明代醫(yī)事制度(婦科的歷史發(fā)展)

明代醫(yī)事制度

明代醫(yī)學(xué)歸屬禮部，其組織機構(gòu)和職官設(shè)置，大體沿襲宋元舊制而有所損益，各個時期醫(yī)事制度也有所變化。

一、中央的醫(yī)藥機構(gòu)

(一)太醫(yī)院的設(shè)置

朱元璋自稱吳王之初(1364)，即仿元制設(shè)置全國性的醫(yī)藥行政管理機構(gòu)——醫(yī)學(xué)提舉司。司中設(shè)有：提舉、同提舉、副提舉、醫(yī)學(xué)教授、學(xué)正、官醫(yī)和提領(lǐng)。吳三年(1366年)，改醫(yī)學(xué)提舉為太醫(yī)監(jiān)，設(shè)少監(jiān)(正四品)、監(jiān)遠(從五品)。洪武元年(1368)，仍設(shè)太醫(yī)院，職官設(shè)置亦無大的變動。當(dāng)時無御醫(yī)一職，洪武六年(1373)始設(shè)御醫(yī)。

(二)南北兩京太醫(yī)院

明代太醫(yī)院分為南京、北京兩處。

洪武元年(1368)，南京太醫(yī)院設(shè)有院使、同知、院判、典簿，洪武十四年(1381)改設(shè)太醫(yī)令1人，太醫(yī)丞1人，吏目1人，御醫(yī)4人。洪武二十二年(1389)，又改太醫(yī)令為院使，太醫(yī)丞為院判。永樂十九年遷都北京后，南京太醫(yī)院僅設(shè)院判、吏目各1人，掌管醫(yī)事，下設(shè)醫(yī)士和醫(yī)生。同時于北京建太醫(yī)院，設(shè)院使1人，院判2人，御醫(yī)4人(后增至18人)，吏目1人。隆慶五年(1571)設(shè)御醫(yī)10人；吏目10人，下設(shè)醫(yī)官、醫(yī)生、醫(yī)士若干人。

兩京太醫(yī)院均設(shè)有生藥庫，設(shè)大使、副大使各1人，掌管藥物。每年藥材由產(chǎn)地派人解納，按藥材的質(zhì)量、炮制、燥濕程度分類。由太醫(yī)院御醫(yī)和藥庫大使辨驗入庫，禮部派人監(jiān)放并登記造冊，一式兩份，一留太醫(yī)院備案，一送禮部查考。生藥庫年入庫量很大并逐年增加。

(三)太醫(yī)院的分科

明代太醫(yī)院分為13科，即大方脈、婦人、傷寒、小方脈、針灸、口齒、咽喉、眼、瘡瘍、接骨、盎鏃、祝由、按摩，同元代13科相比，風(fēng)科改為傷寒，金瘡分為金鏃和瘡瘍兩科，雜科改為按摩，取消了禁科，較前代更適合臨床需要。

太醫(yī)院要求御醫(yī)以下各專一科。隆慶五年(1571)太醫(yī)院有御醫(yī)、吏目共20人，統(tǒng)領(lǐng)13科，每科由一到數(shù)名御醫(yī)或吏目掌管，下屬醫(yī)士和醫(yī)生，各科御醫(yī)或吏目人數(shù)為：大方脈5人，傷寒4人，小方脈2人，婦人2人，口齒、咽喉、瘡瘍、正骨、痘疹、眼科、針灸各1人，下屬醫(yī)士醫(yī)生70余名。

(四)太醫(yī)院的職能

1、醫(yī)療保健

太醫(yī)院御醫(yī)以上每天分兩班在內(nèi)府御藥房值班，為皇帝及內(nèi)宮嬪妃服務(wù)。遇皇帝出巡，太醫(yī)院醫(yī)官作為隨行，沿途為皇帝、隨行官員和侍衛(wèi)作保健服務(wù)。

