在浩如煙海的祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料中,有著大量的醫(yī)案。所謂醫(yī)案,實(shí)際上就是中醫(yī)治病的原始記錄。在醫(yī)案內(nèi),不僅確切記有病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、發(fā)病時(shí)間、疾病癥狀,還如實(shí)地反映了醫(yī)生辨證施治、處方用藥的情況,病人服藥后的一系列變化、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后,以及醫(yī)生的學(xué)術(shù)思想等等。因此,可以說醫(yī)案是我們祖國醫(yī)學(xué)寶貴遺產(chǎn)中的一個(gè)極為重要的組成部分。然而,如同醫(yī)學(xué)一樣,醫(yī)案的發(fā)展也經(jīng)歷了一個(gè)漫長的歷史時(shí)期。
中醫(yī)治病有醫(yī)案,最早可見于二千多年前的《周禮·夭官》篇,里面寫著"醫(yī)師掌醫(yī)之政令,聚毒藥以供醫(yī)事;凡幫之疾病者,有瘡瘍者,造焉,則使醫(yī)分而治之。歲終,則稽其醫(yī)事,以制其食:十全為上,十失一次之,十失二次之,十失三次之,十失四為下。"這就很清楚地告訴我們,當(dāng)時(shí)醫(yī)生治病已經(jīng)有了關(guān)于疾病名稱和治療結(jié)果的記錄。每到年終的時(shí)候,醫(yī)務(wù)長就根據(jù)醫(yī)案所載錄的實(shí)際情況,來評定各個(gè)醫(yī)生治療疾病的成績,然后依據(jù)成績的優(yōu)劣,確定他們等級的高低,分別給予不同的薪俸。
《周禮·夭官》篇中雖然已經(jīng)提到有關(guān)醫(yī)案的記載,但尚無醫(yī)案的具體內(nèi)容。比較完整、且有一定具體內(nèi)容的醫(yī)案,在漢代司馬遷所著的《史記》中才首次看到。司馬遷在《史記·扁鵲倉公列傳》篇里,比較詳細(xì)地記載了公元前2世紀(jì)一個(gè)名叫淳于意的醫(yī)家治療各種疾病的25個(gè)醫(yī)案,也即當(dāng)時(shí)所稱的“診籍”。淳于意是山東臨甾人,因當(dāng)過齊國的大倉長,所以人稱“倉公”。他從小喜歡醫(yī)學(xué),后來拜公乘陽慶為師,深得其術(shù)。在從事醫(yī)療活動(dòng)的過程中,他認(rèn)為治病必須要有記錄,這樣不但可以檢驗(yàn)自己的切脈、辨證、治療是否確切,而且還可以把這種記錄流傳后世。因此,淳于意在醫(yī)案中記有病人的姓名、職業(yè)、地址、疾病的表現(xiàn)、切脈、辨證、治療的情況,以及疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等等。尤為可貴的是,淳于意不僅記錄了治愈的病例,而且還真實(shí)地記錄了死亡的病例。這里僅介紹淳于意的一個(gè)醫(yī)案:齊王故為陽虛候時(shí),病甚,眾醫(yī)皆以厥(厥ju6決)。臣意診脈,明為痹(痹b1臂),根在右脅下,大如覆杯,令人喘,逆氣不能食。臣意即以火齊粥且飲,六日氣下,即令更服丸藥,出入六日,病已。
司馬遷在《史記》中所記載的淳于意治療疾病的25個(gè)醫(yī)案,不僅是目前保存下來的我國醫(yī)學(xué)史上最古的、比較完整的醫(yī)案,就是在世界醫(yī)學(xué)史上,也是現(xiàn)存最珍貴的歷史資料。
宋代以前,書籍的流傳主要依靠輾轉(zhuǎn)傳抄,因此醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的整理和著述新書是一項(xiàng)相當(dāng)艱巨的工作。更況大量的醫(yī)案卷帙浩繁,在這種歷史條件下,古代醫(yī)家的醫(yī)案難以被保存和流傳也是很自然的。如漢代的張仲景、唐代的孫思邈等,雖然他們都有著作流傳至今,然而完整的醫(yī)案卻沒能保存下來。只是在他們的一些著作中還能看得出醫(yī)案的痕跡。諸如張仲景的《傷寒論·太陽篇》第30條“證象陽且”,《金圓要略·痰飲咳嗽篇》服小青龍湯后的五種變化,藥隨癥轉(zhuǎn),這些可能都是張仲景原來的醫(yī)案。
自從宋代活版印刷術(shù)發(fā)明以后,有力地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)著作的出版和傳播,宋代以后的醫(yī)著大多附有醫(yī)案。宋代名醫(yī)許叔微的《本事方》上所載附的醫(yī)案,楚楚可觀。如“鄉(xiāng)里有一姓京的人,以賣繩為職業(yè)。在他三十歲那年,生了一場病。發(fā)病初期僅感到怕冷,稍微有些出汗,脈弱,于是醫(yī)生就給他服麻黃等藥。服藥后雖然出了很多汗,但仍發(fā)熱不退,并且感到心慌、心跳、失眠。后來又出現(xiàn)全身筋肉跳動(dòng),講胡話,神志不清,醫(yī)生又認(rèn)為病已有了轉(zhuǎn)化,屬于'風(fēng)病'了,想用熄風(fēng)的藥物來治療。但許叔微卻認(rèn)為,這些癥狀的出現(xiàn),都是因?yàn)槌龊固嘣斐傻?。漢代名醫(yī)張仲景曾經(jīng)說過'脈微弱汗出惡風(fēng)者,不可服大青龍揚(yáng),服之則筋惕肉潤,此為逆也'。因此只有給予服真武湯才能得救。于是就給以服真武湯三劑,三劑后又給予服清心九,沒過幾天,病人就完全好了”。在這則醫(yī)案中,不僅記載有病人的姓名、地址、職業(yè)、發(fā)病時(shí)間、初病時(shí)的癥狀、前醫(yī)的用藥治療情況及服藥后的病情變化,還有許叔微根據(jù)古代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn),自己的心得體會(huì),進(jìn)行辨證論治及治療后的一系列情況。
