關(guān)格

關(guān)格是指由于脾腎陰陽(yáng)衰憊，氣化不利，濕濁毒邪犯胃而致的以小便不通與嘔吐并見為臨床特征的一種危重病證。本病多由水腫、癃閉、淋證等病證發(fā)展而來。

關(guān)格之名，始見于《內(nèi)經(jīng)》，但其論述的關(guān)格，一是指脈象，一是指病理，均非指病證，后張仲景在《傷寒論》中正式作為病名提出，該書《平脈法》篇曰：“關(guān)則不得小便，格則吐逆?！闭J(rèn)為關(guān)格是以小便不通和嘔吐為主證的疾病，屬于危重證候。近年來，在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)用歷代治療關(guān)格的通腑降濁法治療尿毒癥，取得了一定的療效。

本節(jié)所論關(guān)格，主要是指小便不通并見嘔吐者，至于大便不通兼有嘔吐，古時(shí)亦稱關(guān)格，但不屬本節(jié)討論的范圍。西醫(yī)學(xué)中泌尿系統(tǒng)疾病引起的慢性腎功能不全，可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。

【病因病機(jī)】

水腫、癃閉、淋證等病證，在反復(fù)感邪、飲食勞倦等因素作用下，或失治誤治，使其反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，以致脾腎陰陽(yáng)衰憊，氣化不行，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)，氣不化水，腎關(guān)不開，則小便不通；濕濁毒邪上逆犯胃，則嘔吐，遂發(fā)為關(guān)格。脾腎陰陽(yáng)衰憊是本，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)是標(biāo)，故本病病理表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)。在本病病變過程中，濕濁內(nèi)阻中焦，脾胃升降失司，可致腹瀉或便秘；濕濁毒邪外溢肌膚，可致皮膚瘙癢，或有霜樣析出；濕濁毒邪上熏，可致口中臭穢，或有尿味，舌苔厚膩；濕濁上蒙清竅，可致昏睡或神識(shí)不清。隨人體稟賦素質(zhì)的差異，濕濁毒邪在體內(nèi)又有寒化和熱化的不同，寒化則表現(xiàn)為寒濁上犯的證候，熱化則表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)的證候。隨著病情的發(fā)展，正虛不復(fù)，可由虛致?lián)p。由于陰陽(yáng)互根，陽(yáng)損可以及陰。又因五臟相關(guān)，腎病可以累及他臟。腎病及肝，肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可致手足搐搦，甚至抽搐；腎病及心，邪陷心包，可致胸悶心悸，或心前區(qū)痛，甚則神志昏迷；腎病及肺，可致咳喘，胸悶，氣短難續(xù)，不能平臥。

綜上所述，關(guān)格的病機(jī)往往表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，病位以腎為主，腎、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病機(jī)為脾腎陰陽(yáng)衰憊，氣化不利，濕濁毒邪上逆犯胃。由于標(biāo)實(shí)與·本虛之間可以互相影響，使病情不斷惡化，因而最終可因正不勝邪，發(fā)生內(nèi)閉外脫，陰竭陽(yáng)亡的極危之候。

【臨床表現(xiàn)】

小便不通名曰關(guān)，嘔吐不止名曰格，關(guān)格的臨床表現(xiàn)以小便不通與嘔吐并見為主癥。小便不通發(fā)生在前，嘔吐出現(xiàn)在后，嘔吐出現(xiàn)后則表現(xiàn)為小便不通與嘔吐并見的證候。但在其；病程中，兼癥甚為復(fù)雜，可歸納為兩個(gè)階段：

1．前期階段在具有水腫、淋證、癃閉等腎病病史及原有疾病癥狀；的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)面色蒼白或晦滯，倦怠乏力，四肢不溫，腰脊酸痛，或伴水腫，尿量明顯減少，頭痛不寐，食欲不振，晨起惡心，偶有嘔吐，舌質(zhì)淡胖，伴有齒印，苔薄白或薄膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。本階段以脾腎陽(yáng)虛為主，但也有部分病人見有頭暈眼花，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)數(shù)等陰虛征象。