各親王府、藩王府及接待外賓的會同館均設(shè)有醫(yī)官，他們遇有疑難病癥，常向太醫(yī)院請求醫(yī)藥方面的幫助。明代規(guī)定，各王府請醫(yī)，不能直接向太醫(yī)院提出，須上奏皇帝，經(jīng)批準(zhǔn)后由太醫(yī)院奉旨派遣醫(yī)官或醫(yī)士前往診治。文武大臣及外國酋長有病，太醫(yī)院亦奉旨往視，將治療結(jié)果具本覆奏。發(fā)現(xiàn)疫情，太醫(yī)院有向軍隊、監(jiān)獄、邊關(guān)隘口等處派遣醫(yī)官治療的任務(wù)。

2、醫(yī)官的任免與派遣

全國各府、州、縣的醫(yī)學(xué)機構(gòu)中的醫(yī)官，均由太醫(yī)院考核委派。《明史·職官三》載，全國各府、州、縣的惠民藥局，邊關(guān)衛(wèi)所等處所設(shè)醫(yī)官、醫(yī)士、醫(yī)生，俱由太醫(yī)院派遣，年終考查其功過，以為升遷任免之據(jù)。據(jù)《古今醫(yī)統(tǒng)大全》卷三記載，明太醫(yī)院外遣醫(yī)官達150人。

二、宮廷醫(yī)事制度

明代宮廷除為皇帝服務(wù)的御藥房外，還設(shè)有專為皇太子、后宮嬪妃和王府服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

(一)御藥局和御藥房

吳元年(1364)，朱元璋設(shè)尚藥局，尚藥御奉品階為正六品。洪武六年(1373)，內(nèi)府設(shè)御藥局，始置御醫(yī)。御藥局設(shè)尚藥御奉2人，直長2人，藥童10人，俱以內(nèi)臣充之。御醫(yī)4人由太醫(yī)院醫(yī)官擔(dān)任。御藥局主要任務(wù)是監(jiān)制御用藥餌，兼管收儲各地進貢的名貴藥材。

1373年又設(shè)御藥房，由提監(jiān)、太監(jiān)理其事，近侍醫(yī)官無定員，分兩班掌管御用藥餌，官階與太醫(yī)院醫(yī)官相似。

嘉靖十五年(1536)，改御藥房為圣濟殿，又設(shè)御藥房，由御醫(yī)輪流值班。萬歷三年(1575)，圣濟殿造御藥庫關(guān)防印一枚，由提督太監(jiān)收管，以憑傳取，年終將傳取藥材及剩余數(shù)額等項造冊，送禮部查考。

(二)東宮典藥局

洪武二年(1369)，東宮設(shè)典璽、典藥、典膳、典服、典兵、典乘六局。每局設(shè)局郎1人，局丞1人，內(nèi)使10人。典藥局郎、局遠及內(nèi)使負(fù)責(zé)皇太子的醫(yī)療保健。

京師各親王府在承奉司下置司藥2人，以司親王府的醫(yī)藥工作。建文間(1399～1403)。京師親王府增設(shè)典藥1人。

(三)后宮醫(yī)藥機構(gòu)

洪武五年(1372)，后宮設(shè)六局，由尚食同負(fù)責(zé)醫(yī)藥，內(nèi)設(shè)司藥2人，掌管醫(yī)方和藥物，并有典藥2人，掌藥2人，均由女官充任。永樂間(1403～1424)及其后，這些職務(wù)均轉(zhuǎn)由宦官擔(dān)任。

皇后及嬪記有病，多由太醫(yī)院醫(yī)官診視。后宮設(shè)安樂堂，專供后嬪養(yǎng)??；設(shè)有月子房，供宮內(nèi)孕產(chǎn)用。后宮設(shè)醫(yī)官3人，醫(yī)士36人，還配有穩(wěn)婆、乳婆、醫(yī)整數(shù)十人。

(四)王府良醫(yī)所

明代備藩王府均設(shè)良醫(yī)所，主管王府醫(yī)療保健。洪武四年(1371)，良醫(yī)所設(shè)良醫(yī)正、良醫(yī)備1人，壽官數(shù)人，俱從文官，由太醫(yī)院推薦，吏部任命。杰出醫(yī)藥家王履、李時珍等曾任過王府良醫(yī)。

