劉英鋒 劉 敏(指導 熊曼琪 陳瑞春) 廣州中醫(yī)藥大學
《傷寒論》小柴胡湯不僅因其立法精要巧妙、療效歷驗不爽而著稱于醫(yī)史,更以其配伍化裁靈活、變通應(yīng)用廣泛而盛行于歷代。然而,要能真正從醫(yī)理的高度把握小柴胡湯及其化裁方的運用規(guī)律,僅以現(xiàn)在通行的“少陽半表半里、寒熱虛實夾雜”或“肝膽脾胃不和”等主治病機來駕馭之,不僅有捉襟見肘之感,更未能真正窮盡其妙!
清代柯琴、唐容川等名家,曾一改以往之俗套,“只在六經(jīng)上求根本,不在諸病名目上尋枝葉”,在闡發(fā)仲景六經(jīng)乃為百病立法、界定仲景六經(jīng)乃經(jīng)界地域之義的同時,曾提出了少陽證治關(guān)乎三焦之腑、柴胡之劑貴在轉(zhuǎn)運機樞等獨具匠心的觀點,江西名老中醫(yī)姚荷生先生、陳瑞春教授,則從實踐檢驗理論、理論指導臨床的角度,結(jié)合切身經(jīng)驗,對其中蘊含的真知灼見作了更深入的發(fā)明與印證。他們認為:少陽經(jīng)界乃統(tǒng)屬手、足少陽兩大經(jīng)系,其病理范圍絕不限于腠理與膽系,尤其包括六腑之一的三焦,因此少陽辨證自然關(guān)乎三焦病變,少陽立法、選方與用藥也不能脫離三焦特性,而《傷寒論》諸柴胡湯證,正是與這類病變及其證治密切相關(guān)的典型范例。下面筆者根據(jù)從師所學,試以六經(jīng)經(jīng)界的眼光,立足少陽之三焦,就仲景有關(guān)柴胡類證(以柴胡命名的湯證)之證治規(guī)律,作一系統(tǒng)分析。
一、少陽本證:大、小柴胡證的對待與比較
1.少陽小柴胡證乃屬手足兩經(jīng)同病而偏重三焦者
眾所周知,該證病機本屬少陽寒風郁火,正邪分爭于表里之半,而此“表里之半”正是三焦膜腠之所在!因為三焦者,乃是居“臟腑(內(nèi)臟)之外,軀體(軀殼)之內(nèi),包羅諸臟,一腔之大府也”(張景岳《類經(jīng)》),其處內(nèi)鄰臟腑,外連腠理,正當表里之間也,故外邪侵犯少陽經(jīng)界,手經(jīng)三焦首當其沖。因此,在小柴胡證的七大主癥之中(即往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔,結(jié)合少陽提綱,則口苦、咽干、目眩也為其應(yīng)有表現(xiàn)),除喜嘔、不欲飲食能顯示膽郁犯胃的機制之外,其余五癥無一不與手經(jīng)三焦有關(guān)。如:口苦、咽干、目眩乃少陽相火循其經(jīng)脈(包括手少陽經(jīng)脈)上犯清竅使然,相火雖寄于膽,而其游行上下內(nèi)外,無不依賴于三焦火腑的氣機升降與三焦通道的內(nèi)外轉(zhuǎn)輸。因此少陽一有風寒外來,令其游行之相火失于宣達而怫郁于內(nèi),則會蓄積于膽腑而犯胃口、逆循于經(jīng)脈(包括手少陽經(jīng)脈)而擾清竅,故而才使嘔不能食與口苦、咽干、目眩同時并發(fā)。心煩與胸脅苦滿,雖然各與膽腑的中正之官和位居脅下有關(guān),但三焦之腑上絡(luò)心包,而由三焦郁火循絡(luò)擾神,引起發(fā)煩則更加直接。