Bevacizumab增加動脈血栓風(fēng)險(xiǎn)

Bevacizumab增加動脈血栓風(fēng)險(xiǎn)

由藥廠贊助的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析顯示，bevacizumab（Avastin，Genetech藥廠制造）與動脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)些微上升有關(guān)，但不會增加靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)作者，同時(shí)也是該藥廠研究者的Frank Scappaticci醫(yī)師表示，項(xiàng)不良反應(yīng)已經(jīng)標(biāo)示在產(chǎn)品說明書上，但是新的分析提供我們多的數(shù)據(jù)，這對于正在使用bevacizumab治療之已轉(zhuǎn)移癌癥病患的醫(yī)師而言是項(xiàng)重要訊息。

這項(xiàng)研究線上發(fā)表于8月7日的國家癌癥機(jī)構(gòu)期刊，且將發(fā)表于8月15日的期刊上；Genetech公司發(fā)言人Edward Lang在對這項(xiàng)研究做出評論時(shí)向Medscape表示，該公司已經(jīng)決定繼續(xù)分析這些數(shù)據(jù)，并附帶表示這些新數(shù)據(jù)支持、且與我們過去的經(jīng)驗(yàn)相符。

Bevacizumab是針對血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）的單株抗體，為一種血管新生抑制劑；在癌癥，該藥物可以阻斷新血管的生成，并且抑制腫瘤生長；該藥物與其他化學(xué)治療藥物并用時(shí)，已經(jīng)被證實(shí)可以延長許多種類癌癥病患的存活時(shí)間；然而，作者假設(shè)其干擾VEGF的作用可能破壞一種牽涉到血管內(nèi)皮細(xì)胞促發(fā)炎基因的逆向回饋路徑，且可能導(dǎo)致原位栓塞的可能性。

在這項(xiàng)最新的分析中，研究者收集來自5項(xiàng)隨機(jī)分派研究的數(shù)據(jù)，總共有1,745位罹患轉(zhuǎn)移性大腸直腸癌、乳癌、非小細(xì)胞肺癌的病患，針對接受bevacizumab合并治療與僅接受化學(xué)治療病患進(jìn)行比較。

接受合并治療的病患，發(fā)生動脈栓塞的絕對風(fēng)險(xiǎn)為每100位每年5.5件，僅接受化學(xué)治療病患，則是每100位每年3.1件（危險(xiǎn)比值為1.8，95%信賴區(qū)間為0.94-3.33；P=0.076），這些數(shù)據(jù)與產(chǎn)品說明書中的有些差距（4.4%相較于1.9%），是原始發(fā)生率數(shù)據(jù)；作者表示這些原始發(fā)生率數(shù)據(jù)可能已經(jīng)高估動脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榻邮躡evacizumab治療病患，其病情惡化所需時(shí)間較長，因此接受合并治療組的病患，相對的藥物安全觀察期較長；他們表示，以每年每100人所發(fā)生事件數(shù)部分校正了這些差異。

他們附帶表示，使用Kaplan-Meier風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)也部份校正了這項(xiàng)差異，使用這種統(tǒng)計(jì)分析，他們發(fā)現(xiàn)加上bevacizumab增加動脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)比值為2.0；95%信賴區(qū)間為1.05-3.75；P=0.031），但是靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)并未增加（危險(xiǎn)比值為0.89；95%信賴區(qū)間0.66-1.20；P=0.44）。

作者表示，有兩族群病患風(fēng)險(xiǎn)顯然特別高，分別是年齡超過65歲以上，以及那些已經(jīng)有動脈栓塞病史病患；然而，這項(xiàng)研究排除了在過去一年有中風(fēng)或是心肌梗塞的病患，且于這些病患使用bevacizumab的風(fēng)險(xiǎn)與利益尚未被建立；他們的評論是，許多重要的臨床問題無法以這項(xiàng)研究結(jié)果回答，包括不同的腫瘤種類或是不同的化學(xué)治療療程，是否會進(jìn)一步影響動脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

作者提到的另一個進(jìn)一步的問題是，同時(shí)并用aspirin是否會有任何影響？針對高動脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)的癌癥病患使用aspirin已經(jīng)是標(biāo)準(zhǔn)照護(hù)；作者的評論是，目前并沒有確切的結(jié)論，因?yàn)樵谶@些癌癥研究中，使用aspirin的病患數(shù)目太少，但他們附帶表示使用aspirin并不會顯著地增加與bevacizumab相關(guān)的出血事件機(jī)率；Aspirin會些微增加這兩個治療組嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，并用bevacizumab與化學(xué)治療但未使用aspirin病患，風(fēng)險(xiǎn)增加3.6%，使用aspirin病患風(fēng)險(xiǎn)增加4.7%，相較于僅接受化學(xué)治療病患，風(fēng)險(xiǎn)則自1.7%增加到2.2%。

Scappaticci醫(yī)師與其同事的結(jié)論是，高動脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)、且沒有使用aspirin絕對禁忌癥的轉(zhuǎn)移性腺瘤病患，應(yīng)該仔細(xì)地考慮以aspirin為主要的預(yù)防動脈栓塞事件措施。

