第七節(jié)積聚

第七節(jié)積聚

第七節(jié) 積聚

積聚是由于體虛復(fù)感外邪，情志飲食所傷，以及它病日久不愈等原因引起的，以正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)為基本病機(jī)，以腹內(nèi)結(jié)塊；或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。

積聚是涉及腹腔臟器多種疾病，而在臨床又比較常見的一類病證。經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，中醫(yī)學(xué)對(duì)積聚的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上形成了具有自身特色的理論認(rèn)識(shí)，尤其是扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施的治療思想及有關(guān)的一系列方藥，對(duì)減輕甚至治愈積聚病證，具有重要的意義。

積聚之名，首見于《靈樞·五變》：“人之善腸中積聚者，……皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤。如此，則腸胃弱，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！薄秲?nèi)經(jīng)》里還有伏梁、息賁、肥氣、奔豚等病名，亦皆屬積聚范疇。在治療方面，《素問·至真要大論》提出的“堅(jiān)者削之”，“結(jié)者散之，留者攻之”等原則，具有一般的指導(dǎo)作用?！峨y經(jīng)》對(duì)積聚作了明確的區(qū)別，并對(duì)五臟之積的主要癥狀作了具體描述?！督饏T要略·瘧病脈證并治》將瘧疾引起的癥瘕稱為瘧母，并以鱉甲煎丸治之?！吨T病源候論·積聚病諸候》對(duì)積聚的病因病機(jī)有較詳細(xì)的論述，并認(rèn)為積聚一般有一個(gè)漸積成病的過程，“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”?！蹲C治準(zhǔn)繩·積聚》在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了“治療是病必分初、中、末三法”的主張。

《景岳全書·積聚》則對(duì)攻補(bǔ)法的應(yīng)用作了很好的概括，“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”?！夺t(yī)宗必讀·積聚》把攻補(bǔ)兩大治法與積聚病程中初中末三期有機(jī)地結(jié)合起來，并指出治積不能急于求成，可以“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”，頗受后世醫(yī)家的重視?！夺t(yī)林改錯(cuò)》則強(qiáng)調(diào)瘀血在積聚病機(jī)中的重要作用，對(duì)活血化瘀方藥的應(yīng)用有突出的貢獻(xiàn)。

中醫(yī)文獻(xiàn)中的癥瘕、痃癖以及伏梁、肥氣、息賁等疾病，皆屬積聚的范疇。根據(jù)積聚的臨床表現(xiàn)，主要包括西醫(yī)的腹部腫瘤、肝脾腫大，以及增生型腸結(jié)核、胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等疾病，當(dāng)這些疾病出現(xiàn)類似積聚的證候時(shí)，可參閱本節(jié)辨證論治。

【病因病機(jī)】

1．情志抑郁，氣滯血瘀正如《濟(jì)生方·積聚論治》所說：“憂、思、喜、怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟，……留結(jié)而為五積?！鼻橹局虏?，首先病及氣分，使肝氣不舒，脾氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝脾氣機(jī)阻滯。繼則由氣及血，使血行不暢，經(jīng)隧不利，脈絡(luò)瘀阻。若偏重于影響氣機(jī)的運(yùn)行，則為聚；氣血瘀滯，日積月累，凝結(jié)成塊則為積。

2．酒食內(nèi)傷，滋生痰濁由于飲酒過度，或嗜食肥甘厚味、煎撙辛辣之品；或飲食不節(jié)，損傷脾胃，使脾失健運(yùn)，以致濕濁內(nèi)停，甚至凝結(jié)成痰。痰濁阻滯之后，又會(huì)進(jìn)一步影響氣血的正常運(yùn)行，形成氣機(jī)郁滯，血脈瘀阻，氣、血、痰互相搏結(jié)，而引起積聚。亦有因飲食不調(diào)，因食遇氣，食氣交阻，氣機(jī)不暢而成聚證者。

3．邪毒侵襲，留著不去寒、濕、熱等多種外邪及邪毒如果長(zhǎng)時(shí)間地作用于人體，或侵襲人體之后留著不去，均可導(dǎo)致受病臟腑失和，氣血運(yùn)行不暢，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀痰凝，日久形成積聚。正如《諸病源候論·積聚病諸候》說：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚?！?/p>

4．它病轉(zhuǎn)歸，日久咸積黃疸病后，或黃疸經(jīng)久不退，濕邪留戀，阻滯氣血；或久瘧不愈；濕痰凝滯，脈絡(luò)痹阻；或感染血吸蟲，蟲阻脈道，肝脾氣血不暢，脈絡(luò)瘀阻。以上幾種病證，日久不愈，均可轉(zhuǎn)歸演變?yōu)榉e證。

情志抑郁，飲食損傷，感受邪毒及它病轉(zhuǎn)歸是引起積聚的主要原因。其中，情志、飲食、邪毒等致病原因常交錯(cuò)夾雜，混合致病。

正氣虧虛則是積聚發(fā)病的內(nèi)在因素，積聚的形成及演變，均與正氣的強(qiáng)弱密切相關(guān)。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》說：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞。”《景岳全書·積聚》亦說：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！奔词钦f，積聚是正虛感邪、正邪斗爭(zhēng)而正不勝邪的情況下，邪氣踞之，逐漸發(fā)展而成。積聚的發(fā)生主要關(guān)系到肝、脾兩臟；氣滯、血瘀、痰結(jié)是形成積聚的主要病理變化。其中聚證以氣機(jī)阻滯為主，積證則氣滯、血瘀、痰結(jié)三者均有，而以血瘀為主。

【臨床表現(xiàn)】

積聚以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床表現(xiàn)，但積和聚又分別有不同的臨床特征，積證大多有一個(gè)逐漸形成的過程，積塊出現(xiàn)之前，相應(yīng)部位常有疼痛，或兼惡心、嘔吐、腹脹，以及倦怠乏力，胃納減退等癥狀。作為積證特征的腹內(nèi)結(jié)塊，表現(xiàn)為由小漸大，由軟漸硬，固定不移，初覺脹痛，繼則疼痛逐漸加劇。一般病程較長(zhǎng)，病情較重。腹內(nèi)病變的同時(shí)，常出現(xiàn)飲食減少，倦怠乏力，病情較重者甚至面色萎黃，形體日漸消瘦。而積證的后期，一般虛損癥狀較為突出。

聚證則表現(xiàn)為腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)聚時(shí)散，或有如條狀物聚起在腹部。一般病程較短，病情較輕，全身癥狀亦不如積證明顯。正如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》說：“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)，輾轉(zhuǎn)痛移，為可治?！薄毒霸廊珪しe聚》亦將兩者的特征概括為：“積者，積累之謂，由漸而成者也；聚者，聚散之謂，作止不常者也。”

【診斷】

1．積證以腹部可捫及或大或小、質(zhì)地或軟或硬的包塊，部位固定不移，并有脹痛或刺痛為臨床特征。隨著積塊的出現(xiàn)及增大，相應(yīng)部位常有疼痛，或兼惡心、嘔吐、腹脹，以及倦怠乏力、胃納減退等癥狀。而積證的后期，除上述癥狀加劇外，虛損癥狀也較為突出。

2．聚證以腹中氣聚、攻竄脹痛、時(shí)作時(shí)止為臨床特征。其發(fā)作時(shí)可見病變部位有氣聚脹滿的現(xiàn)象，但一般捫不到包塊；緩解時(shí)則氣聚脹滿的現(xiàn)象消失。聚證發(fā)作之時(shí)，以實(shí)證的表現(xiàn)為主，反復(fù)發(fā)作，常出現(xiàn)倦怠乏力、納差、便溏等脾胃虛弱的證候。

結(jié)合病史，作B超、Cr、胃腸鋇餐X線檢查及纖維內(nèi)窺鏡檢查等有助于診斷。

【鑒別診斷】

1．痞滿痞滿以患者自覺脘腹痞塞不通、滿悶不舒為主要癥狀，但在檢查時(shí)，腹部無氣聚脹急之形可見，更不能捫及包塊，臨床上以此和積聚相區(qū)別。

2．鼓脹鼓脹以肚腹脹大、鼓之如鼓為臨床特征。其與積聚相同的是腹內(nèi)均有積塊，但鼓脹的積塊多位于脅肋部，且鼓脹除腹內(nèi)積塊外，更有水液停聚，肚腹脹大。而積證腹內(nèi)無水液停聚，肚腹一般不脹大，腹內(nèi)積塊的部位亦不局限于脅肋部。

【辨證論治】

辨證要點(diǎn)

1．辨積與聚積與聚雖合稱為一個(gè)病證，但兩者是有明顯區(qū)較別的。積證具有積塊明顯，固定不移，痛有定處，病程較長(zhǎng)，多屬血分，病情較重，治療較難等特點(diǎn)；聚證則無積塊，腹中氣時(shí)聚時(shí)散，發(fā)有休止，痛無定處，病程較短，多屬氣分，一般病情較輕，相對(duì)地治療亦較易。至于古代文獻(xiàn)以積為臟病，聚為腑病，則不可拘泥，實(shí)際上不少積證的積塊就發(fā)生在胃、腸。

2．辨部位積塊的部位不同，標(biāo)志著所病的臟腑不同，臨床癥狀、治療方藥也不盡相同，故有必要加以鑒別。從大量的臨床觀察來看，在內(nèi)科范圍的脘腹部積塊主要見于胃和肝的病變。右脅腹內(nèi)積塊，伴見脅肋刺痛、黃疸、納差、腹脹等癥狀者，病在肝；胃脘部積塊伴見反胃、嘔吐、嘔血、便血等癥狀者，病在胃；右腹積塊伴腹瀉或便秘、消瘦乏力，以及左腹積塊伴大便次數(shù)增多、便下膿血者，病在腸。

3．辨虛實(shí)積證大體可分為初、中、末三期，一般初期正氣未至大虛，邪氣雖實(shí)而不甚，表現(xiàn)為積塊較小、質(zhì)地較軟，雖有脹痛不適，而一般情況尚可。中期正氣漸衰而邪氣漸甚，表現(xiàn)為積塊增大、質(zhì)地較硬、疼痛持續(xù)，并有飲食日少，倦怠乏力，形體消瘦等癥。末期正氣大虛而邪氣實(shí)甚，表現(xiàn)為積塊較大、質(zhì)地堅(jiān)硬，疼痛劇烈，并有飲食大減，神疲乏力，面色萎黃或黧黑，明顯消瘦等癥。

治療原則

聚證重調(diào)氣，積證重活血。聚證病在氣分，以疏肝理氣、行氣消聚為基本治則，重在調(diào)氣；積證病在血分，以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為基本治則，重在活血。要注意區(qū)分不同階段，掌握攻補(bǔ)分寸。積證初期，積塊不大，軟而不堅(jiān)，正氣尚可，治療以攻邪為主，予以行氣活血、軟堅(jiān)消積；中期積塊漸大，質(zhì)漸堅(jiān)硬，而正氣漸傷，邪盛正虛，治宜攻補(bǔ)兼施；末期積塊堅(jiān)硬，形瘦神疲，正氣傷殘，治宜扶正培本為主，酌加理氣、化瘀、消積之晶，切忌攻伐太過。

