淺談胃脘痛從肝論治

淺談胃脘痛從肝論治

關鍵詞：胃脘痛 從肝論治

胃脘痛是消化系多種疾病常見的主要證狀，因六淫、七情犯肝或臟腑功能失調(diào)，病及胃脘，均可導致胃氣上逆而脘痛發(fā)作，臨床上有一些反復發(fā)作性脘脅脹痛不愈從肝著手用藥而獲顯效，現(xiàn)介紹如下。

1從肝論治生理病理基礎

肝與胃經(jīng)脈相連通，足厥陰肝經(jīng)位于下焦為陰中之陽臟，其經(jīng)脈處下而上貫膈注于肺，分布于脅肋部，若邪入足厥陰肝經(jīng)，再傳入陽明胃經(jīng)經(jīng)氣不和則影響臟經(jīng)的氣血運行，亦可由胃經(jīng)傳至肝經(jīng)或入肝經(jīng)，肝氣郁結均可導致肝失疏泄、胃氣失和、胃氣上逆等證。

另外，肝與胃可共同協(xié)調(diào)全身氣血運行，氣機升降以助運化。蓋肝藏血，主疏泄，其氣升發(fā)，胃主降，主納運水谷，二者相互調(diào)協(xié)，升降有序則血脈運行調(diào)和。若肝升太過或胃降不及，多致肝氣、肝火太旺侮脾犯胃，出現(xiàn)呃逆上氣、嘔吐反胃，若胃氣壅滯，亦可影響及肝，肝失條達，疏泄不利，胸痞，納呆，脘脹脅痛，大便不暢，《靈樞·師傳篇》曰：“肝在主為將，使之候外”，又肝敷布衛(wèi)氣，捍護機體為抵御外邪的屏障，生理功能失常則外邪就易侵襲。

2病理機制外邪犯胃，邪傳肝經(jīng)則脾胃同病

若日久不去，胃失和降，則胃病肝侮；若久病胃氣大傷或平素脾胃氣虛木侮，胃內(nèi)郁熱旁及肝臟，引動肝火；或情志不遂，肝氣郁結，日久化火。及暴怒傷肝，均可導致肝火犯胃。另外，肝氣郁結化熱，熱灼胃津煉液成痰，痰熱擾胃，胃失和降，加重胃脘脹痛癥狀。

3分型證治

胃虛木侮久痛中虛乏運，脘痛連及兩脅，納呆，食后脹氣尤顯，氣短胸悶，苔薄白微膩，脈沉細或細弦，方以柴胡疏肝散合四君子湯加減。柴胡10g，白芍10g，枳殼、陳皮各6g，香附10g，黨參10g，白術10g，茯苓10g，法夏10g，炙草4g。

肝火犯胃脘脹脅痛，嘈雜似饑時有燒灼感，口干苦，面赤煩躁易怒，噯氣吞酸，大便偏干，溲黃，苔淡黃，舌質(zhì)紅赤，脈弦數(shù)，當以丹梔逍遙丸合左金丸或青蒲飲加減。當歸10g，赤白芍各10g，丹皮10g，炒山梔10g，白術10g，黃連4g，吳萸6g，木香6g，蒲公英12g，蘇梗10g，元胡10g，煅瓦楞15g，炙草4g。肝郁氣滯，邪阻中焦(邪犯肝胃)脘脅脹痛，呃逆頻頻，咽阻，胸悶痞滿，時欲嘆息方舒，納呆，二便尚可，苔薄或淡黃，脈弦細，以四逆散合越鞠丸，平胃散加減。柴胡6g，枳殼6g，白芍15g，蒼白術各10g，川樸6g，香附10g，木香6g，陳皮6g，法夏10g，郁金6g，佛手片6g，炙甘草4g。

