淋證

淋證是指因飲食勞倦、濕熱侵襲而致的以腎虛，膀胱濕熱，氣化失司為主要病機(jī)，以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。

淋證為臨床常見病，中醫(yī)藥治療類屬淋證的尿路結(jié)石和腎盂腎炎均有較好的療效。

淋之名稱，始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》稱為“淋悶”，并有“甚則淋”，“其病淋”等的記載?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》稱“淋秘”，該篇并指出淋秘為“熱在下焦”?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》描述了淋證的癥狀：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！彼宕吨T病源候論·淋病諸候》對(duì)本病的病機(jī)作了詳細(xì)的論述，并將本病的病位及發(fā)病機(jī)理作了高度明確的概括：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！?/p>

巢氏這種以腎虛為本，以膀胱熱為標(biāo)的病機(jī)理論，已為后世所宗。金元時(shí)期《丹溪心法·淋》強(qiáng)調(diào)淋證主要由熱邪所致：“淋有五，皆屬乎熱”。明代《景岳全書·淋濁》在認(rèn)同“淋之初病，則無(wú)不由乎熱劇”的同時(shí)，提出“久服寒涼”，“淋久不止”有“中氣下陷和命門不固之證”，并提出治療時(shí)“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補(bǔ)，陽(yáng)氣不固者溫補(bǔ)命門”，對(duì)淋證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)更為全面，治療方法也較為完善。歷代醫(yī)家對(duì)淋證的分類進(jìn)行了探索，《中藏經(jīng)》首先將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)八種，為淋證臨床分類的雛形?！吨T病源候論·淋病諸候》把淋證分為石、勞、氣、血、膏、寒、熱七種，而以“諸淋”統(tǒng)之?！秱浼鼻Ы鹨健ち荛]》提出“五淋”之名，《外臺(tái)秘要·淋并大小便難病》具體指出五淋的內(nèi)容：“《集驗(yàn)》論五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也。”現(xiàn)代臨床仍沿用五淋之名，但有以氣淋、血淋、膏淋、石淋、勞淋為五淋者，亦有以熱淋、石淋、血淋、膏淋、勞淋為五淋者。按臨床實(shí)際，熱淋、氣淋均屬常見，故本節(jié)擬分為熱淋、氣淋、血淋、膏淋、石淋、勞淋六淋進(jìn)行論治。

西醫(yī)學(xué)的泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、乳糜尿等，當(dāng)臨床表現(xiàn)為淋證時(shí)，可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。

【病因病機(jī)】

1．膀胱濕熱多食辛熱肥甘之品，或嗜酒過(guò)度，釀成濕熱，下注膀胱，或下陰不潔，濕熱穢濁毒邪侵入膀胱，釀成濕熱，或肝膽濕熱下注皆可使?jié)駸崽N(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利，發(fā)為熱淋；若灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血隨尿出，則發(fā)為血淋；若濕熱久蘊(yùn)，煎熬尿液，日積月累，結(jié)成砂石，則發(fā)為石淋；若濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化不利，不能分清別濁，脂液隨小便而出，則發(fā)為膏淋。

2．肝郁氣滯惱怒傷肝，肝失疏泄，或氣滯不會(huì)，郁于下焦，致肝氣郁結(jié)，膀胱氣化不利，發(fā)為氣淋。

3．脾腎虧虛久淋不愈，濕熱耗傷正氣，或勞累過(guò)度，房室不節(jié)，或年老，久病，體弱，皆可致脾腎虧虛。脾虛而中氣不足，氣虛下陷，則發(fā)為氣淋；若腎虛而下元不固，腎失固攝，不能制約脂液，脂液下注，隨尿而出，則發(fā)為膏淋；若腎虛而陰虛火旺，火熱灼傷脈絡(luò)，血隨尿出，則發(fā)為血淋；病久傷正，遇勞即發(fā)者，則為勞淋。

