頓咳

頓咳是小兒時(shí)期感受時(shí)行邪毒引起的肺系時(shí)行疾病，臨床以陣發(fā)性痙攣咳嗽，咳后有特殊的雞啼樣吸氣性吼聲為特征。本病因其咳嗽特征又名“頓嗆”、“頓嗽”、“鷺鷥咳”；因其具有傳染性，故又稱“天哮嗆”、“疫咳”。

頓咳好發(fā)于冬春季節(jié)，以5歲以下小兒最易發(fā)病，年齡愈小，則病情大多愈重，10歲以上則較少罹患。病程愈長(zhǎng)，對(duì)小兒身體健康影響愈大，若不及時(shí)治療，可持續(xù)2—3個(gè)月以上。典型的頓咳與西醫(yī)學(xué)百日咳相符。近年來，由于廣泛開展百日咳菌苗預(yù)防接種，百日咳發(fā)病率已大為下降。但百日咳綜合征及部分支氣管炎出現(xiàn)頓咳證候者，同樣可按本病辨證施治。

本病在古代醫(yī)籍中有不少類似記載，如《素問·咳論》已有有關(guān)癥狀描述：“久咳不已，三焦受之?！私跃塾谖?，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也”。明·秦景明《幼科金針·天哮》記載：“夫天哮者，……蓋因時(shí)行傳染，極難奏效。其癥咳起連連，而嘔吐涎沫，涕淚交流，眼胞浮腫，吐乳鼻血，嘔衄睛紅。”更確切地描述了本病癥狀表現(xiàn)，并指出本病的傳染性。在中醫(yī)學(xué)的歷代文獻(xiàn)中積累了有關(guān)本病的許多豐富寶貴的資料，至今仍有重要的臨床意義。

[病因病機(jī)]

本病由外感時(shí)行邪毒侵入肺系，夾痰交結(jié)氣道，導(dǎo)致肺失肅降，為其主要病因病機(jī)。

小兒時(shí)期肺常不足，易感時(shí)行外邪，年齡愈小，肺更嬌弱，感邪機(jī)會(huì)愈多。病之初期，時(shí)行邪毒從口鼻而入，侵襲肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣，肺氣上逆，而出現(xiàn)形似普通感冒咳嗽癥狀，且有寒熱之不同。繼而疫邪化火，痰火膠結(jié)，氣道阻塞，肺失清肅，氣逆上沖，而咳嗽加劇，以致痙咳陣作，痰隨氣升，待痰涎吐出后，氣道稍得通暢，咳嗽暫得緩解。但咳嗽雖然在肺，日久必殃及它臟。犯胃則胃氣上逆而致嘔吐；犯肝則肝氣橫逆而見兩脅作痛；心火上炎則舌下生瘡，咳則引動(dòng)舌本；肺與大腸相表里，又為水之上源，肺氣宣降失司，大腸、膀胱隨之失約，故痙咳則二便失禁；若氣火上炎，肺火旺盛，引動(dòng)心肝之火，損傷經(jīng)絡(luò)血脈，則咯血、衄血；肝絡(luò)損傷，可見目睛出血，眼眶瘀血等。病至后期，邪氣漸退，正氣耗損，肺脾虧虛，多見氣陰不足證候。

年幼或體弱小兒體稟不足，正氣虧虛，不耐邪毒痰熱之侵，在病之極期可導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷的變證。若痰熱壅盛，閉阻于肺，可并發(fā)咳喘氣促之肺炎喘嗽；若痰熱內(nèi)陷心肝，則可致昏迷、抽搐之變證。

[臨床診斷]

一、診斷要點(diǎn)

1．根據(jù)流行病學(xué)資料，未接種百日咳疫苗，有百日咳接觸史。

2．臨床表現(xiàn)

（1）初咳期從起病至發(fā)生痙咳，約7-10天。病情類似感冒，可有發(fā)熱、咳嗽、流涕及噴嚏等。2-3天后熱退，鼻塞流涕漸減，而咳嗽日漸加重，由聲咳漸轉(zhuǎn)陣發(fā)性連續(xù)咳嗽，夜間為重。