胸脅地帶屬于身之兩側(cè),而兩脅不僅有膽經(jīng)分布,三焦之經(jīng)也同行其間,更何況左右(兩脅)者乃三焦水火氣機升降之道路,三焦膜腠遍布其內(nèi),其與膽腑獨居一側(cè)也有不同,因此,一旦“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入”,便會循其膜腠之連系,傳入軀殼之內(nèi),而“與正氣相搏,結(jié)于脅下”,出現(xiàn)胸脅之苦滿與脹痛,所以該證已不只是邪氣阻滯其淺在的經(jīng)脈,更多的是影響水火升降之機樞的結(jié)果。至于往來寒熱,作為正邪分爭于半表半里的特有指征,更是非三焦莫屬,因為三焦者,其位外連腠理,內(nèi)鄰臟腑,正當表里出入之地帶,其用又為“原氣之別使”(《難經(jīng)》),有“通會元真”以充腠理之職(《金匱要略》),故其癥見“往來寒熱者,(正是風寒之)邪(自肌腠乘真元之不足,侵)入軀殼之里、臟腑之外,兩夾界之隙地,所謂半表半里,少陽(三焦)所主之部位。故(風寒之邪)入而并于陰(里)則寒,出而并于陽(表)則熱,出入無常,所謂寒熱間作”也(方中行《傷寒論條辨》)。
小柴胡湯,作為和解少陽之第一主方,所以取柴、芩、夏、參、姜、棗、草,不同性味之品合于一方,能得寒熱并用,攻補兼施,升降宣通之義,也無不與三焦氣機水火交織紛紜的發(fā)病機制密切相關(guān)。如柴胡辛平升發(fā),其疏利少陽氣機,不只在膽而更在三焦,以三焦總司諸氣之轉(zhuǎn)樞,其轉(zhuǎn)樞利則氣機和而膜腠暢,元真之氣得以伸張而能驅(qū)邪外達;黃芩苦寒,以清郁積之相火;半夏辛溫,以散停滯之水飲;參、草味甘,以助偏衰之元氣;生姜、大棗,資助營衛(wèi),以隨氣機外達而抵御外來之風寒。是故全方應(yīng)機立法,相反相成,協(xié)同達到疏利膜腠以和表里,分解水火以和寒熱,扶正祛邪以和虛實的至和之治!
另外,特別值得注意的是,《傷寒論》中第96條小柴胡湯證中列舉的一系列撲朔迷離的或然癥及其藥物加減,正是對三焦之腑兼涉廣泛、病機多樣等特點的寫照。因為三焦者,決瀆之官,水道出焉,同時,三焦又下系命門,而游行相火,受病自多水火失調(diào)而為證寒熱夾雜。其于寒熱夾雜之中,若寒邪偏重,則氣化易阻而停水較甚,或停于上焦而殃及肺臟則“或咳”,可加干姜、五味,兼以溫肺化飲;或停于中焦而殃及胃腸則“或心下悸”,或停于下焦而殃及膀胱則“或小便不利”,均可去黃芩之寒凝,加茯苓之淡滲,以通調(diào)其水道。若于寒熱夾雜之中,熱勢偏重,則火氣易亢而消水較甚,火炎于上焦,但擾于心包則“或胸中煩(甚)而不(一定)嘔”,可去人參之甘壅、半夏之溫燥,加瓜蔞之涼潤以清化痰火;火消于中焦,胃津受劫則“或渴”,可去半夏之溫燥,加人參、瓜蔞根,以益氣生津。再因三焦者,內(nèi)裹臟腑,外連肌腠,主司諸氣之轉(zhuǎn)樞,故本證于表里出入之間,在病勢初淺、內(nèi)郁較輕時,則可得太陽表解之機,而有“或(口)不(干)渴,身(僅)有微熱”,此可加桂枝兼以解表;若病勢深入,內(nèi)及臟腑,則可因氣機郁滯之甚,導致木不疏土而“或腹中痛”,此可去黃芩之寒凝滯氣,加芍藥以和肝脾;也可因飲邪蓄結(jié)之久,阻滯肝脾而有“或脅下痞硬”,此又可去大棗之甘壅,加牡蠣以軟堅……證治變化雖多,實不離三焦一宗!