“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！绷茏C的病位在腎與膀胱，且與肝脾有關(guān)。其病機(jī)主要是腎虛，膀胱濕熱，氣化失司。腎與膀胱相表里，腎氣的盛衰，直接影響膀胱的氣化與開合。淋證日久不愈，熱傷陰，濕傷陽(yáng)，易致腎虛；腎虛日久，濕熱穢濁邪毒容易侵入膀胱，引起淋證的反復(fù)發(fā)作。因此，腎虛與膀胱濕熱在淋證的發(fā)生、發(fā)展及病機(jī)轉(zhuǎn)化中具有重要的意義。淋證有虛有實(shí)，初病多實(shí)，久病多虛，初病體弱及久病患者，亦可虛實(shí)并見。實(shí)證多在膀胱和肝，虛證多在腎和脾。

【臨床表現(xiàn)】

淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為基本特征。其起病或急或緩，其病程或長(zhǎng)或短，長(zhǎng)者久淋不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)。小便頻急者每日小便可達(dá)數(shù)十次，而每次尿量較少，或伴有發(fā)熱，小便熱赤；或小便排出砂石，排尿時(shí)尿流中斷，腰腹絞痛難忍；或尿中帶血或夾有血塊；或小便渾濁如米泔或滑膩如脂膏，種種不一。病久或反復(fù)發(fā)作后，常伴有低熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞等癥。

【診斷】

1．具有淋證的小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹等基本臨床特征。尚可有各種淋證各自的特征。

2．病久或反復(fù)發(fā)作后，常伴有低熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞等癥。

3．多見于已婚女性，每因勞累過(guò)度，情志變化，感受外邪而誘發(fā)。

4．結(jié)合有關(guān)檢查，如尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)、X線腹部攝片、腎盂造影、雙腎及膀胱B超、膀胱鏡等，可明確診斷。

【鑒別診斷】

1．癃閉癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通為臨床特征。淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特征。其中小便短澀量少，排尿困難與癃閉相似，但癃閉排尿時(shí)不痛，每日小便總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常，甚至無(wú)尿排出；而淋證排尿時(shí)疼痛，每日小便總量基本正常。

2．尿血血淋和尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至尿出純血等癥狀。其鑒別的要點(diǎn)是有無(wú)尿痛。尿血多無(wú)疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍。《丹溪心法·淋》曰：“痛者為血淋，不痛者為尿血?！惫室话銓⑼凑叻Q為血淋，不痛者稱為尿血。

3．尿濁淋證的小便渾濁需與尿濁相鑒別。尿濁雖然小便渾濁，白如泔漿，與膏淋相似，但排尿時(shí)尿出自如，無(wú)疼痛滯澀感，與淋證不同。以有無(wú)疼痛為鑒別要點(diǎn)。

【辨證論治】

辨證要點(diǎn)

1．辨明淋證類別由于每種淋證都有不同的病機(jī)，其演變規(guī)律和治法也不盡相同，在此需要辨明淋證類別。辨識(shí)的要點(diǎn)是每種淋證的各自特征。起病急，癥見發(fā)熱，小便熱赤，尿時(shí)熱痛，小便頻急癥狀明顯，每日小便可達(dá)數(shù)十次，每次尿量少者為熱淋；小便排出砂石，或尿道中積有砂石，致排尿時(shí)尿流突然中斷，尿道窘迫疼痛，或砂石阻塞于輸尿管或腎盂中，常致腰腹絞痛難忍者為石淋；小腹脹滿明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡者為氣淋；尿中帶血或夾有血塊，并有尿路疼痛者為血淋；淋證而見小便渾濁如米泔或滑膩如脂膏者為膏淋；久淋，小便淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)者為勞淋。

2．辨虛實(shí)在區(qū)別各種不同淋證的基礎(chǔ)上，還需辨識(shí)證候的虛實(shí)。一般而言，初起或在急性發(fā)作階段，因膀胱濕熱、砂石結(jié)聚、氣滯不利所致，尿路疼痛較甚者，多為實(shí)證；淋久不愈，尿路疼痛輕微，見有腎氣不足，脾氣虛弱之證，遇勞即發(fā)者，多屬虛證。氣淋、血淋、膏淋皆有虛、實(shí)及虛實(shí)并見之證，石淋日久，傷及正氣，陰血虧耗，亦可表現(xiàn)為正虛邪實(shí)并見之證。

