王金亮 山西省平遙縣中醫(yī)院
過(guò)敏性鼻炎癥狀多見(jiàn)鼻內(nèi)發(fā)癢、鼻塞、打噴嚏流清涕、頭漲悶等。其病程長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,筆者常用桂枝湯加味治療,效果滿意。
方藥:桂枝9克,炒白芍15克,炙甘草5克,生姜3片,大棗5枚,葶藶子12克,蟬蛻9克。水煎服,每日一劑,服5~10劑可明顯見(jiàn)效或痊愈。
過(guò)敏性鼻炎又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎,中醫(yī)稱之為“鼻淵”。其病機(jī)多為風(fēng)寒或風(fēng)熱邪氣襲肺,熱郁肺經(jīng),可見(jiàn)肺虛衛(wèi)氣失調(diào)。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),加葶藶子、蟬蛻兩味,葶藶子入肺、膀胱經(jīng),可祛痰行水下氣定喘;蟬蛻則入肺肝二經(jīng),質(zhì)輕性浮,有開肺平肝、散風(fēng)清熱、熄風(fēng)定驚之功。兩藥一升一降,營(yíng)衛(wèi)和,則癥可愈。
65歲的陳太太,晨起及夜間躺下睡眠時(shí),常打噴嚏、鼻塞、流鼻水,嚴(yán)重影響睡眠,時(shí)常覺(jué)得喉嚨有異物感,甚至疼痛。最后透過(guò)中醫(yī)治療,解決多年過(guò)敏問(wèn)題,終于能安然入睡,睡眠品質(zhì)改善,白天不再昏昏欲睡,身心輕快許多。
臺(tái)北市立聯(lián)合醫(yī)院和平婦幼院區(qū)中醫(yī)科醫(yī)師蔡佩怡指出,空氣污染日增,加上臺(tái)灣地處亞熱帶濕熱氣候,是過(guò)敏原塵螨容易滋生的氣候環(huán)境,因此門診常見(jiàn)過(guò)敏性鼻炎病患,且有日漸增加趨勢(shì)。
「據(jù)健保署統(tǒng)計(jì)約每5人就有1人有過(guò)敏問(wèn)題,過(guò)敏雖然不是重癥,卻會(huì)嚴(yán)重影響日常生活,因無(wú)法好好入眠,影響白天作息及生活品質(zhì),學(xué)生無(wú)法專心讀書,課業(yè)成績(jī)每況愈下;工作者無(wú)法集中注意力,影響工作效率?!?/p>
西醫(yī)不行的 中醫(yī)來(lái)補(bǔ)
過(guò)敏性鼻炎目前西醫(yī)無(wú)法根治,主要以抗組織胺藥、鼻黏膜收縮劑等藥物癥狀治療,一旦停藥,仍會(huì)復(fù)發(fā),因此病患常求助中醫(yī)治療。
從中醫(yī)上來(lái)說(shuō),過(guò)敏性鼻炎是風(fēng)邪或寒邪侵入人體并長(zhǎng)期潛伏于體內(nèi),因此遇到冷風(fēng)或進(jìn)出冷氣房時(shí),容易發(fā)作。中醫(yī)治療的方法是「驅(qū)邪扶正」,先以解表藥將風(fēng)寒邪氣趕出體外,再加入補(bǔ)益藥扶養(yǎng)正氣,提升免疫力,減少過(guò)敏再發(fā)。有些患者反而在天氣炎熱時(shí)容易鼻塞,癥狀發(fā)作,這類屬于熱性體質(zhì),則需再加以清熱滋陰等藥物治療。