Bevacizumab Increases Risk for Arterial Thromboembolism By Zosia Chustecka

Medscape Medical NewsBevacizumab(Avastin,Genentech)was associated with a modest increase in the risk for arterial,but not venous,thromboembolism in a new analysis of clinical data from company-sponsored clinical trials.This adverse effect is already listed on the product's data sheet,but the new analysis provides more details and also "important information for clinicians who use bevacizumab to treat patients with metastatic cancer," according to the authors,led by company researcher Frank Scappaticci,MD,PhD.The study was published online on August7in the Journal of the National Cancer Institute and is due to appear in the August15issue.Commenting on the paper,Genentech spokesperson Edward Lang told Medscape that the company had decided "to take another look at the data" and added that the results of this new analysis support and "are consistent with our experience."Bevacizumab,a monoclonal antibody targeted against vascular endothelial growth factor(VEGF),acts as an angiogenesis inhibitor.In the setting of cancer,it blocks the formation of new blood vessels,and this inhibits tumor growth; the drug had significantly prolonged survival when used in combination with chemotherapy in several cancer types.However,the authors speculate that its action of interfering with VEGF may disrupt a negative feedback loop involving proinflammatory genes in the vascular endothelial cells and could lead to potential in situ thrombus formation.In this latest analysis,the researchers pooled data from5randomized controlled trials involving a total of1745patients with metastatic colorectal,breast,or non–small-cell lung carcinoma.They compared patients treated with a combination of bevacizumab and chemotherapy with those treated with chemotherapy alone.The absolute risk of developing an arterial thromboembolism was5.5events per100person-years for those receiving combination therapy,compared with3.1events per100person-years for those receiving chemotherapy alone(hazard ratio[HR]=1.8;95%CI,0.94–3.33; P=.076).These rates are a little different from those in the product's data sheet(4.4%vs1.9%),which are raw incidence rates.The authors argue that these raw incidence rates may have overestimated the risk for an arterial thromboembolic event because of the delayed time to progression in the bevacizumab-treated group and hence the correspondingly longer safety observation period in the combination-therapy group.Their calculation of the rate of events per100person-years partially corrects for this difference,they write.It is also partially corrected for by using Kaplan-Meier hazard estimates,they add.Using this analysis,they found that the addition of bevacizumab increased the risk for an arterial thromboembolic event(HR=2.0;95%CI,1.05–3.75,P=.031),but not the risk for a venous thromboembolic event(HR=0.89;95%CI,0.66–1.20,P=.44).Two patient groups appeared to be at a higher risk — those aged65years or more and those who already had a history of an arterial thromboembolic event,the authors note.However,the trials excluded any patient who had a stroke or myocardial infarction in the preceding year,and so the risk and benefit of using bevacizumab in such patients have not been established.Also,several important clinical questions cannot be answered by this analysis,they comment,including whether or not the increased risk for arterial thromboembolism varies by tumor type or different chemotherapy regimens.

A further question the authors addressed is whether there was any impact from the concomitant use of low-dose aspirin,which is now a standard of care in patients at high risk for arterial thromboembolic events.No definite conclusions can be drawn,as the number of aspirin users in these cancer trials was small,the authors comment,but they add that concomitant aspirin use did not appear to substantially alter the increased risk of bleeding attributable to bevacizumab.Aspirin was associated with a modest increase in the risk of serious bleeding in both treatment groups — in patients on bevacizumab and chemotherapy,the risk increased from3.6%without aspirin to4.7%with aspirin,while in patients on chemotherapy alone,the risk increased from1.7%to2.2%."Aspirin-based prophylaxis for an arterial thromboembolic event should be carefully considered for individual patients with metastatic adenocarcinoma who are at high risk for an arterial thromboembolic event and who have no contraindications for aspirin use," Dr.Scappaticci and colleagues conclude.J Natl Cancer Inst.2007;99:1232-1239.

