中風后加強口腔護理(腦出血昏迷18天)

中風后加強口腔護理

冬春季節(jié)由于氣溫變化大，容易誘發(fā)中風。中風后多日臥床，生活不能自理，常出現(xiàn)牙齦、口腔黏膜出血，甚至出現(xiàn)潰瘍，因此注意口腔衛(wèi)生很重要。

老年人的牙齦炎、牙周炎患病率較高。這是因為老年人體內激素水平發(fā)生改變，加上營養(yǎng)因素，容易出現(xiàn)口腔黏膜變薄或受損。中風者，由于臥床，有些人還需靠胃管喂食，生活不能自理，加上原先的基礎疾病(如糖尿病等)，一旦口腔衛(wèi)生狀況變差，原先的口腔細菌菌群平衡被打破，如果不能給予糾正，就會出現(xiàn)口腔感染。牙菌斑和軟垢都可刺激牙齦引起牙齦發(fā)炎。平常人們通過每天刷牙、漱口，可清除掉大部分牙菌斑和軟垢，剩余的少量菌斑和軟垢在機體的防御機能控制之下，維持動態(tài)的平衡，仍可保持牙齒組織的健康。一旦中風，患者失去了自我口腔保健能力，口腔又不能得到足夠護理，以上的平衡可被打破。此時口腔內大量細菌繁殖，并產(chǎn)生毒素，侵犯口腔黏膜，牙齦組織可發(fā)生細菌或真菌感染性疾病，如牙齦炎等。

患者此時會出現(xiàn)牙齦紅腫、出血，口腔黏膜出現(xiàn)白色碎狀物甚至潰瘍，這就是臨床上觀察到的中風病人口腔黏膜感染了。

中風后患者生活不能自理，需要他人幫助，他們的口腔衛(wèi)生需要家庭、專業(yè)醫(yī)護人員給予特殊的照看。具體護理方法可從以下幾方面入手：

每天至少徹底清潔口腔一次。對于中風患者，家人至少應幫助其每天徹底刷牙或用牙線清潔牙齒一次，去除牙菌斑?？谇粌?，包括上下唇內側、上腭、雙頰、舌、口底等部位，可用軟毛巾或棉紗清潔，清除上面的軟垢、食物碎屑，清潔液可加用小蘇打液以預防念珠菌感染。

使用電動牙刷或改良普通牙刷。牙刷可選用電動牙刷，以提高機械清潔功能，再借助水沖輔助裝置用水流把停滯于口腔內的大塊食物碎屑帶走。也可用普通牙刷，但需要將之改良?？蛇x用刷頭小或兒童軟毛牙刷，將購回的市售牙刷根據(jù)患者口內牙齒實際情況進行改動，如可將刷毛剪成所需要的形狀或減少刷毛排數(shù)，以便刷到牙齒各個面。

患者平臥清潔口腔。在給中風患者清潔口腔時，一般讓患者平臥，頭偏向一側，一側完成后再進行另一側，以避免吸入液體引起嗆咳。如患者張口有困難或昏迷不醒，則需要加用開口輔助器械，由經(jīng)過?？婆嘤柕目谇蛔o理人員進行。

進食高營養(yǎng)高纖維流質食物。營養(yǎng)支持也很重要，重病的折磨加上長期臥床，往往使病人脾虛，表現(xiàn)為胃口差，不愿進食，大便干結，需要醫(yī)生對胃腸道進行調理。同時進食富含各種高營養(yǎng)素的食物和富含膳食纖維的流質食物，這對改善胃腸功能、調節(jié)腸道細菌微生態(tài)的平衡十分重要。（謝桂珍）