三、地方的醫(yī)事制度

洪武十七年(1384)規(guī)定，府、州、縣均設(shè)專職醫(yī)官。府設(shè)醫(yī)學(xué)正科1人，州設(shè)典科1人，縣設(shè)訓(xùn)科1人，負(fù)責(zé)轄區(qū)的醫(yī)藥衛(wèi)生。據(jù)《順天府志》等載，各縣還設(shè)有惠民藥局、養(yǎng)濟院和安樂堂。

(一)惠民藥局

明代沿襲宋元舊制，于洪武三年(1372)在南京、北京及各府、州、縣均設(shè)惠民藥局，兩京惠民藥局由太醫(yī)院統(tǒng)轄，設(shè)大使、副使各1人，各府惠民藥局設(shè)提領(lǐng)，州、縣設(shè)醫(yī)官。

惠民藥局是為平民診病賣藥的官方機構(gòu)，掌管貯備藥物、調(diào)制成藥等事務(wù)，軍民工匠貧病者均可在惠民藥局求醫(yī)問藥。遇疫病流行，惠民藥局有時也免費提供藥物。

惠民藥局的設(shè)置及管理均很不完善，許多藥局有名無實或有醫(yī)無藥，或局舍破敗。

(二)社會福利組織

洪武七年(1374)，設(shè)養(yǎng)濟院，收養(yǎng)鰥寡孤獨貧病無依者，工匠、軍人及其他老弱病殘者，都是收養(yǎng)對象，院中有醫(yī)官擔(dān)任治療。所需物資由所在府、州、縣按時供給，永樂間(1403～1423)全國州、縣普遍建立養(yǎng)濟院。水樂十五年(1417)，京師民工中疾病流行，為此設(shè)立了一座臨時性的民工醫(yī)院，稱安樂營。

明末廣東出現(xiàn)民辦育嬰所。據(jù)《廣東通志》裁：廣東馬應(yīng)勛，字目明，建育嬰所，存活嬰孩無數(shù)。洪武三年(1370)，令全國各州、縣設(shè)立義冢，掩埋遺骨。各州縣奉令擇寬閑地立義冢，凡貧窮無地可葬者，均可葬于其處，并禁水葬和火葬。天順?biāo)哪?1460)，京師于崇文、宣武、安定、東直、西直、阜城等門外，各置涌澤園一所，以收埋遺骨。

四、民間醫(yī)學(xué)團體

隆慶二年(1568)，我國建立了最早的民間醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團體“一體堂宅仁醫(yī)會”，它是由徐春甫等在北京發(fā)起和創(chuàng)辦的，據(jù)徐春甫《醫(yī)學(xué)入門捷徑六書》中所載?！耙惑w堂宅仁醫(yī)會錄”一文，可窺見其組成、宗旨和會款等內(nèi)容。宅仁醫(yī)會的成員多為集于京都來自全國各地的名醫(yī)；會中多數(shù)人來自安徽，如徐春甫之師汪宦、新安名醫(yī)巴應(yīng)奎等：還有來自江蘇、河北、湖北、四川、福建等地的名醫(yī)，先后入會者達46人。醫(yī)會的宗旨在于探討醫(yī)藥學(xué)術(shù)，要求會員深入研究《內(nèi)經(jīng)》及四家學(xué)術(shù)之奧秘，提高醫(yī)療技術(shù)；講求醫(yī)德修養(yǎng)，深戒循私謀利，會員間真誠相待。存善去過，團結(jié)互助，患難相濟。醫(yī)會提出22項會款作為對會員的具體要求。具體款項為：誠意、明理、格致、審證、規(guī)鑒、恒德、力學(xué)、講學(xué)、辨脈、處方、存心、體仁、忘利、自重、法天、醫(yī)學(xué)之大、戒貪鄙、恤貧、自得、知人、醫(yī)箴、避晦疾。從治學(xué)內(nèi)容、方法、態(tài)度到醫(yī)學(xué)家應(yīng)具有的思想素質(zhì)、道德品質(zhì)、處世接物方法、對待患者的態(tài)度等，都作了具體規(guī)定。