肝硬化加肝癌能治愈嗎

以下為各期肝癌的治療，您可以查一查川崎誠治，他是亞洲的頂尖專家，供您參考。非常早期的肝癌為單發(fā)性、無癥狀、直徑<2cm，無血管或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變。此情況下，手術(shù)切除的存活率為90%。早期肝癌且沒有肝硬化的患者手術(shù)切除是首選治療，其中肝葉切除有較好的療效。對于有肝硬化的肝癌患者，當(dāng)腫瘤較?。ㄖ睆?lt;3cm），沒有門脈高壓癥、總膽紅素值正常時(shí)，手術(shù)切除也是最好的選擇。但大的肝葉切除有導(dǎo)致肝功能衰竭的危險(xiǎn)，目前我國以小肝癌的局部切除代替?zhèn)鹘y(tǒng)的肝葉切除，可提高切除率，降低手術(shù)死亡率。如有適當(dāng)?shù)木栀浧鞴伲缙诟伟┗颊咭部梢钥紤]肝移植，5年生存率可達(dá)75%，且腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最低。肝臟移植的優(yōu)點(diǎn)在于可以同時(shí)治療腫瘤和本身的肝硬化。如不能接受手術(shù)或移植，局部灼燒術(shù)為最好的替代治療，其中最常用的為射頻灼燒術(shù)。臨床試驗(yàn)顯示，接受射頻灼燒術(shù)的患者其效果比酒精注射更好，二年的局部復(fù)發(fā)率是2-18%，1年和2年的存活率分別是100%和98%，但5年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%。
中期肝癌治療
中期肝癌患者通常有代償性肝硬化、沒有肝癌癥狀、沒有血管侵犯，但有多發(fā)性病灶。中期肝癌首選手術(shù)為主的綜合治療。各種手術(shù)治療方法均可獲得一定的治療效果，其中以根治性切除效果最好。肝動脈化療栓塞（TACE）被廣泛用于無法進(jìn)行手術(shù)的肝癌治療。TACE是經(jīng)股動脈插管，選擇性插入肝癌供血動脈，栓塞主要的腫瘤血管，以阻斷腫瘤血供，使腫瘤缺血壞死，并灌注化療藥物以殺死腫瘤細(xì)胞。與保守治療相比，2年存活率可提高20%-25%。
晚期肝癌治療
晚期肝癌患者有癌癥相關(guān)的輕微癥狀、血管侵犯或肝外擴(kuò)散。這個階段的疾病沒有根治的方法。首選治療方法為以手術(shù)為主的綜合治療。但對于無法切除的晚期肝癌患者，單純的手術(shù)探查可能加速病情的發(fā)展甚至使患者死于術(shù)后并發(fā)癥，治療方法通常是化療或靶向治療。全身化療已被證明無法持續(xù)有效的治療肝癌，而靶向治療則為肝癌患者帶來新的希望。靶向藥索拉菲尼（Sorafenib）是一種口服小分子激酶抑制劑（TKI），具有抗細(xì)胞增殖和抗血管新生的作用。最近一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，代償性肝硬化中晚期肝癌患者給予索拉菲尼治療與安慰劑相比，整體存活率增加44%，可延長存活時(shí)間2-8個月。目前更多的肝癌靶向藥正在研發(fā)和試驗(yàn)當(dāng)中，包括其他激酶抑制劑brivanib和erlotinib，及單克隆抗體bevacizumab和cetuximab。
末期肝癌治療
末期肝癌的患者通常肝功能衰竭、血管侵犯或肝外擴(kuò)散?；颊叩?年生存率小于10%，對于各種治療方法普遍效果都不好。肝移植目前成為治療終末期肝病最有效的手段。目前多數(shù)研究的共識是：小肝癌肝移植后的生存率較肝切除高，而復(fù)發(fā)率低。對于大肝癌或多發(fā)癌的肝移植，效果要差得多，5年生存率僅在20%左右。此效果雖不及小肝癌效果好，但結(jié)果也優(yōu)于肝切除治療或其它療法（其它療法鮮有生存5年者）

貝伐珠單抗副作用

最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)是：
胃腸道穿孔、出血，包括較多見于NSCLC(非小細(xì)胞肺癌) 患者的肺出血、咯血、動脈血栓栓塞、高血壓、疲勞或乏力、腹瀉和腹痛。
下面說的比較詳細(xì)，有興趣看看。
貝伐珠單抗在國外上市后使用過程中報(bào)告了以下不良反應(yīng)。由于這些不良反應(yīng)報(bào)告均為來自樣本量不確定人群中的自發(fā)性報(bào)告，因此無法真實(shí)可靠地估計(jì)其發(fā)生率和確立其與藥物使用之間的因果關(guān)系。
全身：多(發(fā)性) 漿膜炎
心血管：肺動脈高壓，可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(RPLS)，高血壓性腦病
消化：腸壞死、腸系膜靜脈閉塞、吻合口潰瘍
血液以及淋巴：全血細(xì)胞減少
腎臟：腎血栓性微血管病(表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛋白尿)
呼吸：鼻中隔穿孔、發(fā)聲困難
胃腸功能紊亂：胃腸潰瘍
肝膽功能紊亂：膽囊穿孔(發(fā)生率未知)
免疫系統(tǒng)障礙：超敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)；伴下列共同表現(xiàn)：呼吸困難、潮紅/發(fā)紅/皮疹、低血壓或高血壓、氧氣飽和度下降、胸痛、僵直和惡心/嘔吐。(參見注意事項(xiàng))
眼部疾病(報(bào)告來源于未經(jīng)批準(zhǔn)的玻璃體內(nèi)使用) ：感染性眼內(nèi)炎(某些情況導(dǎo)致永久性失明) (發(fā)生率未知) ；眼內(nèi)炎癥(某些情況導(dǎo)致永久性失明) 例如：無菌性眼內(nèi)炎，葡萄膜炎和玻璃體炎；視網(wǎng)膜脫落(發(fā)生率未知) ；視網(wǎng)膜色素上皮撕裂(發(fā)生率未知) ；眼內(nèi)壓增加(發(fā)生率未知) ；眼內(nèi)出血，如玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血(發(fā)生率未知) ；結(jié)膜出血(發(fā)生率未知) 。
一項(xiàng)基于美國醫(yī)療保險(xiǎn)資料庫的觀察性研究，在濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的治療中將未經(jīng)批準(zhǔn)的玻璃體內(nèi)注射貝伐珠單抗與已批準(zhǔn)的治療進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)貝伐珠單抗組感染眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)增加(調(diào)整的HR：1.82；99% CI:1.20，2.76) (發(fā)生率為0.46件不良事件/100病人年；對照組為0.26件不良事件/100病人年) ，且白內(nèi)障手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也增加(調(diào)整的HR:1.11;99% CI:1.01，1.23)(發(fā)生率為6.33件不良事件/100病人年；對照組為5.64件不良事件/100病人年) 。
有報(bào)道由于貝伐珠單抗的混合、貯藏和處置方法不統(tǒng)一且不正確，導(dǎo)致大量患者出現(xiàn)嚴(yán)重眼部不良事件(包括感染性眼內(nèi)炎和其他眼部感染情況) 。
全身性事件(數(shù)據(jù)來源于未經(jīng)批準(zhǔn)的玻璃體內(nèi)使用的報(bào)告) ：一項(xiàng)基于美國醫(yī)療保險(xiǎn)資料庫的觀察性研究，在濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的治療中將未批準(zhǔn)的玻璃體內(nèi)注射貝伐珠單抗與已批準(zhǔn)的治療進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)貝伐珠單抗組發(fā)生出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加(調(diào)整的HR:1.57;99% CI:1.04，2.37)(發(fā)生率為0.41件不良事件/100病人年；對照組為0.26件不良事件/100病人年) ，且總體死亡率的風(fēng)險(xiǎn)亦增加(調(diào)整的HR:1.11;99% CI:1.01，1.23) (發(fā)生率為6.03件不良事件/100病人年；對照組為5.51件不良事件/100病人年) 。第二個觀察性研究發(fā)現(xiàn)在全因死亡率方面有類似的結(jié)果。一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)在濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的治療中將未批準(zhǔn)的貝伐珠單抗與已批準(zhǔn)的治療進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)貝伐珠單抗組發(fā)生嚴(yán)重全身性不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，其中大部分導(dǎo)致住院治療(調(diào)整后風(fēng)險(xiǎn)比：1.29；95% CI:1.01，1.66) (發(fā)生率為24.1%；對照組為19.0%)。
肌肉/骨骼疾?。涸诮邮茇惙ブ閱慰怪委煹幕颊咧校^察到有下頜骨壞死(ONJ)的情況，主要與其之前接受過二膦酸鹽治療或伴隨使用二膦酸鹽治療有關(guān)。