4病案介紹

于××，女，42歲，1994年8月15日初診。主訴：胃脘脹痛連及二脅反復發(fā)作2年加重半月余。

現(xiàn)病史：近2周胃脘脹疼不適，食后脘脹且痛牽及兩脅，胸悶喜嘆息方舒，噯氣多，納谷不香，心煩少寐，大便偏干，舌紅苔薄，脈弦細。胃鏡提示：胃竇部炎癥，十二指腸球炎伴少量膽汁返流。經(jīng)用健胃行氣止痛之劑罔效，又轉(zhuǎn)從疏肝理氣和胃降逆，方以柴胡疏肝散合旋復代赭湯加減。柴胡10g，赤白芍各15g，黨參10g，枳殼6g，陳皮6g，法夏10g，代赭石15g，旋復梗10g，金鈴子10g，炙草4g，熟軍6g，7劑，每日1劑。2診：藥后癥狀改善，大便正常，原方去熟軍加川連4g，吳萸3g，香櫞皮6g，癥乃余邪未盡，日久及肝，肝胃氣機失和，姑以苦降辛通，疏肝和胃，理氣止痛調(diào)治月余恙情漸消。3個月后胃鏡復查：十二指腸球炎，無膽汁返流現(xiàn)象。

5討論

胃脘痛多由憂思郁怒，肝木橫逆犯胃或飲食不節(jié)，勞倦，精神緊張，久則氣郁化火損傷脾胃之氣所致。說明胃痛與肝木之氣偏旺，肝胃失和有關，或肝火亢盛，迫灼胃陰或肝血瘀阻，胃失滋榮。如按常法治療效果不佳時，可另辟蹊徑從肝認識，無論屬哪型胃炎，發(fā)病多與“郁”有關，抑郁傷肝，木失條達，橫逆犯胃；木克脾土，脾土不正必脹于胃，須平其肝木則脾胃之土得養(yǎng)，諸證俱愈矣。筆者從肝論治經(jīng)疏肝、養(yǎng)肝、保肝、健脾和胃，巧用苦辛藥辨治，癥狀消失較快。經(jīng)曰：肝欲散，急食辛以散之。辛以疏肝，甘以健脾和胃，只要辨證用藥得當即可獲得顯著效果。

南京市中醫(yī)院(江蘇，210001)武霞

經(jīng)常胃痛怎么治？

胃痛，中醫(yī)病證名。多由外感寒邪、飲食所傷、情志不暢和脾胃素虛等病因而引發(fā)。胃是主要病變臟腑，常與肝脾等臟有密切關系。胃氣郁滯、失于和降是胃痛的主要病機。治療以理氣和胃為大法，根據(jù)不同證候，采取相應治法。
中醫(yī)學名
胃痛
發(fā)病部位
胃脘
相關西醫(yī)疾病
急慢性胃炎等
其他名稱
胃脘痛
多發(fā)群體
所有人
快速
導航
歷史沿革

胃痛與西醫(yī)病名的關系

病因

病機

診查要點

辨證論治

其他療法

轉(zhuǎn)歸預后

預防調(diào)護

文獻摘要
名詞解釋
胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為癥狀的病證。
歷史沿革
1、胃痛之名最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛?！薄秲?nèi)經(jīng)》首先提出胃痛的發(fā)生與肝、脾有關，還提出寒邪、傷食致病說。
2、唐宋以前文獻多把屬于胃脘痛的心痛和屬于心經(jīng)本身病變的心痛混為一談，直至金元時代李杲《蘭室秘藏》首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨立的病證。
3、明清時代進一步提出了胃痛的治療大法，《醫(yī)學正傳》說：“古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘，而實不在于心也。”“氣在上者涌之，清氣在下者提之，寒者溫之，熱者寒之，虛者培之，實者瀉之，結者散之，留者行之?！薄夺t(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础愤€指出了要從辨證去理解和運用“通則不痛”之法。
胃痛與西醫(yī)病名的關系
西醫(yī)學的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂等病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學胃痛范疇。
病因
1、外邪犯胃
外感寒濕熱諸邪，內(nèi)客于胃，皆可致胃脘氣機阻滯，不通則痛。其中尤以寒邪為多。
2、飲食傷胃
飲食不節(jié)，過饑過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，不通則痛。
3、情志不暢
憂思惱怒，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發(fā)胃痛。
4、素體脾虛
脾胃為倉稟之官，主受納運化水谷，若素體脾胃虛弱，運化失職，氣機不暢或中陽不足，中焦虛寒，失其溫陽而發(fā)胃痛。
病機
胃痛的病位在胃，與肝脾關系密切?；静C為胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。病理性質(zhì)：早期多為實證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實夾雜。
診查要點
診斷依據(jù)
1、上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等性質(zhì)的不同。
2、常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吐腐等上胃腸道癥狀。
3、發(fā)病特點：以中青年居多，多有反復發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、飲食生冷干硬、辛辣煙酒或服用有損脾胃的藥物等。
謝謝