（2）痙咳期持續(xù)2-4周或更長(zhǎng)?？人猿赎嚢l(fā)性、痙攣性劇烈咳嗽，咳后伴雞鳴樣吸氣聲。如此反復(fù)，患兒表情痛苦，顏面紅紫，涕淚交加，舌向外伸，舌下破潰，最后咳出大量粘痰并吐出胃內(nèi)容物，咳嗽暫緩。痙咳日輕夜重，每因情緒激動(dòng)、進(jìn)食等因素而誘發(fā)。新生兒和嬰兒常無典型痙咳，而表現(xiàn)為窒息發(fā)作，抽痙，面唇青紫等危癥。

（3）恢復(fù)期痙咳消失至咳嗽止，約2-3周。本病的臨床診斷應(yīng)注意觀察幾個(gè)特殊的癥狀表現(xiàn)：痙攣性咳嗽，及面目浮腫、目睛出血、舌系帶潰瘍。對(duì)于發(fā)病初期感冒癥狀逐漸減輕，而咳嗽反增，日輕夜重者，應(yīng)高度懷疑本病。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血象：初咳期及痙咳期白細(xì)胞總數(shù)可高達(dá)（20—40）×10的9次方除以L，淋巴細(xì)胞占0．6—0．7。

（2）細(xì)菌培養(yǎng)：鼻咽拭子培養(yǎng)法和咳碟法作細(xì)菌培養(yǎng)，有百日咳嗜血生長(zhǎng)。

（3）血清學(xué)檢查：用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢查血清中特異性lgM抗體，可用于早期診斷。

補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)用于回顧性診斷。

二、鑒別診斷

其他細(xì)菌及病毒感染可引起百日咳綜合征。副百日咳及腺病毒、呼吸道合胞病毒等均可引起類似百日咳的痙攣性咳嗽，主要依靠病原體分離或血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。

[辨證論治]

一、辨證要點(diǎn)

頓咳辨證大體可按初咳、痙咳及恢復(fù)三期分證。主要表現(xiàn)為咳嗽、痰阻，性質(zhì)有寒熱差異。初咳期邪在肺衛(wèi)，屬表證，咳嗽痰白者為風(fēng)寒；咳嗽痰黃者為風(fēng)熱。痙咳期邪郁肺經(jīng)，屬里證，痙咳痰稀為痰濕阻肺；痙咳痰稠為痰火伏肺?；謴?fù)期邪去正傷，多虛證，嗆咳痰少粘稠為肺陰不足；咳而無力，痰液稀薄為肺脾氣虛。

二、治療原則

本病主要病機(jī)為痰氣交阻，肺氣上逆，故其治法重在化痰清火、瀉肺降逆。初咳期以辛溫散寒宣肺、疏風(fēng)清熱宜肺為治法；痙咳期以化痰降氣、瀉肺清熱為治法；恢復(fù)期以養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益氣健脾為治法。本病主證雖嗆咳不已，但不可妄用止?jié)?，以防留邪為患。痙咳期不可早用滋陰潤(rùn)肺之品，以防痰火不清，病程遷延難愈。

三、分證論治

1．邪犯肺衛(wèi)

證候：鼻塞流涕，咳嗽陣作，咳聲高亢，2—3天后咳嗽日漸加劇，日輕夜重，痰稀白，量不多，或痰稠不易咯出，苔薄白或薄黃，脈浮。此證見于初咳期，為時(shí)約1周左右。

分析：邪犯肺衛(wèi)，肺失宣肅。時(shí)行邪毒由口鼻入侵，郁于肺衛(wèi)，肺氣不宜，故鼻塞流涕，咳嗽陣作。2—3天后邪氣內(nèi)侵肺絡(luò)，與痰濁郁結(jié)氣道，肺氣不利，上逆而咳，故見咳嗽日漸加劇；痰屬陰邪，夜歸陰分，故咳嗽日輕夜重。時(shí)邪有兼夾風(fēng)寒、風(fēng)熱之別，夾風(fēng)寒者，則痰稀白，苔薄白；夾風(fēng)熱者，則痰稠不易咯出，苔薄黃。邪在衛(wèi)表，故脈浮。