3．辨標(biāo)本緩急各種淋證之間可以相互轉(zhuǎn)化，也可以同時(shí)并存，所以辨證上應(yīng)區(qū)別標(biāo)本緩急。一般是本著正氣為本，邪氣為標(biāo)；病因?yàn)楸?，證候?yàn)闃?biāo)；舊病為本，新病為標(biāo)等標(biāo)本關(guān)系進(jìn)行分析判斷。以勞淋轉(zhuǎn)為熱淋為例，從邪與正的關(guān)系看，勞淋正虛是本，熱淋邪實(shí)為標(biāo)；從病因與證候的關(guān)系看，熱淋的濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱為本，而熱淋的證候?yàn)闃?biāo)，根據(jù)急則治標(biāo)，緩則治本的原則，當(dāng)以治熱淋為急務(wù)，從而確立清熱通淋利尿的治法，先用相應(yīng)的方藥，待濕熱漸清，轉(zhuǎn)以扶正為主。同樣在石淋并發(fā)熱淋時(shí)，則新病熱淋為標(biāo)，舊病石淋為本，如尿道無(wú)阻塞等緊急病情，應(yīng)先治熱淋，后治石淋，治愈熱淋后，再治石淋。

治療原則

實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益，是治療淋證的基本原則。實(shí)證有膀胱濕熱者，治宜清熱利濕；有熱邪灼傷血絡(luò)者，治宜涼血止血；有砂石結(jié)聚者，治宜通淋排石；有氣滯不利者，治宜利氣疏導(dǎo)。虛證以脾虛為主者，治宜健脾益氣；以腎虛為主者，治宜補(bǔ)虛益腎。所以徐靈胎評(píng)《臨證指南醫(yī)案·淋濁》時(shí)指出：“治淋之法，有通有塞，要當(dāng)分別，有瘀血積塞住溺管者，宜先通，無(wú)瘀積而虛滑者，宜峻補(bǔ)。”

淋證的治法，聲有忌汗、忌補(bǔ)之說(shuō)，如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》說(shuō)：“淋家不可發(fā)汗”，《丹溪心法·淋》說(shuō)：“最不可用補(bǔ)氣之藥，氣得補(bǔ)而愈脹，血得補(bǔ)而愈澀，熱得補(bǔ)而愈盛。”驗(yàn)之臨床實(shí)際，未必都是如此。淋證往往有惡寒發(fā)熱，此并非外邪襲表，而是濕熱熏蒸，邪正相搏所致，發(fā)汗解表，自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱，陰液常感不足，而辛散發(fā)表，用之不當(dāng)，不僅不能退熱，反有劫傷營(yíng)陰之弊。若淋證確由外感誘發(fā)，或淋家新感外邪，癥見惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽，咽痛者，仍可適當(dāng)配合辛涼解表之劑。因淋證為膀胱有熱，陰液不足，即使感受寒邪，亦容易化熱，故應(yīng)避免辛溫之品。至于淋證忌補(bǔ)之說(shuō)，是指實(shí)熱之證而言，諸如脾虛中氣下陷，腎虛下元不固，自當(dāng)運(yùn)用健脾益氣，補(bǔ)腎固澀等法治之，不屬忌補(bǔ)范圍。

分證論治

·熱淋

癥狀：小便頻急短澀，尿道灼熱刺痛，尿色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱，口苦，嘔惡，或腰痛拒按，或有大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱解毒，利濕通淋。

方藥：八正散。

本方的功效是清熱解毒，利尿通淋。其中木通、篇蓄、瞿麥、滑石利尿通淋，大黃、山梔、甘草梢清熱解毒。若大便秘結(jié)，腹脹者，可重用生大黃，并加枳實(shí)以通腑泄熱；若腹?jié)M便溏，則去大黃；若伴見寒熱，口苦，嘔惡者，可合用小柴胡湯以和解少陽(yáng)；若濕熱傷陰者，去大黃，加生地、牛膝、白茅根以養(yǎng)陰清熱；若小腹脹滿，加烏藥、川棟子行氣止痛；若熱毒彌漫三焦，人營(yíng)人血，又當(dāng)急則治標(biāo)，用黃連解毒湯合五味消毒飲，以清熱瀉火解毒；若頭身疼痛，惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，有表證者，加柴胡、金銀花、連翹等宣透熱邪。