對脾胃病的認識和治療經(jīng)驗

我在長期的臨床實踐中積累了一些治療脾胃病的經(jīng)驗，現(xiàn)將對脾胃病的認識和治療經(jīng)驗總結于下：

　　一、脾胃生理特點在于升與降

　　脾胃為后天之本，氣血生化之源。其功能特點主要集中于升與降。脾主運化，布化精微而升清；胃主受納，腐熟水谷而主降濁。脾升則健，胃降則和。脾不健運，則清氣不升；胃不和降，則濁氣不降，反升為逆。脾為陰臟，胃為陽腑，互為表里，一升一降，升降相因，不但主持著水谷的腐熟，精微的布化，而且關乎整個人體的陰陽、氣血、水火之升降，所以為人體升降之樞紐。脾胃之升降，又互為因果，胃失和降，則脾氣不升；脾升失常，則胃亦不降，正如喻嘉言所說：“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升而灌輸百脈，水谷之濁氣下達于大小腸從便溺而消”。脾清陽上升，胃濁陰下降，則氣血生化有源，出入有序。不運不升則生化無端，不降則傳化無由，壅滯成疾。

　　二、脾胃病證突出表現(xiàn)為濕與滯

　　脾胃病證雖多，然濕留氣滯是病機中共同之處。脾胃為倉廩之官，水谷之海，無物不受，邪氣易襲而盤居其中，脾胃因之升降失常，氣機壅塞，則水反為濕，谷反為滯，濕阻、食積、痰結、氣滯、血瘀、火郁亦即相因而生。邪正交雜，氣道閉塞，郁于中焦，此乃屬實滯。若脾胃虧虛，運化失司，升降失調(diào)，清濁相干，濕、滯又可從中而生，所謂因虛致實，虛中挾滯。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通……?！庇捎跐?、滯為病機之要，故在治療脾胃病時，或溫，或清，或補，或瀉，總以行其滯，利其濕，復其升降為其總旨。

　　三、脾胃病重在調(diào)理，兼以宣通肺氣

　　脾胃病變多濕多滯，其中脾病多濕，易被濕困；胃病多熱，易為熱壅，總為氣機升降失宜所致，故脾胃病變不宜大補大泄，而貴在調(diào)理，探本求源，明氣機失調(diào)之因，審因論治，復脾胃升降之常，使?jié)駵岛?，諸癥可除。

　　在調(diào)理脾胃時，還應兼以宣通肺氣。因脾主運化水谷，化谷如漚，肺主布散精微輸布如霧，脾需肺之協(xié)助，才能完成水谷精微的布散，正如《素問·經(jīng)脈別論》所云：“脾主散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！狈沃餍l(fā)肅降，脾胃主升清降濁，同司氣機升降。由此，治脾莫忘理肺，治肺必究其脾，臨床用藥應于健脾和胃之品中，酌加宣肺解郁之品，如杏仁、栝樓、麻黃等。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中用杏仁宣肺解郁，使?jié)褡璧眠\，啟宣肺利水健脾之先河。

　　四、治療經(jīng)驗

　　1.脾濕外感：風為百病之長，常挾諸邪襲人。風邪挾濕之外感，癥見發(fā)熱惡寒，脘腹痞滿，惡心嘔吐，頭暈頭脹，頭重如裹，項背拘急不適，可用平胃散加杏仁、葛根、藿香、桂枝、羌活、防風等辛散祛風和胃之品，既祛表之風邪，又散胃中之濕濁，適用于胃腸型感冒。