我父親甲胎蛋白值為1400多，而且經(jīng)常發(fā)燒在38度左右，是不是就是肝癌？

建議馬上去上?；虮本┑拇筢t(yī)院，我是2008年發(fā)現(xiàn)肝癌，當(dāng)時(shí)AFP（甲胎蛋白）1210，B超發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性占位，在上海東方肝膽外科醫(yī)院作的手術(shù)。至于怎么治，看看頂級專家學(xué)者怎么說（摘自由中科院院士參加擬定的《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》），對我們有幫助。少走彎路少受騙上當(dāng)。
一.原發(fā)性肝癌的外科治療
原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的外科治療包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝切除術(shù)的基本原則包括：①徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；②安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲備進(jìn)行評價(jià)，通常采用Child-Pugh分級評價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和（或）磁共振成像（MRI）計(jì)算余肝體積。
肝切除術(shù)
肝切除的方法分類
肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：①腫瘤數(shù)目不超過2個；②無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；③無肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌；④術(shù)后影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存，術(shù)前甲胎蛋白（AFP）陽性者術(shù)后隨訪2個月內(nèi)血清AFP降至正常。
肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證
隨著現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤大小并不是手術(shù)的關(guān)鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關(guān)系。
中華外科學(xué)會肝臟學(xué)組頒布的肝癌手術(shù)適應(yīng)證
患者的一般情況（必備條件）：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害（Child-Pugh A級），或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級；肝儲備功能[如吲哚菁綠15分鐘儲留率（ICGR15）]基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。
可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。
可行姑息性肝切除的局部病變須符合下列條件：①3～5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)（中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。
姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓以及難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應(yīng)手術(shù)治療的適應(yīng)證（表1）。此外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動脈結(jié)扎和（或）肝動脈、門靜脈插管化療等。
對于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能被發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用肝動脈化療栓塞（TACE）是理想的選擇，因除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)進(jìn)行肝炎病毒載量[乙肝病毒（HBV）DNA/丙肝病毒（HCV）RNA]檢查，如有指征，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。
表1肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證
肝移植術(shù)
肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)
目前，我國每年大約開展4000例肝移植手術(shù)，其中肝癌患者比例高達(dá)40%。在我國，肝癌肝移植僅作為補(bǔ)充治療，用于無法手術(shù)切除、不能進(jìn)行射頻、微波和TACE治療、肝功能不能耐受的患者。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)和加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)；而國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位提出了不同標(biāo)準(zhǔn)，主要有上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)及成都標(biāo)準(zhǔn)等。這些標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。我國的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者因手術(shù)受益，可能更為符合我國國情和患者的實(shí)際情況，但有待于依據(jù)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而形成相對統(tǒng)一的中國標(biāo)準(zhǔn)。
肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防
一般認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕熂翱共《局委熡锌赡軠p少肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但需要進(jìn)一步研究。
肝移植及肝切除的選擇
外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除；如果合并肝硬化，肝功能失代償（Child-Pugh C級），且符合移植條件，應(yīng)首選肝移植；對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（Child-Pugh A級），是否可進(jìn)行肝移植，目前爭議較大。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評價(jià)分析，制定手術(shù)方案。此外，對于可切除的肝癌，即使影像學(xué)表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應(yīng)進(jìn)行術(shù)前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無血管侵犯。
二.原發(fā)性肝癌的介入治療
適用人群
1. 不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者；
2. 能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的患者。
對于上述患者，放射介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。
國內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，放射介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效。對于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：①血清甲胎蛋白（AFP）水平；②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；③門靜脈有無癌栓。
適應(yīng)證和禁忌證
肝動脈化療（HAI）和肝動脈栓塞（HAE）均有明確的適應(yīng)證和禁忌證（表1）；化療栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。
表1肝動脈化療（HAI）和肝動脈栓塞（HAE）的適應(yīng)證和禁忌證