在積證的治療中，應(yīng)注意處理好攻法與補(bǔ)法的關(guān)系，正如《景岳全書·積聚》所說：“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜。當(dāng)于孰緩孰急中辨之?！痹谥委熤袘?yīng)注意“治實(shí)當(dāng)顧虛”，“補(bǔ)虛勿忘實(shí)”，可根據(jù)具體情況，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或寓補(bǔ)于攻，或寓攻于補(bǔ)。

分證論治

『聚證』

·肝氣郁滯

癥狀：腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)聚時(shí)散，脘脅之間時(shí)或不適，病情常隨情緒而起伏，苔薄，脈弦。

治法：疏肝解郁，行氣消聚。；

方藥：木香順氣散。；

本方具有行氣溫中、散寒化濕、疏肝解郁的功效。適用于氣機(jī)郁滯、寒濕中阻及伴有肝郁癥象者。方中以木香、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、甘草（即香砂平胃散）行氣溫中，散寒化濕；配伍臺(tái)烏藥、生姜、枳殼以增強(qiáng)溫中理氣的作用；香附、青皮疏肝理氣解郁。

若寒甚，腹痛較劇，得溫癥減，肢冷者，可加高良姜、肉桂溫中理雇礎(chǔ)Ｈ艏嬗腥認(rèn)?，空N?，舌质红諗]ヌㄎ諞⒉允?，加吴苕犌、黄连（即左晋F瑁┬垢吻迦?。老年体虚，或兼见神疲、乏力、便淇晹]杉擁巢?、百Y躋嫫∑ⅰ?/p>

本證攻竄脹痛之癥緩解后，可以疏肝理脾的逍遙散調(diào)理善后。

·食濁阻滯

癥狀：腹脹或痛，便秘，納呆，時(shí)有如條狀物聚起在腹部，重按則脹痛更甚，舌苔膩，脈弦滑。

治法：理氣化濁，導(dǎo)滯通腑。

方藥：六磨湯。

方中以沉香、木香、臺(tái)烏藥理氣寬中，大黃、檳榔、枳實(shí)通腑導(dǎo)滯。

可加山楂、萊菔子以增強(qiáng)健胃消食的作用。痰濁中阻，嘔惡苔膩者，可加半夏、陳皮、生姜化痰降逆。：若因于蛔蟲結(jié)聚，阻于腸道而引起者，可加服驅(qū)蛔方藥及酌情配用烏梅丸。

聚證發(fā)作之時(shí)以實(shí)證表現(xiàn)為主，但若反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化無力，以致更易發(fā)生氣聚腹痛，對(duì)這類病人，平時(shí)可用香砂六君子湯健運(yùn)脾胃，調(diào)理氣機(jī)。

『積證』

·氣滯血阻

癥狀：積證初起，積塊軟而不堅(jiān)，固著不移，脹痛并見，舌苔薄白，脈弦。

治法：理氣活血，通絡(luò)消積。

方藥：荊蓬煎丸。

本方以木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔理氣散結(jié)，三棱、莪術(shù)活血消積。

可合用失笑散（蒲黃、五靈脂）或金鈴子散（金鈴子、延胡索），以增強(qiáng)活血化瘀、散結(jié)止痛的作用。

·氣結(jié)血瘀

癥狀：腹部積塊漸大，按之較硬，痛處不移，飲食減少，體倦乏力，面黯消瘦，時(shí)有寒熱，女子或見經(jīng)閉不行，舌質(zhì)青紫，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦滑或細(xì)澀。

治法：祛瘀軟堅(jiān)，補(bǔ)益脾胃。

方藥：膈下逐瘀湯、六君子湯。·

方中以當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、延胡索活血化瘀、通絡(luò)止痛，香附、烏藥、枳殼行氣止痛，甘草益氣緩中。，

可酌加丹參、莪術(shù)、三棱、鱉甲、煅瓦楞等，以增強(qiáng)活血消積的作用?；蚺浜戏明M甲煎丸、化癥回生丹消癥散積。

在使用膈下逐瘀湯治療的同時(shí)，間服具有補(bǔ)益脾胃、扶助正氣的六君子湯，以共同組成攻補(bǔ)兼施之法。

·正虛瘀結(jié)

癥狀：積塊堅(jiān)硬，疼痛逐漸加劇，飲食大減，面色萎黃或黧黑，消瘦脫形，舌質(zhì)色淡或紫，舌苔灰糙或舌光無苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

治法：補(bǔ)益氣血，化瘀消積。

方藥：八珍湯、化積丸。

八珍湯為補(bǔ)益氣血的常用效方。氣虛甚者，可加黃芪、淮山藥、苡仁益氣健脾。舌質(zhì)光紅無苔、脈象細(xì)數(shù)者，為陰液大傷，可加生地、玄參、麥冬、玉竹等養(yǎng)陰生津。

化積丸中以三棱、莪術(shù)、香附、蘇木、五靈脂·、瓦楞子活血祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，阿魏消痞去積，海浮石化痰軟堅(jiān)散結(jié)，檳榔理氣瀉下（便溏或腹瀉者宜去）。可酌加丹參、鱉甲活血軟堅(jiān)散結(jié)。

上述二方可間服，并可根據(jù)病情采用補(bǔ)一攻一，或補(bǔ)二攻一等治法。

在對(duì)積證的治療中，以下二法可結(jié)合辨證方藥同時(shí)應(yīng)用：1．積證不論初起或久積，均可配合外治法，如敷貼阿魏膏、水紅花膏等，有助于活血散結(jié)、軟堅(jiān)消積；2．對(duì)病屬積證，而西醫(yī)診斷為腫瘤的患者，除按上述辨證論治選方用藥外，可酌情選加一些具有一定抗腫瘤作用的中草藥，其中相當(dāng)部分屬于清熱解毒、消腫散結(jié)的藥物，如半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、菝葜、虎杖等。

【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

聚證的預(yù)后一般較好，而積證的預(yù)后一般較差。正如《景岳全書·積聚》所說：“無形之聚其散易，有形之積其破難?！币话愕木圩C，若治療得當(dāng)，解除了病因，可望治愈。但亦有部分反復(fù)發(fā)作，或先因氣聚，日久則血瘀成積者。積證在腹部捫到積塊之前，大多已經(jīng)歷了一段病程，所以當(dāng)發(fā)展成為積證時(shí)，·治療比較困難。早在唐代《外臺(tái)秘要·卷十二》就談到：“凡癥堅(jiān)之起，多以漸生，而有覺便牢大者，自難療也?！爆F(xiàn)在由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，積證的預(yù)后已有了很大的好轉(zhuǎn)，可以使患者的癥狀有所減輕，生存時(shí)間延長(zhǎng)，部分患者甚至可望獲得治愈。積證后期，因肝膽疏泄失常，膽汁外溢而出現(xiàn)黃疸；水液內(nèi)聚而成為鼓脹；火熱灼傷脈絡(luò)，或氣虛不能攝血，血液外溢?，而致吐血、便血、衄血等，均為病情重篤，預(yù)后不良之象，當(dāng)積極救治。

【預(yù)防與調(diào)攝】

積聚之病，起于情志失和者不少，故正確對(duì)待各種事物，解除憂慮、緊張，避免情志內(nèi)傷，對(duì)防與治均很重要。飲食上應(yīng)少食肥甘厚味及辛辣刺激之晶，多吃新鮮蔬菜。注意勞逸適度，避免過勞。如有胃脘痛、脅痛、泄瀉、便血等病證，應(yīng)及早檢查治療。

【結(jié)語(yǔ)】

積聚是以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。情志抑郁，酒食內(nèi)傷，邪毒內(nèi)侵及它病轉(zhuǎn)歸是引起積聚的主要原因，病機(jī)主要為氣滯、血瘀、痰結(jié)及正氣虧虛。聚證以氣滯為主要病變，以腹中氣聚、攻竄脹痛為主要臨床表現(xiàn)。積證以血瘀為主要病變，以腹內(nèi)結(jié)塊、固定不移為主要臨床表現(xiàn)。治療聚證，以疏肝理氣、行氣消聚為基本原則；治療積證，則以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為基本原則，并應(yīng)注意攻補(bǔ)兼施，治實(shí)當(dāng)顧虛，補(bǔ)虛勿忘實(shí)。

對(duì)病屬積證而西醫(yī)診斷為腫瘤的患者，可在辨證論治的基礎(chǔ)上酌情選用抗腫瘤的中草藥。

【文獻(xiàn)摘要】

《靈樞·五變》：“人之善病腸中積聚者，何以候之?少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！?/p>

《難經(jīng)·五十五》：“故積者，五藏所生；聚者，六府所成也。積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處。聚者，陽(yáng)氣也，·其始發(fā)無根本，上下無所留止，其痛無常處，謂之聚。故以是別知積聚也”

《諸病源候淪·癥瘕病諸候》：“盤牢不移動(dòng)者是癥也，言其形狀可征驗(yàn)也”；“瘕，痛隨氣移動(dòng)是也，言其虛假不牢，故謂之為瘕也”；“瘕者，假也，謂虛假可動(dòng)也”。

《圣濟(jì)總錄·積聚門》：“癥瘕癖結(jié)者，積聚之異名也?！?/p>

《醫(yī)宗必讀·積聚》：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之?！踔心┲ú豢刹恢v也。初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。蓋積之為義，日積月累，非伊朝夕，所以去之亦當(dāng)有漸，太亟傷正氣，正氣傷則不能運(yùn)化也，而邪反固矣?！?/p>

《金匱翼·積聚統(tǒng)論》：“積聚之病，非獨(dú)痰、食、氣、血，即風(fēng)寒外感，亦能成之。然痰、食、氣、血，非得風(fēng)寒，未必成積，風(fēng)寒之邪，不遇痰、食、氣、血，亦未必成積?！?/p>

《雜病源流犀燭，積聚癥瘕痃癖痞源流》：“壯盛之人，必?zé)o積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此。”

《醫(yī)林改錯(cuò)·膈下逐瘀湯所治之癥目》：“無論何處，皆有氣血，……氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊?！?/p>

【現(xiàn)代研究】

·積聚治法的研究

祛邪和扶正是治療積證的兩大基本原則。祛邪主要包括疏肝理氣、活血化瘀、化痰散結(jié)、清熱解毒；扶正主要包括益氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)血、溫陽(yáng)。近年來對(duì)活血化瘀、清熱解毒及扶正培本方藥進(jìn)行了較多的研究。

1．活血化瘀據(jù)現(xiàn)代研究，活血化瘀對(duì)積聚的治療作用；在于改善結(jié)締組織代謝?；钛鏊幠芤种评w維母細(xì)胞合成膠原，使肥大細(xì)胞增多，使病變的膠原纖維變細(xì)、疏松化，對(duì)增生性病變有不同程度的軟化和吸收作用。能改善血液流變學(xué)指標(biāo)，有抗血栓形成作用。活血化瘀藥及其復(fù)方一般均能改善血瘀患者血液的濃、粘、凝、聚狀態(tài)，其中以養(yǎng)血活血和活血化瘀類作用更為明顯。其抗血栓形成的主要作用在于抑制血小板聚集和增加纖溶酶活性，改善微循環(huán)，改善病變局部微血流、微血管形態(tài)及降低毛細(xì)血管通透性，改善血流動(dòng)力學(xué)。使病變區(qū)血流量增加，流出阻力減少；增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，促進(jìn)病變組織的吸收、消散。直接作用于腫瘤細(xì)胞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步證實(shí)具有抗腫瘤作用的活血化瘀藥有赤芍、川芎、紅花、郁金、延胡索、當(dāng)歸、丹參、水蛭、虻蟲、廑蟲、三棱、莪術(shù)、水紅花子等，其中尤以對(duì)莪術(shù)、丹參的研究較多[中藥藥理學(xué)1988][中醫(yī)雜志1988；（5）：61]。