·石淋

癥狀：尿中時(shí)夾砂石，小便艱澀，或排尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，痛引少腹，連及外陰，尿中帶血，舌紅，苔薄黃。若病久砂石不去，可伴見面色少華，精神萎頓，少氣乏力，舌淡邊有齒印，脈細(xì)而弱；或腰腹隱痛，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)帶數(shù)。

治法：清熱利尿，通淋排石。

方藥：石韋散。

方中石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子清熱利尿，通淋排石?？杉咏疱X草、海金沙、雞內(nèi)金等以加強(qiáng)排石消堅(jiān)的作用。若腰腹絞痛者，可加芍藥、甘草以緩急止痛；若見尿中帶血，可加小薊、生地、藕節(jié)以涼血止血；尿中有血條血塊者，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀；若兼有發(fā)熱，可加蒲公英、黃柏、大黃以清熱瀉火。石淋日久，虛實(shí)并見，當(dāng)標(biāo)本兼治，氣血虧虛者，宜二神散合八珍湯；陰液耗傷者，宜六味地黃丸合石韋散；腎陽(yáng)不足者，宜金匱腎氣丸合石韋散。

·氣淋

癥狀：實(shí)證表現(xiàn)為小便澀痛，淋瀝不宜，小腹脹滿疼痛，苔薄白，脈多沉弦。虛證表現(xiàn)為尿時(shí)澀滯，小腹墜脹，尿有余瀝，面白不華，舌質(zhì)淡，脈虛細(xì)無(wú)力。

治法：實(shí)證宜利氣疏導(dǎo)，虛證宜補(bǔ)中益氣。

方藥：實(shí)證用沉香散，虛證用補(bǔ)中益氣湯。

沉香散中沉香、橘皮利氣，當(dāng)歸、白芍柔肝，甘草清熱，石韋、冬葵子、滑石、王不留行利尿通淋。胸悶脅脹者，可加青皮、烏藥、小茴香以疏肝理氣；日久氣滯血瘀者，可加紅花、赤芍、川牛膝以活血化瘀。補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣，以治中氣不足、氣虛下陷之氣淋。若小便澀痛，服補(bǔ)益藥后，反增小腹脹滿，為兼濕熱，可加車前草、白茅根、滑石以清熱利濕；若兼血虛腎虧者，可用八珍湯倍茯苓加杜仲、枸杞、懷牛膝，以益氣養(yǎng)血，脾腎雙補(bǔ)。

·血淋

癥狀：實(shí)證表現(xiàn)為小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛滿急加劇，或見心煩，舌苔黃，脈滑數(shù)。虛證表現(xiàn)為尿色淡紅，尿痛澀滯不明顯，腰酸膝軟，神疲乏力，舌淡紅，脈細(xì)數(shù)。

治法：實(shí)證宜清熱通淋，涼血止血；虛證宜滋陰清熱，補(bǔ)虛止血。

方藥：實(shí)證用小薊飲子，虛證用知柏地黃丸。

小薊飲子方中小薊、生地、蒲黃、藕節(jié)清熱涼血止血，小薊可重用至30g，生地以生者為宜；木通、淡竹葉通淋利小便，降心火；梔子清三焦之濕熱；滑石利尿通淋；當(dāng)歸引血?dú)w經(jīng)；生甘草梢瀉火而能達(dá)莖中以止痛。若熱重出血多者，可加黃芩、白茅根，重用生地；若血多痛甚者，可另服參三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。知柏地黃丸滋陰清熱以治血淋虛證，亦可加旱蓮草、阿膠、小薊、地榆等以補(bǔ)虛止血。