2.少陽大柴胡證乃屬手足兩經(jīng)同病而偏重膽腑者
大、小柴胡證雖然因同具往來寒熱而同屬少陽半表半里之證,但彼此之淺深輕重顯然不同,而其原由,則首先是因為其半表半里的病位偏重使然。即小柴胡證側(cè)重半表,乃為三焦膜腠所主,大柴胡證側(cè)重半里,則已由焦膜內(nèi)聚膽腑,陽明胃腸也受影響。至于病證,前者多寒熱而不得汗,痛苦以彌漫胸脅為主,可見頭(角)痛等經(jīng)脈癥狀;后者則可“傷寒發(fā)熱,汗出不解”,痞痛必有心下固定之處(包括右上腹處),可兼下利不暢等胃腸反應(yīng)。而于治法,兩方雖同用柴、芩、半夏以疏氣機而治水火,但一者佐人參以助正達邪,一者配枳、芍甚至加大黃以破里結(jié),是前者注重安外以攘內(nèi),欲求戰(zhàn)汗而解,后者注重攘內(nèi)以安外,必得“下之則愈”。因此,兩者的相互關(guān)系,也可看作少陽自身病變由淺入深之連續(xù)過程的前后階段。
二、少陽兼證:柴胡化裁方證的同異衍化
少陽病變,由于三焦“孤腑”有遍歷上下,通連內(nèi)外的特點,致使其病證類型可以兼涉甚廣,變異甚多。對兼變較輕者,可仿上述的柴胡證加減法,以大、小柴胡稍作進退,但對兼變較重者,又當另作化裁而獨立方證。因此《傷寒論》中便有柴胡桂枝湯證、柴胡桂枝干姜湯證、柴胡加芒硝湯證和柴胡加龍骨牡蠣湯證之例。
1.柴胡桂枝湯證——少陽膜腠外涉太陽肌表,寒風外束為主
太陽主表而外應(yīng)皮毛,少陽居間則外連腠理。太陽風寒表證不解,即可由皮毛而至腠理,漸入少陽地帶。傳入少陽,本當以小柴胡治之,但若傳變之中,癥見發(fā)熱之中仍微惡寒,或伴肢節(jié)煩疼,而口苦、咽干、目眩之類尚未顯著,微嘔、心下支結(jié)(微小的梗阻感)也僅僅初見端倪,是太陽之表未罷而初及少陽未深,寒風外束尚在而火郁水滯未甚,病位之重心仍在經(jīng)脈、肌腠與焦膜的軀殼之端,治法適以小和少陽兼以發(fā)表,故取柴胡、桂枝兩方各半之法可以恰到好處!
2.柴胡桂枝干姜湯證——少陽膜腠內(nèi)涉太陰脾臟,寒飲內(nèi)結(jié)偏勝
少陽受病,病本夾雜,其于進退之間,不僅有表里多少之偏,還有寒熱多寡之異。如見熱一味清下,或陽弱陰勝之體,勢足以使少陽夾雜之機,向著寒多熱少的方向轉(zhuǎn)變,此際則陽氣易困、水氣易停,病勢難免由陽及陰、由腑及臟,其中以太陰首當其沖,以少陽三焦為行水之腑,太陰脾肺為運水之臟,三焦升降之樞在于中,而中焦樞機根于脾,因此少陽主證偏于寒化而內(nèi)涉太陰,乃其常見轉(zhuǎn)歸之一,柴胡桂枝干姜湯證即屬此例。試觀該證,“胸脅滿……往來寒熱(寒多熱少)”,是少陽膜腠受病之象,而其“胸脅(按之已)微結(jié)(硬),……小便不利,(而)渴”,則顯露其飲停中焦欲成蓄結(jié)之勢,致使水液不得上蒸清竅、下達膀胱,故辨其渴必飲熱,小腹不滿,知其既非轉(zhuǎn)屬陽明,也非太陽蓄水,乃是飲結(jié)于中;其所以不嘔,正是中焦水飲所涉之臟器已由腑入臟——不在胃,而在脾!好在一派的靜象之中,尚有“但頭汗出……心煩”等動機,可知寒飲內(nèi)盛之中,仍有郁火存在,說明并非純屬陰結(jié),病機之重心仍在少陽,故仍可從少陽和法之中尋求戰(zhàn)機,所不同的是,寒溫并用之中當側(cè)重溫化、辛開苦降之中當注重辛開。因此,方以小柴胡去人參、半夏,易干姜、桂枝以溫脾化飲,去生姜、大棗,易牡蠣、瓜蔞根以軟堅散結(jié),如此不失為立足少陽、兼顧太陰之良策。
3.柴胡加芒硝湯證——少陽膜腠內(nèi)涉陽明胃腸,火熱內(nèi)實偏勝