2．清熱解毒邪毒凝聚是導(dǎo)致積證的一個(gè)重要原因，而且氣滯、痰濁、瘀血等病邪，蘊(yùn)積日久，也會(huì)化熱，所以清熱解毒也是治療積證的一個(gè)重要治則。清熱解毒藥有較廣的抗菌譜，能抑制病毒，提高機(jī)體的非特異性免疫力。近10余年來，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)篩選及臨床應(yīng)用證實(shí)有一定抗腫瘤作用的藥物，其中相當(dāng)部分屬于清熱解毒、消腫散結(jié)的藥物。如半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、七葉一枝花、腫節(jié)風(fēng)、青黛、蒲公英、夏枯草、垂盆草、龍葵、蛇莓、菝葜、藤梨根、虎杖、苦參等，都是可以治療腹部腫瘤的清熱解毒藥。

3．扶正培本扶正培本能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，包括影響非特異性免疫（升高外周白細(xì)胞，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能），影響特異性免疫等。還具有改善物質(zhì)代謝，增強(qiáng)內(nèi)分泌，改善骨髓功能，增強(qiáng)機(jī)體抗害能力，抗腫瘤，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)等作用。

·中醫(yī)藥治療慢性肝炎及早期肝硬化之肝脾腫大的研究

近幾年來，經(jīng)臨床觀察及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥物與方劑丹參、川芎、赤芍、桃仁、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、鱉甲散、大黃廑蟲丸等，能抑制肝纖維組織增生，降低纖維細(xì)胞活性，減輕門脈壓力等，從而可使肝脾回縮變軟[中醫(yī)雜志1993；（1）：53]。張氏以活血祛風(fēng)法治療慢性活動(dòng)性肝炎70例，其中肝腫大32例，脾腫大19例，總有效率達(dá)95．7％[中醫(yī)雜志1993；（9）：547）。高氏報(bào)道以黃芪莪術(shù)湯（黃芪、莪術(shù)、白術(shù)、紅花、柴胡、地鱉蟲、甘草等）治療早期肝硬化，并與常規(guī)西藥進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果治療組在肝脾回縮、肝功能改善方面均優(yōu)于對(duì)照組[中醫(yī)雜志1990；（7）：31]。蔣氏以乙肝工號(hào)和乙肝Ⅱ號(hào)分別治療慢性活動(dòng)性乙肝26例，慢性遷延性肝炎39例，兩組共65例中，肝大者52例，脾大者32例。肝大、脾大回縮至正常分別占69％、86％，中藥改善主要癥狀、體征，恢復(fù)肝功能，使I-msAg轉(zhuǎn)陰等方面均優(yōu)于對(duì)照組，[中醫(yī)雜志1987；（12）：904）。李氏以疏肝理氣軟堅(jiān)散瘀法（柴胡、白花蛇舌草、黃芪、山楂、鱉甲、丹參、建曲、芍藥、水蛭、茯苓、莪術(shù)、甘草）加減治療早期肝硬化24例，經(jīng)1-3個(gè)月治療，總有效率為91．6％[四川中醫(yī)1999；（9）：20）。

·中醫(yī)藥治療脂肪肝

脂肪肝可由多種原因所致，其中部分病人尤其是病程較長(zhǎng)、病情較重者，多表現(xiàn)為肝臟腫大，此時(shí)即可歸屈積證范疇。

一些研究表明，渾瀉、首烏、黃精、柴胡、郁金、山楂、草決明、連翹、白礬等中藥具有抗脂肪變性的作用。宋氏用逍遙散加三棱、莪術(shù)等治療45例脂肪肝，療效較好[黑龍江中醫(yī)藥1991；（4）：37]。鄭氏以海藻、昆布、白花蛇舌草、郁金、貝母、丹參等煎服，配合生首烏、決明子、生山楂開水沖泡代茶，治療脂肪肝98例，均獲較好的療效[浙江中醫(yī)雜志1992；（4）：153]。蔣氏以降脂益肝湯（澤瀉、生首烏、草決明、丹參、山楂、黃精、虎杖、荷葉）治療脂肪肝38例，并用常規(guī)西藥對(duì)照治療29’例，治療組在改善血脂異常，使肝臟回縮及肝功恢復(fù)等方面均優(yōu)于對(duì)照組[中醫(yī)雜志1989；（4）：216]。

·中醫(yī)藥治療不完全性腸梗阻

腸梗阻是常見的急腹癥之一，其中單純性、不完全性腸梗阻的腹中氣聚、攻竄脹痛等癥與聚證有類似之處。采用以中藥為主的中西醫(yī)結(jié)合療法，?？色@得滿意的療效。

霍氏以口服務(wù)急丸，配合禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，治療腸梗阻21例，18例痊愈，3例無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療[中醫(yī)雜志1993；（11）：484]。薛氏根據(jù)患者體質(zhì)和病情，以溫脾湯為主，隨證加減，治療9例小兒麻痹性腸梗阻，7例治愈[中醫(yī)雜志1993；（1）：24L李氏用丁香30-60g研成細(xì)末，加75％酒精調(diào)和，對(duì)酒精過敏者以溫水調(diào)和，敷于臍及臍周，治療20例麻痹性腸梗阻，均獲良效．[中醫(yī)雜志1988；（11）：55]。

·中醫(yī)藥治療胃石癥

胃石癥可由多種原因造成，臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)積聚范疇，近年來的研究表明，重用雞內(nèi)金可起消積化滯、安胃排石作用。高氏等用自擬安胃排石湯（雞內(nèi)金、姜半夏、茯苓、麥芽、神曲、砂仁、萊菔子、青皮、陳皮、芒硝、大黃、白芍、甘草）治療胃石癥46例，本組療程最短7天，最長(zhǎng)34天。20天后復(fù)查，臨床癥狀消失，經(jīng)胃鋇餐透視或纖維胃鏡、，B超復(fù)查，胃石已經(jīng)排出44例，癥狀、體征基本消失，胃石未排出，好轉(zhuǎn)1例。療效良好[安徽中醫(yī)臨床雜志1999；（1）：19]。

病理問題

第四節(jié) 炎癥的組織學(xué)類型
第四節(jié)炎癥的組織學(xué)類型
一、炎癥的一般分類原則
按病變分：變質(zhì)性炎、滲出性炎、增生性炎按病因分：細(xì)菌、病毒……，臨床實(shí)踐更重視病因?qū)W分類
二、變質(zhì)性炎
定義：變質(zhì)為主，滲出、增生較輕微。原因：重癥感染、中毒。
好發(fā)部位：實(shí)質(zhì)器官（心、肝、腎、腦）舉例：急性重型肝炎
三、滲出性炎定義：以漿液、纖維蛋白原和嗜中性粒細(xì)胞滲出為主的炎癥。
分類：漿液性炎、纖維素性炎、化膿性炎、出血性炎
（一）漿液性炎(serous inflammation)
滲出成分：血漿 + 3~5%蛋白（白蛋白）為主。發(fā)生部位：疏松結(jié)締組織——炎性水腫、水皰（皮膚Ⅱ度燙傷）
漿膜——體腔、關(guān)節(jié)腔積液。例：結(jié)核性胸膜炎
粘膜——漿液性卡他性炎（catarrh）。例：感冒早期。結(jié)局：易消退。注意：喉頭水腫——窒息。例：小兒喉炎
胸膜、心包腔大量積液——心肺功能↓
（二）纖維素性炎（fibrious inflammation）滲出成分：纖維蛋白原→纖維蛋白（纖維素）為主。
原因：內(nèi)外源性毒素致血管壁損傷嚴(yán)重。如細(xì)菌毒素（白喉、痢疾、肺炎球菌）、內(nèi)外毒素（尿素、汞中毒）所致。
好發(fā)部位：粘膜——喉、氣管粘膜白喉；大腸粘膜細(xì)菌性痢疾
假膜性炎：發(fā)生于粘膜的纖維素性炎。假膜成分：纖維素+壞死組織+嗜中性粒細(xì)胞。漿膜——纖維素性胸膜炎（▲）、絨毛心（◆）
絨毛心：發(fā)生于心包膜的纖維素性炎癥，由于心臟不斷博動(dòng)，致使纖維素在心外膜上形成無數(shù)絨毛狀物，覆蓋于心臟表面。
肺———大葉性肺炎（纖維素+嗜中性粒細(xì)胞）
結(jié)局：少量纖維素——溶解吸收（壞死的嗜中性粒細(xì)胞釋放蛋白分解酶）
大量纖維素——機(jī)化（漿膜纖維性粘連、大葉性肺炎肺肉質(zhì)變）
粘膜表面的假膜脫落：大腸粘膜——潰瘍、出血
氣管白喉——阻塞支氣管、窒息
（三）化膿性炎癥（purulent inflammation）
[基本概念]
化膿性炎（suppurative or purulent inflammation）：以嗜中性粒細(xì)胞滲出為主，并有不同程度的組織壞死和膿液形成。
膿液（pus）：化膿過程中形成膿性滲出物，包括膿C、細(xì)菌、壞死組織碎片、漿液。濃稠或稀薄。
膿細(xì)胞（pus cell）：化膿性炎癥中變性、壞死的嗜中性粒細(xì)胞（“膿球”pus Ball）。
[病因]
葡萄球菌（癤、癰）；鏈球菌（化膿性蘭尾炎）；腦雙（化膿性腦膜炎）；大腸桿菌、綠膿桿菌
壞死組織繼發(fā)感染
[分類] 根據(jù)病變不同分為三種
1、表面化膿和積膿（surface suppuration and empyema）
表面化膿（surface suppuration）：發(fā)生于漿膜或粘膜組織的表淺的化膿性炎癥（膿性卡他性炎）。中性白細(xì)胞主要向表面滲出，深部組織沒有明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。
例：化膿性支氣管炎（咳膿痰）；化膿性尿道炎（尿排出膿細(xì)胞）
積膿（empyema）：表面化膿形成的膿液積聚在體腔或自然管腔內(nèi)。
例：膽囊積膿、輸卵管積膿