從肺著手治療
因?yàn)榉伍_竅于鼻,所以中醫(yī)治療過(guò)敏性鼻炎,首先會(huì)由「肺」著手,一般會(huì)先使用祛風(fēng)解表、疏風(fēng)宣肺的藥物,如:桂枝湯、葛根湯等,但是久了會(huì)影響「脾」,造成脾胃功能受損。
「門診??吹竭^(guò)敏性鼻炎的小朋友,腸胃都不好,食欲差、容易拉肚子、或者怎么吃都不長(zhǎng)肉也長(zhǎng)不高,所以要治療腸胃問(wèn)題,」蔡佩怡表示,可以使用參苓白術(shù)散、香砂六君子湯等健脾益氣、和胃滲濕,再依個(gè)人虛實(shí)寒熱體質(zhì)隨癥加減方藥,拔除病根。
預(yù)防保健 從平時(shí)做起
蔡佩怡建議,過(guò)敏性鼻炎預(yù)防保健如下:
1.注意居家清潔,寢具如:床單、被套等須勤加清洗,可以在家中使用除濕機(jī)降低濕氣,減少過(guò)敏原塵孳生。
2.天冷時(shí)注意保暖,勿過(guò)食生冷冰涼食物,以免寒氣入侵體內(nèi)。
3.少吃食品添加物如零食、甜食等容易致敏食物,生冷食物、冰冰涼涼的飲料、冰淇淋等更應(yīng)避免;熱性體質(zhì)則避免辛辣油炸類等食物。
4.適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可增加血液循環(huán),利用排汗方法將邪氣由體內(nèi)排出,運(yùn)動(dòng)亦可增強(qiáng)免疫力,抵御過(guò)敏原。
5.穴位保?。嚎?*** 迎香、印堂、足三里穴,每天每穴 *** 20-30下;亦可晨起及睡前使用溫?zé)崦頊胤笥恪⒂√?分鐘,可宣通鼻竅,改善鼻塞及鼻水等不適。
6.保健藥膳:山藥排骨湯
材料:山藥200-300克、大棗10枚、排骨數(shù)根。
做法:排骨先燙過(guò)去除血水,再將山藥、大棗、排骨一同放入鍋中加水燉煮至山藥已軟,可加少許蔥、姜及鹽巴。
適應(yīng)癥:山藥、大棗性味溫和,可健脾補(bǔ)肺,增強(qiáng)免疫力,適合各種體質(zhì)食用。
我們前面談到很多小青龍湯的臨床臨證用藥和劑量,我們?cè)賮?lái)看看小青龍湯治療過(guò)敏性鼻炎。
關(guān)于過(guò)敏性鼻炎,現(xiàn)在臨床上發(fā)病率越來(lái)越高,治療的難度也很大,特別的不好治,我們?cè)跁?,雜志上看到的報(bào)道的特別多,有很多治療過(guò)敏性鼻炎的辦法,但是,真正療效確切的,療效好的,比例不算高。所以,這也是我們把這個(gè)過(guò)敏性鼻炎專門拿出來(lái)講的原因。
我們能看到很多報(bào)道,從最早的桂枝湯治療過(guò)敏性鼻炎,到小柴胡湯治療過(guò)敏性鼻炎,到柴胡桂枝各半湯治療過(guò)敏性鼻炎,到麻黃桂枝各半湯治療過(guò)敏性鼻炎,再到小青龍湯治療過(guò)敏性鼻炎,再到麻黃附子細(xì)辛湯治療過(guò)敏性鼻炎,甚至于有一部分人用甘草干姜湯治療過(guò)敏性鼻炎,等等,很多很多。但是,真正治好的有多少呢?
