治療鼓脹諸方中的明珠——中滿分消丸

治療鼓脹諸方中的明珠——中滿分消丸

楊楨 高琳

中滿分消丸是李東垣的著名方劑，載于《蘭室秘藏》。其組成為：白術(shù)、人參、炙甘草、豬苓(去黑皮)、姜黃各一錢，白茯苓(去皮)、干生姜、砂仁各二錢，澤瀉、橘皮各三錢，知母(炒)四錢、黃芩(去腐炒)一兩二錢，以及黃連(凈炒)、半夏(湯洗七次)、枳實(shí)(炒)各五錢，厚樸(姜制)一兩。本方功用是清熱利濕、消脹除滿，主治濕熱鼓脹，癥見腹大堅(jiān)滿、脘腹痞滿脹痛、口苦納呆、小便短赤、大便秘結(jié)，苔黃膩、脈弦數(shù)。

鼓脹是復(fù)雜的脾胃病之一，多由情志郁結(jié)、飲食失節(jié)，或嗜酒，或有蟲積，久之肝脾受損，氣滯血瘀、水濕不行所致。本病證所涉及的環(huán)節(jié)眾多，治療相對(duì)比較復(fù)雜。其病機(jī)可以簡(jiǎn)要地概括為：多因素傷肝→肝郁氣滯（或伴血瘀）→肝脾不和→肝木克脾土→脾不制水→水濕停聚。其病證以腹部脹大痞滿為主要特點(diǎn)，由于病程較長(zhǎng)，寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見者最為多見，故用藥多以平調(diào)寒熱、消痞散結(jié)為出發(fā)點(diǎn)。

從中滿分消丸的組成可以看出，本方是以半夏瀉心湯為基本結(jié)構(gòu)（干姜、半夏、黃連、黃芩）加減變化而來的。由于方證中還明顯帶有氣滯現(xiàn)象，因此方中重用厚樸，更加枳實(shí)、陳皮、砂仁等行氣除滿。

鼓脹的形成往往涉及陽不化水和水郁化熱等水液代謝方面的問題，健脾化濕法是治療脾濕證最常規(guī)的方法，這是一般醫(yī)家都很熟悉的，但是已不敷用。中滿分消丸最主要的貢獻(xiàn)在于，作者李東垣除采用上述常規(guī)方法外，還根據(jù)“調(diào)水在肺、制水在脾、主水在腎”的理論，應(yīng)用茯苓、豬苓、澤瀉等利水滲濕之品，使泛濫之水從小便而出。這正是李東垣自己所說的“上下分消”之法。所謂上是指肺，即通過宣通上焦水道，開鬼門（發(fā)汗），從肺除濕；下是指腎，即通過通利小便的方法，即所謂潔凈府，從腎除濕，這實(shí)際上是《內(nèi)經(jīng)》之旨的靈活運(yùn)用。由于本證屬熱不宜發(fā)汗，故方中只用了利水之法（中滿分消湯則麻黃發(fā)汗與澤瀉利水并用，用于寒證）。本方的配伍融入了四苓散利水、半夏瀉心湯消痞散結(jié)、枳術(shù)丸行氣化滯、四君子湯健脾扶中等重要立法思想，匯集了各方之長(zhǎng)，與鼓脹形成的復(fù)雜病機(jī)非常吻合。本方的另一重要貢獻(xiàn)是認(rèn)識(shí)到鼓脹發(fā)病過程中瘀血的存在，故而使用了活血之姜黃，在后續(xù)方劑中更是將活血之法發(fā)揚(yáng)光大。

隨著疾病的發(fā)展，李東垣還提供了完備的前后相續(xù)的配套方劑。針對(duì)病證的寒熱差異，給出不同的方劑，即熱證用中滿分消丸，寒證用中滿分消湯（方中含有川烏、蓽澄茄、麻黃、草豆蔻等）。隨病程日久，病證由氣入血，以致瘀血積聚，鼓脹加重，則用廣術(shù)潰堅(jiān)湯或半夏厚樸湯（方中含莪術(shù)、紅花、桃仁、蘇木等）以活血散結(jié)，以消中滿腹脹，堅(jiān)硬如石。（注：此處半夏厚樸方，來源于李東垣的《蘭室秘藏》，非張仲景同名方。）由此可見，李東垣在對(duì)鼓脹的病因和治法在認(rèn)識(shí)上均超越了前人，至以中滿分消丸為首的這一系列方劑，中醫(yī)對(duì)鼓脹的治療才逐漸完善起來。

本方秉承李氏一貫作風(fēng)，用量輕重相宜，藥多不雜，條理清楚，層次分明，緊扣病機(jī)，有的放矢，堪稱治療復(fù)雜病證的制方典范。

研發(fā)前景：

中滿分消丸臨床主要用于治療肝硬化腹水，也可用于腎小球腎炎等。從編者的思路來看，本方證的發(fā)展及變化過程非常清晰，使得本方的適應(yīng)證非常明確，臨床應(yīng)用中只需對(duì)癥治療即可取得良好的效果。

目前，酒精性肝硬化、病毒性肝炎性肝硬化的發(fā)生率很高，并常伴有多臟器的損害，臨床療效局限，治療棘手。本方配方中充分照顧到該類病人本虛標(biāo)實(shí)的病證特點(diǎn)，立法用藥覆蓋了病機(jī)的核心環(huán)節(jié)，自問世以來廣受推崇。本方在最近幾版的《方劑學(xué)》教材中未得收錄，但在《醫(yī)方集解》、《湯頭歌訣》等主要方劑著作中都被作為重要的方劑載入。筆者所接觸的很多老一代醫(yī)家對(duì)本方推崇備至，可見在他們的視野中本方是治療相關(guān)病證的必不可少的方劑，因此需要大力推薦給年輕一代的中醫(yī)師。

（本文第一作者為北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)方藥系副教授）

請(qǐng)問脾胃濕熱吃哪一種中成藥好？

治療脾胃濕熱的中成藥有連樸飲、甘露消毒丹、茵陳蒿湯、八正散、中滿分消丸。
濕阻的治療應(yīng)清熱化濕，方用連樸飲(《霍亂論》)或甘露消毒丹(《溫?zé)峤?jīng)緯》)。黃疸的治療宜清熱化濕，化濁，方選茵陳蒿湯(《傷寒論》)及甘露消毒丹(《溫?zé)峤?jīng)緯》)之類。水腫治療應(yīng)當(dāng)分利濕熱，方宜八正散加減(《和劑局方》)。鼓脹治療應(yīng)清熱利濕，攻下逐水，方選中滿分消丸(《蘭室秘藏》)加減。

脾胃濕熱是指濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，脾失健運(yùn)、胃失納降而形成的證候。本證可因飲食不調(diào)，膏粱厚味，釀成濕熱，內(nèi)蘊(yùn)脾胃而引起，亦可因感受濕熱交阻于中焦而致病。常見于泄瀉、痢疾、濕阻、黃疸、水腫、鼓脹等疾病中。主要治療的是清利濕熱。常用的中藥有黃連、黃芩、梔子、茵陳、豬苓、茯苓、澤瀉、車前草、滑石、通草、薏苡仁等。

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