2、蜂窩織炎（phlegmonous inflammation）
概念：疏松結(jié)締組織的彌漫性化膿性炎癥，
以中性白細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)為特征。
特點(diǎn)：病變彌漫（中性白細(xì)胞彌漫）、無膿腔形成
炎癥灶中組織壞死不明顯
病原菌：溶血性鏈球菌
機(jī)理：（以鏈球菌為例）
透明質(zhì)酸酶→溶解透明質(zhì)酸，細(xì)菌易擴(kuò)散；
鏈激酶→溶解透明纖維素（炎癥彌漫）
臨床：膿液稀薄，膿液易吸收
組織壞死少，愈后不留疤痕
好發(fā)部位（疏松組織）：皮膚，肌肉，闌尾
3、膿腫（abscess）
概念：局限性化膿性炎癥，主要特征為組織壞死溶解，
形成充滿膿液的腔。
強(qiáng)調(diào)：病灶局限性；有膿腔形成；病灶中組織壞死嚴(yán)重，
溶解液化。
病原菌：金葡菌為代表
機(jī)理：（以金葡為例）
① 血漿凝固酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維素（局限病灶）
② 嗜中性粒細(xì)胞釋放蛋白溶解酶→壞死組織液化（膿腫形成）
注意：并非因?yàn)橛辛搜獫{凝固酶，金葡菌就不容易發(fā)生血行蔓延。它還具有層粘連蛋白受體，使其容易與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附并通過血管壁入血，遷徙到他處——遷徙性膿腫
臨床：膿液粘稠（黃色、漿糊樣——有纖維素之故）
小膿腫——吸收消失
深部大膿腫——切開排膿引流，疤痕形成
好發(fā)部位—— 皮膚：癤(furuncle)（毛束、皮脂腺及其附近組織所發(fā)生的膿腫）;
癰(carbuncle)（多個(gè)癤融合，在皮下脂肪筋膜組織形成多個(gè)互相溝通的膿腫）
內(nèi)臟：肝、肺、腦、腸間膿腫
（四）出血性炎（hemorrhagic inflammation）
血管損傷嚴(yán)重，滲出物中含有大量的RBC，稱為出血性炎。
例：流行性出血熱、鉤體病、鼠疫。
四、慢性炎癥
（一）、非特異性增生性炎癥(ordinary chronic proliferative inflammation)
特點(diǎn)：1、病灶中以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主；
2、組織破壞主要由炎癥細(xì)胞引起；3、有較明顯的增生反應(yīng)（纖維結(jié)締組織、血管、上皮、腺體、實(shí)質(zhì)細(xì)胞），可形成息肉（粘膜處），或炎性假瘤（如肺等器官處）。慢性炎癥中常見浸潤(rùn)細(xì)胞及其作用
1、單核細(xì)胞：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)激活是慢性炎癥的一個(gè)重要特征。
巨噬細(xì)胞積聚的機(jī)制：粘附分子和化學(xué)趨化因子的作用（C5a，激活的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的趨化因子，PDGF、TGFβ，膠原纖維，LM等），使巨噬細(xì)胞在局部增殖。
巨噬細(xì)胞在局部的作用：

2、淋巴細(xì)胞
聚集的機(jī)制：淋巴細(xì)胞化學(xué)趨化因子
作用：細(xì)胞和體液免疫（抗體、淋巴因子如IFN-γ）
（二）、肉芽腫性炎癥(granulomatous inflammation)
概念：一種特殊的增生性炎癥，以肉芽腫形成為特征。多為特殊類型的慢性炎癥。
肉芽腫：炎癥局部由巨噬細(xì)胞及其演化的細(xì)胞，呈局限性浸潤(rùn)和增生所形成的結(jié)節(jié)狀病灶。直徑0.5—2mm。
常見病因：
（1）、細(xì)菌感染：結(jié)核、麻風(fēng)、貓抓病
（2）、螺旋體感染：梅毒
（3）、真菌、寄生蟲：組織胞漿菌病、血吸蟲?。ǜ腥拘匀庋磕[）
（4）、異物：外科縫線，石棉，膽固醇結(jié)晶，尿酸結(jié)晶（異物肉芽腫）
（5）、原因不明：結(jié)節(jié)病
肉芽腫形成條件及組成：
1、 1、異物性肉芽腫：異物不易被消化，長(zhǎng)期刺激；
2、感染性肉芽腫：

肉芽腫主要成分：上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞
上皮樣細(xì)胞的形態(tài)和功能特點(diǎn)：有巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化而成。體積大，邊界不清，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)少，1-2個(gè)核仁，漿多，淺紅色，似上皮細(xì)胞。Fc受體和C3b受體↓↓（識(shí)別黏附功能下降），吞噬能力↓↓；具有細(xì)胞外分泌的功能（化學(xué)活性物，殺傷細(xì)菌）。

多核巨細(xì)胞的形態(tài)和功能特點(diǎn)：體積很大，40-50μm，多個(gè)核（幾十~幾百）。
Fc受體和C3b受體↓↓，分泌化學(xué)活性物，殺傷細(xì)菌。
來源：①上皮樣細(xì)胞融合而成。
②上皮樣細(xì)胞核分裂，而細(xì)胞、細(xì)胞漿不分裂。
分類：
1、感染性肉芽腫
舉例：結(jié)核性肉芽腫（結(jié)核結(jié)節(jié)）
成分（見圖）：
干酪樣壞死（◆）
上皮樣細(xì)胞（▲）
langhans巨細(xì)胞
淋巴細(xì)胞，纖維母細(xì)胞
langhans巨細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)：核沿細(xì)胞周邊排列，呈花環(huán)狀或馬蹄形。
2、異物性肉芽腫
肉芽腫內(nèi)或周圍有異物，多核巨細(xì)胞內(nèi)也可見異物，核雜亂無章地分布于細(xì)胞內(nèi)。
第五節(jié)影響炎癥的諸因素
（一）致病因子：
毒力大、數(shù)量多則炎癥反應(yīng)劇烈，反之相反。
作用時(shí)間長(zhǎng)則炎癥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。
（二）全身性因素：
1、機(jī)體免疫狀態(tài)：免疫狀態(tài)低下則炎癥遷延，不易痊愈，如白細(xì)胞減少、白細(xì)胞功能缺陷、補(bǔ)體缺乏。
2、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白合成減少，骨髓白細(xì)胞產(chǎn)生減少，防御機(jī)能減弱，機(jī)體修復(fù)能力降低。
3、內(nèi)分泌狀態(tài)：糖皮質(zhì)類固醇穩(wěn)定細(xì)胞膜，減輕炎癥反應(yīng)，但也降低機(jī)體對(duì)致病因子的清除和殺傷作用，甚至引起病原微生物在機(jī)體內(nèi)的播散。
第五章腫瘤

導(dǎo)入：一患者左肩部發(fā)現(xiàn)一腫塊5年，逐漸長(zhǎng)大，不痛，局部不紅、不熱，邊界清楚。問題：炎癥還是腫瘤？良性腫瘤還是惡性腫瘤？
腫瘤是今天開始要介紹的一類疾病。
腫瘤發(fā)病概況：
1、 腫瘤是常見病，多發(fā)病。惡性腫瘤居死因第一（城市，139.38/10萬）、三（農(nóng)村，105.57/10萬）位。

我國(guó)部分城市惡性腫瘤死亡率及死因排位 *
年份 死因排位 死亡率（1/10萬） 占死亡總?cè)藬?shù)%
1957 7 36.9 5.17
1963 2 46.12 8.59
1975 3 111.49 18.84
1980 3 113.41 19.57
1988 1 119.12 21.41
1996 2 130.87 21.66
2000 1 146.61 24.38
* 資料來自中國(guó)衛(wèi)生年鑒。
從表中可見：腫瘤在死因排位中穩(wěn)居前三位已逾40年，與此同時(shí)，死亡人數(shù)逐年攀升。
2、我國(guó)常見惡性腫瘤：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大腸癌、白血病、淋巴瘤、宮頸癌、鼻咽癌、乳腺癌
注意：消化系統(tǒng)腫瘤占了10腫瘤中的4個(gè)；肺癌是城市中發(fā)病率居第一位。

第一節(jié)概念和一般形態(tài)
一、概念
腫瘤（tumor，neoplasm）是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致克隆性異常增生而形成的新生物。因常形成局部腫塊而得名。
腫瘤性增生與非腫瘤性增生組織的區(qū)別
非腫瘤性增生 腫瘤性增生
為適應(yīng)機(jī)體需要 并非為適應(yīng)機(jī)體需要
分化成熟，具有原正常組織的結(jié)構(gòu)和功能 分化不成熟，原正常組織的結(jié)構(gòu)和功能缺失
有限增生 無限增生

二、一般形態(tài)和結(jié)構(gòu)
（一）肉眼形態(tài)
1.數(shù)目：通常一個(gè)，有時(shí)為多個(gè)
2.大小：鏡下可見（原位癌）→數(shù)十公斤
影響因素：良惡性、生長(zhǎng)時(shí)間、發(fā)生部位
3.形狀：圖5-1。多種多樣，與良、惡性有一定關(guān)系，
將結(jié)合腫瘤生長(zhǎng)方式講解。
4.顏色：其切面多呈灰白或灰紅色
影響因素：含血量、色素、繼發(fā)改變（變性/壞死/出血）
例：血管瘤—（暗）紅色 脂肪瘤—黃色
黑色素瘤—（多呈）黑色 綠色瘤—綠色
5.硬度：一般較其來源組織的硬度增大
影響因素：腫瘤種類、實(shí)質(zhì)/間質(zhì)比例、繼發(fā)性改變
骨瘤—硬，脂肪瘤—軟；
間質(zhì)>實(shí)質(zhì)—硬， 實(shí)質(zhì)>間質(zhì)—軟
鈣質(zhì)沉著/骨化—硬， 壞死—軟；

（二）組織結(jié)構(gòu)
任何一個(gè)腫瘤的組織成分都可分為實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩部分。
實(shí)質(zhì)parenchyma：腫瘤細(xì)胞的總稱。（◆）
①?zèng)Q定腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)；
②識(shí)別腫瘤的組織來源；
③對(duì)腫瘤進(jìn)行分類、命名和組織學(xué)診斷的依據(jù)；
④確定良惡性。
間質(zhì)（mesenchyma, stroma）：結(jié)締組織、血管、淋巴管、 淋巴細(xì)胞。（▲）
①不具特異性；
②起支持和營(yíng)養(yǎng)腫瘤的作用；
③體現(xiàn)機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)。
第二節(jié) 腫瘤的異型性(Atypia)
腫瘤異型性的定義：腫瘤組織在細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異。
異=不同；型=形態(tài)；異型性=不同的形態(tài)
區(qū)別異型性的大小是診斷腫瘤，確定其良惡性的主要組織學(xué)依據(jù)。
注意：這種差異型反映在細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)兩個(gè)層次上。
間變（anaplasia）：惡性腫瘤細(xì)胞缺乏分化，異型性顯著。
分化（differentiation）：一種幼稚的、無特殊功能的組織或細(xì)胞向著成熟的，具有特殊功能的組織和細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育的過程。（組織學(xué)的概念）

異型性與分化是從正反兩個(gè)方面闡述腫瘤與正常組織的差異這一事實(shí)。

一、腫瘤細(xì)胞的異型性
（一）瘤細(xì)胞的多形性
1、惡性腫瘤細(xì)胞一般比正常細(xì)胞大
2、各個(gè)瘤細(xì)胞大小和形態(tài)很不一致
3、少數(shù)腫瘤的瘤細(xì)胞分化很差，較正常細(xì)胞小、圓形、大小也較一致（類似胚胎細(xì)胞）
（二）瘤細(xì)胞核的多形性
對(duì)于判斷腫瘤的異型性有重要意義。
1、核肥大，核/漿比例增大（正常1:4~6；惡性腫瘤≈1:1）；
2、核大小及形態(tài)不一（巨核/雙核/多核/奇異形核）；
3、核染色深，染色質(zhì)粗顆粒狀，分布不均勻，
邊集 —— 核膜顯得增厚；
4、核仁肥大，數(shù)目增多（3~5個(gè)）；（↑）
5、分裂像增多；
6、出現(xiàn)病理性核分裂像（不對(duì)稱性/多極性/頓挫性核分裂）。
思考：核大、深染的物質(zhì)基礎(chǔ)是什么？它與惡性腫瘤的多倍體、非整倍體細(xì)胞有核關(guān)系？
提示：復(fù)習(xí)生物化學(xué)有關(guān)核糖核酸一節(jié)。
（三）瘤細(xì)胞胞漿的改變
胞漿多呈嗜堿性
思考：胞漿嗜堿性的物質(zhì)基礎(chǔ)是什么？腫瘤細(xì)胞胞漿嗜堿性說明什么問題？
提示：復(fù)習(xí)生物化學(xué)有關(guān)核糖核酸一節(jié)。
二、組織結(jié)構(gòu)的異型性
瘤組織在空間排列方式上（極向、器官樣結(jié)構(gòu)及其與間質(zhì)的關(guān)系等方面）與其來源的正常組織的差異。
由于良性腫瘤的細(xì)胞異型性不明顯，故診斷良性腫瘤主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)的異型性。