·膏淋

癥狀：實(shí)證表現(xiàn)為小便渾濁如米泔水，置之沉淀如絮狀，上有浮油如脂，或夾有凝塊，或混有血液，尿道熱澀疼痛，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。虛證表現(xiàn)為病久不已，反復(fù)發(fā)作，淋出如脂，小便澀痛反見減輕，但形體日漸消瘦，頭昏無(wú)力，腰酸膝軟，舌淡，苔膩，脈細(xì)弱無(wú)力。

治法：實(shí)證宜清熱利濕，分清泄?jié)?；虛證宜補(bǔ)虛固澀。

方藥：實(shí)證用程氏革蘚分清飲，虛證用膏淋湯。

程氏革蘚分清飲中萆蘚、菖蒲清利濕濁；黃柏、車前子清熱利濕；白術(shù)、茯苓健脾除濕；蓮子心、丹參清心活血通絡(luò)，使清濁分，濕熱去，絡(luò)脈通，脂液重歸其道。蓮子心宜改用蓮米，可加土茯苓、薺菜以加強(qiáng)清熱利濕，分清泄?jié)嶂?；若小腹脹，尿澀不暢者，加烏藥、青皮；小便夾血者，加小薊、蒲黃、藕節(jié)、白茅根。膏淋湯中黨參、山藥補(bǔ)脾，地黃、芡實(shí)滋腎，白芍養(yǎng)陰，龍骨、牡蠣固攝脂液。若脾腎兩虛，中氣下陷，腎失固澀者，可用補(bǔ)中益氣湯合七味都?xì)馔枰鏆馍?，滋腎固澀。

·勞淋

癥狀：小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)，腰酸膝軟，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。

治法：健脾益腎。

方藥：無(wú)比山藥丸。

本方有健脾利濕，益腎固澀之功。其中山藥、茯苓、澤瀉健脾利濕，熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉、赤石脂益腎固澀。若脾虛氣陷，癥見小腹墜脹，小便點(diǎn)滴而出者，可與補(bǔ)中益氣湯同用，以益氣升陷；若腎陰虧虛，癥見面色潮紅，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，可與知柏地黃丸同用，以滋陰降火；若腎陽(yáng)虛衰，癥見面色少華，畏寒怯冷，四肢欠溫，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)者，可合右歸丸以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，或用鹿角粉3G，分2次吞月艮。

【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

各種淋證之間，在轉(zhuǎn)歸上存在著一定的關(guān)系。首先是不同淋證之間和某些淋證本身的虛實(shí)之間可相互轉(zhuǎn)化。如實(shí)證的熱淋、血淋、氣淋失治誤治，邪傷正氣，可以轉(zhuǎn)化為虛證的勞淋，反之虛證的勞淋，重感于邪或七情再傷，也可轉(zhuǎn)化為實(shí)證或虛實(shí)并見的熱淋、血淋、氣淋。而當(dāng)濕熱未盡，正氣已傷，處于實(shí)證向虛證的移行階段，則表現(xiàn)為虛實(shí)并見的證候。又如氣淋、血淋、膏淋等淋證本身，都可由實(shí)證向虛證或由虛證向?qū)嵶C轉(zhuǎn)化。而石淋由實(shí)轉(zhuǎn)虛時(shí)，由于砂石未去，則表現(xiàn)為正虛邪實(shí)之證。其次是某些淋證間的相互轉(zhuǎn)化或同時(shí)兼見，如熱淋可轉(zhuǎn)為血淋，血淋也可誘發(fā)熱淋。又如熱淋若熱傷血絡(luò)，可兼血淋；在石淋的基礎(chǔ)上，若石動(dòng)損傷血絡(luò)，也可兼見血淋；石淋再感濕熱之邪，又可兼見熱淋；或膏淋并發(fā)熱淋、血淋等。認(rèn)識(shí)淋證的各種轉(zhuǎn)化關(guān)系，對(duì)臨床靈活運(yùn)用辨證淪治，有實(shí)際指導(dǎo)意義。淋證久病不愈，可發(fā)展成癃閉和關(guān)格。