適應(yīng)證 禁忌證
肝動脈化療 ● 失去手術(shù)機(jī)會的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌
? 肝功能較差或難以采用超選擇插管
? 肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動脈灌注化療
? 肝功能嚴(yán)重障礙
? 大量腹水
? 全身情況衰竭
? 白細(xì)胞和血小板顯著減少
肝動脈栓塞 ● 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移
? 無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%
? 外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)
? 控制疼痛，出血及動靜脈瘺
? 肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化療
栓塞術(shù)
? 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)
? 肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-Pugh C級
? 凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正
? 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）
? 感染，如肝膿腫
? 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長患者生存期
? 全身情況衰竭
? 癌腫占全肝70%或以上（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?br>操作程序和要點(diǎn)
1. 肝動脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。
2. 灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予灌注化療。
3. 肝動脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握，栓塞時(shí)必須采用超選擇插管。
肝癌的TACE非常強(qiáng)調(diào)超選擇插管。過去僅對小肝癌強(qiáng)調(diào)超選擇插管，現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)針對所有的肝癌，除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇插管。對于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長，保護(hù)正常肝組織。
隨訪和治療間隔
隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上自患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定：若介入術(shù)后一個月影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進(jìn)展，則暫不作介入治療。治療間隔應(yīng)盡量延長。最初幾次治療時(shí)密度可加大，此后，在腫瘤不進(jìn)展的情況下延長治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用磁共振成像（MRI）動態(tài)增強(qiáng)掃描評價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。
肝動脈化療栓塞（TACE） 為主的“個體化”方案
1. 肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。
2. 肝癌術(shù)后的預(yù)防性介入治療：由于大部分肝癌在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，對于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右作預(yù)防性灌注化療栓塞。
3. 門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療，關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張?jiān)赥ACE治療的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放置支架。
4. TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面。
總之，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。
三.原發(fā)性肝癌的消融治療
概述
消融治療是指在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最為常見。消融可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融的方法，具有微創(chuàng)、安全、簡便、易于反復(fù)施行、成本費(fèi)用相對低廉等顯著優(yōu)點(diǎn)，對于有肝硬化背景和高度復(fù)發(fā)傾向的原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者來說，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應(yīng)用。目前在腫瘤消融技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用方面已取得國際共識[參見《放射學(xué)》雜志（Radiology 2005, 235:728-739）]。
適應(yīng)證和禁忌證
適應(yīng)證 對于直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3 cm的多發(fā)結(jié)節(jié)（3個以內(nèi)），無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A或B級的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對于單發(fā)腫瘤直徑≤3 cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達(dá)到同樣的目的。對于無嚴(yán)重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏５母伟辉附邮苁中g(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等患者均可采取消融治療。
由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平不推薦對>5 cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5 mm。對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。對位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結(jié)合無水酒精注射。此外，射頻術(shù)后進(jìn)行TACE或其他治療也有可能提高療效。
禁忌證 ①位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；②肝功能Child-Pugh C級，TNM Ⅳ期或腫瘤呈浸潤狀；③肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；④近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；⑤彌漫性肝癌，合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓；⑥主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；⑦活動性感染尤其是膽系炎癥等；⑧不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常的血液?。虎犷B固性大量腹水；⑩意識障礙或惡液質(zhì)。
基本技術(shù)要求
1. 強(qiáng)調(diào)應(yīng)在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。
2. 消融范圍應(yīng)力求包括0.5 cm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議擴(kuò)大瘤周安全范圍達(dá)1 cm或以上。
3. 評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后一個月左右，采用對比增強(qiáng)CT/磁共振成像（MRI）或