惡性腫瘤的組織結(jié)構(gòu)異型性和細(xì)胞異型性都比良性腫瘤明顯。

皮膚乳頭狀瘤（良性腫瘤） 皮膚鱗癌（惡性腫瘤）
第三節(jié)生長(zhǎng)與擴(kuò)散
惡性腫瘤最重要的特點(diǎn)是具有局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力。
惡性腫瘤自然生長(zhǎng)史：惡性轉(zhuǎn)化→轉(zhuǎn)化細(xì)胞的克隆性增生→局部浸潤(rùn)→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
一、腫瘤生長(zhǎng)的生物學(xué)
（一） 腫瘤生長(zhǎng)的動(dòng)力學(xué)
（復(fù)習(xí)細(xì)胞生物學(xué)細(xì)胞的增殖內(nèi)容）
1．倍增時(shí)間
2．生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)（growth fraction）：瘤細(xì)胞群體中處于增殖階段（S期+G2期）的細(xì)胞的比例。
3．瘤細(xì)胞的生成與丟失
腫瘤生長(zhǎng)速度決定于生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)和瘤細(xì)胞生成與丟失之比，而與倍增時(shí)間關(guān)系不大。
★學(xué)習(xí)腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)的臨床意義：幾乎所有抗癌藥物都針對(duì)處于增殖期的細(xì)胞。故高生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)的腫瘤對(duì)化療敏感（如淋巴瘤、白血病）。間斷化療的理論依據(jù)是讓殘存腫瘤細(xì)胞從G0期進(jìn)入復(fù)制期后再用藥。
（二）腫瘤血管形成
誘導(dǎo)血管生成是腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)的必要條件。
血管生成因子（angiogenesis factor）：由腫瘤細(xì)胞及其周圍的炎細(xì)胞（主要是巨噬細(xì)胞）產(chǎn)生的一類細(xì)胞因子,具有促進(jìn)血管生成的作用。
例：堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（b-FGF）***
血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）
惡性腫瘤誘導(dǎo)血管生成的能力強(qiáng)，故生長(zhǎng)快、侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。
（三）演進(jìn)與異質(zhì)化
1．腫瘤的演進(jìn)（progression）
概念：指惡性腫瘤在生長(zhǎng)過程中變得越來越富于侵襲性（生長(zhǎng)加快、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移）的現(xiàn)象。是腫瘤異質(zhì)化的結(jié)果。
2．腫瘤的異質(zhì)化（heterogeneity）
概念：是指由一個(gè)克隆來源的瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)過程中形成在侵襲能力、生長(zhǎng)速度、對(duì)激素的反應(yīng)、對(duì)抗癌藥的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過程。
原因：?jiǎn)慰寺⌒阅[瘤的生長(zhǎng)過程中，附加的基因突變作用于不同的瘤細(xì)胞，使得瘤細(xì)胞的亞克隆獲得不同的特性。致腫瘤生長(zhǎng)過程中能保留那些適應(yīng)存活、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的亞克隆。
提示：良性腫瘤可以惡變；惡性腫瘤的惡性度會(huì)越來越高。
二、腫瘤的生長(zhǎng)方式與擴(kuò)散
（一）腫瘤的生長(zhǎng)速度
良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢（幾年—幾十年）；
惡性腫瘤生長(zhǎng)較快，短期內(nèi)形成明顯腫塊，易繼發(fā)壞死、出血（血供跟不上腫瘤細(xì)胞增生速度）。
（二）腫瘤的生長(zhǎng)方式（結(jié)合圖5-1理解）
1．膨脹性生長(zhǎng)：組織中
良性腫瘤的主要生長(zhǎng)方式。
2．浸潤(rùn)性生長(zhǎng)：惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式。
3．外生性生長(zhǎng)：發(fā)生于體表、體腔表面或管道器官表面的腫瘤常向表面生長(zhǎng)（乳頭狀/息肉狀/蕈狀/菜花狀）。良、惡性腫瘤均可呈外生性生長(zhǎng)，但良性腫瘤單純向表面增生，惡性腫瘤在向表面增生的同時(shí)還向下浸潤(rùn)。

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第七節(jié) 常見腫瘤
第七節(jié) 常見腫瘤
上皮組織來源的腫瘤最常見，人體大部分惡性腫瘤來源于上皮組織。
（一）良性上皮組織腫瘤
1．乳頭狀瘤
各種覆蓋上皮均可發(fā)生。（鱗狀上皮、柱狀上皮、移行上皮）
肉眼：手指樣或乳頭狀突起、菜花狀、絨毛狀。
鏡下：手指手套樣結(jié)構(gòu)
纖維間質(zhì)和血管構(gòu)成軸心，表面覆蓋增生上皮。
乳頭狀瘤易發(fā)生惡變的部位：外耳道、膀胱、結(jié)腸
2．腺瘤
類型：
（1）囊腺瘤（cystadenoma）：瘤組織中腺體分泌物淤積，形成大小不等囊腔。最常見卵巢，次為甲狀腺、胰腺。
（2）纖維腺瘤（fibroadeoma）：腺上皮增生伴大量纖維組織增生。常見于女性乳腺。
（3）多形性腺瘤（plemorphic adenomi）：最常見為由涎腺閏管上皮和肌上皮發(fā)生的一種腺瘤，肌上皮成分可產(chǎn)生黏液樣基質(zhì)、化生為軟骨樣組織，使腫瘤形態(tài)呈現(xiàn)多樣性，故得名。
（4）息肉狀腺瘤（polypous adenoma）：又稱腺瘤樣息肉。發(fā)生于粘膜面，多見于直腸及結(jié)腸。
（二）惡性上皮組織腫瘤
癌的概念:上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤。
共性：發(fā)病年齡：中、老年人多見
大體：浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，切面灰白，干燥，質(zhì)硬
鏡下：癌細(xì)胞常呈巢狀、腺狀、條索狀，與間質(zhì)分界清楚
銀染：網(wǎng)狀纖維只見于癌巢周圍
轉(zhuǎn)移：早期多經(jīng)淋巴道，晚期也經(jīng)血道
1．鱗癌（squamous cell carcinoma）
發(fā)生部位：①原有鱗狀上皮覆蓋部位；
②發(fā)生鱗狀上皮化生的部位
肉眼：質(zhì)硬、灰白、干燥，呈菜花狀、蕈傘狀、息肉狀、壞死、潰瘍形。
鏡下：癌巢中心有角化珠（keratin pearl）（↑），細(xì)胞間有細(xì)胞間橋。
2．基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma）
特點(diǎn)：多見于老年人，
浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，很少轉(zhuǎn)移。
3．移行細(xì)胞癌（transitional cell carcinoma）
來自膀胱、腎盂等處的移行上皮，多呈乳頭狀。
4．腺癌
類型：
（1）腺癌：分化較好，形成腺樣結(jié)構(gòu)。
多見于胃腸道、膽囊、子宮體。
（2）粘液癌：多見于胃、結(jié)腸。
鏡下：印戒細(xì)胞（↑），黏液湖
肉眼觀：癌組織灰白濕潤(rùn)，半透明膠凍樣（膠樣癌）
（3）實(shí)性癌（solid carcinoma）或單純癌（carcinoma Simplex）：
低分化腺癌，分化低，不能形成腺樣結(jié)構(gòu)，癌巢為實(shí)體狀。
# 癌實(shí)質(zhì)≌間質(zhì)——單純癌
# 癌實(shí)質(zhì)＜間質(zhì)——硬癌（scirrhous carcinoma）
# 癌實(shí)質(zhì)＞間質(zhì)——髓樣癌（medullary carcinoma）（質(zhì)軟如腦髓）
（三）癌前病變、非典型性增生及原位癌一些基本概念：
1）癌前病變（precancerous lesions）
概念：指某些具有癌變的潛在可能性的病變，長(zhǎng)期存在有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?br>類型：（1）粘膜白斑
（2）慢性宮頸炎伴子宮頸糜爛
（3）乳腺增生性纖維囊性變
（4）結(jié)腸、直腸的息肉狀腺瘤
（5）慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍
（6）慢性潰瘍性結(jié)腸炎
（7）皮膚慢性潰瘍
（8）肝硬化
并非所有的癌前病變都必然轉(zhuǎn)變?yōu)榘?br>并非所有的癌都已發(fā)現(xiàn)明確的癌前病變。
2）非典型性增生（dysplasia, atypical hyperplasia）
概念：增生上皮細(xì)胞的形態(tài)呈現(xiàn)一定程度的異型性，但還不足以診斷為癌。
輕度：異型細(xì)胞局限于上皮全層1/3；（可逆轉(zhuǎn)）
中度：異型細(xì)胞局限于上皮全層2/3；（可逆轉(zhuǎn)）
重度：異型細(xì)胞超過上皮全層2/3。
3）原位癌Carcinoma in situ
概念：上皮全層細(xì)胞癌變，但尚末突破基底膜向下浸潤(rùn)。
4）上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia，IN）的概念
非典型增生輕度———IN Ⅰ級(jí)
中度———IN Ⅱ級(jí)
重度———
原位癌——
二、間葉組織腫瘤
為對(duì)照講解方便，先介紹惡性間葉組織腫瘤的共性。
肉瘤的概念：間葉組織起源的惡性腫瘤。
共性：
發(fā)病年齡：青少年多見
大體：浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可形成假包膜，切面灰紅（血管豐富），濕潤(rùn)，質(zhì)軟（魚肉狀）。
鏡下：肉瘤細(xì)胞彌漫排列，與間質(zhì)分界不清
銀染：網(wǎng)狀纖維見于肉瘤細(xì)胞間
轉(zhuǎn)移：多先由血道轉(zhuǎn)移