2．后期階段前期階段癥狀不斷加重，也有一部分關(guān)格病前期階段癥狀并不明顯，在重感外邪、手術(shù)等因素作用下，可突然出現(xiàn)關(guān)格的后期階段癥狀。癥見惡心嘔吐頻作，口中穢臭或有尿味，或腹瀉，一日數(shù)次至十多次不等，便秘，肌膚干燥，甚則肌膚甲錯(cuò)，瘙癢不堪，或皮膚有霜樣析出，呼吸緩慢而深，咳喘氣促，胸悶心悸，或心前區(qū)疼痛，水腫較甚，尿量進(jìn)一步減少，甚則不通，牙宣，鼻衄，肌衄，嘔血，便血，四肢搐搦，狂躁不安，譫語(yǔ)昏睡，甚則神志昏迷，舌苔厚膩或黃膩而干燥，或花剝，脈沉細(xì)、細(xì)數(shù)或結(jié)或代。

【診斷】

1．具有小便不通和嘔吐并見的臨床特征。

2．有水腫、淋證、癃閉等腎病病史。

3．結(jié)合腎功能、B超、Cr等檢查，有助于明確診斷。

【鑒別診斷】

1．走哺走哺主要指嘔吐伴有大小便不通利為主癥的一類疾病。往往先有大便不通，而后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物可以是胃內(nèi)的飲食痰涎，也可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛，最后出現(xiàn)小便不通，類似于關(guān)格。但走哺屬實(shí)熱證，其病位在腸。關(guān)格是先有小便不通，而后出現(xiàn)嘔吐，病機(jī)是脾腎陰陽(yáng)衰憊為本，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之病證，其病位主要在腎。故與關(guān)格有本質(zhì)的區(qū)別?！夺t(yī)階辨證·關(guān)格》說：“走哺，由于大便不通，濁氣上沖，而飲食不得人；關(guān)格，由于陰陽(yáng)之氣倒置，上不得人，下不得出?！?/p>

2．癃閉癃閉主要是指以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚則小便閉塞不通，點(diǎn)滴全無為主癥的一類病證。關(guān)格是小便不通和嘔吐并見的一種病證。二者皆有小便不通，故需鑒別。癃閉一般無嘔吐癥狀，而關(guān)格必有嘔吐。不過癃閉可發(fā)展為關(guān)格，而關(guān)格并非都由癃閉發(fā)展而來，亦可由水腫、淋證發(fā)展而成。

【辨證論治】

辨證要點(diǎn)

主要應(yīng)分清本虛標(biāo)實(shí)的主次，本虛主要是脾腎陰陽(yáng)衰憊，標(biāo)實(shí)主要是濕濁毒邪。若以本虛為主者，又應(yīng)分清是脾腎陽(yáng)虛還是肝腎陰虛；以標(biāo)實(shí)為主者，應(yīng)區(qū)分寒濕與濕熱的不同。

若由水腫發(fā)展而來，癥見面色蒼白或晦滯，倦怠乏力，畏寒怕冷，四肢不溫，尿清，舌質(zhì)淡胖，伴有齒印者，多偏脾腎陽(yáng)虛；若由淋證發(fā)展而來，癥見頭暈眼花，肌膚干燥或抽筋，牙宣，鼻衄，肌衄，狂躁不安，舌質(zhì)偏紅而干燥，或花剝，脈細(xì)數(shù)者，多偏肝腎陰虛。陽(yáng)虛易致濕濁毒邪從寒化，因而濕濁毒邪伴有陽(yáng)虛證者常屬寒濕；陰虛易致濕濁毒邪從熱化，因而濕濁毒邪伴有陰虛證者常屬濕熱。

治療原則

關(guān)格的治療應(yīng)遵循《證治準(zhǔn)繩，關(guān)格》提出的“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”的原則。所謂主，是指關(guān)格之本，即脾腎陰陽(yáng)衰憊。治主當(dāng)緩，也就是治療關(guān)格之脾腎陰陽(yáng)衰憊，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期調(diào)理，緩緩調(diào)補(bǔ)脾腎之陰陽(yáng)。所謂客，是指關(guān)格之標(biāo)，即濕濁毒邪。治客當(dāng)急，也就是對(duì)于關(guān)格的濕濁毒邪，要盡快祛除。祛濁分化濁和降濁，濕熱濁邪，當(dāng)清熱化濁；寒濕濁邪，當(dāng)溫陽(yáng)散寒化濁；濕濁毒邪上犯中上二焦者，則宜降濁，使其從大便降泄而去。

分證論治

·脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)