　　2.寒濕困脾：寒濕同屬陰邪，易困脾陽，阻遏氣機，癥見背寒怕冷、脘腹?jié)M悶、納呆便溏、惡心欲吐等諸癥，可用五苓散和平胃散、杏仁、麻黃、藿香、草蔻仁、生姜，既增強除濕之力，亦能助脾之功。若寒重于濕者，草蔻仁改為砂仁，加桂枝、高良姜等溫胃散寒之品；濕重于寒者，加用蒼術。

　　3.脾胃濕熱：脾胃濕熱見癥多端，胃脘疼痛，嘈雜灼熱，口干不欲飲，饑而不欲食，小便色黃，大便不暢是脾胃濕熱的辨證要點。對此癥的治療應本著清熱不礙利濕，利濕不助熱的原則，應用三仁湯加減，常加冬瓜皮、茵陳，使?jié)耢顭崆?，脾胃安和。濕熱下痢多用葛根芩連湯加減；若出現(xiàn)黃疸之癥，可用茵陳五苓散加減。

　　4.肝郁脾濕：脾胃之升降與肝氣的疏泄關系密切。若情志抑郁，肝氣郁結，不得疏泄，則橫犯脾胃，使脾胃升降運化失常，濕從內(nèi)生，阻滯中焦而出現(xiàn)脘腹脹滿，兩脅脹疼，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便溏泄，不思飲食，四肢困重，每遇情志不舒而加重等癥狀。治宜疏肝解郁，健脾燥濕。偏于胃氣不降者可用柴胡疏肝散加減；偏于脾虛者多用逍遙散與平胃散合方；對于肝脾不調(diào)之腹痛泄瀉者則以痛瀉要方為主方，可酌加茵陳、香附、青皮、藿香、草蔻仁等開郁化濕之品，使肝得疏泄，脾濕得運，升降調(diào)和，濕濁祛除。

　　5.脾胃虛弱：素體虛弱，加之飲食不節(jié)，脾胃受損，運化無力可見氣短乏力、面色淡白、納呆便溏等氣虛之癥；若伴有陽虛者可出現(xiàn)胃脘部疼痛，喜溫喜按，形寒肢冷，四肢困倦，神疲納呆，遇寒加重，遇熱則減，下利清谷等；脾氣虛日久不愈可出現(xiàn)中氣下陷，出院久瀉、脫肛、崩漏等。對于氣虛者可用六君子湯以健脾益氣，方中陳皮、半夏使得補而不壅；若偏于脾胃虛寒者則溫中散寒，方用良附丸、理中湯或黃芪健中湯加減；若中氣下陷則應益氣升提，升陽舉陷，用補中益氣湯加減。

　　6.脾虛挾濕：脾虛挾濕之癥，屬本虛標實，治應扶正祛邪，標本兼顧。多用黨參、白術、茯苓、藿香、草蔻仁、厚樸、枳殼、杏仁、麻黃組成的方劑為基礎方藥。黨參性平、味甘，入脾、肺經(jīng)，具補中益氣等功效；白術甘苦微溫，專入脾胃二經(jīng)，具有健脾和胃，燥濕利水之功效，且偏于健脾益氣；茯苓健脾利濕，和胃安神，與白術相伍，可助其健脾燥濕之力，以扶正祛邪；藿香味辛微溫，具有芳香化濕、理氣和中之功效，與草蔻仁同用，祛邪扶正；杏仁、麻黃性味均苦溫，同入肺經(jīng)可開上焦肺氣，使肺氣宣通，濕阻得運；厚樸、枳殼可理氣化痰，升清降濁。以上諸藥合用，具有健脾燥濕、宣肺化痰之功效，用于各種脾濕之水腫、泄瀉、咳喘等癥。凡屬于脾虛挾濕者，無論寒熱均可加減運用。

