胰島素皮下注射更換部位可減少不良反應(yīng)

胰島素皮下注射更換部位可減少不良反應(yīng)

本報(bào)訊 糖尿病患者每日進(jìn)行胰島素皮下注射的目標(biāo)是為了達(dá)到正常的血糖水平，從而預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。胰島素的給藥方式已成為當(dāng)前糖尿病研究的重點(diǎn)，研究表明，有規(guī)律地更換注射部位可以預(yù)防各類不良反應(yīng)的發(fā)生。

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任徐向進(jìn)主任醫(yī)師近日指出，胰島素皮下注射如果多次注射在同一部位，會使局部皮下組織吸收能力減低，使胰島素得不到全部吸收。那些含有魚精蛋白的長效胰島素制劑可與體內(nèi)某些成分結(jié)合，在皮下形成塊狀物造成毛細(xì)淋巴管堵塞，更應(yīng)經(jīng)常更換注射部位。特別是長期在一個(gè)部位注射，胰島素會刺激皮下脂肪增生肥大，在脂肪墊部位注射胰島素，將影響吸收。

不同注射部位對胰島素的吸收速度由快到慢分別為：腹部、上臂、大腿和臀部。徐向進(jìn)說，要根據(jù)患者自身情況確定注射部位，并經(jīng)常改變注射部位；兩周內(nèi)在同一部位不能注射兩次。最好將身體上可注射的部位劃出許多線條，每條線上可注射4～7次；兩次注射點(diǎn)相隔距離最好約兩厘米。沿注射線上順序皮下注射，這樣每一點(diǎn)可以在相當(dāng)長的時(shí)間以后才接受第2次注射。

通常認(rèn)為，胰島素應(yīng)注射在皮下組織層，而不應(yīng)注射在肌肉層，因?yàn)榧∪鈱游湛欤滓鹧遣▌?dòng)；有硬結(jié)或脂肪萎縮處不易吸取胰島素，也應(yīng)避免使用。人體適合注射胰島素的部位是腹部、手臂前外側(cè)、大腿前外側(cè)和臀部外上1/4。主要是因?yàn)檫@些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織，而且沒有較多的神經(jīng)分布，注射時(shí)不舒適的感覺相對較少。而且在這些部位注射時(shí)還要注意不要打到肌肉組織上。

徐向進(jìn)還介紹說，腹部是胰島素注射優(yōu)先選擇的部位，因?yàn)楦共康囊葝u素吸收率可達(dá)100%，吸收速度較快且皮下組織較肥厚，能減少注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)，最容易進(jìn)行自我注射；手臂皮下組織的胰島素吸收率為85%，吸收速度較快；大腿較適合進(jìn)行自我注射，但皮下層很薄，要捏起皮膚注射，皮下組織的胰島素吸收率為70%，吸收速度慢；臀部皮下層最厚，注射時(shí)可不捏起皮膚。由于臀部的胰島素吸收率低、吸收速度慢，現(xiàn)已較少使用，可用于注射中長效胰島素。另外，打球或跑步前不應(yīng)在手臂和大腿注射，以免過快吸收引起低血糖。