少陽三焦,其膜包連五臟六腑,其道通行水火兩氣,且少陽經(jīng)期,又正當由陽入陰之際,故少陽病變內(nèi)傳臟腑,既可兼涉太陰而從陰化寒,也可兼涉陽明而從陽化熱。因此,少陽兼涉陽明,以致火熱內(nèi)實偏勝者,也是少陽病變的常見轉(zhuǎn)歸之一。前文所論的大柴胡湯證,雖已牽涉此機,不過彼則側(cè)重少陽之半里,以膽腑為主,而此之柴胡加芒硝湯證,則是側(cè)重少陽之半表,以三焦為主者。試觀其癥仍以往來寒熱(而不得汗),或“胸脅(苦)滿而(喜)嘔”等為主癥,此與大柴胡湯證的汗出不解、心下痞硬或急痛者有淺深之不同,而從其伴見日晡所發(fā)潮熱,可知其又兼涉陽明燥熱,至于何以出現(xiàn)“反下利者”,除了原文提及的誤治因素外,實與少陽三焦水道不利、逆行腸間,以致分清別濁失職也有一定關(guān)系。由于該證病機重心不僅仍在少陽,而又不似大柴胡證之少陽偏里,故只需以小柴胡湯加芒硝,于和解少陽之中,對陽明燥熱略加兼顧即可!
4.柴胡加龍骨牡蠣湯證——少陽膜腠兼涉厥陰包絡(luò),水火逆擾心神
少陽厥陰,經(jīng)脈相絡(luò),互為表里,且臟器之間,不僅有肝膽相寄,還有三焦之焦膜與心包之胞膜“以膜相連”。因此,少陽病變失治誤治,極有可能循此聯(lián)系殃及厥陰。柴胡加龍骨牡蠣湯證即是其中的代表。該證的發(fā)病機理,乃是少陽病邪彌漫三焦,水道火郁,上擾心包。故其見癥是在柴胡證的基礎(chǔ)上,續(xù)發(fā)“胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可自轉(zhuǎn)側(cè)”等癥,即:水氣上逆心包則小便不利而驚悸,火氣上攻心包則胸中煩滿而譫語,水逆火郁于胸中,上焦陽氣不得宣達周身,則一身盡重而不可自轉(zhuǎn)側(cè)。若論治法,則柴胡加龍骨牡蠣湯,一取小柴胡湯法,疏利三焦,正本清源,二加茯苓、大黃通利二便,以降水火,三加龍骨、牡蠣、鉛丹,鎮(zhèn)定心包,以制其亂,四加桂枝宣通胸陽,以布周身。
三、少陽鄰證:柴胡類方的變通應(yīng)用
柴胡方雖本為和解少陽而設(shè),但由于少陽三焦身居內(nèi)外之間,遍歷上下諸臟,為通身氣機水火升降出入之通道與樞紐,故柴胡和解之法不僅可以主治少陽自身氣機、水火失調(diào)諸證,而且可以借助疏利三焦樞機之治,達到間接調(diào)理鄰臟病變的效果。因此,仲景使用柴胡方還有不少靈活變通之例。
1.借道少陽,轉(zhuǎn)出厥陰表邪
少陽與厥陰,不僅經(jīng)脈互為絡(luò)屬,經(jīng)氣互為中見,而且由于少陽三焦,身居臟腑軀殼之間,通里而達表,故厥陰受邪,病勢未深之初,尚可借道少陽轉(zhuǎn)邪出表。如《傷寒論》厥陰篇327條(“厥陰中風,脈微浮為欲愈,不浮為未愈”),和379條(“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之”)等,即是其例。具體來說,其證治大意可以整理如下:厥陰中風(327),嘔而發(fā)熱(379),(但)熱少厥微,(僅)指頭寒,嘿嘿不欲食,(時自)煩躁(欲去衣被)(339),脈沉緊(弦)者(140),(是寒風郁熱由厥陰之表而初及其里的證候,仍可以借助與其相為表里的少陽樞機,轉(zhuǎn)邪出表,故可變通以)小柴胡湯主之(379)。“(服湯后,若轉(zhuǎn))脈微浮(為邪得外達之機,則病勢)欲愈,(若)不(得脈)浮(則知病邪未得外達,勢必內(nèi)陷,故)為未愈(327)”。
2.還道少陽,透出血室之熱
