中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足壞疽60例觀察

隨著人民生活不斷提高，糖尿病患者逐年增多，而并發(fā)足壞疽的患者亦有上升趨勢(shì)。本病壞疽發(fā)展快，病情難以控制，致殘率高，屬中醫(yī)“消渴”、“脫疽”范疇。我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療60例，并重視局部創(chuàng)面處理方法的改進(jìn)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料60例患者中男29例，女31例;年齡32～84歲，平均年齡59歲;壞疽發(fā)生至就診時(shí)間最早3天，最晚32天，平均17天;其中6例并發(fā)腎病，5例腦血栓偏癱，37例心肌缺血。本組患者糖尿病史10年以內(nèi)者23例，10～20年者31例，發(fā)生壞疽后才查出有糖尿病者6例。誘因:修腳感染13例，擦傷感染17例，取暖燙傷感染4例，無(wú)明顯誘因者26例。對(duì)35例濕性壞疽傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性，包括需氧菌和厭氧菌。需氧菌中以腸屬最為多見(jiàn)，其次是檸檬酸、埃希菌屬;厭氧菌中常見(jiàn)有擬屬、嗜纖菌屬及梭菌屬。實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖均在10.6～27.3mmol/L范圍內(nèi)，尿糖 （++++）23例，（+++）32例，（++）5例。

1.2治療方法

1.2.1中醫(yī)治療 以清熱解毒、活血化瘀為主，根據(jù)壞疽感染的程度及性質(zhì)，結(jié)合全身情況隨證加減?；痉?當(dāng)歸30g，丹參30g，赤芍30g，銀花30g，連翹30g，川牛膝15g，生甘草3g。加減:干性壞疽加地龍20g，元參30g，寸冬15g;濕性壞疽加公英30g，黃連6g，黃柏15g，黃芩15g，梔子10g;疼痛較重者加元胡10g，川楝子10g;大便干結(jié)者加生地30g，大黃6g;口渴較重者加天花粉15g。

1.2.2西醫(yī)治療 （1）防治感染:一是全身用藥，靜脈給予足量抗生素;二是壞疽局部處理。發(fā)生在趾部的干性壞疽用黃馬酒精外涂（黃連30g，制馬錢子15g，75%酒精300ml，浸泡5天后使用）以防壞疽濕爛感染，待壞疽與正常組織邊界分離，局部血運(yùn)改善后將壞疽切除縫合或部分縫合，血運(yùn)差者不縫合，骨斷面在正常軟組織內(nèi)1cm，每天清潔換藥。壞疽發(fā)生在足背或足底部者，切開(kāi)引流、減壓，蠶食性切除壞死組織，條件許可時(shí)做半足切除。濕性壞疽感染較重，通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)采用有效抗生素靜滴或局部濕敷，必要時(shí)做壞疽周圍封閉，防止感染擴(kuò)散，充分切開(kāi)引流，切盡壞死組織，必要時(shí)可剔除壞死肌腱。每天沖洗，壞死組織脫盡，感染得到控制后，如創(chuàng)面大、皮膚破壞較多，局部血運(yùn)較好的情況下做點(diǎn)狀植皮。小創(chuàng)面外用生肌膏，隔日換藥1次，直到痊愈。（2）積極治療原發(fā)病:嚴(yán)格控制血糖，必要時(shí)注射胰島素，務(wù)必把血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)。努力改善全身情況，對(duì)并發(fā)心、腦、腎等臟器病變者對(duì)癥處理。必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助治療。（3）改善肢體血運(yùn):患肢供血差者在抗感染的同時(shí)，配合溶栓、化纖或活血化瘀藥物，交替使用尿激酶、降纖酶及復(fù)方丹參和脈絡(luò)寧等。

2結(jié)果

60例患者治愈23例，單純截趾者15例，半足切除11例，高位截肢者8例，并發(fā)尿毒癥轉(zhuǎn)科治療3例;本組患者療程1～2個(gè)月者32例，2～4個(gè)月者28例。

3討論

糖尿病發(fā)生足壞疽一般分為兩種:一是干性壞疽，是因缺血引起，臨床表現(xiàn)均有患肢供血嚴(yán)重不足現(xiàn)象。二是局部感染。臨床觀察后者比較多見(jiàn)，二 者均可導(dǎo)致組織壞死，壞死組織又促進(jìn)細(xì)菌的繁殖，使創(chuàng)面迅速擴(kuò)大。此類患者多為高齡患者，多伴有其他臟器病變，身體條件差、抵抗力低下，治療比較困難。因此我們?cè)谂R床治療方面特別重視壞死組織的清除。處理病灶是根據(jù)患者的全身情況，如身體條件許可，則大面積清除壞死組織，包括壞死肌腱及死骨、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)軟骨。若全身中毒癥狀嚴(yán)重，只采取切開(kāi)引流，待全身情況改善后再做進(jìn)一步清創(chuàng)。干性壞疽是缺血性創(chuàng)面，著重應(yīng)用活血化瘀及擴(kuò)血管藥物，積極改善患肢血運(yùn)，待壞死組織與正常組織分離，血運(yùn)改善后再做病灶清除。糖尿病壞疽的肢體供血情況與壞疽發(fā)生的部位、面積及預(yù)后關(guān)系密切。本組8例股動(dòng)脈搏動(dòng)消失的患者，壞疽發(fā)生的部位較高，病勢(shì)發(fā)展快，雖經(jīng)多方積極治療，終未能控制壞疽發(fā)展，不得已做高位截肢術(shù)。52例股動(dòng)脈沒(méi)有閉塞的患者，除3例有嚴(yán)重尿毒癥轉(zhuǎn)科治療外，其他49例經(jīng)綜合治療，均保住了肢體。這提示糖尿病患者發(fā)生高位動(dòng)脈閉塞引起的壞疽保守治愈的可能性不大，應(yīng)采取積極果斷的措施。

作者單位:476100河南省商丘市第一人民醫(yī)院

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