腦出血昏迷18天

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腦出血(cerebral hemorrhage)是指自發(fā)性腦實質內出血。
高血壓是腦出血的主要原因。
其它原因有腦血管畸形、動脈瘤、腦動脈炎、血液病、應用溶栓抗凝藥后、淀粉樣血管病及腦腫瘤。
高血壓腦動脈硬化腦出血的機理
高血壓如超過腦小動脈平滑肌的最大收縮能力,血管就被動擴張,平滑肌和內膜受損害,通透性增加,血漿成分滲入導致小動脈纖維素性壞死,小動脈平滑肌可透明性變,小動脈壁變薄膨出成微小動脈瘤;小動脈壁和微小動脈瘤在血壓突然升高時破裂是引起腦出血最常見的原因。
腦出血的腦部損傷機制
腦內血腫壓迫周圍腦組織,使其缺血、缺氧、水腫、顱內壓升高,阻礙靜脈回流,又更加重腦缺血,與腦水腫、顱內高壓形成惡性循環(huán)導致腦疝和繼發(fā)腦干出血而危及生命。
腦出血多為單獨的出血灶。血腫擠壓周圍的腦組織,引起腦水腫、顱內壓增高及組織移位,導致天幕疝、小腦扁桃體疝,前者壓迫腦干,使腦干繼發(fā)出血、壞死,是腦出血常見的致死原因。出血數(shù)月后血腫即有自溶現(xiàn)象,末期可成為囊腔,稱為中風囊,腔內可見黃色液體。
以下是腦出血致死的原因，主要有以下幾種：
（1）腦出血繼發(fā)腦干出血：在分析剖檢的52例大腦出血中，39例（75％）有繼發(fā)腦干出血，其中中腦出血血12例（30．8％），橋腦出血9例（23．1％），中腦橋腦均有出血18例（46．1％）。
繼發(fā)腦干出血的機制：①血液由大腦出血灶沿傳導束下行注入腦干7例（18％），呈索條狀，多沿錐體束流入中腦基底部。②人腦出血灶破壞丘腦，直接延及中腦者2例（5.2％）。③大腦出血灶破入腦室，導水管擴張積血，血液進入導水管周圍灰質，共8例（20.5％）。 ④腦干小血管出血，共25例（64．1％），多呈點片狀出血，有的孤立存在，有的融合成片。鏡下可見出血灶中有管壁破壞的動脈，故基本上為小動脈出血。此外還可見某些血管充血、水腫區(qū)界限相當明顯，與旁正中動脈或長、短旋動脈分布區(qū)一致，甚至在某一血管分布區(qū)，既可見明顯的充血水腫，又可見動脈出血，這更證實為動脈出血。另外，在導水管與第四腦室周圍，有時可見靜脈淤血，偶見靜脈周圍有少許出血。
繼發(fā)腦干出血的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)昏昏迷早且重，39例中38例（97％）在發(fā)病24小時內昏迷：血壓相對較高，39例 中31例（79．5％）的最高收縮壓達 200mmHg以上，而無腦干出血組僅 46．1％（6/13），P＜0．05；眼位改變多，占53．85％，表現(xiàn)為分離科視、歪扭斜視、眼球浮動、中央固定等，無腦干出血組僅有10%；存活期短．本組39例中 29例（74．4％）在48小時內死亡，無腦干出血組僅30.8％（4/13），說明腦干出血是促進腦出血死亡的原因之一。
（2）腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷：① 丘腦下部的解剖特點：丘腦下部包括丘腦下溝以下的第三腦室壁及室底上的一些結構，其中含有15對以上的神經(jīng)核團，數(shù)以萬計的神經(jīng)分泌細胞，如位于第三腦室壁上的室旁核、空周圍核、腹內側核、背內側核等，丘腦下部長約 1cm,重約4g，約為全腦重量的3‰．但機制復雜，與植物神經(jīng)、內臟活動．內分泌、代謝、情緒、睡眠和覺醒均有關。該區(qū)還有以下特征：有豐富的毛細血管網(wǎng)，較腦的其他部分多一倍以上，且該處血腦屏障不夠健全，有較高的通透性，故在缺氧、中毒，顱壓增高、感染等損傷時易出現(xiàn)水腫和出出血等改變；漏斗柄是丘腦下部與垂體間的神經(jīng)纖維聯(lián)系，當其受壓、腫脹、出血時，該聯(lián)系即遭到破壞。②丘腦下部損傷的臨床癥狀：腦出血引起顱內壓增高，出現(xiàn)占位效應，致使丘腦下部受壓，垂體柄水腫、移位、扭曲等，加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室壁均累及丘腦下部，出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為出血性胃糜爛或潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內容物，急性肺水腫，白細胞增高．血糖升高，中樞性高熱，大汗淋漓等。
（3）腦出血繼發(fā)腦疝；腦出血可以并發(fā)天幕疝，中心疝、枕骨大孔疝、蝶骨嵴疝、扣帶回疝及小腦上疝。后三者一般不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，多在剖檢時發(fā)現(xiàn)；前三者臨床癥狀明顯，多為癥狀加重或致死的原因。天幕沿時出現(xiàn)同側瞳孔散大。中心疝時雙側瞳孔均小呼吸不規(guī)則。其病理標志為：①赤質、紅核向下移位，②第三腦室向下移位，（3）丘腦下部及上部腦干向下移位。出現(xiàn)中心疝時，則很可能發(fā)生枕大孔疝，呼吸心跳解離，至死亡。
腦出血臨床表現(xiàn)和病理過程取決于出血部位和出血量多少。多數(shù)病人動態(tài)下突然發(fā)病, 起病急驟, 常伴頭痛、嘔吐, 這是因顱內壓驟然升高所致。病情在數(shù)分鐘或數(shù)小時內達到高峰, 嚴重者出現(xiàn)意識喪失, 存在生命危險。因此, 內科治療的關鍵在于減輕顱內壓、腦水腫及控制血壓，同時正確處理窒息、消化道出血、肺部感染以及心臟癥狀等并發(fā)癥。本文討論了腦出血的急性期治療，著重于并發(fā)癥的處理措施。
腦出血急性期指發(fā)病的3～4周。搶救腦出血的三大原則是管理血壓、管理腦壓、處理合并癥?；颊呓^對臥床，避免情緒緊張，保持安靜，注意頭部抬高15～20度。昏迷患者取半側臥位，頭部偏向一側，給予間斷吸氧，保持呼吸道通暢，隨時觀察生命體征，并預防發(fā)生嘔吐后誤吸等，嚴格按昏迷患者處理常規(guī)進行處置。
1 管理血壓
腦出血的病變部位多在腦實質內的穿支小動脈（豆紋、豆丘）。由于長期的高血壓使腦內小動脈擴張，形成微動脈瘤或小動脈管壁的纖維樣壞死，所以當血壓急驟升高時易引起小動脈破裂而出血。長期高血壓致小動脈內膜受損、脂質沉積、平滑肌層變性壞死，在壓力和血流急驟變化時，一處小動脈出血可引起嚴重的血管反應出現(xiàn)周圍多處出血融合，形成血腫或出血的散在分布。應將血壓控制在180/100mmHg以下，不應太低,否則會造成供血不足后腦損傷等不可挽回的后果。
最常見的出血部位是內囊, 患者表現(xiàn)昏迷、嗜睡或清醒，除血壓明顯升高外，出現(xiàn)典型的三偏癥狀（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。出血量大并破入腦室者昏迷加深，出現(xiàn)腦水腫、腦疝，病情危重，預后極差。
2 管理腦壓
腦水腫是腦出血的主要并發(fā)癥，也是致命因素之一。脫水治療一般不少于15天。對于出血量大于50～70ml、年齡70歲以下的患者，手術清除血腫或局部鉆孔抽吸治療也是積極可行的措施。立體定向引流一般在3天后注射尿激酶。
3 處理并發(fā)癥
腦出血后由于植物神經(jīng)中樞受損，神經(jīng)-體液調節(jié)功能紊亂，可導致肺部感染、消化道出血和水電解質紊亂等多種臨床并發(fā)癥，加之患者多數(shù)有高血壓及糖尿病、冠心病等慢性病史，從而極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙。我們在臨床上經(jīng)常遇到的腦出血并發(fā)癥及其處理原則如下：
3.1發(fā)熱
腦出血患者可出現(xiàn)發(fā)熱，主要有以下四種情況：
（1）感染性發(fā)熱：主要由肺部感染引起。伴有意識障礙、吞咽困難、言語障礙以及異?？人缘幕颊?，嘔吐或口腔分泌物堵塞氣管可發(fā)生吸入性肺炎或墜積性肺炎。此外，肺部感染還可源于機械輔助呼吸措施不當導致的醫(yī)源性感染，使用腎上腺皮質激素導致的二重感染以及長時間住院引發(fā)的交叉感染等。