三焦焦膜遍歷胸腹諸臟,女子血室——胞官也在其中。少陽受邪可以循其焦膜內(nèi)傳諸臟,血室之胞宮亦不例外,故《傷寒論》中也有此例證。如144條:“婦人中風,七八日續(xù)得寒熱,發(fā)作有時,經(jīng)水適斷者,此為熱入血室,其血必結(jié),故使如瘧狀發(fā)作有時,小柴胡湯主之”,此即少陽寒風郁火,適逢婦人經(jīng)期,趁之血海空虛,循其腠膜內(nèi)陷血室之證。血室本屬厥陰,熱入血室本當仿照143條“……熱入血室也,當(以針)刺期門,(或以涼肝之品),隨其實而瀉之”,但因此例,僅僅“經(jīng)水適斷”而尚無“譫語”,是郁熱初陷血分未深,寒熱“如瘧狀發(fā)作有時”,是氣分寒風未罷,故宣達少陽尤有“透熱轉(zhuǎn)氣”之機,何況病勢傳變來自少陽,與所陷之厥陰又互為表里,故與小柴胡湯變通,引厥陰之邪還道少陽而出,正屬“逆流挽舟”救治之法。
3.通達氣機,疏解土中郁木
三焦焦膜上裹心肺,下系肝腎,中連脾胃。故少陽病變連及陽明胃腸者固然多見,而與太陰脾病相互影響者也非絕無僅有?!秱摗?00條“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之”。即是根據(jù)脾與三焦的橫向聯(lián)系,變通柴胡之法,借助三焦氣道,疏解上中郁滯的例子。因為中土轉(zhuǎn)運,動力雖在脾,但道路在三焦,故對太陰“腹中急痛”而溫中健脾不效者,恐其虛中夾滯,再以小柴胡湯疏利中焦氣機,以助脾運,也不失為常中求變的間治之法。
4.舒氣散結(jié),伸張腑中郁結(jié)之陽
少陽為樞,其義有三:一為表里出入之樞,二為上下升降之樞,三為陰陽交接之樞。其出入之樞不利,則營衛(wèi)外達不暢,寒熱為之往來;升降之樞不利,則水火敷布不均,而嘔逆口苦、兩脅脹滿乃作;交接之樞不利,則陽氣郁結(jié)不宣,而肢逆、脘痞可征。如《傷寒論》148條“傷寒四五日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽(氣)微結(jié),……脈沉亦在里也,汗出為陽微(結(jié)),假令純陰結(jié),不得復(fù)有外證,悉入在里,此為半在表半在里也,脈雖沉緊,不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可以小柴胡湯,設(shè)不了了者,得屎而解”。此即屬寒束少陽,氣失宣達,以致胃陽不伸,腑氣不降而為陽氣郁結(jié)之證,其受病之所雖在陽明胃、腸,但其發(fā)病之源則始于少陽三焦、膽,其惡寒、肢逆、脈細沉緊雖似陰經(jīng)寒結(jié),但反頭汗出,大便硬,知有火郁其中,非純陰結(jié),乃“陰中有陽”——腑氣郁結(jié)、陽氣不達,故其治法,通陽不在溫而在利氣機,通氣不在腸而在利三焦,是以小柴胡湯,疏氣以開痞、通陽以治逆,令“上(二)焦得通,津液得下,胃(腸之)氣因和”(230條)則會“得屎而(?。┙狻?。(148條)
5.調(diào)理三焦,分消內(nèi)外彌漫之邪
風寒之邪,表里傳變,既有分經(jīng)而至、主次分明者,也有彌漫多經(jīng)、主次難分者。前者論治,可以分別先后、或主治兼治;后者論治,則須圓機活法,巧以變通。如《傷寒論》99條“傷寒四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之”。正是風寒郁熱彌漫多經(jīng)的一種證治類型,即“身熱惡風,頸項強”是風寒外束于太陽之表,“手足自溫而渴”是化熱、動濕于陽明、太陰之里,“脅下滿”是寒熱相搏于少陽之半,三者表里寒熱之間勢均力敵,治法上若側(cè)重辛溫發(fā)表,則有助熱動濕之慮;若側(cè)重清熱利濕,則有寒涼礙邪出表之忌;若表里并治,仍有少陽之半不可兼得,更何況少陽為病,又有汗下之慎,唯有以柴胡湯,中取少陽和法,通過轉(zhuǎn)疏三焦機樞,達到一法三顧的目的,即外以暢營衛(wèi)、內(nèi)以調(diào)水火,中以利氣機,于兼顧表里寒熱之中,無犯虛虛實實之戒,論治可謂巧妙!