婦科的歷史發(fā)展

中醫(yī)婦科學(xué)是運用中醫(yī)學(xué)的理論研究婦女生理、病理特點和防治婦女特有疾病的一門臨床學(xué)科。中醫(yī)婦科學(xué)研究范圍包括月經(jīng)不調(diào)、崩漏、帶下、子嗣、妊娠、臨產(chǎn)、產(chǎn)后、乳疾、癓瘕、前陰諸疾及雜病等。
中醫(yī)婦科學(xué)是中醫(yī)學(xué)重要組成部分之一，它是逐漸形成、發(fā)展和充實的?，F(xiàn)把中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展史分為十個階段：
夏、商、周時代中醫(yī)
（公元前2197～公元前770年）中國遠古時代的祖先，在勞動和生活中積累了藥物和醫(yī)療技術(shù)，到了夏、商、周時代已有關(guān)于難產(chǎn)和種子、胎教理論記載。如《史記·楚世家》中有“胸剖而生契”的難產(chǎn)記載。《山海經(jīng)·西山經(jīng)}）中有服“骨蓉”避孕的記載。《烈女傳》有胎教的記錄。
（公元前770～公元前221年）在這一時期著名醫(yī)家扁鵲因曾專門從事過婦產(chǎn)科的醫(yī)療工作，當(dāng)時被稱為“帶下醫(yī)”（婦科醫(yī)生）?！秲?nèi)經(jīng)》中也有婦科方面的理論記載，為中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?！蹲髠鳌分杏小扒f公寤生”的難產(chǎn)記載。還有“男女同姓，其生不蕃”記載，明確提出近親結(jié)婚有害于后代，這一觀點比英國的達爾文1858年的相關(guān)論述要早2500多年，而且對今天的優(yōu)生學(xué)研究也有意義。
（公元前221～公元220年）秦代，已有婦產(chǎn)科病案的記載。據(jù)《史記·扁鵲倉公列傳》記載，太倉公浮于意首創(chuàng)“診籍”，其中“韓女內(nèi)寒月事不下”及“王美人懷子而不乳”的病案，都是婦產(chǎn)科最早的病案。
到了漢代，婦產(chǎn)科有了進一步的發(fā)展，在醫(yī)事制度上設(shè)有“女醫(yī)”，藥物墮胎、聯(lián)體胎兒、手術(shù)摘除死胎等首見記載，并出現(xiàn)了一批婦產(chǎn)科專著。
馬王堆漢墓出土的文物中有《胎產(chǎn)書》，是現(xiàn)存的最早婦產(chǎn)科專著，書中對妊娠按月養(yǎng)生提出一些見解，反映了當(dāng)時對妊娠、胎產(chǎn)衛(wèi)生的認(rèn)識。
張仲景所著《金匱要略》中的婦人三篇，論述了妊娠嘔吐、妊娠腹痛、產(chǎn)后發(fā)熱、熱入血室、帶下、經(jīng)閉、癓瘕等病的證治，并提出陰道沖洗和納藥的外治法。當(dāng)時的許多經(jīng)驗和方藥至今有效。與張仲景同代的醫(yī)學(xué)家華倫，是中國古代著名的外科專家，不僅成功地進行了開腹手術(shù)，也成功進行了摘除死胎的手術(shù)?！逗鬂h書·華佗傳》說：一倫曰：‘死胎枯燥，執(zhí)不自生?！谷颂剑ㄟh?。┲?，果得死胎，人形可識，但其色已黑。倫之絕技，皆此類也?！笨梢姰?dāng)時的婦產(chǎn)科已發(fā)展到了相當(dāng)水平。
（公元220～公元618年）這一時期，主要是脈學(xué)和病源證候?qū)W的成就，推動了婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展。晉代王叔和所著《脈經(jīng)》，根據(jù)《難經(jīng)》獨取寸口的原則，總結(jié)了公元3世紀(jì)以前的脈學(xué)知識，使診脈的理論與方法系統(tǒng)化、規(guī)范化了。
其中在婦產(chǎn)科方面，提出了“居經(jīng)”、“避年”之說，指出“尺中不絕，胎脈方真”及脈辨男女，描寫了產(chǎn)時“離經(jīng)脈”，即“懷娠離經(jīng)，其脈浮，設(shè)腹痛引腰脊，為今欲生也”。