防治呼吸道感染的主要措施如下：①患者白天盡可能抬高床頭30度，進食時則為90度。鼓勵患者經(jīng)常咳嗽與深呼吸，飲水不要用吸管。有明顯意識障礙者應取側臥位并將口角放低，或取仰臥位，以利咽部分泌物的排出。對昏迷嘔吐患者，嘔吐后應將口腔內異物用床邊吸引器吸干凈，以防吸入氣管。②為防止鼻飼飲食返流，鼻飼速度不應過快，并須注意溫度適宜，鼻飼前先充分吸痰，鼻飼后將床頭抬高30度持續(xù)2小時，短時間內盡量不吸痰，以防引起嘔吐。在出現(xiàn)胃液返流時，可適當減少每日鼻飼量，嚴重者暫勿進食。拔管時要注入少量氣體，以免管頭食物在抽出時落入氣管。③加強呼吸道護理，意識障礙不能進食者必須加強口腔護理，每2～3小時翻身拍背一次。更應重視吸痰問題，并發(fā)肺炎患者痰多如果不能徹底吸出，即使使用大量抗生素，亦不能使肺炎得到滿意控制。④嚴重的肺部感染造成體溫高、痰黏稠不易咳出，并且意識障礙在短時間內不能恢復，經(jīng)藥物治療無效或有窒息者，可考慮氣管切開，以利排痰、氣管內給藥和減少經(jīng)咽部吸痰所造成的黏膜損傷。⑤積極治療腦出血，控制腦水腫，爭取早期恢復意識，以利肺部感染早期控制。⑥如已有肺部感染，則必須應用大量廣譜抗生素治療。腦出血并發(fā)呼吸道感染多為醫(yī)院內病原菌感染，以革蘭陰性菌感染最多見（50%～60%），如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等，葡萄球菌約占10%，肺炎球菌較少見(5%)。對革蘭陰性菌感染的經(jīng)驗用藥為：氨基糖苷類+半合成青霉素(廣譜)或頭孢菌素類;依克沙+羧氨芐青霉素；丁胺卡那霉素+頭孢菌素類抗生素。
腦出血后泌尿道感染的發(fā)病率僅次于呼吸道感染，感染細菌多為寄居于皮膚黏膜的革蘭陰性桿菌。長期留置導尿（1周以上）者應注意防止泌尿道感染，尤其是女性患者。為減少泌尿道感染應盡量避免導尿，如確需導尿時應嚴格消毒，并采用消毒封閉引流系統(tǒng)。無癥狀的菌尿癥一般不必治療，以免引起耐藥菌寄殖。有癥狀者可依據(jù)分離的病原菌和藥敏試驗選用抗生素，多數(shù)菌尿癥在導尿管拔除或加用抗生素后消除。一般泌尿道感染可選用氨基糖苷類+氨芐青霉素或第三代頭孢類菌素+氨芐青霉素。
（2）中樞熱：系丘腦下部體溫調節(jié)中樞受損所致，常見于嚴重的腦出血破入腦室、原發(fā)性腦室出血、腦干出血或重型腦干梗塞。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，體溫多在39℃以上，患者無汗，軀干皮溫高而肢端發(fā)涼，不伴寒戰(zhàn)，沒有與體溫改變相應的心率改變，用解熱藥無效。退熱的處理以物理降溫為主，包括酒精擦浴、溫水擦浴、冰墊冰帽降溫和冰水灌腸等。體質虛弱的老年患者，使用解熱藥需慎重，防止虛脫。條件許可又有適應證時，可選用亞低溫療法。有報道，中樞性高熱與腦內多巴胺受體功能失調有關，故使用該受體的激動劑溴隱亭可能有效。
（3）脫水熱：系由于脫水過度，水分補充不足，導致血液濃縮，顱內體溫調節(jié)中樞受累而引起的發(fā)熱。此外，脫水過度還可導致患者因體液不足致排痰困難，也增加了脫水熱的發(fā)生。對于治療過程中患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮膚干燥、尿量減少而紅細胞壓積增大，應考慮到脫水熱的可能。處理方法首先應調整脫水劑量，其次也可進行物理降溫。
（4）吸收熱：主要見于出血性腦卒中，以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見，系血液吸收過程中，紅細胞溶解釋放出各種產(chǎn)熱因子而引起的發(fā)熱，常見于發(fā)病后的第1～2周內，以低至中度熱居多，不伴有感染中毒征象和下丘腦受損癥狀，處理可采用物理降溫。
3.2呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥
腦出血后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥除呼吸道感染外，還有神經(jīng)源性肺水腫（NPE）。NPE是由于下丘腦受損而引起大量的交感神經(jīng)物質釋放，周圍血管收縮導致血壓升高，血液從高阻力的周圍循環(huán)轉移到阻力低下的肺循環(huán)，結果使肺動脈內液體靜壓升高而損害毛細血管，液體滲出到肺泡內。近年的研究表明，NPE主要是由于血氧過低引起。NPE發(fā)生率與腦出血的病情密切相關，出血量大、病情重者NPE發(fā)生率高。NPE多呈暴發(fā)性發(fā)病，如不及時治療多數(shù)在24小時內死亡，應及早給予高濃度吸氧。近年推薦應用的硝苯地平10～20mg舌下含化，可迅速降低周圍和肺動脈壓力，對NPE有良好效果。多巴酚丁胺治療可提高心肌收縮力，同時也能加快心臟的血流，往往是NPE治療的首選藥物。
3.3 消化系統(tǒng)并發(fā)癥
主要是上消化道出血，它是腦出血嚴重并發(fā)癥之一，特別多見于腦干出血，常與腦卒中的嚴重程度相關，即病情越嚴重，消化道出血發(fā)生率越高。合并消化道出血的患者預后較差，病死率可達半數(shù)以上。引起消化道出血的病變包括潰瘍、黏膜出血性糜爛、出血性胃炎、慢性潰瘍急性發(fā)作等。消化道出血的發(fā)生時間以腦出血后第1～2周居多。
上消化道出血防治的重點是保護胃黏膜，降低和中和胃酸，使胃pH控制在4以上和積極治療腦出血。具體措施如下：
（1） 糾正供氧不足：改善機體的氧供，首先要保證呼吸道的通暢與肺的交換功能。在危重的腦出血患者應注意氧的供給。
（2）維持水、電解質、酸堿平衡：上消化道出血雖是胃局部的表現(xiàn)，但它是全身反應中的一部分，內穩(wěn)態(tài)對它有著直接或間接的影響。應維持合適、有效的血容量，但水過多將引起心、肺的損害。動脈的pH值也將引起胃黏膜pH值的改變，酸血癥能增加胃黏膜的酸度。因此，維持水、電解質與酸堿平衡紊亂也是上消化道出血的預防措施之一。
（3） 及早給予營養(yǎng)支持: 胃黏膜需要能量以再生、分泌黏液保護黏膜。腸內營養(yǎng)具有促進胃腸道恢復、刺激內臟與肝循環(huán)、改善黏膜血流、預防黏膜內酸中毒與滲透障礙等作用。腦出血病人，可及早給予腸內營養(yǎng)，在24～48小時內應用配方飲食，從25ml/h逐漸增至100ml/h，并增加谷胱甘肽、維生素E與β胡蘿卜素等抗氧化劑，飲食纖維可改善結腸黏膜的營養(yǎng)以預防腸源性感染，每日的需要量應在10g以上。在不能口服時，腸外營養(yǎng)中增加谷氨酰胺也將有利于胃黏膜的生長，并為胃黏膜提供必需的能量。
（4） 止血劑：可使用安絡血、立止血等藥，也可用冰水100～200ml加去甲腎上腺素4～8mg胃內灌注。
（5） 手術：上述止血措施無效時，應及早行內窺鏡檢查，試行鏡下止血，或外科手術治療。
此外，需嚴密觀察病情，了解嘔吐物和大便情況，注意神志變化和肢體皮溫色澤；監(jiān)測血壓和脈搏，定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血球壓積等；做好胃管的護理，每次注藥或進食前應回抽胃液肉眼觀察，必要時行潛血檢查。
腦梗塞腦溢血
*首先需要臥床休息，要有樂觀開朗的心態(tài)，對疾病的康復要有充分的信心，與我們密切配合，積極治療，早日康復。
*有的患者會出現(xiàn)一側或雙側手腳不能活動、無力，或者出現(xiàn)暫時性的不能說話，可能在日后生活中有一定影響，您對自己的疾病要有正確認識，只要及早藥物控制，進行各種功能鍛煉和語言康復訓練（如數(shù)數(shù)、看圖說話等），并持之以恒，這對癱瘓的手腳及語言功能的康復有著積極的作用。
*飲食上予高蛋白，高維生素、低脂清淡易消化營養(yǎng)豐富食物，如魚類、豆制品、五谷、黃豆等，忌辛辣刺激、油膩食物（如濃茶、咖啡、油炸食物），多進蔬菜、水果，保持大便通暢。如有面肌癱瘓者，可進半流質，如奶糊、粥，進食時需向健側（無面癱處）輸送食物，喂食速度要慢，避免病人嗆咳，造成窒息。如病情危重，吞咽困難，醫(yī)生會予以插胃管，給予鼻飼流質，保證營養(yǎng)供給。
*患者因為肢體受疾病的影響出現(xiàn)對冷熱刺激感受遲鈍，所以提醒家屬禁忌在天冷時用熱水袋等暖具幫助取暖。否則會造成燙傷等嚴重后果。
*病員肢體活動不利伴大小便失禁，注意保護皮膚，每次便后清潔肛周會陰皮膚，保持干燥，可適當涂抹爽身粉，每二小時護士會予病人翻身、拍背，避免癱瘓肢體皮膚長期受壓壞死，發(fā)生褥瘡。
*發(fā)病后1~2周內，病情基本穩(wěn)定時，可及早進行患肢功能鍛煉，每日三次，每次10~20次不等，進行按摩、被動活動，可防止關節(jié)粘連、肌肉萎縮。以后可增加鍛煉次數(shù)，幫助盡早康復。
鍛煉方法：
*開始時做深呼吸及簡單的主動運動，著重偏癱一側手腳的伸展運動：肩外展、上肢伸展、下肢彎曲。
*運動間隙用枕墊、木架維持肢體功能位，防止上肢屈曲、足下垂等畸形。
*可逐步增加坐、立、行走練習，進行正確步態(tài)行走、上下樓。注意加強保護，防止跌傷等意外。
*上肢活動功能初步恢復后，著重做爬墻、抓放物品、盤核桃等運動，加強自理能力練習：進餐、梳洗、穿脫衣等。
*情況進一步好轉，可進行寫字、編織、園藝等勞動治療。
如何與失語患者溝通？
1).說話時用短而清楚的句子，速度比正常緩慢一點。
2).鼓勵說話，不要強逼，發(fā)問時用簡單直接的問題，使病人能答“是”或“不是”。
3).對于有嚴重溝通問題者，可以用手勢及面部表情表達你的意見，亦可鼓勵病人用手勢去溝通。
4).每次與病人交談時，要給予足夠時間讓他思考、組織說話內容。
5).用他熟悉的名稱及術語跟他交談。