有很多過(guò)敏性鼻炎是季節(jié)性的,有很多是全年性的。對(duì)于季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎的患者來(lái)說(shuō),也許醫(yī)生用藥正好巧合到他這個(gè)季節(jié)快過(guò)去了,這個(gè)病就好了,我們經(jīng)常會(huì)覺(jué)得是用上這個(gè)藥,使這個(gè)病就好了。實(shí)際上,是不一定。
包括我們使用玉屏風(fēng)散治療過(guò)敏性鼻炎,使用補(bǔ)中益氣湯治療過(guò)敏性鼻炎,使用腎氣丸治療過(guò)敏性鼻炎,使用四逆湯治療過(guò)敏性鼻炎,說(shuō)法很多很多??偟膩?lái)說(shuō),總結(jié)下來(lái)就是說(shuō)對(duì)過(guò)敏性鼻炎治療起來(lái)確實(shí)有一定的難度。
如果過(guò)敏性鼻炎好治了,那就意味著哮喘就好治了。到現(xiàn)在為止,我們?cè)谂R床上哮喘仍然屬于難治病,反過(guò)來(lái)說(shuō),過(guò)敏性鼻炎也仍然屬于難治病。俗話說(shuō)內(nèi)科怕治哮,外科怕治癬。下面我們來(lái)看一個(gè)醫(yī)案:
李某,女,44歲。9月1日初診。患者于2006年因發(fā)作性噴嚏、流清涕診斷為“過(guò)敏性鼻炎”,近幾年呈全年性發(fā)作,于每年8月至10月加重。近2周來(lái)發(fā)作性鼻癢、噴嚏、流大量清水涕,鼻塞、咽干,時(shí)有咽癢、咳嗽,晚上氣喘、痰鳴。納食尚可,大便正常。1月前因“宮外孕”行手術(shù)治療,術(shù)后精神欠佳。舌質(zhì)淡暗,舌苔薄白,脈細(xì)弦緩。
這個(gè)患者實(shí)際上是過(guò)敏性鼻炎和哮喘,全年發(fā)作,季節(jié)性加重。當(dāng)我們碰到這一類的病人的時(shí)候,我們?cè)撛趺崔k?
證屬寒飲停肺,治以溫肺散寒化飲為法。方用小青龍湯加減。
生麻黃5g、桂枝6g、干姜3g、細(xì)辛3g、五味子6g、生白芍10g、 射干10g、吳茱萸3g、生甘草3g。7劑,水沖服,每日1劑,2次分服。
這個(gè)方劑加了吳茱萸和射干,把半夏拿掉了。
9月7日二診:藥后鼻癢、噴嚏、流清涕減輕,晚上痰喘漸平,周身舒服許多,鼻塞明顯。舌、脈同前。證屬陽(yáng)虛飲停。治以溫陽(yáng)化飲,祛風(fēng)通竅為法。方用麻黃附子細(xì)辛湯加減。
生麻黃5g、細(xì)辛3g、制附子6g、干姜3g、五味子6g、僵蠶10g、蟬蛻6g、葶藶子10g、辛夷6g、炙甘草3g。10劑,水沖服,每劑分2次服,每日服3次。
這個(gè)方劑等于是麻黃附子細(xì)辛湯合了干姜、細(xì)辛、五味子,加了祛風(fēng)止癢的僵蠶,蟬蛻,通竅的辛夷,祛飲的葶藶子。
9月14日三診:諸癥已愈,偶有咽癢,精神好轉(zhuǎn),尚有疲乏感。舌質(zhì)淡暗,舌苔薄白,脈細(xì)緩。健脾益氣佐以溫化寒飲善后。四君子湯合理中湯加減。
黨參10g、,生白術(shù)10g、茯苓10g、干姜3g、細(xì)辛3g、五味子6g、葶藶子10g、炙甘草3g。14劑,水沖服,每日1劑,2次分服。
這里需要我們討論,麻黃附子細(xì)辛湯,小青龍湯都能治療寒飲,都能治療過(guò)敏性鼻炎。如果從病的角度來(lái)說(shuō),我們什么時(shí)候用麻黃附子細(xì)辛湯?什么時(shí)候用小青龍湯?或者說(shuō)什么時(shí)候用四君子湯合理中湯?
