糖尿病需要醫(yī)患的共同管理

本報記者　吳若琪

目前，糖尿病對全球人類健康的威脅正日趨嚴(yán)重，中國更是糖尿病大國。全國性流行病調(diào)查資料顯示，在過去的20多年里我國糖尿病患病率至少增長了4倍；據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）估算，2007年我國糖尿病患者人數(shù)約為3980萬，位居世界第二位。因此，制定適合中國人群的糖尿病防治策略已經(jīng)成為我國糖尿病學(xué)界的迫切任務(wù)。

2007年版《中國2型糖尿病防治指南》（以下簡稱《指南》）充分利用國際和國內(nèi)最新的糖尿病研究結(jié)果，以2005年國際糖尿病聯(lián)盟-西太平洋區(qū)（IDF-WPR）的《2型糖尿病實用目標(biāo)與治療》為基本模板，并結(jié)合中國2型糖尿病患者的特點、防治現(xiàn)狀、衛(wèi)生資源和經(jīng)濟基礎(chǔ)等，制定了更新、更嚴(yán)格地全面管理血糖、血壓、血脂的靶目標(biāo)，對臨床醫(yī)生的糖尿病防治工作起到了指導(dǎo)性作用。

在《指南》中，糖尿病管理被提到了一個很重要的地位。那么，如何做好糖尿病的管理呢？記者采訪了解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、解放軍內(nèi)分泌學(xué)專業(yè)學(xué)會主任委員、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會副主任委員、北京糖尿病學(xué)會副主任委員、主任醫(yī)師陸菊明教授。

五大要素替代三駕馬車

陸菊明告訴記者，糖尿病目前是不能做到徹底治愈的，且長期高血糖勢必導(dǎo)致慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，糖尿病治療的近期目標(biāo)就是控制血糖，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)則是通過良好的血糖控制達到預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生和進展，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。為達到這一目標(biāo)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)建立完善的糖尿病教育和管理體系，并為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導(dǎo)。

以往，藥物治療、飲食控制和運動是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的治療糖尿病的“三駕馬車”，即通過這三個方面對糖尿病患者進行管理，三者缺一不可。然而，隨著醫(yī)學(xué)界對糖尿病的進一步研究發(fā)現(xiàn)，僅靠這三個方面還是不足以做到長期有效地控制血糖及預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。為此，新《指南》關(guān)于糖尿病的管理部分中，除了原有的藥物治療、飲食控制和運動這三項外，還特別提出了糖尿病的教育和自我血糖監(jiān)測這兩項措施，共同組成了糖尿病管理的五大要素。

這五大要素的提出，在糖尿病管理中加強了患者自身的參與度，幫助患者提高對糖尿病這一慢性疾病、全身性疾病的認(rèn)識，減少了藥物治療的盲目性和隨意性。五大要素的實施與糖尿病管理體系的建立密不可分，新版《指南》對這管理體系提出了詳細(xì)的要求。

糖尿病教育需要醫(yī)患共同參與

陸菊明指出，糖尿病的不同階段在處理上有著巨大差異，因此管理好糖尿病是一門綜合的科學(xué)藝術(shù)。在各種各樣的疾病當(dāng)中，糖尿病是最需要病人進行自我管理的。糖尿病的治療不單單是醫(yī)生和護士等專業(yè)人員的事情，患者在治療中更是起到了關(guān)鍵的作用。如果醫(yī)生告訴患者該吃什么不該吃什么，可患者并不遵從；或者醫(yī)生告訴患者該如何使用胰島素，可患者聽不明白、掌握不了，都會給糖尿病的治療帶來困難。而糖尿病治療恰恰需要綜合的多方面的管理，缺少任何一個環(huán)節(jié)都會影響最終的療效。很多糖尿病的病人除了血糖高以外，還常伴有血壓高、血脂高、肥胖等危險因素，如果只控制血糖而不注重控制血壓、血脂、體重等，同樣會導(dǎo)致各種慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)。另外，對于如何飲食控制、運動需要多大的量等問題，都需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者對糖尿病患者進行指導(dǎo)，同時也需要患者的積極配合。

《指南》中特別強調(diào)，有條件的單位要建立一個糖尿病管理團體，由不同學(xué)科的人員組成，共同對糖尿病患者進行治療。其目的就是為了使每位糖尿病患者一旦確診，就能受到有針對性的糖尿病教育，接受個體化的治療、飲食控制和運動指導(dǎo)等。這個團隊最好有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護士，還應(yīng)包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、營養(yǎng)師和患者本人，必要時還可有眼科醫(yī)生、心血管醫(yī)生、腎病醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和心理學(xué)醫(yī)生等。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的和隨時隨地進行的，以確保所有患者都能進行咨詢和得到及時的正確的指導(dǎo)。