什么是腦溢血？用醫(yī)學術語來說,就是排除外傷性腦出血，其中高血壓是最常見的誘因。如果有人突然劇烈頭疼、頭昏伴惡心、嘔吐，手、腳活動不利或突然間不能說話，神志不清，大小便失禁，血壓升高，就可能發(fā)生了腦溢血。
健康宣教
1.患者需要一個安靜、舒適的環(huán)境，特別是發(fā)病2周內，應盡量減少探望，保持平和、穩(wěn)定的情緒，避免各種不良情緒影響。
2.絕對臥床休息2周，頭部可輕輕向左右轉動，應避免過度搬動或抬高頭部，四肢可在床上進行小幅度翻動，每2小時一次，不必過分緊張。大小便須在床上進行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外發(fā)生。
3.有些病員會出現(xiàn)煩躁不安、躁動的癥狀，對這樣的病員我們會采取約束帶、床檔等保護措施，這樣可防止病員自行拔除輸液管或胃管、墜床等不必要的意外?？赡苡行┘覍儆谛牟蝗?，我們理解家屬的心情。一旦病情穩(wěn)定，不再煩躁后，我們就會立即撤離對軀體的約束，但床檔還需時時加護，特別是有氣墊床的病人，嚴防墜床。希望大家能配合。
4.病程中還會出現(xiàn)不同程度的頭疼，例如頭部脹痛、針刺樣痛、劇烈疼痛等，這是最常見的癥狀。我們會予以合理的治療。隨著病情的好轉，頭疼會逐漸消失，因此您不必過度緊張，要學會分散注意力。如在治療過程中，仍覺得痛得很厲害，不能耐受，請及時通知我們，以便醫(yī)生能采取更有效的治療方法。
5.老年病人，心腦血管老化、脆性程度高，季節(jié)變化易誘發(fā)疾病。長期臥床易肺部感染，痰多不易咳出，藥物祛痰，加強翻身、拍背，使痰液松動咳出，減輕肺部感染。無力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合。
6.長期臥床，皮膚受壓超過2小時，易發(fā)生褥瘡，應加強翻身。按摩受壓處，保持皮膚清潔干燥。肢體放置功能位，防畸形。
7.飲食：要營養(yǎng)豐富、低脂、清淡軟食，如雞蛋、豆制品等。進食困難者，可頭偏向一側，喂食速度慢，避免交談，防嗆咳、窒息。
8.保持大便通暢，可食用香蕉、蜂蜜，多進水，加強適度翻身，按摩腹部，減少便秘發(fā)生。病人數(shù)天未解便或排便不暢，可使用緩泄劑，誘導排便。禁忌用力屏氣排便，防再次腦出血。
9.恢復期據(jù)醫(yī)囑搖高床頭10~15○，后按耐受及適應程度逐漸搖高床頭至半臥位，每天30分鐘、1~2小時不等。
10.高血壓是本病常見誘因。服用降壓藥物要按時定量，不隨意增減藥量，防血壓驟升驟降，加重病情。
11.出院后定期門診隨訪，監(jiān)測血壓、血脂等，適當體育活動，如散步、太極拳等。
腦溢血病人的飲食
病人除需藥物治療外，合理調配飲食對康復也具有重要作用。
中風病人病情如已穩(wěn)定，但有不同程度的意識障礙、吞咽困難時，應采用鼻飼飲食，將易消化的流汁狀飲食，如濃米湯、豆?jié){、牛奶、新鮮蔬菜汁、果汁等分次灌入，或5－6次灌入混合奶1000－2000毫升，灌入食物不宜過熱過冷，以37℃－39℃為宜?；旌夏膛渲扑柙蠟轷r牛奶600毫升，濃米湯350毫升，雞蛋2個，白糖50克，香油10克，以及鹽3克。配制方法分三步：（1）把洗干凈的雞蛋磕開，放入干凈盛器內，加入白糖、鹽、油，用筷子攪勻；（2）將鮮牛奶600毫升和米湯350毫升混合煮沸；（3）將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，邊倒邊用筷子攪拌，即成1000毫升混合奶。此1000毫升混合奶中含蛋白蛋質40克，脂肪40克，糖類120克，熱量4184千焦耳(1000千卡)。病人若并發(fā)糖尿病，免加白糖。
若中風病人神智清醒，但進食時有時發(fā)生嗆咳，則應給予糊狀飲食，其飲食內容為蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末菜末爛面條、牛奶沖藕粉、水果泥或將飯菜用搗碎機搗爛后給病人食用。
中風病人康復期無吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主。
首先，應限制動物脂肪，如豬油、牛油、奶油等，以及含膽固醇較高的食物，如蛋黃、魚子、動物內臟、肥肉等，因為這些食物中所含飽和脂肪酸可使血中膽固醇濃度明顯升高，促進動脈硬化；可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不飽和脂肪可促進膽固醇排泄及轉化為膽汁酸，從而達到降低血中膽固醇含量，推遲和減輕動脈硬化目的。
其次，飲食中應有適當?shù)鞍踪|，常吃些蛋清、瘦肉、魚類和各種豆類及豆制品，以供給身體所需要的氨其酸。一般每日飲牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制體內膽固醇的合成，降低血脂及膽固醇的含量。飲牛奶時可將奶皮去掉。豆類含豆固醇，也有促進膽固醇排出的作用。
第三，要多吃新鮮蔬菜和水果，因其中含維生素C和鉀、鎂等。維生素C可降低膽固醇，增強血管的致密性，防止出血，鉀、鎂對和因管有保護作用。
第四，可多吃上結含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、蝦米等，碘可減少膽固醇在動脈壁沉積，防止動脈硬化的發(fā)生。
第五，每日食鹽在6克以下為宜，因食鹽中含有大量鈉離子，人體攝入鈉離子過多，可增加血容量和心臟負擔，并能增加血液粘稠度，從而使血壓升高，對中風病人不利。
第六，忌用興奮神經(jīng)系統(tǒng)的食物，如酒、濃茶、咖啡及刺激性強的調味品。此外，少吃雞湯、肉湯，對保護心腦血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)有益，且需忌暴食。
家有中風病人，一般可選擇下述輔助食療方劑：1.黑木耳6克，用水泡發(fā)，加入菜肴或蒸食?？山笛⒖寡ê涂寡“寰奂?。2.芹菜根5個，紅棗10個，水煎服，食棗飲湯，可起到降低血膽固醇作用。3.吃鮮山楂或用山楂泡開水，加適量蜂蜜，冷卻后當茶飲。若中風并發(fā)糖尿病，不宜加蜂蜜。4.生食大蒜或洋蔥10－15克可降血脂，并有增強纖維蛋白活性和抗血管硬化的作用。5.中風病人飯后飲食醋5－10毫升，有軟化血管的作用。
腦溢血后遺癥——康復有絕招
腦溢血患者經(jīng)過治療，有一部分性命保住了，但留下半身不遂的后遺癥，尤其是患者的手，總是象握拳似的掰都掰不開。我們家祖?zhèn)饕粋€絕招，通過按壓患者的手指甲根，可以使手伸開，如果每天壓一次，經(jīng)過按壓七、八次，即使恢復不到原來好手的程度，自由伸展是不成問題的。
具體的作法是：施術者，用兩手的大拇指甲，按壓患者的患側手甲根。要求是必須壓到指甲根上，不許壓指甲肉上。位置找好了，輕輕的一使勁，患者的手指當時自己就伸開了，時間不要超過30秒，如果加上意念更好。施術者和患者都念“經(jīng)絡暢通，腦血管暢通”。按壓的順序是：先壓中指和拇指甲根（一使勁手指就伸開了），再壓食指和無名指甲根，最后重復壓中指甲根配合小指甲根，前后壓共三次即可。（吉林省長嶺縣孫宏德）
腦溢血患者度過急性期后，以下問題應當注意：
(l)心理護理：急性期家屬及病人的注意力在搶救生命上，而在康復期則往往急于功能恢復，要求很快自理，甚至去工作。要求用新藥、新方法治療者頗多；有部分病人表現(xiàn)悲觀、失望，精神抑郁。因此，要多鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，要身殘志不殘、身殘也要志堅；要實事求是地對待自己的疾病和功能，力爭取得良好的預后。要與醫(yī)護人員、家庭配合好，共同戰(zhàn)勝疾病。“既來之，則安之”。否則，急于求愈，則容易急躁，反而不利。
(2)注意合理用藥：由于病人往往同時患有幾種病或多種癥狀，本來醫(yī)生開給的藥物已有多種，親友或家屬不要自行再加用許多藥物。過多、過亂的應用藥物，對胃、肝、腎或造血系統(tǒng)有可能產(chǎn)生副作用，不但不能加快恢復，反而可引出其他問題。
(3)防止腦卒中再發(fā)；在恢復期預防再發(fā)很有意義。因為腦卒中可以突然再發(fā)，發(fā)作次數(shù)越多，每次的后遺癥加起來，預后就更差，死亡率也大大增加。為了防止再發(fā)，應注意血壓平穩(wěn)，食入量適宜，心臟、肺部有無合并癥等。
(4)做好家庭康復：康復期一般是在家庭度過的，家屬應了解如何做好家庭康復。這一時期藥物已不是主要療法。
(5)注意康復期護理：包括心理護理、基礎護理，保證病人基本的生活需要；做好特種護理，視具體病人、病情施護，如對鼻飼管、尿管、褥瘡的護理等。
(6)保證營養(yǎng)和入量適當：因腦卒中病人常伴失語，不能正確表達意愿，或有嗆咳、咽下困難，不能保證進食，入量常有不足或過多，家屬應予足夠重視。要定食譜、定入量、定時間供給，必要時經(jīng)鼻管飼給。
(7)大便通暢：大便秘結，排便時過于用力可誘發(fā)出血性腦年中、腦栓塞。為了保持大便通暢，定時排便，適當吃芹菜、胡蘿卜、水果等。必要時可用藥物，如蕃瀉時泡開水、麻仁潤腸丸、果導等。