治法：疏風(fēng)祛邪，宣肺止咳。

方藥：三拗湯加味。常用藥：麻黃辛溫解表，宣肺止咳，杏仁降氣化痰止咳，甘草佐麻黃，以辛甘助發(fā)散肺衛(wèi)之邪。偏風(fēng)寒者，加蘇葉、百部、陳皮辛溫發(fā)散，理氣化痰；痰多色白者，加半夏、膽星、枳殼燥濕化痰，理氣止咳；偏風(fēng)熱者，加桑葉、黃芩、生石膏清熱宣肺，化痰止咳；痰黃而粘稠者，加葶藶子、鮮竹瀝、黛蛤散清化痰熱。

2．痰火阻肺

證候：以陣發(fā)性痙攣性咳嗽為主要癥狀?？人赃B續(xù)，日輕夜重，咳后伴有深吸氣樣雞鳴聲，吐出痰涎及食物后，痙咳得以暫時(shí)緩解。有些外因，如進(jìn)食，用力活動(dòng)，聞刺激性氣味，或情緒激動(dòng)時(shí)常易引起發(fā)作。輕則晝夜痙咳5—6次，重癥多達(dá)40—50次。伴有目睛紅赤，兩脅作痛，舌系帶潰瘍。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。此期為痙咳期，從發(fā)病第2周開始，病程長(zhǎng)達(dá)2-6周。年幼及體弱的嬰幼兒此期可發(fā)生變證：如咳嗽無力，痰鳴鼻煽，憋氣窒息，面唇青紫的痰熱閉肺證；或神識(shí)昏糊，四肢抽搐，口吐涎沫的邪陷心肝證。

分析：邪郁化火，阻塞肺氣。時(shí)邪郁而化火，火熱熏肺，煉液為痰，阻塞氣道，肺氣失肅，痰氣交阻，氣火上逆，故痙咳頻作。痙咳后驟然吸氣，大量氣體激動(dòng)聲門而發(fā)聲，故咳后伴深吸氣樣雞鳴聲；痰涎咯出，氣道暫得以通暢，故咳嗽暫得以緩解；邪痰阻肺，肺氣上逆，胃失和降，故嘔吐食物。某些外因，如進(jìn)食、活動(dòng)過度或聞刺激性氣味，可使肺氣失暢，宣肅失常，引動(dòng)邪痰，而使痙咳發(fā)作；情緒激動(dòng)，肝失疏泄，肝氣犯肺，亦可使痙咳加重。肺病及肝，肝火隨之上逆，故目睛出血；肝氣橫逆則脅痛嘔吐；肺病及心，心火上炎，故舌系帶潰瘍。舌紅，苔黃，脈數(shù)為痰熱之征。年幼體弱小JL肺臟嬌弱，痰熱犯肺，氣道壅阻；肺氣郁閉，故可見咳嗽、氣急、痰鳴、鼻煽；痰堵氣道，呼吸不利，氣滯血瘀，故見憋氣、窒息、紫紺。如邪熱過盛，內(nèi)陷厥陰，痰熱蒙心，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則見神昏、抽搐、口吐涎沫。

治法：瀉肺清熱，滌痰鎮(zhèn)咳。

方藥：桑白皮湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。常用藥：桑白皮、黃芩、浙貝母清泄肺熱，化痰止咳，葶藶子、蘇子、杏仁、半夏降逆化痰止咳，黃連、山梔瀉火泄熱。

痙咳頻作者，加僵蠶、蜈蚣解痙鎮(zhèn)咳；嘔吐頻頻，影響進(jìn)食者，加代赭石、枇杷葉、紫石英鎮(zhèn)逆降氣；兩目紅赤者，加龍膽草清泄肝火；脅痛者，加柴胡、郁金、桃仁疏肝活血；咳血、衄血者加白茅根、側(cè)柏葉、三七涼血止血；嗆咳少痰，舌紅少苔者，加沙參、麥冬潤(rùn)肺止咳。

邪盛正虛，發(fā)生變證時(shí)，則隨證論治。痰熱閉肺證，治宜開肺清熱、滌痰定喘，選用麻杏石甘湯加味，窒息紫紺時(shí)緊急予以吸痰、吸氧；邪陷心肝證，治宜瀉火化痰，熄風(fēng)開竅，選用牛黃清心丸、羚角鉤藤湯等方。待神清搐止再繼續(xù)治療頓咳。