淋證的預(yù)后，往往與其類型和病情輕重有關(guān)，一般說(shuō)來(lái)，淋證初起多較易治愈，但少數(shù)熱淋、血淋有時(shí)可發(fā)生濕熱彌漫三焦，熱毒陷入營(yíng)血，出現(xiàn)高熱、神昏、譫語(yǔ)等重危證候。

淋證日久不愈或反復(fù)發(fā)作，可以轉(zhuǎn)為勞淋，導(dǎo)致脾腎兩虛，甚至脾腎衰敗，腎虧肝旺，肝風(fēng)上擾，而出現(xiàn)頭暈肢倦，惡心嘔吐，不思納食，煩躁不安，甚則昏迷抽搐等證候。至于淋證日久，尿血綿綿不止，患者面色憔悴，形體瘦削，或少腹捫及腫塊，此乃氣滯血瘀，進(jìn)而可導(dǎo)致癥積形成。

【預(yù)防與調(diào)攝】

增強(qiáng)體質(zhì)，防止情志內(nèi)傷，消除各種外邪入侵和濕熱內(nèi)生的有關(guān)因素，如忍尿，過(guò)食肥甘，縱欲過(guò)勞，外陰不潔等，是預(yù)防淋證發(fā)病及病情反復(fù)的重要方面。注意妊娠及產(chǎn)后衛(wèi)生，對(duì)防止子淋、產(chǎn)后淋的發(fā)生有重要意義。積極治療消渴、癆瘵等疾患，避免不必要的導(dǎo)尿及泌尿道器械操作，也可減少本病證的發(fā)生。淋證應(yīng)多喝水，飲食宜清淡，忌肥膩香燥、辛辣之品；禁房事；注意適當(dāng)休息，有助于早日恢復(fù)健康。

【結(jié)語(yǔ)】

淋證是以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。病因以飲食勞倦，濕熱侵襲為主，病位在腎與膀胱，主要病機(jī)是腎虛、膀胱濕熱，氣化失司。本病證初起多實(shí)，久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，亦可呈現(xiàn)虛實(shí)并見的證候，腎虛、膀胱濕熱在其發(fā)病及病機(jī)轉(zhuǎn)化中具有重要的意義。淋證臨床癥狀有兩類：一類是膀胱氣化失司所引起的證候，一類是各種淋證的特殊癥狀。前者是診斷淋證的主要憑證，后者是辨識(shí)淋證中不同類別的主要依據(jù)。根據(jù)后者，目前將淋證分為熱淋、石淋、氣淋、血淋、膏淋和勞淋六種。在辨證時(shí)，除要辨別淋證的不同類別外，還要詳審證候的虛實(shí)。初起或在急性發(fā)作階段，因膀胱濕熱、砂石結(jié)聚、氣滯不利所致，尿路疼痛較甚者，多為實(shí)證；淋久不愈，尿路疼痛輕微，見有腎氣不足、脾氣虛弱之證，遇勞即發(fā)者，多屬虛證。實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益，是治療淋證的基本原則。實(shí)證有膀胱濕熱者，治宜清熱利濕；有熱邪灼傷血絡(luò)者，治宜涼血止血；有砂石結(jié)聚者，治宜通淋排石；有氣滯不利者，治宜利氣疏導(dǎo)。虛證以脾虛為主者，治宜健脾益氣；以腎虛為主者，治宜補(bǔ)虛益腎。由于不同淋證之間和某些淋證本身的虛實(shí)之間可以相互轉(zhuǎn)化，或同時(shí)兼見，因此在治療淋證時(shí)，要謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治。

[附]尿濁

尿濁是以小便混濁，白如泔漿，排尿時(shí)并無(wú)疼痛為主癥的一種病證。

本病的發(fā)生，多由飲食肥甘，脾失健運(yùn)，釀生濕熱，或病后濕熱未清，蘊(yùn)結(jié)下焦，清濁不分而成。若熱盛灼傷脈絡(luò)，絡(luò)損血溢，則尿濁夾血。病延日久，脾腎兩傷，脾虛中氣下陷，腎虛固攝無(wú)權(quán)，則精微脂液下流；若脾不統(tǒng)血，或腎陰虧損，虛火灼絡(luò)，也可導(dǎo)致尿濁帶血。如再恣食肥甘，或勞欲過(guò)度，又可使尿濁加重，或引起復(fù)發(fā)。