對糖尿病患者的教育指導(dǎo)應(yīng)包括生活、學(xué)習(xí)和工作等各個方面，方式也是多樣的，如定期開設(shè)講座，開通熱線電話，設(shè)立教育中心，甚至進行臨床藥物觀察也能達到對患者教育指導(dǎo)的目的。在教育內(nèi)容方面，除了指導(dǎo)患者如何自行注射胰島素，如何用藥、換藥外，還應(yīng)建立個人管理檔案，制定個體化的治療目標(biāo)、個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃，規(guī)律運動和開出運動處方，自我血糖監(jiān)測，預(yù)防低血糖、應(yīng)激狀態(tài)等。比如，不同年齡血糖控制不同，對剛發(fā)現(xiàn)的年輕的2型糖尿病患者和已患病多年有各種并發(fā)癥的老年患者，對后者血糖的控制就不必如前者那樣嚴(yán)格。對有些特殊職業(yè)的糖尿病患者血糖控制也有所不同，如患有糖尿病的司機的血糖不宜過低，防止低血糖的發(fā)生就非常重要。

解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科做過一部分糖尿病患者的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)堅持聽課和學(xué)習(xí)的糖尿病患者血糖控制良好率明顯高于未聽課和學(xué)習(xí)的患者。這里的血糖控制良好率是指糖化血紅蛋白達到6.5%以下的患者百分比，前者良好率可以達到60%，而一般患者群良好率只有20%~30%。這些數(shù)據(jù)說明，糖尿病教育對血糖的控制和糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防起著舉足輕重的作用。

血糖監(jiān)測有助血糖控制

陸菊明指出，血糖的自我監(jiān)測是控制血糖達標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的手段。糖尿病患者的血糖管理最為復(fù)雜和艱難，《指南》中強調(diào)了血糖自我監(jiān)測的重要性，并對不同病情不同治療方法的患者區(qū)別對待，監(jiān)測頻次也不同。這樣做不僅有利于合理分配資源，還最大限度地滿足了患者監(jiān)測血糖的需要。

隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展和血糖測量儀的不斷改進，目前，患者在家中通過使用血糖測量儀進行自我監(jiān)測血糖已經(jīng)成為了可能。現(xiàn)在的血糖測量儀不僅方便、安全、質(zhì)量有保證，而且其準(zhǔn)確性也大大提高，得到臨床的認(rèn)可。在開始自我監(jiān)測前，患者應(yīng)由醫(yī)生或護士進行檢測技術(shù)和檢測方法的指導(dǎo)，包括如何操作血糖測量儀，何時監(jiān)測，監(jiān)測頻率以及如何記錄監(jiān)測結(jié)果。醫(yī)生或糖尿病管理團隊每年應(yīng)檢查1~2次患者自我血糖檢測技術(shù)和校準(zhǔn)血糖測量儀，指導(dǎo)患者血糖變化后如何調(diào)節(jié)藥物或胰島素治療。

糖尿病的血糖監(jiān)測中，糖化血紅蛋白（HbA1c）的測量起著至關(guān)重要的作用，已經(jīng)成為反映血糖長期控制好壞的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床決定是否要更換治療的重要依據(jù)。HbA1c是反映近3個月的血糖平均值，因此在治療最初每三個月檢測一次，一旦達到治療目標(biāo)，就可以半年檢測一次。需要注意的是，HbA1c測定方法要標(biāo)準(zhǔn)化，要采用國際上認(rèn)可的儀器和方法。這樣做是十分必要的，標(biāo)準(zhǔn)檢測不僅能正確反映病情，而且有利于與國際接軌，進行控制狀態(tài)比較，也有利于論文發(fā)表。

飲食控制等仍然不可忽視

陸菊明指出，營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，也是目前我國存在的一個大問題。我國食物品種多，地區(qū)差異大，個人的習(xí)慣也大不相同。但有一條共同的原則就是要均衡飲食、合理營養(yǎng)。肥胖者應(yīng)在一定時間內(nèi)降低體重的5%~10%，5%是最低標(biāo)準(zhǔn)，否則就沒有達到營養(yǎng)治療的目標(biāo)。但對于有些特別肥胖者，在第一階段（6個月左右）體重要求減少10%左右，然后再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重重新評估，設(shè)定下一個目標(biāo)，最終目標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)的體重。

糖尿病患者是否能飲酒曾有過爭論，現(xiàn)在已經(jīng)基本確定了，即適量飲酒有一定益處。適量的飲酒能改善胰島素敏感性，改善糖的代謝。《指南》中規(guī)定了糖尿病患者的每日飲酒量，但這些數(shù)據(jù)來自西方，中國人是否合適尚無證據(jù)，只能作為參考。另外還要注意，有些人（包括大部分女性）本來不喝酒，不是說他們得了糖尿病就需要少量飲酒了，《指南》規(guī)定的飲酒量主要是針對原已飲酒者。

限鹽和戒煙在《指南》中已經(jīng)提出了明確要求，已無爭議。體力活動的重要性眾所周知，應(yīng)列為糖尿病教育和患者自我管理的一部分。

無論患者還是醫(yī)務(wù)工作者，只有充分認(rèn)識到了糖尿病管理的重要性，積極參與糖尿病的教育，才可能最大限度地控制血糖，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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