腦科臥床病人飲食有哪些菜可以搭配的菜譜

第一章哪些病人需要臥床
一、哪些患者需要短期或長期臥床
二、哪些患者不宜長期臥床
第二章臥床病人護理常識
一、心理護理
二、預防并發(fā)癥
三、臥床環(huán)境要求
四、手的清潔與消毒
五、非傳染性病人的餐飲用具消毒
六、食物消毒
七、口腔護理
八、服藥與食物禁忌
第三章臥床病人的飲食原則
一、人體的營養(yǎng)需要
二、臥床病人的飲食需求特點
三、營養(yǎng)治療與營養(yǎng)配餐常識
四、如何照料臥床病人進食
第四章飲食分類與制作
一、飲食分類
二、普通飲食
三、軟飯
四、半流質飲食
五、流質食物
六、少渣食物
七、高蛋白飲食
八、低蛋白飲食
九、高熱量飲食
十、低鹽飲食、無鹽飲食、低鈉飲食
十一、低脂肪飲食
十二、低膽固醇飲食
十三、高纖維素飲食
第五章骨折病人飲食
一、骨折
二、骨折病人早、中、后期飲食
三、骨折病人早期食譜
胡蘿卜炒蛋
家常煎雞蛋
香菇叉燒肉
芫爆里脊
土豆香菇豬肉煲
金鉤火腿
金鉤豆腐煲
雞湯浸銀牙
麻醬拌豆腐
鯽魚番茄湯
羊排鯽魚煲
香酥鯽魚
四、骨折病人中期食譜
排骨玉米煲
豆腐豬蹄湯
家常豬手煲
菠菜燉豬蹄
胡蘿卜牛肉煲
五香雞絲
烏雞湯
菌菇炒雞塊
清蒸鱸魚
紅燒帶魚
燒魚塊
五、骨折病人后期食譜
卷心菜煲草魚
滑炒魚片
沙鍋魚頭豆腐
清燉雞
冬瓜羊排煲，
第六章中風病人飲食
一、什么是中風
知識鏈接：哪些疾病容易引發(fā)中風
二、中風患者的飲食原則
三、中風患者宜吃的蔬菜
四、中風患者宜吃的水果
五、中風患者宜吃的肉類
六、有益于中風患者的其他食物
七、中風患者忌吃食物
八、如何安排中風患者一日三餐
九、中風患者主食食譜
玉米飯
黃豆窩頭
荷葉瘦肉飯
芹菜面
牛肉蘿卜炒蕎麥面
玉米燴飯
山楂紅棗冬菇飯
核桃米飯
麥麩餅
蕓豆芝麻糕
香菜土豆丁
南瓜飯
十、中風患者菜譜
芹菜醋花生
香菇絲瓜燜板栗
海帶爆木耳
香菇油菜
蘆筍蓮子湯
素炒五絲
清炒苦瓜
清蒸紫茄
蘿卜拌香菜
木耳拌三絲
西紅柿菜花
沙鍋鮮蘑豆腐
菠菜瘦肉燒蘑菇
洋蔥炒肉絲
蝦皮豆腐腦
苦瓜炒肉絲
火腿拌銀耳
芹菜炒牛肉
十一、中風患者湯粥譜
兔肉香蕉粥
腐竹扁豆粥
扁豆芝麻粥
胡蘿卜蓮子粥
玉米綠豆粥
冬瓜大米粥
芝麻綠豆粥
玉米粉粥
芹菜菠菜粥
茄子粥
豆?jié){粥
核桃菊花粥
山藥扁豆粥
銀耳粥
菠菜粥
八寶玉米糊
蘿卜糯米粥
海參粥
冬瓜西紅柿湯
鯉魚湯
海蜇荸薺湯
蝦仁湯
蘆筍鮑魚湯
牛筋當歸湯
阿膠鰱魚頭補腦湯
黃芪豬排湯