本病初起以濕熱為多，治宜清熱利濕。病久多脾腎虧虛，治宜培補(bǔ)脾腎，固攝下元。虛實(shí)并見者，應(yīng)予兼顧。

·濕熱內(nèi)蘊(yùn)

癥狀：小便混濁或夾凝塊，上有浮油，或帶血色，或夾有血絲、血塊，或尿道有熱澀感，口渴，苔黃膩，脈濡數(shù)。

治法：清熱化濕。

方藥：程氏萆蘚分清飲加減。

·脾虛氣陷

癥狀：尿濁反復(fù)發(fā)作，日久不愈，小便混濁如白漿，小腹墜脹，尿意不暢，面色不華，神疲乏力，消瘦，勞倦或進(jìn)食油膩則發(fā)作或加重，舌淡，脈虛數(shù)。

治法：健脾益氣，升清固澀。

方藥：補(bǔ)中益氣湯。

可加蒼術(shù)以健脾化濕濁；若尿濁夾血者，酌加小薊、藕節(jié)、阿膠、旱蓮草；若脾虛及腎而見肢冷便溏者，可加附子、炮姜。

·腎元虧虛

癥狀：尿濁遷延日久，小便乳白如凝脂或凍膠，精神萎靡，消瘦無(wú)力，腰酸膝軟，頭暈耳鳴。偏于陰虛者，見煩熱，口干，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)；偏于陽(yáng)虛者，面白不華，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白，脈沉細(xì)。

治法：偏腎陰虛者，宜滋陰益腎；偏腎陽(yáng)虛者，宜溫腎固澀。

方藥：偏腎陰虛者，用知柏地黃丸合二至丸；偏腎陽(yáng)虛者，用鹿茸補(bǔ)澀丸。

【文獻(xiàn)摘要】

《傷寒論，辨太陽(yáng)病脈證并治》：“淋家不可發(fā)汗，汗出必便血?！?/p>

《諸病源候論·淋病諸候》：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！I虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋?！薄笆苷?，淋而出石也。腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客沙石。腎虛為熱所乘，熱則成淋，其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石從小便道出，甚者塞痛令悶絕?！薄案嗔苷撸芏蟹?，狀似膏，故謂之膏淋，亦曰肉淋。此腎虛不能制于肥液，故與小便俱出也?！薄皠诹苷?，謂勞傷腎氣而生熱成淋也。腎氣通于陰，其狀尿留莖內(nèi)，數(shù)起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發(fā)也?！薄盁崃苷撸褂袩?，氣搏于腎，流人于胞而成淋也，其狀小便赤澀。”“血淋者，是熱淋之甚者，則尿血，謂之血淋。心主血，血之行身，通遍經(jīng)絡(luò)，循環(huán)府藏，勞甚者則散失其常經(jīng)，溢滲入胞，而成血淋也?！薄昂苷?，其病狀先寒戰(zhàn)然后尿是也，由腎氣虛弱，下焦受于冷氣，人胞與正氣交爭(zhēng)，寒氣勝則戰(zhàn)寒而成淋，正氣勝戰(zhàn)寒解，故得小便也?！?/p>

《丹溪心法·淋》：“痛者為血淋，不痛者為尿血。……血淋一證，須看血色分冷熱，色鮮者，心、小腸實(shí)熱；色瘀者，腎、膀胱虛冷?！魺針O成淋，服藥不效者，宜減桂枝五苓散加木通、滑石、燈芯、瞿麥各少許，蜜水調(diào)下?！?/p>

《醫(yī)宗必讀·淋證》：“氣淋有虛實(shí)之分。”

《金匱翼·諸淋》：“初則熱淋、血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏如沙如石也。夫散劑利小便，只能治熱淋、血淋而已。其膏、沙、石淋，必須開郁行氣，破血滋陰方可也。”