古今醫(yī)案談(續(xù))
到明代,醫(yī)案有了進(jìn)一步的發(fā)展,出現(xiàn)了許多專門記載醫(yī)案的著述,如薛已的《薛氏醫(yī)案》;江罐的《名醫(yī)類案》等等。對于醫(yī)案的格式、內(nèi)容也提出了進(jìn)一步的確切要求。明代醫(yī)家韓矜就在他的《韓氏醫(yī)通》中明確指出,寫醫(yī)案要有一定的式樣。即:“某處有某人,某年、月、日填寫醫(yī)案一宗,按次填寫望形色、聞聲音、問情狀、切脈理、論病原、治方術(shù)”。他并把這種式樣稱之為“六法兼施”。由此可見,明代的醫(yī)案已在醫(yī)著中占有了一定的地位,且已把它作為一門學(xué)問來加以研究了。
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對醫(yī)案的要求也更高了。清初,當(dāng)時(shí)的名醫(yī)喻嘉言在他寫的《寓意草》一書中,對醫(yī)案的寫法就提得更加具體、完整,并把它叫做“議病式”。他的“議病式”中包括:“某年某月,某地某人,年紀(jì)若干。形之肥瘦長短若何,色之黑白枯潤若何,聲之清濁長短若何,人之形態(tài)苦樂若何。病始何日,初服何藥,次后再服何藥,某藥稍效,某藥不效。時(shí)下晝夜孰重,寒熱孰多,飲食喜惡多寡,二便滑澀無有。脈之三部九候,何候獨(dú)異,二十四脈中何脈獨(dú)見,何脈兼見。其痘或內(nèi)傷,或外傷,或兼內(nèi)外。依經(jīng)斷為何病,其標(biāo)本先后何在。汗吐下和寒溫補(bǔ)瀉何施,其藥宜用七方中何方,十劑中何劑,五氣中何氣,五味中何味。以何湯名為加減和合,其效驗(yàn)在于何時(shí)。一一詳明,務(wù)令纖毫不爽。"喻嘉言的”議病式“的確是相當(dāng)?shù)耐晟屏?。里面不僅記有病人的姓名、年齡、地址、就診日期、人的長短肥瘦、皮膚的情況、聲音的高低、情緒的變化、發(fā)病的時(shí)間等。還有發(fā)病后的情況,用藥后的病情變化,以及飲食、大小便、脈象等情況。然后根據(jù)中醫(yī)基本理論進(jìn)行辨證施治,選方投藥。最后還提出應(yīng)在什么時(shí)候來檢驗(yàn)治療效果。
清代的醫(yī)案,不僅在質(zhì)量上超過了前代,而且數(shù)量之多及形式的多樣化也是前所未有的。諸如《臨證指南醫(yī)案》、《柳選四家醫(yī)案》、《張聿青醫(yī)案》、《王孟英醫(yī)案》……,真是不勝枚舉。但其中影響最大的,當(dāng)首推江南名醫(yī)葉天士的《臨證指南醫(yī)案》。在這部醫(yī)案里,詳細(xì)記有葉天士治療各種疾病的近二千多個(gè)醫(yī)案。這些醫(yī)案中的分析,理論相當(dāng)精辟,有時(shí)論理雖僅幾句,但往往能在全案中起到畫龍點(diǎn)睛的作用,使人閱后贊賞不已。立法處方方面既有一定法度,又能靈活變化,選藥恰到好處?,F(xiàn)列舉葉天士治療慢性菌痢的一則醫(yī)案如下:“許,二四,痢疾一年,已浮腫溺澀,古稱久痢必傷腎。月前用理陰煎不應(yīng),詢及食粥吞酸,色瘁脈儒。中焦之陽日備,水谷之濕不運(yùn)。仍辛溫以蘇脾陽,佐以分利,用胃苓湯去甘草加益智。”這則醫(yī)案,筆墨雖少,卻非常精辟?;颊咝彰⒛挲g、病程、前醫(yī)用藥后的病情變化,目前癥狀、辨證施治、處方用藥以及論理,都講得一清二楚。因此曾有人贊譽(yù)葉天土的醫(yī)案說:“若要金針暗度,全仗葉案搜尋”。
葉天士的醫(yī)案固然寫得非常出色,但與現(xiàn)在的中醫(yī)醫(yī)案相比,不免為之遜色。它不僅保持了中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證施治的特點(diǎn),而且增加了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的診斷結(jié)果。這對促進(jìn)中西醫(yī)的結(jié)合,加快醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐,無疑起了很好的作用。
醫(yī)案不單純是中醫(yī)治病的原始記錄。更為重要的是醫(yī)案中保存著大量祖國醫(yī)學(xué)治療疾病的豐富經(jīng)驗(yàn),是祖國醫(yī)學(xué)的一份寶貴遺產(chǎn)。正是由于醫(yī)案的存在,才能使歷代行之有效的治療方法得以流傳至今。也正是由于這些醫(yī)案的存在,得使后世醫(yī)家從中受到啟發(fā),開闊思路,總結(jié)提高。
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