腦出血問題

腦出血(cerebral hemorrhage)是指自發(fā)性腦實質內出血。
高血壓是腦出血的主要原因。
其它原因有腦血管畸形、動脈瘤、腦動脈炎、血液病、應用溶栓抗凝藥后、淀粉樣血管病及腦腫瘤。
高血壓腦動脈硬化腦出血的機理
高血壓如超過腦小動脈平滑肌的最大收縮能力,血管就被動擴張,平滑肌和內膜受損害,通透性增加,血漿成分滲入導致小動脈纖維素性壞死,小動脈平滑肌可透明性變,小動脈壁變薄膨出成微小動脈瘤;小動脈壁和微小動脈瘤在血壓突然升高時破裂是引起腦出血最常見的原因。
腦出血的腦部損傷機制
腦內血腫壓迫周圍腦組織,使其缺血、缺氧、水腫、顱內壓升高,阻礙靜脈回流,又更加重腦缺血,與腦水腫、顱內高壓形成惡性循環(huán)導致腦疝和繼發(fā)腦干出血而危及生命。
腦出血多為單獨的出血灶。血腫擠壓周圍的腦組織,引起腦水腫、顱內壓增高及組織移位,導致天幕疝、小腦扁桃體疝,前者壓迫腦干,使腦干繼發(fā)出血、壞死,是腦出血常見的致死原因。出血數(shù)月后血腫即有自溶現(xiàn)象,末期可成為囊腔,稱為中風囊,腔內可見黃色液體。
以下是腦出血致死的原因，主要有以下幾種：
（1）腦出血繼發(fā)腦干出血：在分析剖檢的52例大腦出血中，39例（75％）有繼發(fā)腦干出血，其中中腦出血血12例（30．8％），橋腦出血9例（23．1％），中腦橋腦均有出血18例（46．1％）。
繼發(fā)腦干出血的機制：①血液由大腦出血灶沿傳導束下行注入腦干7例（18％），呈索條狀，多沿錐體束流入中腦基底部。②人腦出血灶破壞丘腦，直接延及中腦者2例（5.2％）。③大腦出血灶破入腦室，導水管擴張積血，血液進入導水管周圍灰質，共8例（20.5％）。 ④腦干小血管出血，共25例（64．1％），多呈點片狀出血，有的孤立存在，有的融合成片。鏡下可見出血灶中有管壁破壞的動脈，故基本上為小動脈出血。此外還可見某些血管充血、水腫區(qū)界限相當明顯，與旁正中動脈或長、短旋動脈分布區(qū)一致，甚至在某一血管分布區(qū)，既可見明顯的充血水腫，又可見動脈出血，這更證實為動脈出血。另外，在導水管與第四腦室周圍，有時可見靜脈淤血，偶見靜脈周圍有少許出血。
繼發(fā)腦干出血的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)昏昏迷早且重，39例中38例（97％）在發(fā)病24小時內昏迷：血壓相對較高，39例 中31例（79．5％）的最高收縮壓達 200mmHg以上，而無腦干出血組僅 46．1％（6/13），P＜0．05；眼位改變多，占53．85％，表現(xiàn)為分離科視、歪扭斜視、眼球浮動、中央固定等，無腦干出血組僅有10%；存活期短．本組39例中 29例（74．4％）在48小時內死亡，無腦干出血組僅30.8％（4/13），說明腦干出血是促進腦出血死亡的原因之一。
（2）腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷：① 丘腦下部的解剖特點：丘腦下部包括丘腦下溝以下的第三腦室壁及室底上的一些結構，其中含有15對以上的神經(jīng)核團，數(shù)以萬計的神經(jīng)分泌細胞，如位于第三腦室壁上的室旁核、空周圍核、腹內側核、背內側核等，丘腦下部長約 1cm,重約4g，約為全腦重量的3‰．但機制復雜，與植物神經(jīng)、內臟活動．內分泌、代謝、情緒、睡眠和覺醒均有關。該區(qū)還有以下特征：有豐富的毛細血管網(wǎng)，較腦的其他部分多一倍以上，且該處血腦屏障不夠健全，有較高的通透性，故在缺氧、中毒，顱壓增高、感染等損傷時易出現(xiàn)水腫和出出血等改變；漏斗柄是丘腦下部與垂體間的神經(jīng)纖維聯(lián)系，當其受壓、腫脹、出血時，該聯(lián)系即遭到破壞。②丘腦下部損傷的臨床癥狀：腦出血引起顱內壓增高，出現(xiàn)占位效應，致使丘腦下部受壓，垂體柄水腫、移位、扭曲等，加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室壁均累及丘腦下部，出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為出血性胃糜爛或潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內容物，急性肺水腫，白細胞增高．血糖升高，中樞性高熱，大汗淋漓等。
（3）腦出血繼發(fā)腦疝；腦出血可以并發(fā)天幕疝，中心疝、枕骨大孔疝、蝶骨嵴疝、扣帶回疝及小腦上疝。后三者一般不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，多在剖檢時發(fā)現(xiàn)；前三者臨床癥狀明顯，多為癥狀加重或致死的原因。天幕沿時出現(xiàn)同側瞳孔散大。中心疝時雙側瞳孔均小呼吸不規(guī)則。其病理標志為：①赤質、紅核向下移位，②第三腦室向下移位，（3）丘腦下部及上部腦干向下移位。出現(xiàn)中心疝時，則很可能發(fā)生枕大孔疝，呼吸心跳解離，至死亡。
腦出血臨床表現(xiàn)和病理過程取決于出血部位和出血量多少。多數(shù)病人動態(tài)下突然發(fā)病, 起病急驟, 常伴頭痛、嘔吐, 這是因顱內壓驟然升高所致。病情在數(shù)分鐘或數(shù)小時內達到高峰, 嚴重者出現(xiàn)意識喪失, 存在生命危險。因此, 內科治療的關鍵在于減輕顱內壓、腦水腫及控制血壓，同時正確處理窒息、消化道出血、肺部感染以及心臟癥狀等并發(fā)癥。本文討論了腦出血的急性期治療，著重于并發(fā)癥的處理措施。
腦出血急性期指發(fā)病的3～4周。搶救腦出血的三大原則是管理血壓、管理腦壓、處理合并癥?；颊呓^對臥床，避免情緒緊張，保持安靜，注意頭部抬高15～20度?；杳曰颊呷“雮扰P位，頭部偏向一側，給予間斷吸氧，保持呼吸道通暢，隨時觀察生命體征，并預防發(fā)生嘔吐后誤吸等，嚴格按昏迷患者處理常規(guī)進行處置。
1 管理血壓
腦出血的病變部位多在腦實質內的穿支小動脈（豆紋、豆丘）。由于長期的高血壓使腦內小動脈擴張，形成微動脈瘤或小動脈管壁的纖維樣壞死，所以當血壓急驟升高時易引起小動脈破裂而出血。長期高血壓致小動脈內膜受損、脂質沉積、平滑肌層變性壞死，在壓力和血流急驟變化時，一處小動脈出血可引起嚴重的血管反應出現(xiàn)周圍多處出血融合，形成血腫或出血的散在分布。應將血壓控制在180/100mmHg以下，不應太低,否則會造成供血不足后腦損傷等不可挽回的后果。
最常見的出血部位是內囊, 患者表現(xiàn)昏迷、嗜睡或清醒，除血壓明顯升高外，出現(xiàn)典型的三偏癥狀（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。出血量大并破入腦室者昏迷加深，出現(xiàn)腦水腫、腦疝，病情危重，預后極差。
2 管理腦壓
腦水腫是腦出血的主要并發(fā)癥，也是致命因素之一。脫水治療一般不少于15天。對于出血量大于50～70ml、年齡70歲以下的患者，手術清除血腫或局部鉆孔抽吸治療也是積極可行的措施。立體定向引流一般在3天后注射尿激酶。
3 處理并發(fā)癥
腦出血后由于植物神經(jīng)中樞受損，神經(jīng)-體液調節(jié)功能紊亂，可導致肺部感染、消化道出血和水電解質紊亂等多種臨床并發(fā)癥，加之患者多數(shù)有高血壓及糖尿病、冠心病等慢性病史，從而極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙。我們在臨床上經(jīng)常遇到的腦出血并發(fā)癥及其處理原則如下：
3.1發(fā)熱