（吳志）

胰導(dǎo)素的藥理作用、用途、不良反應(yīng)？

1.藥理作用 　胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。作用機(jī)理屬于受體酪氨酸激酶機(jī)制。
調(diào)節(jié)糖代謝
胰島素能促進(jìn)全身組織對葡萄糖的攝取和利用，并抑制糖原的分解和糖原異生，因此，胰島素有降低血糖的作用。胰島素分泌過多時(shí)，血糖下降迅速，腦組織受影響最大，可出現(xiàn)驚厥、昏迷，甚至引起胰島素休克。相反，胰島素分泌不足或胰島素受體缺乏常導(dǎo)致血糖升高；若超過腎糖閾，則糖從尿中排出，引起糖尿；同時(shí)由于血液成份中改變(含有過量的葡萄糖), 亦導(dǎo)致高血壓、冠心病和視網(wǎng)膜血管病等病變。胰島素降血糖是多方面作用的結(jié)果：
（1）促進(jìn)肌肉、脂肪組織等處的靶細(xì)胞細(xì)胞膜載體將血液中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞。
（2）通過共價(jià)修飾增強(qiáng)磷酸二酯酶活性、降低cAMP水平、升高cGMP濃度，從而使糖原合成酶活性增加、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解。
（3）通過激活丙酮酸脫氫酶磷酸酶而使丙酮酸脫氫酶激活，加速丙酮酸氧化為乙酰輔酶A，加快糖的有氧氧化。
（4）通過抑制PEP羧激酶的合成以及減少糖異生的原料，抑制糖異生。
（5）抑制脂肪組織內(nèi)的激素敏感性脂肪酶，減緩脂肪動(dòng)員，使組織利用葡萄糖增加。
調(diào)節(jié)脂肪代謝
胰島素能促進(jìn)脂肪的合成與貯存，使血中游離脂肪酸減少，同時(shí)抑制脂肪的分解氧化。胰島素缺乏可造成脂肪代謝紊亂，脂肪貯存減少，分解加強(qiáng)，血脂升高，久之可引起動(dòng)脈硬化，進(jìn)而導(dǎo)致心腦血管的嚴(yán)重疾患；與此同時(shí)，由于脂肪分解加強(qiáng)，生成大量酮體，出現(xiàn)酮癥酸中毒。
調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝
胰島素一方面促進(jìn)細(xì)胞對氨基酸的攝取和蛋白質(zhì)的合成，一方面抑制蛋白質(zhì)的分解，因而有利于生長。腺垂體生長激素的促蛋白質(zhì)合成作用，必須有胰島素的存在才能表現(xiàn)出來。因此，對于生長來說，胰島素也是不可缺少的激素之一。
其它功能
胰島素可促進(jìn)鉀離子和鎂離子穿過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；可促進(jìn)脫氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。
2.用途?、?型糖尿病患者，由于自身胰島β細(xì)胞功能受損，胰島素分泌絕對不足，在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療以維持生命和生活。約占糖尿病總?cè)藬?shù)5%。②2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后 HbA1c仍大于 7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。③新發(fā)病并與 1 型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者。④在糖尿病病程中（包括新診斷的 2 型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。⑤對于血糖較高的初發(fā) 2 型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能，故新診斷的2 型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療。⑥還有一些特殊情況下也須應(yīng)用胰島素治療：圍手術(shù)期；出現(xiàn)嚴(yán)重的急性并發(fā)癥或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)需臨時(shí)使用胰島素度過危險(xiǎn)期，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸酸中毒、感染等；出現(xiàn)嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，如糖尿病足、重癥糖尿病腎病等；合并一些嚴(yán)重的疾病，如冠心病、腦血管病、血液病、肝病等；妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的婦女，妊娠期、分娩前后、哺乳期，如血糖不能單用飲食控制達(dá)到要求目標(biāo)值時(shí)，需用胰島素治療，禁用口服降糖藥。⑦繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿病人。
3.不良反應(yīng)全身反應(yīng)
⑴低血糖反應(yīng)：最常見。多見于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型，特別是消瘦者。一般由于體力活動(dòng)運(yùn)動(dòng)太多，偶或飲食太少、減量、失時(shí)或劑量過大。癥狀有饑餓感、頭暈、軟弱、出汗、出悸，甚而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如定向失常、煩躁不安、語無倫次、哭笑無常，有時(shí)可更嚴(yán)重，甚而昏厥、抽搦、狀似癲癇，昏迷不醒，以致死亡。治程中應(yīng)教會病人熟知此反應(yīng)而隨時(shí)提高警惕，及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解，較重者應(yīng)立即靜脈注射50%葡萄糖40ml以上，繼以靜脈滴注10%葡萄糖水直至清醒狀態(tài)；有時(shí)可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉1mg，如低血糖反應(yīng)歷時(shí)較久而嚴(yán)重者還可采用氫化可的松，每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中靜滴。當(dāng)?shù)脱欠磻?yīng)恢復(fù)后必須謹(jǐn)慎估計(jì)下次劑量，分析病情，以防再發(fā)。在多次低血糖癥后由于刺激胰島α細(xì)胞及腎上腺可發(fā)生反應(yīng)性高血糖（Somogyi效應(yīng)），由此常導(dǎo)致脆性型，必須盡量避免。
⑵過敏反應(yīng)：少數(shù)病人有過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、紫癜，極個(gè)別有過敏性休克。此種反應(yīng)大致由于制劑中有雜質(zhì)所致。輕者可治以抗組胺類藥物，重者須調(diào)換高純度制劑如單組分人胰島素，由于其氨基酸序列與內(nèi)源性胰島素相同，且所含雜質(zhì)極少，引起過敏極罕見，或可改用口服藥。必需時(shí)還可采用小劑量多鎰胰島素皮下注射脫敏處理。
⑶胰島素性水腫：糖尿病未控制前常有失水失鈉，細(xì)胞中葡萄糖減少，控制后4～6日可發(fā)生水鈉滯留而水腫，可能與胰島素促進(jìn)腎小管回吸收鈉有關(guān)，稱為胰島素水腫。
⑷屈光失常：胰島素治程中有時(shí)病人感視力模糊，由于治療時(shí)血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓，使晶狀體內(nèi)水分逸出而屈光率下降，發(fā)生遠(yuǎn)視。但此屬暫時(shí)性變化，一般隨血糖濃度恢復(fù)正常而迅速消失，不致發(fā)生永久性改變。此種屈光突變多見于血糖波動(dòng)較大的幼年型病者。
局部反應(yīng)
⑴注射局部皮膚紅腫、發(fā)熱及皮下有小結(jié)發(fā)生，多見于NPH或PZI初治期數(shù)周內(nèi)，由于含有蛋白質(zhì)等雜質(zhì)所致，改變注意部位后可自行消失，不影響療效。
⑵皮下脂肪萎縮或增生，脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失，多見于女青年及小兒大腿、腹壁等注射部位；皮下組織增生成硬塊，多見于男性臀部等注射部位，有時(shí)呈麻木刺痛，可影響吸收，須更換注射部位而保證治療。
胰島素抗藥性
很少數(shù)病者有胰島素抗藥性，每日胰島素需要量超過200U，歷時(shí)48小時(shí)以上，同時(shí)無酮癥酸中毒及其他內(nèi)分泌病引起的繼發(fā)性糖尿病者稱為胰島素抗藥性。此組不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脂肪萎縮性糖尿病等所致的抗藥性。據(jù)近年來多方面研究，大多認(rèn)為此種抗藥性屬胰島素免疫反應(yīng)，由于注射胰島素后血液中產(chǎn)生抗胰島素抗體，一般屬IgG類，尤以牛胰島素易于產(chǎn)生。因而，此處的胰島素抗藥性不要與病理生理中的胰島素抵抗相混淆。
處理方案：
①改用單組分人胰島素可明顯減少抗體產(chǎn)生，緩解抗藥性；
②試改用口服抗糖尿病藥物及其相互的聯(lián)合；
③在抗體濃度明顯增高的患者，必要時(shí)可試服強(qiáng)的松，30mg～40mg/d，分3次服，大多也可于1～2周內(nèi)使胰島素劑量明顯減少，見效后漸減，停強(qiáng)的松。治程中，須密切觀察病情和血糖，以免在抗藥性消退時(shí)發(fā)生反復(fù)嚴(yán)重的低血糖癥。

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