超聲造影判定腫瘤是否被完全
消融（Complete response, CR）。獲得CR的病灶表現(xiàn)為完全無血供（即表現(xiàn)為無增強(qiáng)）。若消融不完全，可即刻補(bǔ)充治療。若經(jīng)3次消融仍不能獲得CR，應(yīng)放棄消融療法，改用其他治療。
4. 治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。
[注：本共識由中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會（CSLC）、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組共同制訂，共識四見4月2日B4版。]
常見消融手段的選擇和應(yīng)用
射頻消融（RFA） RFA是應(yīng)用較為廣泛的熱消融手段。大量文獻(xiàn)以及幾項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)顯示，與酒精消融相比，RFA對3~5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。但射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌。
微波消融（MWA） MWA也是常用的熱消融方法。隨機(jī)及回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面都無顯著差異。現(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。對于血供豐富的腫瘤，應(yīng)先凝固阻斷腫瘤的主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，這樣可以提高療效。
無水酒精注射（PEI） PEI適用于直徑在3 cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對于3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%~25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療可能造成損傷，因此對這些部位的腫瘤可采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。
高強(qiáng)度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound，HIFU） 與其他消融方法相比，HIFU是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術(shù)，療效確切。存在的問題如下：HIFU聚焦區(qū)域小，常需反復(fù)多次進(jìn)行；通過超聲探測腫瘤存在盲區(qū)；治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問題，甚至需要切除肋骨，違背微創(chuàng)的初衷；由于肝臟受呼吸運(yùn)動的影響, 使準(zhǔn)確定位有一定的難度。目前認(rèn)為，HIFU還不能作為PLC的單獨(dú)治療模式，可以考慮在TACE后作為補(bǔ)充治療，或作為姑息治療手段。
消融治療與外科手術(shù)治療小肝癌的有關(guān)問題
目前, 對于5 cm以下的肝癌是首選外科治療還是經(jīng)皮消融治療，學(xué)術(shù)界存在爭議。
已有數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對照和回顧性比較研究結(jié)果顯示，局部消融（主要是射頻和微波）治療小肝癌可獲得與手術(shù)切除相近的遠(yuǎn)期生存療效。但是兩者相比，外科手術(shù)切除的優(yōu)勢是經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，而經(jīng)皮局部消融并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短。就治療效果而言，有兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示消融治療和手術(shù)切除者的生存率沒有明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）及復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)更具優(yōu)勢。
在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的肝功能和體質(zhì)，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位技術(shù)力量以及患者的意愿等進(jìn)行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認(rèn)為，如果患者能耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，因其可清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。大多數(shù)專家認(rèn)為，外科治療仍是小肝癌治療的首選。對于同時(shí)滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5 cm的肝癌，在有條件時(shí)還是進(jìn)行手術(shù)治療，局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對于肝臟深部或中央型≤3 cm的肝癌，可優(yōu)先選擇局部消融，以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下的根治；對于3~5 cm的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)、積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可提高治療效果。此外，肝移植也屬于手術(shù)治療范疇，目前還缺乏消融治療與肝移植、解剖性肝切除術(shù)的比較數(shù)據(jù)。對于大肝癌（＞5 cm）是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，目前缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此不宜推薦。
射頻消融與微波消融兩者都是通過熱效應(yīng)使得腫瘤組織細(xì)胞壞死。微波消融導(dǎo)入的能量可能較大，消融的范圍相對更廣，不過兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥，還是生存率方面都無顯著差異。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留應(yīng)積極治療，以提高消融的療效。
四.原發(fā)性肝癌的放射治療
放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一，但在20世紀(jì)90年代以前，由于放療效果較差，且對肝臟損傷較大，因此原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者較少接受放療。20世紀(jì)90年代中期以后，三維適形放療（3DCRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機(jī)會。目前，采用3DCRT和IMRT技術(shù)治療不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌的研究已陸續(xù)公布，對于局限于肝內(nèi)的肝癌患者，放療結(jié)合介入治療的3年生存率已達(dá)25%~30%。
……。
六.生物治療與分子靶向治療