6.運轉(zhuǎn)中樞,協(xié)調(diào)脾胃肝膽之氣
疸病多不離濕,蘊熱則尤易發(fā)黃,土壅為濕熱之根,木郁為發(fā)黃之所,故治黃疸有從清熱利濕治其本者(如茵陳蒿湯、茵陳五苓散之類),有從疏肝利膽治其標者(如四逆散、龍膽瀉肝湯之屬),而此以柴胡湯治之者,意在借助三焦機樞,協(xié)調(diào)脾胃肝膽諸氣,即用柴胡轉(zhuǎn)疏氣機以利肝膽,用芩、夏降火散水以化濕熱,參、草、姜、棗(小柴胡)與枳實、大黃(大柴胡),則隨其脾胃之虛實多少而選擇配伍。故以其治疸,力雖不專,但適應(yīng)甚廣,少陽、陽明、太陰、厥陰諸經(jīng)發(fā)黃,皆可適當配用,尤其是夾雜外感而引動者,更有內(nèi)外兼顧之妙,正如《金匱要略》黃疸病篇所云:“諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡湯”,《醫(yī)宗金鑒》則注到:“嘔而腹痛,……若無潮熱便軟,則當用小柴胡湯去黃芩加白芍和之可也”。
7.和解水火,平衡一時陰陽之偏
“水火者,陰陽之征兆也”,三焦者,水火之道路也。故一身陰陽之協(xié)調(diào)平衡,也與三焦樞機之升降出入間有關(guān)聯(lián),而一身陰陽之失調(diào),也有可與小柴胡湯間而調(diào)之者。如《金匱要略》婦人產(chǎn)后病篇第二條:“產(chǎn)婦郁冒,其脈微(稍)弱,嘔不能食,大便反堅,但頭汗出。所以然者,血虛而厥,厥而必冒;冒家欲解,必大汗出。以血虛下厥,孤陽上出,故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出,亡陰血虛,陽氣獨盛,故使汗出,陰陽乃復(fù)。大便堅,嘔不能食,小柴胡湯主之”。此即惜調(diào)三焦水火升降出入之機,以平產(chǎn)后陰陽氣血之偏,尤其在產(chǎn)后虛人受風而引發(fā)郁冒者,更顯得恰到好處。正如《金匱要略心典》所注:“郁冒雖有客邪,而其本則為里虛,故脈微弱也,小柴胡主之者,以邪氣不可不散,而正氣不可不顧,惟此法為能解散客邪,而和利陰陽耳”。
以上是筆者就《傷寒論》中有限的柴胡類證,試從三焦的病機特點上,做了一些系統(tǒng)整理與分類,但其意義并不僅是依據(jù)三焦之說闡明柴胡類方的運用規(guī)律,而且可由此看出,中醫(yī)歷來存在的“三焦實質(zhì)”與“有名無實”的理論之爭,若能真正本著理論指導實踐、實踐驗證理論的精神,緊扣辨證論治的要求,加以系統(tǒng)整理與臨床印證,是不難得出其應(yīng)有的結(jié)論的。據(jù)此,也足以顯示在中醫(yī)博大精深的辨證論治體系中,還有許多先輩們遺留給我們的證治經(jīng)驗,有待得到切實的總結(jié)與繼承!
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