《景岳全書·淋濁》：“淋之初，病則無(wú)不由乎熱劇，無(wú)容辨矣。但有久服寒涼而不愈者，又有淋久不止及痛澀皆去，而膏淋不已，淋如白濁者，此惟中氣下陷及命門不固之證也。故必以脈以證，而察其為寒為熱為虛，庶乎治不致誤?！瘟苤?，大都與治濁相同。凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補(bǔ)，陽(yáng)氣不固者宜溫補(bǔ)命門。”

【現(xiàn)代研究】

·中醫(yī)藥治療膀胱炎、腎盂腎炎的臨床研究

腎盂腎炎、膀胱炎臨床表現(xiàn)以尿頻、尿急、尿痛或排尿不盡感，腰酸痛或小腹脹痛，小腹或脊肋角壓痛、叩擊痛，或膿尿?yàn)樘卣?。屬中醫(yī)淋證范疇。文獻(xiàn)中報(bào)道中醫(yī)藥治療泌尿系感染療效肯定，副作用小，復(fù)發(fā)率低。周氏認(rèn)為淋證主要為熱毒蘊(yùn)結(jié)、下焦膀胱氣化受阻，采用五味消毒飲加味治療急性腎盂腎炎48例，治愈率81％，總有效率95．8％[江西中醫(yī)藥1993；（2）：31]。姬氏報(bào)道用清熱化瘀法治療濕熱淋50例，突出濕熱郁遏氣機(jī)，氣滯血瘀病機(jī)特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)清化濕熱、化瘀和絡(luò)為法，臨床治愈率50％，有效率90％[江西中醫(yī)藥1994；（5）：33]。李氏治療勞淋326例（慢性腎盂腎炎157例，慢性膀胱炎169例），分為氣陰兩虛兼膀胱濕熱型，及腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎陰陽(yáng)兩虛、氣滯血瘀分別兼膀胱濕熱型，治療標(biāo)本兼顧，6周為1個(gè)療程，一般服藥1-2個(gè)療程，結(jié)果慢性腎盂腎炎治愈123例（78．34％），有效率96．82％，慢性膀胱炎治愈146例（86．39％），有效率98．32％。隨訪·254例遠(yuǎn)期療效，完全治愈率87％[全國(guó)中醫(yī)腎病第六次學(xué)術(shù)研討會(huì)論文輯要1990：17]。

·中醫(yī)藥治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石病的臨床研究

尿路結(jié)石屬中醫(yī)石淋范疇。中醫(yī)治療尿路結(jié)石包括排石療法和溶石療法。排石療法不僅采用通淋排石、清熱利尿，還兼用行氣活血、化瘀散結(jié)，對(duì)體虛者還輔以補(bǔ)腎、溫陽(yáng)、益氣等法。如安氏等采用補(bǔ)腎活血利水法防治腎、輸尿管結(jié)石200例，效果滿意。其中男149例，女51例，年齡19—68歲之間，平均36．8歲；病史1天至4年，平均4個(gè)月。其中經(jīng)B超或X線平片檢查腎結(jié)石104例，輸尿管結(jié)石96例。結(jié)石橫徑在0。3-1．Oem之間。單發(fā)結(jié)石128例，多發(fā)結(jié)石72例。經(jīng)B超或IVP檢查有腎積水者86例。方劑由熟地、黃芪、三棱、莪術(shù)、金錢草、滑石等組成。制成沖劑，每袋13g，每次1袋，每日3次口服，本組病例服藥時(shí)間最短3天，最長(zhǎng)4年，平均6個(gè)月。結(jié)果；結(jié)石排出或經(jīng)檢查消失者視為排石，腎結(jié)石移至輸尿管或輸尿管結(jié)石移動(dòng)1．Oem以上視為移動(dòng)。腎結(jié)石排石59例（56．73％），移動(dòng)25例（24％），無(wú)變化20例（19．23％），總有效率77．88％；輸尿管結(jié)石排石82例（85．4％），移動(dòng)8例（8，3％），無(wú)變化6例（6．25％），總有效率96．87％。排石率達(dá)70．5％，顯示本法方藥有較好的排石作用，長(zhǎng)期服用還有較好的抑制原有結(jié)石增大，防止新生結(jié)石形成的作用。

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