國內(nèi)外已廣泛開展原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的生物治療，涉及免疫治療（細(xì)胞因子、過繼性細(xì)胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內(nèi)分泌治療、干細(xì)胞治療等多個方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術(shù)尚處于研發(fā)和臨床試驗(yàn)階段，小部分已應(yīng)用于臨床。一些單中心小規(guī)模臨床試驗(yàn)提示，生物治療可提高患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。乙型肝炎相關(guān)性肝細(xì)胞癌（HCC）患者根治性切除術(shù)后長期應(yīng)用干擾素（INF）α輔助治療，可有效延緩復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā)率，并具抗病毒療效。一般認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽α1和白介素（IL）2可增強(qiáng)免疫功能、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助減少術(shù)后復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者的多數(shù)報(bào)告均為細(xì)胞因子與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用。目前用于肝癌過繼性細(xì)胞免疫治療的免疫活性細(xì)胞主要是細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷（CIK）細(xì)胞和特異殺傷性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）。CIK細(xì)胞對清除殘癌、減少抗腫瘤毒副反應(yīng)、改善生活質(zhì)量有較好療效。放射免疫靶向治療具有一定療效。我國食品與藥品監(jiān)督管理局（SFDA）已批準(zhǔn)碘（131I）-美妥昔單抗注射液用于肝癌治療，但須擴(kuò)大病例進(jìn)一步觀察，以獲更確切證據(jù)，尚不推薦作為常規(guī)治療。正在進(jìn)行有關(guān)肝癌疫苗和基因治療的臨床試驗(yàn)，其中樹突狀細(xì)胞（DC）疫苗受到較多關(guān)注。生物化療等綜合治療模式顯示出良好的效果和耐受性，但缺乏大規(guī)模、多中心協(xié)作研究證據(jù)。由于生物治療開展隨機(jī)對照大規(guī)模臨床試驗(yàn)難度大，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不充分，不推薦作為常規(guī)治療，但可作為輔助治療或不能手術(shù)情況下的治療選擇。
七.中醫(yī)藥治療
在機(jī)體多種惡性腫瘤中，肝癌是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥治療最常見到效果的腫瘤之一。中醫(yī)以整體觀念根據(jù)患者全身特點(diǎn)辨證論治，可適用于各型、各期肝癌。曾有學(xué)者收集全國100多種治療肝癌的單方和驗(yàn)方，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有中藥治療后腫瘤好轉(zhuǎn)甚至消失者，但多為個案報(bào)告，方法流派過多，很難統(tǒng)一。中醫(yī)藥治療應(yīng)注意整體的攻補(bǔ)兼顧，根據(jù)肝癌患者不同情況，采用不同治則。一般來說，中醫(yī)藥治療肝癌的優(yōu)勢在于有利于穩(wěn)定病情，毒副作用輕微、癥狀改善較明顯，使病情發(fā)展減慢，少數(shù)患者腫瘤縮小或帶瘤較長期生存，患者易接受，費(fèi)用比較低廉。目前認(rèn)為中醫(yī)藥作為肝癌的輔助治療，有助于減少放化療毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀，提高生存質(zhì)量，并有可能延長生存期。
我國SFDA已批準(zhǔn)并在國家基本藥物目錄中納入了一批現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌，但問題是早年研究的規(guī)范性較差、可重復(fù)性不佳和缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前正在進(jìn)行中藥制劑治療肝癌的大規(guī)模多中心隨機(jī)對照研究，值得期待。
八.系統(tǒng)化療
早在20世紀(jì)50年代，系統(tǒng)化療就用于治療肝癌。多數(shù)傳統(tǒng)化療藥物，包括多柔比星、5-氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，都曾被試用于治療肝癌，但單藥有效率較低（一般<10%），可重復(fù)性差，毒副反應(yīng)明顯，未改善生存時(shí)間，因此多年來停滯不前，迄今尚無標(biāo)準(zhǔn)化療藥物或方案。近年來，新一代細(xì)胞毒藥物（如奧沙利鉑、卡培他濱、吉西他濱及伊立替康等）的相繼問世，使胃腸癌化療有了長足進(jìn)步，顯著改善了患者預(yù)后，也推動了對肝癌化療的研究。
目前認(rèn)為，對于沒有禁忌證的晚期肝癌患者，系統(tǒng)化療優(yōu)于最佳支持治療，仍不失為一種可選擇的療法，其主要適應(yīng)證包括：①合并肝外轉(zhuǎn)移晚期患者；②雖為局部病變，但不適合手術(shù)和肝動脈化療栓塞（TACE）者；③合并門靜脈主干癌栓者。上述新一代細(xì)胞毒藥物的臨床研究和探索應(yīng)用，使肝癌不適合系統(tǒng)化療的傳統(tǒng)觀念受到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。一些小樣本研究和臨床觀察提示，該療法可提高客觀有效率，控制病情發(fā)展，減輕癥狀，可能延長生存期，但迫切需要大規(guī)模隨機(jī)對照多中心臨床研究的證明，如奧沙利鉑為主的聯(lián)合化療的國際Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。由于我國PLC較常見，大多數(shù)患者具有乙肝和肝硬化背景，起病隱襲、進(jìn)展迅速，確診時(shí)往往已達(dá)晚期，不能接受手術(shù)切除或TACE治療的患者較多，生存期較短，預(yù)后極差，因此有必要積極探尋高效、低毒的新的系統(tǒng)化療方案及其與分子靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理方案。
九.結(jié) 語
綜上所述，肝癌是我國的高發(fā)腫瘤，治療難點(diǎn)在于：①大多數(shù)患者具有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障礙；②發(fā)病年齡相對較小，進(jìn)展迅速，易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③僅部分患者可接受手術(shù)治療，根治性切除率較低；④手術(shù)后復(fù)發(fā)率高。一般認(rèn)為，影響療效的重要因素包括腫瘤大小和數(shù)目、腫瘤累及的部位和范圍、門靜脈癌栓與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝功能代償程度及全身狀況。因此，必須重視肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，強(qiáng)調(diào)實(shí)施規(guī)范化綜合治療。首先，必須遵循循證醫(yī)學(xué)的基本原則；其次，應(yīng)廣泛深入地開展多學(xué)科交流，為肝癌患者制定最佳的個體化治療方案，避免不恰當(dāng)或過度治療；再其次，應(yīng)把腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。此外，?？漆t(yī)療準(zhǔn)入制度的健全和專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)對肝癌的規(guī)范化診療也是非常重要和必須的。由于時(shí)間限制，研討會對于肝癌診斷治療的某些方面未能深入討論交流，如肝癌局部消融治療的其他方法、病毒性肝炎相關(guān)肝癌患者的抗病毒及其并發(fā)癥治療、切除術(shù)后輔助治療，以及綜合應(yīng)用多種治療方法的個體化治療等，均有待今后進(jìn)一步探討。
在對肝癌診療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和臨床研究進(jìn)行認(rèn)真討論后,本共識由若干專家執(zhí)筆寫作，雖經(jīng)反復(fù)修改，仍難免有局限性，因此，需要不斷補(bǔ)充，動態(tài)完善。更有必要在上述多學(xué)科專家共識的基礎(chǔ)上，積極借鑒國際指南和國內(nèi)外的最新進(jìn)展，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定出符合我國國情的肝癌臨床指南，那樣必將有力地推動肝癌規(guī)范化治療和研究水平的提高，為我國人民和全人類的衛(wèi)生健康事業(yè)作出積極貢獻(xiàn)。
中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會 (CSLC)
中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作委員會 (CSCO)
中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組
主要執(zhí)筆專家 :楊秉輝 叢文銘 周曉軍 陳孝平 楊甲梅 樊嘉 王建華 楊仁杰 李槐 蔣國梁 曾昭沖 陳敏華 陳敏山 梁萍 呂明德羅榮城 劉魯明 秦叔逵 葉勝龍葉勝龍、秦叔逵整理
吳孟超、湯釗猷、孫燕、管忠震審閱
中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)(.cn/yxztzx/lczn/200908/t20090801_15589_4.html)