3．氣陰耗傷

證候：痙咳緩解，仍有干咳無痰，或痰少而稠，聲音嘶啞，伴低熱，午后顴紅、煩躁，夜寐不寧，盜汗，舌紅，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。或表現(xiàn)為：咳聲無力，痰白清稀，神倦乏力，氣短懶言，納差食少，自汗或盜汗，大便不實(shí)，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

分析：邪退正虛，氣陰耗傷。肺陰虧損者，多由痙咳期邪熱痰火熏肺，肺之陰津耗傷，陰虛則肺燥，咽喉失于津液濡養(yǎng)，故干咳少痰，聲音嘶?。魂幪搫t內(nèi)熱，故午后顴紅，盜汗；陰虛火旺，虛火擾心，故煩躁，夜寐不寧；舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)，為肺陰不足之象。肺氣不足者，多由脾氣素虛，痰濁阻肺，痙咳日久，耗散正氣，導(dǎo)致肺脾兩虛。肺氣虧虛，氣不布津，停聚成痰，故咳嗽無力，痰白清??；肺氣不足，營(yíng)虛衛(wèi)弱，津液不固，故自汗盜汗；脾氣虧虛，運(yùn)化無權(quán)，故神倦乏力，納差食少，大便不實(shí)；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱為脾肺氣虛之象。

治法：養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益氣健脾。

方藥：沙參麥冬湯，人參五味子湯加減。

沙參麥冬湯適用于肺陰耗損證。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、桑葉、天花粉、生甘草養(yǎng)肺潤(rùn)肺，生津潤(rùn)燥?？人詴r(shí)作，加桔梗、杏仁清肅肺氣，化痰止咳；干咳無痰，加百合、款冬花、生地潤(rùn)肺止咳；盜汗甚者，加地骨皮；浮小麥、牡蠣清熱斂汗；聲音嘶啞者，加木蝴蝶、胖大海、鳳凰衣清咽開音；大便干結(jié)者，加麻仁、全瓜蔞潤(rùn)燥通便。

人參五味子湯適用于脾肺氣虛癥。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、生姜、紅棗補(bǔ)中益氣，健脾養(yǎng)胃；五味子收斂肺氣，納氣益腎；麥冬甘潤(rùn)養(yǎng)肺?？人蕴刀嗾?，力口川貝母、款冬花、紫菀化痰止咳；不思飲食者，加砂仁、神曲、雞內(nèi)金助運(yùn)開胃。

[其他療法]

一、中成藥劑

1．鷺鷥咳丸每次1丸，1日2—3次。用于邪犯肺衛(wèi)及痰火阻肺證。

2．冬膏每次5-log，1日2次。用于恢復(fù)期肺陰不足證。

二、單方驗(yàn)方

1．膽汁療法新鮮雞膽汁，加白糖適量，調(diào)成糊狀，蒸熟服。每日每歲1／2只，最多不超過3只，分兩次服。連服5-7日。用于痰火阻肺證。

2．大蒜療法紫皮大蒜制成50％糖漿。5歲以內(nèi)每次5-lOmL，5歲以上每次10—20mL，每日3次，連服7日。用于痙咳期。

3．蜈蚣、甘草等分為末。每次I—2g，每日3次，蜜水調(diào)服。用于痙咳期。

4．百部、白前各log，白梨（清水洗凈，連皮切碎）1個(gè)。同煮，加少量白糖，去渣飲湯，1日2—3次，連服5-6天。用于痙咳期。

三、針灸療法

1．刺四縫常規(guī)消毒后點(diǎn)刺出粘液，左右手交替，治療7-14日。用于痙咳期及恢復(fù)期。

2．主穴取合谷、尺澤、肺俞，配穴取曲池、豐隆、內(nèi)關(guān)。瀉法，不留針，1日1次，5次為1療程。用于痙咳期。

四、推拿療法

逆運(yùn)八卦10分鐘，退六腑10分鐘，推脾經(jīng)5分鐘，揉小橫紋10分鐘。1日1次，10次為1療程。用于痙咳期。

[預(yù)防護(hù)理]

一、預(yù)防

按時(shí)接種白百破三聯(lián)疫苗。易感兒在疾病流行期間避免去公共場(chǎng)所。發(fā)現(xiàn)百日咳患兒，及時(shí)隔離4-7周。與百日咳病兒有接觸史的易感兒應(yīng)觀察3周，并服中藥預(yù)防，如魚腥草或鵝不食草，任選一種，15-20g，水煎，連服5天。