良性 惡性
纖維瘤（fibroma）好發(fā)于四肢及軀干皮下，結(jié)節(jié)狀，與周圍分界明顯，有包膜，切面灰白，編織狀，質(zhì)韌硬。 纖維肉瘤（fibrosarcoma）好發(fā)于四肢皮下，可呈高中低分化，組織學(xué)圖象及生物學(xué)行為因分化程度而異。
惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma）多見于老年人，四肢多見鏡下特點(diǎn)：成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞樣細(xì)胞、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)異型性明顯，核分裂像多見。
脂肪瘤（lipoma）好發(fā)于四肢、肩背、頸部皮下。分葉狀，質(zhì)軟、有包膜、色淡黃。鏡下脂肪瘤細(xì)胞與脂肪細(xì)胞差別不明顯。 脂肪肉瘤（liposarcoma）好發(fā)于大腿及腹膜后深部。說明非脂肪瘤惡變而來。好發(fā)于40歲以上成人，青少年少見。肉眼觀魚肉樣，鏡下見瘤細(xì)胞多種多樣，可分為分化成熟型、黏液樣型、小圓細(xì)胞型、多形性。
脈管瘤：血管瘤（hemangioma）和淋巴管瘤（lymphangioma）常見于兒童（先天性）。皮膚多見。無包膜，色鮮紅，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。鏡下可分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤，混合性血管瘤。淋巴管瘤由增生淋巴管構(gòu)成，內(nèi)含淋巴液。 血管肉瘤（hemangiosarcoma）起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，可見于任何器官，內(nèi)皮細(xì)胞有不同程度異型性，形成大小不一血腔，常轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)、肝、肺、骨。
橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）較常見，惡性度高。多見于10歲以下兒童，少見于成人。好發(fā)于頭、頸、泌尿生殖道及腹膜后。腫瘤由不同分化階段的橫紋肌母細(xì)胞組成?？煞譃榕咛バ?、腺泡狀、多形性三種類型。
平滑肌瘤（leiomyoma）好發(fā)于子宮、胃腸道。由梭形平滑肌瘤細(xì)胞構(gòu)成，編織狀排列，核分裂像少。 平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）好發(fā)于子宮、胃腸道。核分裂像多少對(duì)判斷惡性程度有重要意義?？沙矢摺⒅?、低分化。
骨瘤（osteoma）好發(fā)于頭面骨及顱骨，液可見于四肢骨。鏡下見主由成熟骨質(zhì)組成，淡失去正常骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及排列方向。 骨肉瘤（osteosarcoma）起源于骨母細(xì)胞。多見于青少年，好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨，尤以股骨下端、脛骨上端多見。病變處呈梭形膨大，切面灰白魚肉狀，出血壞死多見。鏡下見明顯異型的梭形、多邊形肉瘤細(xì)胞，見腫瘤性骨樣或骨組織為最重要診斷依據(jù)。
軟骨瘤（chondroma）好發(fā)于手足短骨和四肢長(zhǎng)骨，自骨膜向外突起者稱外生性軟骨瘤，向骨髓腔內(nèi)生長(zhǎng)者稱內(nèi)生性軟骨瘤。鏡下見瘤組織由成熟透明軟骨組成，不規(guī)則分葉狀。 軟骨肉瘤（chondrosarcema）自軟骨母細(xì)胞發(fā)生，發(fā)病年齡多在40~70歲，好發(fā)于骨盆、股骨、脛骨等長(zhǎng)骨和肩胛骨。肉眼觀為位于骨髓腔內(nèi)灰白色半透明分葉狀腫塊，鏡下見軟骨基質(zhì)中散布有異型性的軟骨細(xì)胞。一般比骨肉瘤生長(zhǎng)慢，轉(zhuǎn)移晚。
癌與肉瘤的區(qū)別
癌 肉癌
組織來源 上皮組織 間葉組織
發(fā)病率 較常見、多見于40歲以后成人 較少見、多見于青少年
大體特點(diǎn) 硬、灰白、干燥 軟、灰紅、濕潤(rùn)、魚肉狀
組織學(xué)特征 癌巢、實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界清，纖維組織增生 瘤細(xì)胞彌漫分布、實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界不清，間質(zhì)內(nèi)血管豐富，纖維組織少
網(wǎng)狀纖維 癌細(xì)胞間多無網(wǎng)狀纖維 多有網(wǎng)狀纖維
轉(zhuǎn)移 多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移 多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移
三、神經(jīng)外胚葉源性腫瘤
（一）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma）
（二）色素痣（pigmented nevus）與黑色素瘤（melanoma）
四、多種組織構(gòu)成的腫瘤
腫瘤實(shí)質(zhì)由兩種以上不同類型組織構(gòu)成，稱為混合瘤。
（一）畸胎瘤（teratoma）
（二）腎胚胎瘤（embryonic tumor of kidney，Nephroblastoma，wilms瘤）
（三）癌肉瘤（carcinosarcoma）
第八節(jié) 腫瘤的病因?qū)W和發(fā)病學(xué)

激活原癌基因或（和）滅活腫瘤抑制基因，凋亡調(diào)節(jié)基因和（或）DNA修復(fù)基因的改變→細(xì)胞轉(zhuǎn)化→多克隆性增生→亞克隆→惡性轉(zhuǎn)化→惡性腫瘤。
一、分子生物學(xué)基礎(chǔ)
（一）癌基因
1．原癌基因、癌基因及其產(chǎn)物
癌基因oncogene：具有潛在的轉(zhuǎn)化細(xì)胞能力的基因
病毒癌基因 viral oncogene
癌基因
細(xì)胞癌基因 cellular oncogene/原癌基因
原癌基因(proto-oncogen)：在正常細(xì)胞中以非活化形式存在的細(xì)胞癌基因。
原癌基因編碼的蛋白
# 生長(zhǎng)因子和生長(zhǎng)因子受體——FGF 、PDGF-R、 EGF-R
# 重要的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白————酪氨酸激酶、絲氨酸-蘇氨酸激酶
# 核調(diào)節(jié)蛋白————————轉(zhuǎn)錄激活蛋白（c-myc、N-myc）
2．原癌基因的激活
①結(jié)構(gòu)改變（突變），產(chǎn)生具有異常功能的癌蛋白。
②過度表達(dá)，產(chǎn)生過量的正常結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)促進(jìn)蛋白。
引起原癌基因突變的DNA結(jié)構(gòu)改變：
①點(diǎn)突變：例：ras原癌基因
②染色體易位：例：Burkitt淋巴瘤，t（8；14）
③基因擴(kuò)增：例：N-myc原癌基因
突變的癌基因編碼的蛋白質(zhì)（癌蛋白，oncoprotein）與原癌基因的正常產(chǎn)物有結(jié)構(gòu)上的不同，失去正常產(chǎn)物的生長(zhǎng)調(diào)節(jié)作用，影響靶細(xì)胞方式：①生長(zhǎng)因子增加；②生長(zhǎng)因子受體增加；③產(chǎn)生突變的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白；④產(chǎn)生與DNA結(jié)合的轉(zhuǎn)錄因子。
（二）腫瘤抑制基因（tumor suppressor gene）
概念：編碼能抑制細(xì)胞的生長(zhǎng)的蛋白的基因序列。其功能的喪失可促進(jìn)細(xì)胞的腫瘤性轉(zhuǎn)化。
舉例： Rb基因、P53基因。
（三）凋亡調(diào)節(jié)基因、DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因
舉例：凋亡調(diào)節(jié)基因————bcl-2/bax；
DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因——GADD45
bax和GADD45都是P53基因的下游基因。圖5-22
（四）端粒和腫瘤
端粒：位于染色體末端的DNA重復(fù)序列。隨細(xì)胞復(fù)制次數(shù)增加而逐漸縮短（細(xì)胞的生命計(jì)時(shí)器）。
端粒酶：修復(fù)縮短的端粒的酶。存在于生殖細(xì)胞和大多數(shù)惡性腫瘤中。故腫瘤細(xì)胞具有無限復(fù)制的能力。
（五）多步癌變的分子基礎(chǔ)
惡性腫瘤的發(fā)生是一個(gè)長(zhǎng)期的多因素造成的分階段的過程，包括幾個(gè)癌基因的激活和兩個(gè)或更多腫瘤抑制基因的失活，以及凋亡和DNA修復(fù)基因的改變。
圖5-23
二、環(huán)境致癌因素及致癌機(jī)制
（一） 化學(xué)致癌因素
1000多種，特點(diǎn)：
1.結(jié)構(gòu)多種多樣：大多為間接致癌劑，少數(shù)為直接致癌劑。
2.都具有親電子結(jié)構(gòu)的基團(tuán)，大多數(shù)是致突變劑
3.其作用可因

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)筆記的目錄

編寫說明
總論
各論
第一章 肺系病證
第一節(jié) 感冒
第二節(jié) 咳嗽
第三節(jié) 肺痿
第四節(jié) 肺癰
第五節(jié) 哮病
第六節(jié) 喘證
第七節(jié) 肺脹
第八節(jié) 肺癆
第二章 心系病證
第一節(jié) 心悸
第二節(jié) 胸痹
第三節(jié) 不寐
附 多寐
附 健忘
第四節(jié) 癲狂
第五節(jié) 癇病
第六節(jié) 癡呆
第七節(jié) 厥證
第三章 脾胃系病證
第一節(jié) 胃痛
附 吐酸
附 嘈雜
第二節(jié) 痞滿
第三節(jié) 噎膈
附 反胃
第四節(jié) 嘔吐
第五節(jié) 呃逆
第六節(jié) 泄瀉
第七節(jié) 痢疾
第八節(jié) 霍亂
第九節(jié) 腹痛
第十節(jié) 便秘
第十一節(jié) 濕阻
第十二節(jié) 蟲證
第四章 肝膽病證
第一節(jié) 脅痛
附 膽脹
第二節(jié) 黃疸
附 萎黃
第三節(jié) 積聚
第四節(jié) 鼓脹
第五節(jié) 頭痛
第六節(jié) 眩暈
第七節(jié) 中風(fēng)
第八節(jié) 癭病
第九節(jié) 瘧疾
第五章 腎系病證
第一節(jié) 水腫
第二節(jié) 淋證
附 尿濁
第三節(jié) 癃閉
第四節(jié) 關(guān)格
第五節(jié) 陽(yáng)痿
第六節(jié) 遺精
第七節(jié) 耳鳴耳聾
第六章 氣血津液病證
第一節(jié) 郁病
第二節(jié) 血證
第三節(jié) 痰飲
第四節(jié) 消渴
第五節(jié) 汗證
第六節(jié) 內(nèi)傷發(fā)熱
第七節(jié) 虛勞
第八節(jié) 肥胖
第九節(jié) 癌病
第七章 肢體經(jīng)絡(luò)病證
第一節(jié) 痹證
第二節(jié) 痙證
第三節(jié) 痿證
第四節(jié) 顫證
第五節(jié) 腰痛
附 五版教材部分重點(diǎn)方劑主治病證匯總
主要參考書目

道教的十方禮步罡怎么踏

道教目前沒有十方禮步罡的踏法！

“十方”是道教的空間構(gòu)成觀念，指東方、南方、西方、北方、東南、東北、西南、西北、上方、下方。

“歩罡”即“罡歩”，見《海瓊白真人語(yǔ)錄》：罡步多禹，禹步唯五，能合五行。罡歩又稱踏罡步斗，也稱步天罡。有時(shí)也稱其為禹步。至于“十方禮步罡”，《道藏》未見記載。

根據(jù)元代道士韓混成在《道門通教必用集·序》中曾講：“天師因經(jīng)立教，而易祭祀為齋醮之科”之說。知道道教禮儀是古代祭祀儀式的繼承發(fā)展及變化。

又根據(jù)宋代道士呂元素在《道門定制·序》中指出：“道門齋戒簡(jiǎn)牘之設(shè)，古者止符箓朱章而已，其他表狀文移之屬，皆后世以人間禮，兼考合經(jīng)教而增益者，所以無定式”。于此了知道教禮儀多數(shù)是后世仿照人間禮儀形式陸續(xù)增加出來的。