隋代中醫(yī)
（公元610年），巢元方的《諸病源候論》，是當(dāng)時中醫(yī)病理學(xué)巨著，包括內(nèi)、外、婦、兒、五官五科。
書中有婦人病八卷，前四卷論婦科病，包括月經(jīng)、帶下、前陰、乳房諸病，后四卷論產(chǎn)科病，按照妊娠、將產(chǎn)、難產(chǎn)及產(chǎn)后分類，逐項討論了病因、病機及臨床所見，內(nèi)容頗為豐富。
（公元618～公元907年）唐代繼隋制建立了比較完備的醫(yī)事制度，設(shè)立了“大醫(yī)署”，這是唐朝最高的醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)，專門培養(yǎng)醫(yī)藥人才。醫(yī)學(xué)發(fā)展特點是逐漸趨向?qū)？苹?br>唐代著名醫(yī)學(xué)家孫思邈在所著《千金要方》中將婦人胎產(chǎn)列于卷首。廣泛地討論了求子、妊娠、產(chǎn)難、胞衣不出、月經(jīng)、帶下及雜病，還精辟地論述了臨產(chǎn)及產(chǎn)后護理等內(nèi)容。王燾所著的《外臺秘要》還記載了若干墮胎斷產(chǎn)的方法，并已注意到節(jié)制生育問題。
此時，婦產(chǎn)科發(fā)展的重要特征，是出現(xiàn)了中國現(xiàn)存理論較完備的產(chǎn)科專著，即咎殷著的《產(chǎn)寶》。
（公元 960～公元 1279年）宋代婦產(chǎn)科已發(fā)展成為獨立專科。在國家醫(yī)學(xué)教育規(guī)定設(shè)置的九科之中有產(chǎn)科。如《元豐備對》載：“太醫(yī)局九科學(xué)生額三百人……產(chǎn)科十人……?！边@一時期出現(xiàn)一些重要婦產(chǎn)科專著。如楊子建著的《十產(chǎn)論》，陳自明的《婦人大全良方》，朱瑞章的《衛(wèi)生家寶產(chǎn)科備要》，李師圣的《產(chǎn)論》，郭稽中的《婦人方》等。此期，在婦產(chǎn)科方面成就最大的是陳自明和他的著作《婦人大全良方}）。該書系統(tǒng)地論述了婦產(chǎn)科常見疾病，還特別談到了對難產(chǎn)的處理。是中國著名的婦產(chǎn)科專著，是當(dāng)時一部杰出的作品，一直風(fēng)行300多年，對后世醫(yī)家也有巨大影響。
（公元1115～公元1234年；公元1271～公元1368年）金元時代是醫(yī)學(xué)百家爭鳴時期，醫(yī)學(xué)流派開始興起，劉、張、李、朱四大家對婦產(chǎn)科從不同角度作出了貢獻。元代醫(yī)學(xué)設(shè)13科，有產(chǎn)科1門。
金元四大家的學(xué)術(shù)發(fā)展，開擴了對婦產(chǎn)科疾病的診斷和治療的思路。如劉完素著《素問病機氣宜保命集》胎產(chǎn)論說：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！睂D女生理作出了規(guī)律性闡述，成為少女著重補腎、中年著重調(diào)肝、絕經(jīng)期著重理脾的理論根據(jù)。
張子和著《儒門事親}）認(rèn)為“養(yǎng)生當(dāng)論食補，治病當(dāng)論藥攻”，善用汗、吐、下三法以驅(qū)病，這種觀點也常用于婦科。該書還記載了鉤取死胎的成功案例，該書卷7的內(nèi)傷形說：“又一婦人臨產(chǎn)……子死于腹……急取秤鉤，續(xù)以壯繩……鉤其死胎……。”開創(chuàng)了中醫(yī)產(chǎn)科器械手術(shù)助產(chǎn)的先河。李果認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病始生”，治病著重應(yīng)用補脾升陽除濕之法，此法也廣泛用于婦科而收到較好的效果。其所著《蘭室秘藏》所論：“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守包絡(luò)相火，故血走而崩也?！睂裉煸陆?jīng)?。ㄖ饕恰肮ρ保┑闹委熓怯兄笇?dǎo)意義的。朱震亨的“陽常有余，陰常不足”之說，治療上重視保存陰精，對婦科胎前病、產(chǎn)后病提出的一些治療原則在臨床上有一定的參考價值。朱震亨在《格致余論》受胎論中說：“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧，一達于左，一達于右?！钡谝淮蚊鞔_描寫了子宮的形態(tài)。