二、護(hù)理

患兒居室空氣新鮮，但又要防止受涼，避免煙塵、異味刺激，誘發(fā)痙咳?；純阂⒁庑菹?，保證充足睡眠，保持心情愉快，防止精神刺激、情緒波動(dòng)。飲食富營(yíng)養(yǎng)易消化，避免煎炸辛辣酸咸等刺激性食物。宜少食多餐，防止劇咳時(shí)嘔吐。幼小患兒要注意防止嘔吐物嗆人氣管，避免引起窒息。

[文獻(xiàn)摘要]

《諸病源候論，咳嗽候》：“肺咳，咳而引頸項(xiàng)而唾涎沫是也。……厥陰咳，咳而引舌本是也。”

《本草綱目拾遺·禽部》：“治腎咳，俗呼頓咳，從小腹下逆上而咳，連咳數(shù)十聲，少住又作，甚則咳發(fā)必嘔，牽掣兩脅，涕淚皆出，連月不愈者，用鸕鶿涎，滾水沖服，下咽即止?！?。

《幼科七種大全·治驗(yàn)頓嗽》：“頓咳一癥，古無是名，由《金鏡錄》捷法歌中，有連聲頓咳，粘痰至之一語。俗從而呼為頓咳，其嗽亦能傳染，感之則發(fā)作無時(shí)，面赤腰曲，涕淚交流，每頓嗽至百聲，必咳出大痰乃住，或所食乳食，盡皆吐出乃止?？戎辆?，面目浮腫，或目如拳傷，或咯血，或鼻衄，時(shí)醫(yī)到此，束手無策。遂以為此癥最難速愈，必待百日后可痊?！?/p>

《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌た人浴罚骸翱人运酌粏埽B咳不已，謂之頓嗆。頓嗆者，一氣連嗆二三十聲，少者十?dāng)?shù)聲，嗆則頭傾胸曲，甚則手足拘攣，痰從口入，涕泣相隨，從膺胸而下應(yīng)于少腹。大人患之，如同哮喘，小兒患之，謂之時(shí)行頓嗆?！慌c之藥，亦不喪身。若人過愛其子，頻頻服藥，醫(yī)者但治其氣不治其血，但理其肺不理其肝，頓嗆未已，又增它病。”

[現(xiàn)代研究]

陳庚玲．中藥治療百日咳162例．陜西中醫(yī)1988；9（8）：342

中藥治療組162例，根據(jù)年齡大小，用地龍2—6g，全蝎0．3—1g，百部、僵蠶各3—6g，蟬蛻3-4g，甘草3So每日煎服1劑，連服7-10天。少數(shù)合并肺部感染者用抗生素治療。結(jié)果：痊愈157例，好轉(zhuǎn)5例；對(duì)照組147例用西藥治療，痊愈74例，好轉(zhuǎn)36例，無效37例。治療組多于服藥2-3劑后痙咳明顯減輕或消失，未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用。對(duì)照組有效者7天后才見效，無效者改用中藥治療后均于2-7天內(nèi)痊愈。

姜潤(rùn)林．解痙止咳湯治療百日咳124例．北京中醫(yī)1990；（3）：15

本組124例用解痙止咳湯：紫菀、百部、杏仁、半夏各log，代赭石（先煎）30g，橘紅6g，蜈蚣、甘草各3g。痰多氣逆加葶藶子、制枇杷葉各log；痰粘咳吐不爽加麥冬log，制膽星6g；目赤、鼻衄、咳血加白茅根12g，側(cè)柏葉log。

顧為政．越婢加半夏湯治療百日咳50例．江蘇中醫(yī)1995；16（1）：15

本方含麻黃2-5g，生石膏15-30g，制半夏5—8g，甘草、生姜各5g，大棗5枚，痰粘稠或色黃加黃芩、赤芍、鮮竹瀝（沖服），咳嗽甚加前胡、杏仁、僵蠶。日1-2劑，水煎服。結(jié)果：治愈43例（86％），好轉(zhuǎn)4例，無效3例，總有效率94％。

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