肝硬化，和肝癌能治嗎

早期肝癌且沒有肝硬化的患者手術(shù)切除是首選治療；對于有肝硬化的肝癌患者，原位肝臟移植則是治療肝癌的最好方法。若患者的肝癌無法手術(shù)切除或不能接受移植，則需選擇替代療法，包括局部灼燒術(shù)、肝動脈栓塞化療及放射性栓塞、分子靶向治療等。
治療方案詳細(xì)說明
早期肝癌治療
非常早期的肝癌為單發(fā)性、無癥狀、直徑<2cm，無血管或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變。此情況下，手術(shù)切除的存活率為90%。早期肝癌且沒有肝硬化的患者手術(shù)切除是首選治療，其中肝葉切除有較好的療效。對于有肝硬化的肝癌患者，當(dāng)腫瘤較?。ㄖ睆?lt;3cm），沒有門脈高壓癥、總膽紅素值正常時(shí)，手術(shù)切除也是最好的選擇。但大的肝葉切除有導(dǎo)致肝功能衰竭的危險(xiǎn)，目前我國以小肝癌的局部切除代替?zhèn)鹘y(tǒng)的肝葉切除，可提高切除率，降低手術(shù)死亡率。如有適當(dāng)?shù)木栀浧鞴?，早期肝癌患者也可以考慮肝移植，5年生存率可達(dá)75%，且腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最低。肝臟移植的優(yōu)點(diǎn)在于可以同時(shí)治療腫瘤和本身的肝硬化。如不能接受手術(shù)或移植，局部灼燒術(shù)為最好的替代治療，其中最常用的為射頻灼燒術(shù)。臨床試驗(yàn)顯示，接受射頻灼燒術(shù)的患者其效果比酒精注射更好，二年的局部復(fù)發(fā)率是2-18%，1年和2年的存活率分別是100%和98%，但5年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%。您可以查一下幕內(nèi)雅敏。
中期肝癌治療
中期肝癌患者通常有代償性肝硬化、沒有肝癌癥狀、沒有血管侵犯，但有多發(fā)性病灶。中期肝癌首選手術(shù)為主的綜合治療。各種手術(shù)治療方法均可獲得一定的治療效果，其中以根治性切除效果最好。肝動脈化療栓塞（TACE）被廣泛用于無法進(jìn)行手術(shù)的肝癌治療。TACE是經(jīng)股動脈插管，選擇性插入肝癌供血動脈，栓塞主要的腫瘤血管，以阻斷腫瘤血供，使腫瘤缺血壞死，并灌注化療藥物以殺死腫瘤細(xì)胞。與保守治療相比，2年存活率可提高20%-25%。
晚期肝癌治療
晚期肝癌患者有癌癥相關(guān)的輕微癥狀、血管侵犯或肝外擴(kuò)散。這個階段的疾病沒有根治的方法。首選治療方法為以手術(shù)為主的綜合治療。但對于無法切除的晚期肝癌患者，單純的手術(shù)探查可能加速病情的發(fā)展甚至使患者死于術(shù)后并發(fā)癥，治療方法通常是化療或靶向治療。全身化療已被證明無法持續(xù)有效的治療肝癌，而靶向治療則為肝癌患者帶來新的希望。靶向藥索拉菲尼（Sorafenib）是一種口服小分子激酶抑制劑（TKI），具有抗細(xì)胞增殖和抗血管新生的作用。最近一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，代償性肝硬化中晚期肝癌患者給予索拉菲尼治療與安慰劑相比，整體存活率增加44%，可延長存活時(shí)間2-8個月。目前更多的肝癌靶向藥正在研發(fā)和試驗(yàn)當(dāng)中，包括其他激酶抑制劑brivanib和erlotinib，及單克隆抗體bevacizumab和cetuximab。
末期肝癌治療
末期肝癌的患者通常肝功能衰竭、血管侵犯或肝外擴(kuò)散?；颊叩?年生存率小于10%，對于各種治療方法普遍效果都不好。肝移植目前成為治療終末期肝病最有效的手段。目前多數(shù)研究的共識是：小肝癌肝移植后的生存率較肝切除高，而復(fù)發(fā)率低。對于大肝癌或多發(fā)癌的肝移植，效果要差得多，5年生存率僅在20%左右。此效果雖不及小肝癌效果好，但結(jié)果也優(yōu)于肝切除治療或其它療法（其它療法鮮有生存5年者）。

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