從理論上來(lái)說(shuō),有點(diǎn)不好區(qū)分。小青龍湯治療的是太陽(yáng)病,麻黃附子細(xì)辛湯治療的太陽(yáng)少陰合病,好象是鑒別起來(lái)不難,但在實(shí)際應(yīng)用中很難鑒別,至少在過(guò)敏性鼻炎上很難鑒別。
不發(fā)作的時(shí)候,好好的,發(fā)作的時(shí)候很痛苦,而舌象脈象可以完全表現(xiàn)正常。在很多病人身上鑒別是有一定的難度。何況,臨床加減中,小青龍湯??杉痈阶?,麻黃附子細(xì)辛湯??杉佑酶山?,細(xì)辛,五味子。
小青龍湯加上附子,就是麻黃附了細(xì)辛湯,那么,我們臨床上什么時(shí)候應(yīng)該用小青龍湯為主加減,什么時(shí)候用麻黃附子細(xì)辛湯為主加減,并且在臨床上經(jīng)常會(huì)覺(jué)得這兩張方子好象都有效。
臨證體會(huì),當(dāng)二方證表現(xiàn)不典型而選方出現(xiàn)困難時(shí),通常單純過(guò)敏性鼻炎選用麻黃附子細(xì)辛湯加減,伴有咳、喘、哮時(shí)選用小青龍湯加減,療效較好。
如果患者有精神不好,但欲寐,可能會(huì)想到麻黃附子細(xì)辛湯,如果患者沒(méi)有精神不好,可能就會(huì)首先想到小青龍湯。
在臨床上會(huì)慢慢發(fā)現(xiàn),麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)于緩解患者的噴嚏,清涕,鼻塞,相對(duì)效果會(huì)好一些,而小青龍湯緩解患者的咽癢,咳嗽,哮喘相對(duì)要好一些。
臨證體會(huì),當(dāng)二方證表現(xiàn)不典型而選方出現(xiàn)困難時(shí),通常單純過(guò)敏性鼻炎選用麻黃附子細(xì)辛湯加減,伴有咳、喘、哮時(shí)選用小青龍湯加減,療效較好。所以,臨床上一定要加減,如果加減不合適,有可能會(huì)有稀痰變成黃痰,由稀鼻涕變成黃鼻涕,由鼻塞不厲害變成鼻塞厲害,由不發(fā)燒變成發(fā)燒。這一點(diǎn)應(yīng)該注意。
我們有時(shí)候去思考,由稀鼻涕轉(zhuǎn)為黃鼻涕,是不是病癥在好轉(zhuǎn),是不是病癥由陰轉(zhuǎn)陽(yáng),有時(shí)候通過(guò)臨床發(fā)現(xiàn),也不一定。由稀鼻涕變成黃鼻涕,那是在過(guò)敏性鼻炎的時(shí)候合并了鼻竇炎,從西醫(yī)的角度來(lái)說(shuō),從一個(gè)病變成了兩個(gè)病,由稀痰變成黃痰,從西醫(yī)的角度來(lái)說(shuō),由呼吸道過(guò)敏或者氣管、支氣管過(guò)敏性的炎癥轉(zhuǎn)而合并成了細(xì)菌性炎癥,也是由一個(gè)病變成了兩個(gè)病,是否覺(jué)得有點(diǎn)不合適。我們?cè)谟眠@樣的方子的時(shí)候,盡可能避免由于我們用藥而合并成了第二個(gè)病。
本案中前兩診舌象、脈象無(wú)多大差別。首診選用小青龍湯緩解咳喘效佳,次診選用麻黃附子細(xì)辛湯緩解鼻塞效佳,也就是說(shuō)麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)上呼吸道的過(guò)敏性炎癥效果好一些,而小青龍湯對(duì)下呼吸道過(guò)敏性炎癥效果好一些。加用射干取其利咽,加用僵蠶、蟬衣取其祛風(fēng)止癢,加用葶藶子取其瀉飲,我們?cè)趥锩鎸W(xué)過(guò)葶藶大棗瀉肺湯,從傷寒注家來(lái)說(shuō),似乎這個(gè)葶藶子瀉飲力量很大,但是,實(shí)際在臨床上用起來(lái)它瀉飲的效果確實(shí)不錯(cuò),瀉飲的力量不是特別大,不象書上說(shuō)的有那么峻,加用辛夷取其通竅。二診方中實(shí)際含有四逆湯方意。
諸癥緩解后,治從脾胃收功。又從四君子湯,理中湯,補(bǔ)中益氣湯,六君子湯為調(diào)理這一類患者。
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