參考以上的見解與講法，“十方禮步罡”難合五行之?dāng)?shù)，不成罡步?！兜啦亍酚譀]記載，所以目前沒有既定的形式規(guī)定。只能做為一種禮敬十方空間的形式禮儀范圍參拜。

中國(guó)古代的禮儀制度集中記錄在《禮記》、《周禮》、《禮儀》等三部大禮儀的著作中。后世禮儀的發(fā)展延伸基本上都是從這三部大禮儀的著作內(nèi)端演化出來的。因此建議可以參考其中精華部分而自成一格。

高中作文的格式。

太多了，僅選其一二供參考
高考作文規(guī)范結(jié)構(gòu)
1議論文常見結(jié)構(gòu)：總分式、對(duì)照式、層進(jìn)式、并列式 、總分總+并列式
2規(guī)范結(jié)構(gòu)
第一部分：總--（ 第一節(jié)）引出觀點(diǎn)
第二部分：
（第二節(jié)）分析評(píng)議觀點(diǎn)
分（第三節(jié)）確立第一分論點(diǎn)進(jìn)行分
（第四節(jié)）確立第二分論點(diǎn)進(jìn)行分析
（第五節(jié)）確立第三分論點(diǎn)進(jìn)行分析
總--第三部分（第六節(jié)）深化、總結(jié)觀點(diǎn)
3具體解析：
第一部分：總論。引出觀點(diǎn)（或只是提出問題）
要求：這一部分因?yàn)樘幱谄?，?huì)給閱卷老師留下第一印象，所以要多花些功夫，可運(yùn)用比喻、對(duì)比、排比等修辭手法，力求寫得精彩，同時(shí)要緊扣中心論點(diǎn)，快速入題，防止繞圈子。
例：關(guān)愛是什么？關(guān)愛是體貼，是夜半時(shí)分書桌上不涼不燙的白開水；關(guān)愛是溫馨，是病床前幽香的百合；關(guān)愛是同情，是乞丐碗中一枚枚錚亮的硬幣；關(guān)愛是關(guān)注，是山區(qū)孩子捧著書本的喜悅。
第二部分：分論?？蓪⒅行恼擖c(diǎn)分解成三個(gè)分論點(diǎn)，分別從三個(gè)方面論述中心論點(diǎn)。
材料：企鵝身軀笨重，沒有可以用來攀爬的前臂，也沒有可以飛翔的翅膀，何以從水中上岸?
原來在將要上岸時(shí)，企鵝猛地低頭，從海面扎入海中，拼力沉潛。潛得越深，海水所產(chǎn)生的奮力和浮力越大，企鵝一直潛到適當(dāng)?shù)纳疃龋贁[動(dòng)雙足，迅猛向上，猶如離弦之箭躥出水面。騰空而起，落于陸地之上，畫出一道完美的弧線。
這種沉潛是為了蓄勢(shì)，看似笨拙，卻富有成效。 人生何嘗不是如此？請(qǐng)根據(jù)你對(duì)這則文字的感悟，以“沉潛”為題寫一篇不少于800字的文章，自定立意、自選文體、
【思路點(diǎn)撥】關(guān)鍵詞是“沉潛”，表現(xiàn)材料主旨的一句提示語(yǔ)是“這種沉潛是為了蓄勢(shì)”。由此及彼作橫向聯(lián)想，“沉潛”之于人生同樣十分重要。在不利形勢(shì)和條件下，只有沉潛蓄勢(shì)才能取得成功。由此，我們至少可以獲取兩個(gè)最佳論述角度：人生為什么要沉潛蓄勢(shì)?人生應(yīng)該怎樣去沉潛蓄勢(shì)?
【專題指導(dǎo)】本節(jié)主要練習(xí)的結(jié)構(gòu)模式是“總—分一總”，但重點(diǎn)談的是中間主體部分的“分”，即分論。動(dòng)筆前應(yīng)該圍繞中心論點(diǎn)精心提煉和擬寫分論點(diǎn)，并將其放在每一層的段首，擬寫分論點(diǎn)的要求是：分而有理，分而有序，分而有度，分而有范。
分而有理就是列舉推敲分論點(diǎn)的角度要科學(xué)合理，重心準(zhǔn)確。圍繞中心論點(diǎn)，應(yīng)該從不同的角度去思考，分論點(diǎn)之間應(yīng)該不重復(fù)，不包含，不交叉；重心要準(zhǔn)確，緊扣關(guān)鍵詞，不能偏移。
分而有序，就是要統(tǒng)籌所羅列出的分論點(diǎn)，分析分論點(diǎn)之間的關(guān)系，安排好他們之間的順序，或由重到輕，或由小到大，或由淺到深……不能東扯西拉，雜亂無章。
分而有度，就是分論點(diǎn)在數(shù)量上應(yīng)該達(dá)到最合理的個(gè)數(shù)，既不能太多(三四個(gè)足矣)；也不能太少(盡量不低于三個(gè))。因?yàn)榉终擖c(diǎn)如果在五個(gè)以上，在規(guī)定的800字的考場(chǎng)作文里，每個(gè)分論點(diǎn)就只能有100字左右的篇幅了，這樣的話，—般很難把分論點(diǎn)說深說透；分論點(diǎn)如果低于三個(gè)，結(jié)構(gòu)上則會(huì)有不完整、不勻稱之感。
分而有范，就是每個(gè)分論點(diǎn)要表達(dá)得精煉規(guī)范，具體來說，每個(gè)分論點(diǎn)不應(yīng)該太長(zhǎng)，字?jǐn)?shù)最好控制在20個(gè)字以內(nèi)；如果分論點(diǎn)太長(zhǎng)，考官往往不容易—眼看出。每個(gè)分論點(diǎn)的字?jǐn)?shù)應(yīng)該大致相同，結(jié)構(gòu)大致相似，因?yàn)檫@樣的句子既醒目，又更能顯示考生不同凡響的表達(dá)能力，還能體現(xiàn)構(gòu)思的整體性、嚴(yán)密性和精巧性。
【典型病例】
根據(jù)以上擬寫分論點(diǎn)的要求，分析下面幾組分論點(diǎn)存在什么問題。
論點(diǎn)一：沉潛具有強(qiáng)大力量。分論點(diǎn)：(1)寫文章，講求的是一種讓人喟嘆的氣勢(shì)。 (2) 搞學(xué)術(shù)研究的人尤其需要注意沉潛。
論點(diǎn)二：美麗的弧線來自沉潛。分論點(diǎn)：(1)沉潛之后的弧線，是最完美的弧線。(2)沉潛之后的弧線，是最具魅力的弧線。(3)沉潛之后的弧線，是創(chuàng)造奇跡的弧線。
論點(diǎn)三：沉潛重要。分論點(diǎn)：(1)沉潛，是為了下一次還能夠爆發(fā)。(2)沉潛，是為了下一次更有力的爆發(fā)。(3)沉潛，是為了掩藏自己的爆發(fā)行為。

論點(diǎn)一存在如下幾個(gè)問題：一是角度失當(dāng)。兩個(gè)分論點(diǎn)分別從寫文章的人需要沉潛和搞學(xué)術(shù)研究的人需要沉潛兩個(gè)方面闡述，視野狹窄，文章指向的對(duì)象缺乏廣泛性，不能使分論點(diǎn)合成一個(gè)完整的邏輯框架；二是分論點(diǎn)只有兩個(gè)，不勻稱，不豐富；三是分論點(diǎn)（1）沒有扣住關(guān)鍵詞“沉潛”，且句式隨意，不整齊，不精煉。
分論點(diǎn)二的主要問題是重心偏向了“弧線”，而不是“沉潛”，且內(nèi)容基本上雷同，缺乏層次性。
【病例診斷】
論點(diǎn)三的分論點(diǎn)(1)(2)雖然語(yǔ)氣上有遞進(jìn)，但內(nèi)容重復(fù)，闡釋起來將十分困難；第三個(gè)分論點(diǎn)“沉潛，是為了掩藏自己的爆發(fā)行為”溢出應(yīng)表達(dá)的中心思想之外，與材料的主旨也沒有關(guān)聯(lián)。
【精彩分論點(diǎn)】
1．為人生蓄勢(shì)，要有足夠的勇氣；為人生蓄勢(shì)，要有堅(jiān)強(qiáng)的信念；為人生蓄勢(shì)，要有恒久的耐心。
2．沉潛能夠歷練我們的意志；沉潛能夠積聚我們的實(shí)力；沉潛使我們準(zhǔn)備得更完善；沉潛使我們對(duì)未來更有信心。
范例一
第一節(jié)提出觀點(diǎn)：曇花用一年的時(shí)間默默醞釀，才換來一夜的風(fēng)姿綽約；蟬蟲用多年的精力地下修煉，才換來響徹四周的引吭高歌；企鵝用竭盡全力地沉潛，才換來迅猛的騰空而起……自然現(xiàn)象向我們透示著同一個(gè)哲理：沉潛是絢爛前的孕育，沉潛是高亢前的醞釀，沉潛是騰飛前的蓄勢(shì)。
第二節(jié)分析觀點(diǎn)：在被動(dòng)不利的形勢(shì)下，采用沉潛的策略，往往能化被動(dòng)為主動(dòng)，變不利為有利，從而獲取成功。（中心論點(diǎn)）從古到今，小到個(gè)人，大到國(guó)家，無數(shù)的事實(shí)都為這條哲理作出了令人信服的詮釋。
第二部分
分論點(diǎn)一（3）：沉潛能使人反敗為勝。例：勾踐像企鵝一樣“潛到適當(dāng)?shù)纳疃取保e兵攻吳，吳國(guó)敗北，夫差自刎。
分論點(diǎn)二（4）：沉潛能使人優(yōu)秀卓越。例：康多莉扎·賴斯，讓無數(shù)人艷羨而又嫉妒的一個(gè)黑皮膚的女人憑什么登上美利堅(jiān)合眾國(guó)國(guó)務(wù)卿的寶座？選擇了像企鵝一樣沉潛，在美國(guó)政壇畫出“一道完美的”人生“弧線”。
分論點(diǎn)三（5）：沉潛能使國(guó)家走向復(fù)興。鄧小平根據(jù)復(fù)雜的國(guó)際形勢(shì)，根據(jù)中國(guó)處于社會(huì)主義初級(jí)階段這一現(xiàn)實(shí)和面臨的任務(wù)，高瞻遠(yuǎn)矚，提出了“韜光養(yǎng)晦，有所作為”的指導(dǎo)思想。像企鵝一樣奮力沉潛，韜光養(yǎng)晦，終于取得今天如此輝煌的成就嗎？
第六節(jié)：分析深化觀點(diǎn)：沉潛不是消極等待，而是像曇花一樣不懈地蓄積養(yǎng)分；沉潛不是貪圖安逸，而是像蟬蟲一樣默默地磨礪自強(qiáng)；沉潛不是忍氣吞聲，而是像企鵝一樣奮力地下潛蓄勢(shì)。它雖然充滿寂寞與痛苦，卻能讓養(yǎng)分變得充足，力量變得強(qiáng)大，結(jié)果變得精彩。
第七節(jié)；總結(jié)觀點(diǎn)：把沉潛作為我們?nèi)松牟呗园?不管目前我們的處境多么艱難。形勢(shì)多么被動(dòng)，條件多么惡劣，只要我們有了企鵝的智慧，就一定能“騰空而起”，抵達(dá)看似遙不可及的彼岸。
范例二：人生的深度決定人生的高度