（公元 1368～公元 1644年）明代的醫(yī)事制度和醫(yī)學(xué)教育設(shè)13科，據(jù)明史《百官志》記載有婦人科。此期間婦科專著較多。有薛己著的《薛氏醫(yī)案》、《女科撮要》、《校注婦人良方》。萬全著的《廣嗣記要》、《婦人秘科》，王肯堂著的《證治準(zhǔn)繩·女科》。
武之望著的《濟陰綱目》。李時珍所著《本草綱目》、《奇經(jīng)八脈考》和《瀕湖脈學(xué)》趙養(yǎng)葵著的《邯鄲遺稿》。張介賓著的《景岳全書》等。這些婦產(chǎn)科專著和有關(guān)論述，對婦科疾病均有精辟論述，大大豐富了婦產(chǎn)科學(xué)的內(nèi)容。其中《萬氏婦人科》、《廣嗣紀(jì)要》、《女科證治準(zhǔn)繩》、《景岳全書·婦人規(guī)》可稱當(dāng)時婦產(chǎn)科的佳作。
（公元 1636～公元 1949年）清代將婦產(chǎn)科統(tǒng)稱為婦人科或女科。清代婦產(chǎn)科的著作較多，流傳也較廣。如傅山著的《傅青主女科》，蕭賡六著的《女科經(jīng)綸》，亟齋居士著的《達生篇》，陳夢雷等編著的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》婦科20卷，吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，陳念祖著的《女科要旨》，沈堯封著的《沈氏女科輯要》，陳士擇的《石室秘錄}），徐大椿的《蘭臺軌范》，葉天士的《葉天士女科》，沈金鰲的《女科三尺》，吳道源的《女科切要》，陳蓮舫的《婦科秘訣大全）}，閻成齋的《胎產(chǎn)心法》，汪樸齋的《產(chǎn)科心法》，單養(yǎng)賢的《胎產(chǎn)全書》，張曜孫的《產(chǎn)孕集》，王清任的《醫(yī)林改錯》，唐容川的《血證論）}等，對婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展均有著較大影響。
民國時期比較大的婦科著作有張錫純著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，還有張山雷箋正的《沈氏女科輯要箋正》。
清代以近的婦產(chǎn)科專著，現(xiàn)存不下數(shù)十種，在理論和實踐中影響較大的首推《傅青主女科》、《達生篇》、《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》和《沈氏女科輯要》。
中華人民共和國成立后婦科學(xué)的發(fā)展中醫(yī)
（公元1949年以后）中華人民共和國成立后，中醫(yī)事業(yè)得到很大的發(fā)展，中醫(yī)婦科學(xué)進一步得到整理和提高。1956年以后各省市相繼建立了中醫(yī)學(xué)院，連續(xù)編寫了五版《中醫(yī)婦科學(xué)》統(tǒng)一教材，出版了《中國醫(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)婦科學(xué)》、教學(xué)參考叢書《中醫(yī)婦科學(xué)》，各地還先后編寫了一批內(nèi)部教材和婦科專著。開展了博士、碩士不同層次的醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)了一大批中醫(yī)婦科人才。

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