腦出血患者可出現(xiàn)發(fā)熱，主要有以下四種情況：
（1）感染性發(fā)熱：主要由肺部感染引起。伴有意識障礙、吞咽困難、言語障礙以及異?？人缘幕颊?，嘔吐或口腔分泌物堵塞氣管可發(fā)生吸入性肺炎或墜積性肺炎。此外，肺部感染還可源于機械輔助呼吸措施不當導致的醫(yī)源性感染，使用腎上腺皮質激素導致的二重感染以及長時間住院引發(fā)的交叉感染等。
防治呼吸道感染的主要措施如下：①患者白天盡可能抬高床頭30度，進食時則為90度。鼓勵患者經(jīng)常咳嗽與深呼吸，飲水不要用吸管。有明顯意識障礙者應取側臥位并將口角放低，或取仰臥位，以利咽部分泌物的排出。對昏迷嘔吐患者，嘔吐后應將口腔內異物用床邊吸引器吸干凈，以防吸入氣管。②為防止鼻飼飲食返流，鼻飼速度不應過快，并須注意溫度適宜，鼻飼前先充分吸痰，鼻飼后將床頭抬高30度持續(xù)2小時，短時間內盡量不吸痰，以防引起嘔吐。在出現(xiàn)胃液返流時，可適當減少每日鼻飼量，嚴重者暫勿進食。拔管時要注入少量氣體，以免管頭食物在抽出時落入氣管。③加強呼吸道護理，意識障礙不能進食者必須加強口腔護理，每2～3小時翻身拍背一次。更應重視吸痰問題，并發(fā)肺炎患者痰多如果不能徹底吸出，即使使用大量抗生素，亦不能使肺炎得到滿意控制。④嚴重的肺部感染造成體溫高、痰黏稠不易咳出，并且意識障礙在短時間內不能恢復，經(jīng)藥物治療無效或有窒息者，可考慮氣管切開，以利排痰、氣管內給藥和減少經(jīng)咽部吸痰所造成的黏膜損傷。⑤積極治療腦出血，控制腦水腫，爭取早期恢復意識，以利肺部感染早期控制。⑥如已有肺部感染，則必須應用大量廣譜抗生素治療。腦出血并發(fā)呼吸道感染多為醫(yī)院內病原菌感染，以革蘭陰性菌感染最多見（50%～60%），如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等，葡萄球菌約占10%，肺炎球菌較少見(5%)。對革蘭陰性菌感染的經(jīng)驗用藥為：氨基糖苷類+半合成青霉素(廣譜)或頭孢菌素類;依克沙+羧氨芐青霉素；丁胺卡那霉素+頭孢菌素類抗生素。
腦出血后泌尿道感染的發(fā)病率僅次于呼吸道感染，感染細菌多為寄居于皮膚黏膜的革蘭陰性桿菌。長期留置導尿（1周以上）者應注意防止泌尿道感染，尤其是女性患者。為減少泌尿道感染應盡量避免導尿，如確需導尿時應嚴格消毒，并采用消毒封閉引流系統(tǒng)。無癥狀的菌尿癥一般不必治療，以免引起耐藥菌寄殖。有癥狀者可依據(jù)分離的病原菌和藥敏試驗選用抗生素，多數(shù)菌尿癥在導尿管拔除或加用抗生素后消除。一般泌尿道感染可選用氨基糖苷類+氨芐青霉素或第三代頭孢類菌素+氨芐青霉素。
（2）中樞熱：系丘腦下部體溫調節(jié)中樞受損所致，常見于嚴重的腦出血破入腦室、原發(fā)性腦室出血、腦干出血或重型腦干梗塞。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，體溫多在39℃以上，患者無汗，軀干皮溫高而肢端發(fā)涼，不伴寒戰(zhàn)，沒有與體溫改變相應的心率改變，用解熱藥無效。退熱的處理以物理降溫為主，包括酒精擦浴、溫水擦浴、冰墊冰帽降溫和冰水灌腸等。體質虛弱的老年患者，使用解熱藥需慎重，防止虛脫。條件許可又有適應證時，可選用亞低溫療法。有報道，中樞性高熱與腦內多巴胺受體功能失調有關，故使用該受體的激動劑溴隱亭可能有效。
（3）脫水熱：系由于脫水過度，水分補充不足，導致血液濃縮，顱內體溫調節(jié)中樞受累而引起的發(fā)熱。此外，脫水過度還可導致患者因體液不足致排痰困難，也增加了脫水熱的發(fā)生。對于治療過程中患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮膚干燥、尿量減少而紅細胞壓積增大，應考慮到脫水熱的可能。處理方法首先應調整脫水劑量，其次也可進行物理降溫。
（4）吸收熱：主要見于出血性腦卒中，以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見，系血液吸收過程中，紅細胞溶解釋放出各種產(chǎn)熱因子而引起的發(fā)熱，常見于發(fā)病后的第1～2周內，以低至中度熱居多，不伴有感染中毒征象和下丘腦受損癥狀，處理可采用物理降溫。
3.2呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥
腦出血后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥除呼吸道感染外，還有神經(jīng)源性肺水腫（NPE）。NPE是由于下丘腦受損而引起大量的交感神經(jīng)物質釋放，周圍血管收縮導致血壓升高，血液從高阻力的周圍循環(huán)轉移到阻力低下的肺循環(huán)，結果使肺動脈內液體靜壓升高而損害毛細血管，液體滲出到肺泡內。近年的研究表明，NPE主要是由于血氧過低引起。NPE發(fā)生率與腦出血的病情密切相關，出血量大、病情重者NPE發(fā)生率高。NPE多呈暴發(fā)性發(fā)病，如不及時治療多數(shù)在24小時內死亡，應及早給予高濃度吸氧。近年推薦應用的硝苯地平10～20mg舌下含化，可迅速降低周圍和肺動脈壓力，對NPE有良好效果。多巴酚丁胺治療可提高心肌收縮力，同時也能加快心臟的血流，往往是NPE治療的首選藥物。
3.3 消化系統(tǒng)并發(fā)癥
主要是上消化道出血，它是腦出血嚴重并發(fā)癥之一，特別多見于腦干出血，常與腦卒中的嚴重程度相關，即病情越嚴重，消化道出血發(fā)生率越高。合并消化道出血的患者預后較差，病死率可達半數(shù)以上。引起消化道出血的病變包括潰瘍、黏膜出血性糜爛、出血性胃炎、慢性潰瘍急性發(fā)作等。消化道出血的發(fā)生時間以腦出血后第1～2周居多。
上消化道出血防治的重點是保護胃黏膜，降低和中和胃酸，使胃pH控制在4以上和積極治療腦出血。具體措施如下：
（1） 糾正供氧不足：改善機體的氧供，首先要保證呼吸道的通暢與肺的交換功能。在危重的腦出血患者應注意氧的供給。
（2）維持水、電解質、酸堿平衡：上消化道出血雖是胃局部的表現(xiàn)，但它是全身反應中的一部分，內穩(wěn)態(tài)對它有著直接或間接的影響。應維持合適、有效的血容量，但水過多將引起心、肺的損害。動脈的pH值也將引起胃黏膜pH值的改變，酸血癥能增加胃黏膜的酸度。因此，維持水、電解質與酸堿平衡紊亂也是上消化道出血的預防措施之一。
（3） 及早給予營養(yǎng)支持: 胃黏膜需要能量以再生、分泌黏液保護黏膜。腸內營養(yǎng)具有促進胃腸道恢復、刺激內臟與肝循環(huán)、改善黏膜血流、預防黏膜內酸中毒與滲透障礙等作用。腦出血病人，可及早給予腸內營養(yǎng)，在24～48小時內應用配方飲食，從25ml/h逐漸增至100ml/h，并增加谷胱甘肽、維生素E與β胡蘿卜素等抗氧化劑，飲食纖維可改善結腸黏膜的營養(yǎng)以預防腸源性感染，每日的需要量應在10g以上。在不能口服時，腸外營養(yǎng)中增加谷氨酰胺也將有利于胃黏膜的生長，并為胃黏膜提供必需的能量。
（4） 止血劑：可使用安絡血、立止血等藥，也可用冰水100～200ml加去甲腎上腺素4～8mg胃內灌注。
（5） 手術：上述止血措施無效時，應及早行內窺鏡檢查，試行鏡下止血，或外科手術治療。
此外，需嚴密觀察病情，了解嘔吐物和大便情況，注意神志變化和肢體皮溫色澤；監(jiān)測血壓和脈搏，定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血球壓積等；做好胃管的護理，每次注藥或進食前應回抽胃液肉眼觀察，必要時行潛血檢查