第一節(jié)：提出問題：
噴薄而出的海嘯蓄勢(shì)在大海的深處，震爍天地的雷電醞釀要云層的深處，參天屹立的大樹扎根在泥土的深處。自然的力量大都來自于自然的深處，而我們?nèi)松牧α坑衷从诤翁幠兀?br>第二節(jié)：分析、提出觀點(diǎn)
毋庸置疑，它來源于我們?nèi)松翝摰纳疃?。換句話說，我們沉潛的深度給了我們?nèi)松凶铌P(guān)鍵的力量，而關(guān)鍵的力量決定了我們?nèi)松母叨?。（論點(diǎn)提出鮮明有力）
分點(diǎn)論述
分論點(diǎn)一：沉潛深度源自持之以恒的毅力。例：“水滴石穿，繩鋸木斷”；俄國(guó)畫家列賓為了完成一幅畫《涅瓦河邊的普希金》竟花去了20年時(shí)間。展示了他人生沉潛的深度。
分論點(diǎn)二：沉潛深度源自始終如一的專注。例：著名昆蟲學(xué)家洪式閭在杭大工作期間潛心鉆研，身在西湖邊，十多年不曾游覽西湖。他說：“天下美的東西太多，而我的事情更多?！彼@樣的人生深度美讓西子湖黯然失色。
三：沉潛深度源自不畏困難的勇氣。例；居里夫人是一個(gè)科學(xué)家，更是一個(gè)勇者，她的人生深度在她戰(zhàn)勝了一個(gè)又一個(gè)困難后，在打下的一個(gè)又一個(gè)驚嘆號(hào)中延伸。
深化觀點(diǎn)：沒有沉潛入水，企鵝就不會(huì)有破水而出、登上陸地的力量，也就沒有了那一道優(yōu)美的弧線；同樣，如果沒有沉潛的功夫，一個(gè)人就只能永遠(yuǎn)漂浮在人生長(zhǎng)河中隨波逐流，永遠(yuǎn)無法登上屬于自己的陸地，更無法飛上屬于自己的天空。
第7節(jié)：扣題總結(jié)
冰凍三尺，非一日之寒；長(zhǎng)江萬丈，非一川之功。我們的沉潛需要我們的毅力，我們的專注，我們的勇氣。有了這些，那么就讓時(shí)間去蓄積我們的能量，讓生活去醞釀我們的爆發(fā)。只有沖天而起的那一刻，才是我們創(chuàng)造人生新高度的時(shí)刻，才是顯示“沉潛”巨大力量的時(shí)刻。
2高考作文訓(xùn)練：議論性散文開頭模式與技巧
精彩開頭，引入迅速，鋪排得體，文采斐然，開篇點(diǎn)題，主題詞鮮明，論點(diǎn)警句化，很好地起到了“鳳頭”的作用，引人入勝。其基本思維格式是：（1）自然的或社會(huì)的或歷史的或現(xiàn)實(shí)的或非現(xiàn)實(shí)的或中外的或生活的或哲學(xué)的或。。。。等等本身就比較精彩接近話題的材料，如名言、事件、現(xiàn)象、細(xì)節(jié)、寓言、情境、情感等方面的材料，作為引入或者論證的材料，增強(qiáng)開頭的厚重感（2）在材料中點(diǎn)出話題，扣緊中心，鋪排文采，灌注議論激情（3）最后最好明示中心論點(diǎn)，且將論點(diǎn)警句化。現(xiàn)提供一些思維模板，供大家揣摩。
模板一：幸福，時(shí)時(shí)刻刻圍繞在你身旁。如果你從母親手中接過飯碗，心存溫馨，那就是幸福；如果你在燈下讀著朋友的來信，品味友情，那就是幸福；如果你獨(dú)坐一隅，靜靜聽歌，凝神遐思，那就是幸福。
樣式：□□，時(shí)時(shí)刻刻圍繞在你□□。如果你從□，心存□，那就是□□；如果你在□，品味□□，那就是□□；如果你□，□，□，那就是□□。（從生活細(xì)節(jié)中挖掘合乎話題的因素，對(duì)所論述的話題作形象的描述，詮釋話題內(nèi)涵。）
模板二：曾在翻譯詩(shī)里愛過希臘廢墟的蔓草荒煙，曾在風(fēng)景明信片上愛過夏威夷的明媚的海灘，曾在線裝書里迷上“黃河之水天上來”，曾在江南的歌謠里想自己架一葉迷途于十里荷香的小舟……而半生碌碌，燈下驚坐，忽然發(fā)現(xiàn)魂?duì)繅?mèng)縈的仍是中央山脈上那只我未曾一睹其面的鷹鳥。《情懷》
樣式：曾在□愛過□的□ ；曾在□上愛過□的□；曾在□里迷上“□”……而□，□，忽然發(fā)現(xiàn)魂?duì)繅?mèng)縈的仍是□。（轉(zhuǎn)折思路，對(duì)比思維。語(yǔ)段有兩層意思。第一層由四個(gè)并列分句構(gòu)成，這些內(nèi)容應(yīng)該體現(xiàn)作者先肯定后否定的意識(shí)，第二層是由此得出的肯定的內(nèi)容。）
模板三：溝通是一座架設(shè)在人民心靈上的橋梁，使彼此隔膜的人加深了解，增進(jìn)友誼。
樣式：□□是一□□的□□，使□的人□，□。（話題+比喻）
模板四：熱愛是什么？熱愛是風(fēng)，熱愛是雨。因?yàn)闊釔郏覀兏视诘磳庫(kù)o的日子；也因?yàn)闊釔?，我們敢金戈鐵馬去，馬革裹尸還。（設(shè)問引入，比喻鋪排。這種文段先是設(shè)問，然后是兩個(gè)運(yùn)用比喻的回答。接著是兩個(gè)并列句子表明觀點(diǎn)。此樣式適合寫“熱愛”“寬容”“謙虛”“興趣”“誠(chéng)信”“選擇”等話題）
樣式：□□是什么？□□是□，□□是□。因?yàn)椤?，我們□；也因?yàn)椤酢?，我們□，□?
模板五：如果有人問：“春天是怎么樣的？”有人會(huì)說是草長(zhǎng)鶯飛、雜花生樹；白居易說是“日出江花紅勝火，春來江水綠如藍(lán)”；蘇軾說是“蔞蒿滿地蘆芽短，正是河豚欲上時(shí)”；李白說是“燕草如碧絲，秦桑低綠枝”；杜牧說是“千里鶯啼綠映紅，水村山郭酒旗風(fēng)” ，然而我說：“這些春天都是充滿魅力的春天，春天是豐富多彩的?！薄?br>樣式：如果有人問：“□□是怎么樣的？”□□說是“□□□□□□□，□□□□□□□”；□□說是“□□□□□□□，□□□□□□□”；□□說是“□□□□□□□，□□□□□□□”；□□□說是“□□□□□□□，□□□□□□□”
然而我說□□□□□□□。
（此格式句式特點(diǎn)是大量引用詩(shī)詞，增添文采。此樣式適合任何一種以名詞作話題的文章開頭。）
模板六：
選擇，是深邃的天空剎時(shí)滑過的一顆流星。
選擇，是青春的面龐上掠過的一絲神秘的微笑。
選擇，是平靜的碧波上蕩起的一層美麗的漣漪。
選擇是如此的誘人——似隔著輕紗的美女，似含茹著生命的花蕾，似幽靜的山谷中飄出的一縷花香。（《在選擇中起航》）
樣式：□□，是□□□□□□□□□□□□□□。
□□，是□□□□□□□□□□□□□□。
□□，是□□□□□□□□□□□□□□。
□ □，是如此的□□□□□□□□□□□。
（點(diǎn)評(píng)：話題+比喻，排比鋪排。一連串比喻的色彩斑斕，委實(shí)迷人之極，頃刻間就可能使評(píng)卷者沉浸在一種美的愉悅中，而不得不欽佩這位考生的才華。） □
模板七：雄鷹也許會(huì)感激它的矯健的雙翅，讓它得以自由地翱翔，卻忘了蒼穹給予它的那一份寬廣。梅花也許會(huì)感激它清幽的芬芳，讓它得以歡樂地綻放，卻忘了感激風(fēng)霜給予它的那一份礪煉。而我們也許只會(huì)感激身邊親人的幫助，卻忘了為我們打開另一扇心門的萍水相逢。（《打開另一扇心門》）
樣式：□□，也許會(huì)感激它□，讓它得以□，卻忘了感激□□給予它的那一份□□?！酢?，也許會(huì)感激它□，讓它得以□，卻忘了感激□□給予它的那一份□□□□。我們，也許會(huì)感激□□的□□，卻忘了□□ □□ □。（從自然和社會(huì)入手，用
三個(gè)排比句鋪排，給讀者新穎清爽之感，又巧妙地扣住話題“感情親疏和對(duì)事物的認(rèn)知”，句新且內(nèi)蘊(yùn)豐厚。）
模板八：記憶究竟是什么？“記憶嘛，是灰燼?！庇腥嗽@樣說，“它燃燒過，可終歸要熄滅的?！?“記憶是流水?！庇腥艘苍@樣說，“它奔涌而來，可也總要消逝到地平線之外去?！薄坝洃浭锹浠?。”有人還曾這樣說，“它噴吐過芳香，煥發(fā)過光彩，卻總不免無可奈何地隨風(fēng)飄落，同春天永別?！?br>其實(shí)呢，即便是灰燼，不也盡可以化入泥土，去催發(fā)新芽嗎；即便是流水，到了天盡頭，不還能解一解遠(yuǎn)行人的干渴嗎；即便是落花，紛紛飄散之間，不恰好透露果實(shí)下在孕育的信息嗎……（《記憶》
樣式：□□究竟是□□？“□□是AA。”有人曾這樣說，“它□□過，可終歸要□□的?！?“□□是BB?！庇腥艘苍@樣說，“它□□而來，可也總要□□到□□□□去?！?“□□是CC?！庇腥诉€曾這樣說，“它□□過□□，□□過□□，卻總不免無可奈何地□□□□，□□□□□?！?br>其實(shí)呢，即便是CC，不也盡可以□□□□，去□□□□嗎；即便是BB，到了□□□，不還能□□□□□□□□嗎；即便是AA，□□之間，不□□□□□□嗎……
解說：這一語(yǔ)段共有兩層意思。第一層首句是設(shè)問句，出語(yǔ)提綱挈領(lǐng)；第二三四句是有人的回答，用詞貼切多變，而每一句后半句都表示一種消極的宿命的色彩。第二層三個(gè)分句分別對(duì)上面的觀點(diǎn)進(jìn)行反向思維論述，表示一種積極向上的情緒。這種句式適宜開門見山提出自己的觀點(diǎn)。
總結(jié)：利用上述格式可以寫“真摯”“熱愛”“寬容”“摩擦”等含有話題詞的作文，那么關(guān)系型的句子型的命題又當(dāng)如何呢？在表述中要點(diǎn)名話題要素，突出關(guān)系，
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