　　五、病案舉例：

　　1.胃脘痛案：張某，男，45歲。胃脘脹痛，胸脅滿悶，善太息，呃逆頻作，不思飲食，四肢困重，嗜睡，大便通而不爽，舌質(zhì)淡、苔白厚膩，脈沉弦滑。證屬肝郁脾濕，治以疏肝和胃，健脾利濕。方用杏仁10g，栝樓皮12g，柴胡6g，香附9g，茯苓20g，藿香12g，草蔻仁9g，厚樸9g，枳殼 9g，白芍12g，甘草6g，半夏6g。服藥3劑，胃脘脹痛漸減，大便如常，食欲增加，舌苔厚膩漸退。繼服4劑而告愈。

　　胃脘痛常因情志不遂、勞累、饑飽、寒涼無常，導致脾胃氣機不暢，病因雖多，但病機則是胃氣阻滯，不通則痛。據(jù)胃脘脹痛，每遇情志不遂而發(fā)作的特點，常從肝論治。故方中用柴胡、香附疏肝理氣；藿香、草蔻仁芳香化濕，健脾和胃；茯苓淡滲利濕；杏仁、栝樓宣肺解郁，使肺氣宣通，濕阻得運；白芍、甘草緩急止痛。諸藥合用，共奏疏肝和胃，健脾燥濕之功。

　　2.濕熱口瘡案：李某，男，50歲?？诏彿磸桶l(fā)作3年余，用寒涼清瀉藥則口瘡痊愈，然大便稀溏更甚。改用溫熱補虛則大便稀溏好轉(zhuǎn)，而口瘡轉(zhuǎn)劇，疼痛難忍，不能進食，發(fā)作常與疲勞有關?，F(xiàn)癥伴見頭痛，口干不欲飲水，大便稀溏，四肢倦怠，舌淡苔黃厚，脈滑數(shù)，口腔黏膜充血，舌邊尖有兩個潰瘍面，周圍發(fā)紅，證屬脾胃濕熱，火毒熏蒸，擬以清熱解毒之藥：杏仁10g，薏苡仁15g，草蔻仁6g，茯苓15g，蒲公英15g，防風9g，山藥20g，藿香 10g，竹葉6g，茵陳10g，生甘草6g。服4劑后，口腔潰瘍愈合，疼痛消失，大便正常，續(xù)與原方，鞏固一周停藥告終。隨訪一年，末見復發(fā)。

　　口瘡多為胃熱熏灼或陰虛火旺所致。然本案反復發(fā)作，纏綿難愈，并兼有腹脹便溏，口干不欲飲水之脾虛濕盛之象，欲補不得，欲瀉不能，需全面分析，辨為脾胃濕熱、胃熱熏灼之口瘡。由于飲食勞倦，脾胃受損，運化失常，濕濁內(nèi)生，濕熱熏灼脾之苗竅，故口唇糜爛，疼痛難忍。方中用茵陳、竹葉清利濕熱；杏仁以升上焦肺氣，使?jié)褡璧眠\；茯苓、薏苡仁、山藥健脾利濕；藿香、草蔻仁芳香化濕；蒲公英、防風、生甘草清熱解毒，又不礙利濕，使熱清濕利，諸癥自愈，收效亦速。

　　3.風濕外感案：宋某，男，60歲。3日來頭昏頭悶，頭重如裹，周身乏困，四肢無力，背部惡寒，微有發(fā)熱，惡心嘔吐，不思飲食，咳嗽，噴嚏，舌苔白膩，脈浮緩，證屬外感風濕之患，治以祛風解表，芳香化濕，方用杏仁10g，麻黃6g，藿香10g，草蔻仁10g，桂枝6g，赤芍9g，茯苓10g，葛根9g，生姜3片，大棗4枚。服藥2劑，諸癥減輕，仍有四肢困重，不饑不食，以藿香正氣丸兩盒，以善其后。

　　外感病多因于風，有風寒、風熱、風濕之分，患者素體肥胖，脾濕過盛，新感風邪，則成風濕合邪之外感，治當外散其風而藥用桂枝、麻黃、葛根、藿香，內(nèi)祛其濕而配以草蔻仁、茯苓，更以杏仁宣肺解郁，共奏祛風解表、健脾燥濕之效。

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