癥狀：小便量極少，其色黃赤，腰酸膝軟，倦怠乏力，不思飲食，晨起惡心，偶有嘔吐，頭痛少寐，苔薄黃膩而干燥，脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)。

治法：健脾益腎，清熱化濁。

方藥：無比山藥丸合黃連溫膽湯。

方用山藥、茯苓、澤瀉以健脾利濕，熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉以益腎固澀，半夏、陳皮化痰降逆和胃，枳實(shí)行氣消痰而使痰隨氣下，竹茹清熱化痰，黃連清熱除煩。方中赤石脂有酸澀作用，于此證不利，可去之。

·脾腎陽(yáng)虛，寒濁上犯

癥狀：小便不通，或尿量極少而色清，面色蒼白或晦滯，畏寒怕冷，下肢欠溫，泄瀉或大便稀溏，嘔吐清水，苔白滑，脈沉細(xì)。

治法：溫補(bǔ)脾腎，化濕降濁。

方藥：溫脾湯合吳萊萸湯。

方用附子、干姜溫陽(yáng)散寒，人參、甘草、大棗補(bǔ)脾益氣，反佐大黃苦寒降濁，吳茱萸溫胃散寒又具下氣降濁之功，生姜溫胃散寒，和胃止嘔。若嗜睡，神識(shí)昏迷，可加菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金芳化開竅，甚則可用蘇合香丸以芳香開竅。

·肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

癥狀：小便量極少，嘔惡頻作，面部烘熱，牙宜鼻衄，頭暈頭痛，目眩，手足搐搦，或抽筋，舌暗紅有裂紋，苔黃膩或焦黑而干，脈弦細(xì)數(shù)。

治法：滋補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)。

方藥：六味地黃丸合羚羊鉤藤湯。

前方用熟地、山茱萸、山藥滋補(bǔ)，茯苓、澤瀉滲濕降濁，丹皮引血中之濁下行。后方用羚羊角、鉤藤?zèng)龈蜗L(fēng)、清熱解痙，配桑葉、菊花以加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之效，白芍、生地養(yǎng)陰增液以柔肝舒筋，貝母、竹茹清熱化痰，茯神安抻，生甘草調(diào)和諸藥。甘草與白芍配伍，又能酸甘化陰，舒筋緩急。

·腎病及心，邪陷心包

癥狀：小便量極少，甚至無尿，胸悶，心悸或心前區(qū)疼痛，神識(shí)昏蒙，循衣摸床，或神昏譫語(yǔ)，惡心嘔吐，面白唇暗，四肢欠溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉緩。

治法：豁痰降濁，辛溫開竅。

方藥：滌痰湯合蘇合香丸。

滌痰湯以半夏、陳皮、茯苓、竹茹燥濕化痰祛濁，生姜和胃降逆，菖蒲、制南星豁痰開竅，枳實(shí)下氣以利降濁，人參、甘草扶助已虛之正氣。蘇合香丸芳香開竅，可用溫開水化開灌服，昏迷者，也可用鼻飼管灌入。

若躁狂痙厥，可改服紫雪丹；·若癥見汗多，面色蒼白，手足厥冷，舌質(zhì)淡，脈細(xì)微，為陽(yáng)虛欲脫，急宜回陽(yáng)固脫，用參附湯加龍骨、牡蠣；若汗多面色潮紅，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為陰液耗竭，應(yīng)重用生脈散或生脈注射液靜脈滴注以益氣斂陰固脫。

治療關(guān)格病尚可應(yīng)用灌腸療法，常用的灌腸方藥有：

1．降濁灌腸方：生大黃、生牡蠣、六月雪各30g，濃煎120mi，高位保留灌腸，約2—3小時(shí)后，應(yīng)用300-500ml清水清潔灌腸，每日1次，連續(xù)10日為1個(gè)療程。休息5日后，可繼續(xù)下一個(gè)療程。

2．降氮湯：大黃30g，桂枝30g，煎成200ral，保留灌腸。

【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

關(guān)格的前期階段，經(jīng)過積極治療，預(yù)后尚好。而延至后期，濕濁毒邪上犯心肺，出現(xiàn)呼吸緩慢而深，或喘促息微，胸悶心悸，甚則神志昏迷者，病情危篤，預(yù)后較差，最終可導(dǎo)致內(nèi)閉外脫，陰竭陽(yáng)亡。臨證應(yīng)采取中西醫(yī)綜合治療措施進(jìn)行搶救，必要時(shí)配合血液透析療法。