按社區(qū)護理程序五大步驟制定腦卒中病人的康復計劃

術后護理
2.1 加強預見性病情判斷，做好交接班 術后即向醫(yī)生了解術中詳細情況及生命體征等，如出血部位、出血量及術中止血情況等，掌握既往史，如糖尿病及冠心病等病史，并認真做好交接班，做到對病情心中有數(shù)。本組9例術后再出血為老年人，多由于血管彈性差，術后護士針對老年病人加強細微病情觀察，為搶救贏得了時間。
2.2 嚴密觀察再出血癥狀 有前瞻性研究證明，至少有38%的病人發(fā)病后的第1個24小時內腦實質血腫體積繼續(xù)增大超過33%[2]。證實了腦血腫形成并非一過性的，血腫擴大常發(fā)生于起病后24小時內，其直接原因為病變部位血管存在活動性出血或早期出血。護士可通過以下兩點觀察有無發(fā)生再出血：①意識的觀察，在呼喚病人的同時，護士在口腔護理時出現(xiàn)吞咽反射，提示病情好轉，躁動病人突然安靜、昏睡應警惕病情加重。②原發(fā)部位再出血者瞳孔改變在手術同側，非手術側瞳孔散大時往往提示遠隔部位出血，再出血引起腦疝時，出血側瞳孔先短暫縮小，繼之逐漸擴大，對光反射遲鈍或消失[3]。術后15～30分鐘觀察患者意識、瞳孔及生命體征1次，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系，盡早搶救治療。
2.3 早期血壓監(jiān)測，是防止再出血的重要措施 嚴密觀察血壓的變化是防止術后再出血的重要護理措施。如術后血壓仍明顯升高，可增加腦血流及顱內壓，加重血管源性水腫，導致再出血，如血壓驟降或過低，則導致低灌注，加重血腫所致局部腦組織缺血，多導致再出血或應激性消化道出血的發(fā)生。因此，對血壓的護理干預應貫穿于術前、術中及術后，使患者血壓控制在正常狀態(tài)或稍高于平時血壓值。30分鐘～1小時監(jiān)測血壓1次，收縮壓應保持在160mmHg，舒張壓在90mmHg左右，直至血壓平穩(wěn)后3天；并使病人保持安靜狀態(tài)，當病人躁動時，遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜劑或冬眠合劑治療。
2.4 密切觀察骨窗張力 部分病人術中因病情需要行去骨瓣減壓術，對骨窗張力的觀察是早期發(fā)現(xiàn)術后再出血的關鍵措施。骨窗張力分3級：1級：觸唇感，骨窗張力低；2級：觸鼻感，骨窗張力中等；3級：觸額感，骨窗張力高[4]。因此護理交班時必須對骨窗張力進行檢查。有研究表明，通過對骨窗張力的觀察可使40%～50%發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫的病人避免再手術。本組6例術后及時觀察骨窗張力為觸鼻感，給予脫水治療，未行二次手術。
2.5 保持呼吸道通暢 充分給氧，減少呼吸無效腔和氣道阻力，可改善腦缺氧，使顱內壓降低7.5～15.0mmHg，預防肺部感染和糾正低氧血癥亦是預防再出血的主要環(huán)節(jié)。術后動態(tài)監(jiān)測SpO2的變化，定時予霧化吸入及吸痰，是保持呼吸道通暢的主要護理措施?；杳圆∪艘〞r在霧化吸入后吸痰。如患者發(fā)生舌后墜時應予雙手托下頜，必要時放置鼻咽通氣道或口咽通氣道，以保證病人充分進行氣體交換。
2.6 幫助病人取正確臥位 腦出血病人，特別是出血量大者，術后顱內留有較大的殘腔，當頭部或身體劇烈晃動，致腦組織移位、過度牽拉，使缺少彈性的硬化血管斷裂，導致二次出血[3]。因此，術后24小時內要取健側臥位，去骨瓣減壓病人避免壓迫減壓區(qū)；進行翻身、叩背等護理時由專人配合移動頭部，動作輕柔、緩慢，并抬高頭部30°，可降低顱內壓。
2.7 避免過度操作 ①吸痰：時間不可超過15秒，因時間過長可引起通氣障礙，引起顱內壓增高；2次吸痰間隔≥10分鐘；吸痰管避免過粗；鼻飼后禁止吸痰。②留置胃管：腦出血病人常因顱內壓增高引起嘔吐，發(fā)生誤吸，造成呼吸道阻塞，加重腦缺氧。早期留置胃管，可避免誤吸；可以通過胃管給藥進行治療及觀察是否發(fā)生消化道出血，要保持胃管通暢，鼻飼或給藥時動作宜輕柔。③術后24小時內盡量減少翻身叩背的次數(shù)，盡量少搬動患者，減少再出血的發(fā)生。
2.8 保持引流管通暢 ①術后注意保持引流管的位置，觀察引流液的顏色及量。如術后24小時有鮮紅色液體流出或引流液量＞500ml，說明發(fā)生再出血，要及時報告醫(yī)生。②翻身、搬動患者時防止引流管脫出、打折或堵塞，造成顱內壓增高。③引流液不通暢時應向頭部外方向擠壓引流管，并報告醫(yī)生，進行及時處理。④更換引流瓶時注意嚴格無菌操作。⑤行CT檢查時應夾閉引流管，拔管前夾閉引流管24小時，待顱內壓穩(wěn)定后方可拔管。

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