高，前列環(huán)素／血栓素比值明顯下降，肝微區(qū)、胃微區(qū)血細胞灌注量顯著減少。提示前列環(huán)素、血栓素平衡失調和微循環(huán)障礙的相互作用在肝郁致瘀中可能產生重要影響。2．3消化系統(tǒng) 肝主疏泄和脾主運化之功能密切相關，故肝氣郁結常出現消化系統(tǒng)的臨床征象。通過客觀的胃電圖檢測可見，慢性胃病脾虛兼肝郁患者胃竇部波較低、胃收縮功能及排空能力下降，符合中醫(yī)“肝郁脾虛“的理論。肖氏等檢測了肝郁脾虛病人血漿NE、E及尿木糖排泄率并與健康人進行對比，結果表明肝郁脾虛證組血漿NE、E及尿木糖排泄率均顯著低于健康對照組，并有明顯差異。毛氏觀察了肝郁證大鼠模型血漿胃動素、血清胃泌素變化，結果表明可在一定程度上反映胃腸運動狀態(tài)的血漿胃動素顯著持續(xù)升高，提示郁怒傷肝，木不疏土，導致機體釋放調節(jié)功能紊亂，脾胃運化失常。其血清胃泌素水平明顯低于正常，說明肝郁確實是引發(fā)脾虛的重要原因。2．4免疫系統(tǒng) 先前的研究發(fā)現肝郁證患者細胞免疫功能下降，并認為肝的主體功能應當包括現代醫(yī)學的免疫系統(tǒng)功能。趙氏等檢測了肝郁證動物模型溶血素、脾淋巴細胞轉化率、白細胞介素2等指標，發(fā)現肝郁證模型鼠有明顯的免疫功能低下，因而認為其是肝郁證的重要發(fā)病環(huán)節(jié)。彭氏等對正常大鼠進行二乙基亞硝胺(DEN)誘發(fā)肝癌后，發(fā)現脾T淋巴細胞轉化增殖能力明顯下降，在整個實驗過程中均處于較低水平，與正常對照組比較有極顯著差異，同時對DEN誘發(fā)肝癌大鼠施加肝郁脾虛刺激后，大鼠T淋巴細胞增殖能力較單純誘癌組又有明顯降低，提示肝郁脾虛因素能加重實驗性肝癌的發(fā)生發(fā)展過程。2．5自由基代謝 自由基及過氧化脂質易在肝臟內產生。呂氏等曾觀察了肝郁證大鼠模型肝組織、血漿丙二醛和紅細胞超氧化物歧化酶水平的變化和模型動物肝細胞超微結構的改變，結果表明，肝郁模型大鼠過氧化作用增強，自由基清除能力下降，肝細胞受損；肝郁造模組大鼠肝細胞超微結構觀察顯示：線粒體較空白對照組明顯腫脹，基質減少，線粒體部分溶解，內外膜結構不清，核膜模糊，染色質減少，細胞膜溶合，胞漿內成分嚴重脫落，肝郁服藥組病理改變明顯減輕，接近空白對照組。提示肝血調達在各類物質的代謝中起重要作用。肝臟是容易生成自由基及過氧化脂質的場所，肝組織細胞的損傷與自由基毒性反應極為密切。自由基介導了多種肝損傷，其共同特點是肝組織的產生增多而清除能力下降，故脂質過氧化增強、肝細胞破壞可能是肝郁證的重要病理基礎。3述評與展望 迄今為止，中醫(yī)對肝郁證進行了大量有價值的探索性研究工作，但尚存在著一些不容忽視的問題，須在以后的研究中加以解決。①理想的動物模型在肝郁證的研究中起著舉足輕重的作用。目前所用CCl4注射或灌胃造成急性肝臟中毒反應制作動物模型，雖可模擬肝郁證相關臨床表現，但不能據此說明模型結果的代表性。而采用激怒復制的肝郁證動物模型會引起應激反應，也非自然狀態(tài)的損傷，故所得結果仍難令人信服。近年來，肝郁證病證結合動物模型已經引起許多研究者的高度重視，雖已取得一定成果，但還存在著一些尚待解決的問題，為此，應遵循中醫(yī)基本理論，以整體觀念為核心，采取多種方法模擬中醫(yī)致病因素，復制出真正意義上的肝郁證動物模型。②關于肝郁證本質探討。數十年來，中醫(yī)對肝郁證本質的研究從未間歇過，對設想可能成為肝郁證本質的許多物質如激素、cAMP、cGMP、神經遞質、微量元素等進行了大量研究，僅觀察到與肝郁證本質有關的現象和事實，但未能明確闡釋肝郁證的實質。目前，在研究中仍然存在著選取的一般指標項目較多，而特異性、敏感性均高的指標相對較少的現狀，其中不少指標在不同證型之間有類似的改變，因而臨床無鑒別價值，如血液流變學指標，其異常既可見于肝郁證之本證又可出現于肝郁證之標證，即是最好的佐證。故在今后的研究中，應選取靈敏性、特異性均高的指標，進行多重比較研究，找出真正為肝郁證所特有的診斷篩選指標。隨著現代科學技術的發(fā)展，采用現代科技手段從基因分子水平來把握肝郁證發(fā)生和演變的基本規(guī)律，方有可能在基礎研究方面取得重大突破，進而闡明肝郁證的本質，推動臨床治療學更好地向前發(fā)展。摘自：《中醫(yī)藥信息雜志》文/楊文明 陳彪 鮑遠程 楊興濤 汪美霞

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