【預(yù)防與調(diào)攝】

積極治療水腫、淋證、癃閉等病，以及預(yù)防感冒、溫病的發(fā)生是預(yù)防關(guān)格發(fā)生的關(guān)鍵。

在調(diào)攝方面，應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入量，盡可能選取能為人體充分吸收利用的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、蛋清；適當(dāng)給予高熱量、富含維生素并且易消化的飲食，注意口腔和皮膚清潔，有水腫者應(yīng)忌鹽。

【結(jié)語(yǔ)】

小便不通名曰關(guān)，嘔吐不止名曰格，關(guān)格是以小便不通與嘔吐并見為特征的病證，多由水腫、淋證、癃閉等病證發(fā)展而來。本病由脾腎陰陽(yáng)衰憊，氣化不利，濕濁毒邪上逆犯胃所致，往往表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜的證候。本虛有脾腎陽(yáng)虛和肝腎陰虛的區(qū)別；標(biāo)實(shí)有濕熱和寒濕之異。治療時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”的原則，緩緩調(diào)補(bǔ)脾腎之陰陽(yáng)，而對(duì)濕濁毒邪，要盡快祛除。祛濁分化濁和降濁，濕熱濁邪，當(dāng)清熱化濁；寒濕濁邪，當(dāng)溫陽(yáng)散寒化濁；濕濁毒邪上犯中上二焦者，則宜降濁，使其從大便降泄而去。關(guān)格后期，病情危篤，應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合療法救治。

【文獻(xiàn)摘要】

《景岳全書·關(guān)格》：“關(guān)格一證，在《內(nèi)經(jīng)》本言脈體，以明陰陽(yáng)離絕之危證也。如《六節(jié)藏象論》、《終始》篇、《禁服》篇及《脈度》、《經(jīng)脈》等篇，言之再四，其重可知。自秦越人《三難》曰上魚為溢，為外關(guān)內(nèi)格，八尺為覆，為內(nèi)關(guān)外格，此以尺寸言關(guān)格，已失本經(jīng)之意矣。又仲景曰在尺為關(guān)，在寸為格，關(guān)則不得小便，格則吐逆，故后世自叔和、東垣以來，無不以此相傳，……。關(guān)格證所傷根本已甚，雖藥餌必不可廢，如精虛者，當(dāng)助其精；氣虛者，當(dāng)助其氣，其有言難盡悉者，宜于古今補(bǔ)陣諸方中擇宜用之，斯固治之之法，然必須遠(yuǎn)居別室，養(yǎng)靜澄心假以歲月，斯可全愈。若不避絕人事，加意調(diào)理，而但靠藥餌，則恐一曝十寒，得失相半，終無濟(jì)于事也。凡患此者不可不知?！?/p>

《醫(yī)門法律·關(guān)格》：“治吐逆之格，由中而漸透于上；治不溲之關(guān)，由中而漸透于下；治格而且關(guān)，由中而漸透于上下?！?/p>

《證治匯補(bǔ)·癃閉·附關(guān)格》：“既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐，陰陽(yáng)閉絕，一日即死，最為危候?！?/p>

《重訂廣溫?zé)嵴摗を?yàn)方妙用》：“溺毒入血，血毒攻心，甚或因毒上腦，其癥極危，急宜通竅開閉，利溺逐毒，導(dǎo)赤瀉心湯（陶節(jié)庵《傷寒六書》方）調(diào)入犀珀至寶丹，或?qū)С嗌⒑霞游痘⒄壬ⅲ简?yàn)方）調(diào)入局方來復(fù)丹二三錢，尚可幸全一二。此皆治實(shí)證之開透法也?！?/p>

【現(xiàn)代研究】

·腎損害的病因研究

郭氏綜述了中草藥性腎損害。文中提出某些中草藥引起的腎損害，已引起國(guó)內(nèi)外臨床工作者的廣泛關(guān)注，國(guó)外甚至提出中草藥性腎病這一概念。引起腎損害的中草藥及臨床表現(xiàn)：

木通：文獻(xiàn)報(bào)道服用木通煎劑引起中毒8例，服藥2-8小時(shí)出現(xiàn)頭暈，惡心嘔吐，進(jìn)而出現(xiàn)浮腫，少尿，無尿，血清肌酐和尿素氮升高等急性腎功能衰竭的表現(xiàn)，其中6例死亡。上述8例所服木通的劑量60-66g5例，120g1例，200g1例，25g連服10劑1例。

雷公藤：蔣氏報(bào)道急性雷公藤中毒并腎損害17例，其中1次大量?jī)?nèi)服引起中毒者15例，多次治療量?jī)?nèi)服累積中毒者2例。所有患者在服藥后2小時(shí)出現(xiàn)腹痛，腹瀉，惡心，嘔吐，第2天開始出現(xiàn)腎損害，均有不同程度的蛋白尿、紅細(xì)胞尿、白細(xì)胞尿和顆粒管型，15例尿素氮升高等，11例痊愈，6例死亡。

斑蝥：文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)服外用斑蝥中毒各1例，用后數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)尿少，腰痛及血清肌酐、尿素氮升高等急性腎功能衰竭癥狀，外用者于第2天死亡，內(nèi)服者經(jīng)搶救治愈。

魚膽：陳氏等報(bào)道魚膽中毒致急性腎功能衰竭者19例，患者吞服魚膽6-48小時(shí)出現(xiàn)尿少、尿閉，其他癥狀有嘔吐，腹痛，腹瀉，發(fā)熱，溶血性黃疸，肝大及血清肌酐、尿素氮升高，全部治愈。

草烏：和氏報(bào)道1例患者服草烏后致急性腎功能衰竭，經(jīng)搶救1周后恢復(fù)正常。

豬膽：徐氏報(bào)道1例女患者服20ml豬苦膽致急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為水腫，蛋白尿，高血壓和血清肌酐、尿素氮升高，伴心衰和消化道出血，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)。

益母草：1例女患者因閉經(jīng)用益母草200g煎服，24小時(shí)后出現(xiàn)頭痛，腹痛，腰痛，上消化道出血，尿血，終因失血性休克、急性腎功能衰竭，搶救無效死亡[中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志1998；18（1）：54]。

·中醫(yī)藥治療慢性腎功能不全的臨床研究

張氏認(rèn)為慢性腎功能不全的病機(jī)關(guān)鍵為“虛、瘀、濕、逆”，提出補(bǔ)虛活血為本，祛濕降逆為標(biāo)的治療法則。據(jù)其擬定的虛、瘀、濕、逆證候診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證分型，分別采用補(bǔ)腎扶正膠囊（冬蟲夏草、西洋參、百合等）、活血化瘀膠囊（蜈蚣、天仙子等）與腎衰灌腸湯（大黃、附子、赤芍、青黛等）相結(jié)合，配合飲食調(diào)攝，共治療慢性腎功能不全128例，結(jié)果腎衰工期34例，顯效接近全部病例；Ⅱ期60例，顯效52．3％，有效26％；Ⅲ期有效47．1％[天津中醫(yī)1990；（1）：12]。喬氏運(yùn)用腎衰1號(hào)（附子、生大黃、炙黃芪、益母草）治療慢性腎功能不全100例，其中腎功能失代償期62例，有效率85。5％；尿毒癥38例，有效率71．1％。對(duì)實(shí)驗(yàn)性大鼠腎衰（腺嘌呤灌胃造模）治療結(jié)果提示，該方對(duì)受損腎組織有顯著的改善和修復(fù)作用[陜西中醫(yī)1992；·（11）：481]。王氏根據(jù)尿毒癥患者常因惡心嘔吐，口服藥困難，療效不理想的實(shí)際情況，采用腎衰外敷藥治療尿毒癥患者，將外敷藥（主藥有生附片、川芎、沉香、冰片等）研為120目以上粉末，配以1．9％Azonel液，敷于雙腎俞、關(guān)元穴處，治療8例，按全國(guó)慢性腎功能不全療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效4例，有效3例，為治療尿毒癥探索出新途徑[中醫(yī)雜志1989；（11）：42]。

·中醫(yī)藥治療慢性腎功能不全的實(shí)驗(yàn)研究

張氏在用“腎衰系列方”治療慢性腎功能不全模型實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血的腎衰灌腸液具有降低模型尿素氮、提高血紅蛋白含量、改善腎血流、提高免疫功能的作用；且補(bǔ)腎活血湯急性毒理試驗(yàn)表明，該藥口服安全，毒性很低。

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